A dor lombar crônica em adultos aumentou muito na última década e continua a aumentar graças ao envelhecimento da população, afetando homens e mulheres em todos os grupos étnicos, com impacto na qualidade de vida, na capacidade funcional e nas atividades ocupacionais. Este artigo ajuda a identificar geradores de dor através de uma cuidadosa descrição anatômica, direcionando assim os médicos para o diagnóstico e a abordagem terapêutica corretas. Interessado?
Resumo
A dor lombar crônica (DLC) é uma síndrome de dor crônica na região lombar, com duração de pelo menos 3 meses. A DLC representa a segunda principal causa de incapacidade no mundo, sendo um grande problema econômico e de bem-estar. A prevalência da DLC em adultos aumentou mais de 100% na última década e continua a aumentar dramaticamente no envelhecimento da população, afetando homens e mulheres em todos os grupos étnicos, com um impacto significativo na capacidade funcional e nas atividades ocupacionais. Também pode ser influenciado por fatores psicológicos, como estresse, depressão e/ou ansiedade. Dada essa complexidade, a avaliação diagnóstica de pacientes com DLC pode ser bastante desafiadora e requer complexa tomada de decisão clínica. Responder à pergunta “o que é o gerador de dor” entre as várias estruturas potencialmente envolvidas na DLC é um fator-chave no manejo desses pacientes, uma vez que um diagnóstico incorreto pode gerar erros terapêuticos. Tradicionalmente, a noção de que a etiologia de 80% a 90% dos casos de lombalgia é desconhecida tem sido erroneamente perpetuada ao longo de décadas. Na maioria dos casos, a dor lombar pode ser atribuída a um gerador específico de dor, com características próprias e com diferentes oportunidades terapêuticas. Aqui discutimos sobre dor radicular, a faceta dor nas articulações, dor sacro-ilíaca, dor relacionada à estenose lombar, dor discogênica. Nosso artigo tem como objetivo oferecer aos médicos uma orientação simples para identificar geradores de dor de maneira mais segura e rápida, contando com um diagnóstico correto e uma nova abordagem terapêutica.
Introdução
A dor lombar (DL) é a condição musculoesquelética mais comum que afeta a população adulta, com prevalência de até 84%1. A dor lombar crônica (DLC) é uma síndrome de dor crônica na região lombar, com duração de pelo menos 12 semanas2. Muitos autores sugerem definir dor crônica como uma dor que dura além do período esperado de cicatrização, evitando esse critério de tempo próximo. Essa definição é muito importante, pois enfatiza o conceito de que a DLC tem causas patológicas subjacentes bem definidas e que é uma doença, não um sintoma. A DLC representa a principal causa de deficiência em todo o mundo e é um grande problema econômico e de bem-estar3. Dada essa complexidade, a avaliação diagnóstica de pacientes com lombalgia pode ser bastante desafiadora e requer complexa tomada de decisão clínica. Responder à pergunta “o que é o gerador de dor?” entre as várias estruturas potencialmente envolvidas na DLC é um fator-chave no manejo desses pacientes, pois um diagnóstico não baseado em gerador específico de dor pode levar a erros terapêuticos. Este artigo tem como objetivo fornecer um breve guia clínico que possa ajudar na identificação de geradores de dor através de uma cuidadosa descrição anatômica, direcionando assim os médicos para o diagnóstico correto e a abordagem terapêutica.
Epidemiologia da dor lombar
A dor lombar (DL) representa um grande problema social e econômico. Estima-se que a prevalência da DLC varie de 15 a 45% nos profissionais de saúde franceses4; a prevalência pontual de DLC em adultos nos EUA com idades entre 20 e 69 anos foi de 13,1%5. A prevalência geral da população de DLC é estimada em 5,91% na Itália6. A prevalência de DL e DLC em adultos dobrou na última década e continua a aumentar dramaticamente no envelhecimento da população, afetando homens e mulheres em todos os grupos étnicos7. A dor lombar tem um impacto significativo na capacidade funcional, pois a dor restringe as atividades ocupacionais e é uma das principais causas de absenteísmo8910. Sua carga econômica é representada diretamente pelos altos custos dos gastos com saúde e indiretamente pela diminuição da produtividade. Espera-se que esses custos aumentem ainda mais nos próximos anos1112. De acordo com uma revisão de 2006, os custos totais associados à dor lombar nos Estados Unidos excedem US$ 100 bilhões por ano, dois terços dos quais são resultado de perda de salários e redução de produtividade13.
Procurando o gerador de dor
Os sintomas da DL podem derivar de muitas fontes anatômicas em potencial, como raízes nervosas, músculos, estruturas fasciais, ossos, articulações, discos intervertebrais (DIVs) e órgãos dentro da cavidade abdominal. Além disso, os sintomas também podem surgir do processamento da dor neurológica aberrante, causando dor lombar neuropática1415. A avaliação diagnóstica de pacientes com dor lombar pode ser muito desafiadora e requer complexa tomada de decisão clínica. No entanto, a identificação da fonte da dor é de fundamental importância na determinação da abordagem terapêutica16. Além disso, durante a avaliação clínica, o clínico deve considerar que a dor lombar também pode ser influenciada por fatores psicológicos, como estresse, depressão e/ou ansiedade1718. A história também deve incluir a exposição ao uso de substâncias, histórico detalhado de saúde, trabalho, hábitos e fatores psicossociais19. A informação clínica é o elemento principal que impulsiona a impressão inicial, enquanto a ressonância magnética (RM) deve ser considerada apenas na presença de elementos clínicos que não sejam definitivamente claros ou na presença de déficits neurológicos ou outras condições médicas20. A recomendação do American College of Radiology é não realizar imagens para lombalgia nas primeiras 6 semanas, a menos que estejam presentes bandeiras vermelhas. Elas incluem trauma substancial recente ou trauma mais leve em pessoas com mais de 50 anos, perda de peso ou febre sem causa conhecida, imunossupressão, diagnóstico prévio de câncer, uso de drogas intravenosas, uso prolongado de corticosteroides ou osteoporose, idade superior a 70 anos e diagnóstico neurológico focal déficit com sintomas progressivos ou incapacitantes212223.
Os achados de imagem estão fracamente relacionados aos sintomas. Em um estudo transversal de pessoas assintomáticas com 60 anos ou mais, 36% apresentavam hérnia de disco, 21% apresentavam estenose espinhal e mais de 90% apresentavam disco degenerado ou abaulado24.
Embora não seja possível avaliar com precisão, é fácil acreditar que essas condições possam ter um custo anual, direta e indiretamente, de mais de US$ 50 bilhões e, possivelmente, de até US$ 100 bilhões25. Um estudo recente estimou que a radiografia lombar foi realizada 66 milhões de vezes nos Estados Unidos em 2004, com um custo de US$54 para cada exame26. Embora as estimativas variem substancialmente, dependendo da localização geográfica, status do seguro e outros fatores, os custos da ressonância magnética parecem ser 10 a 15 vezes maiores2728.
As diretrizes mais recentes para os médicos sugerem que, quando confrontado com pacientes com lombalgia, o clínico deve passar por um diagnóstico cuidadoso dos mecanismos que sustentam a dor aguda e/ou crônica. O tratamento deve ser direcionado especificamente a esses mecanismos. Dessa maneira, poderíamos evitar o erro comum de fazer o diagnóstico de “simplesmente lombalgia”, resultando em tratamento inadequado de uma definição e não de uma doença complexa. Como a dor lombar crônica pode ter múltiplos geradores simultâneos de dor, é necessário um diagnóstico multidisciplinar e tratamento multimodal29.
Anatomia da região lombar
A coluna lombar consiste em cinco vértebras (L1 a L5). A complexa anatomia da coluna lombar é uma combinação dessas vértebras fortes, ligadas por cápsulas articulares, ligamentos, tendões e músculos, com inervação extensa. A coluna vertebral é projetada para ser forte, pois precisa proteger a medula espinhal e as raízes nervosas da coluna vertebral. Ao mesmo tempo, é altamente flexível, proporcionando mobilidade em muitos planos diferentes.
A mobilidade da coluna vertebral é fornecida pelas articulações sinfisárias entre os corpos vertebrais, com um DIV entre elas. As articulações das facetas estão localizadas entre e atrás das vértebras adjacentes, contribuindo para a estabilidade da coluna. São encontradas em todos os níveis da coluna vertebral e fornecem cerca de 20% da estabilidade torcional (torção) no pescoço e na região lombar30. Os ligamentos auxiliam na estabilidade das articulações durante o repouso e o movimento, evitando lesões por hiperextensão e hiperflexão. Os três principais ligamentos são o ligamento longitudinal anterior (LLA), ligamento longitudinal posterior (LLP) e ligamentum flavum (LF). O canal é delimitado por corpos e discos vertebrais anteriormente e por lâminas e LF posteriormente. Tanto o LLA quanto o LLP percorrem todo o comprimento da coluna, anterior e posterior, respectivamente. Lateralmente, nervos espinhais e vasos saem do forame intervertebral. Abaixo de cada vértebra lombar, existe o forame correspondente, do qual as raízes do nervo espinhal saem. Por exemplo, o forame neural L1 está localizado logo abaixo da vértebra L1, de onde a raiz nervosa L1 sai.
Os DIVs estão localizados entre as vértebras. São estruturas compressíveis capazes de distribuir cargas compressivas através da pressurização osmótica. No DIV, o anel fibroso (AF), uma estrutura concêntrica do anel de colágeno lamelar organizado, envolve o núcleo pulposo (NP) rico em proteoglicanos. Os discos são avasculares na idade adulta, exceto na periferia. No nascimento, o disco humano tem algum suprimento vascular, mas esses vasos logo se retraem, deixando o disco com pouco suprimento direto de sangue no adulto saudável31. Portanto, o suporte metabólico de grande parte das DIV depende das placas cartilaginosas adjacentes ao corpo vertebral. Um ramo meníngeo do nervo espinhal, mais conhecido como nervo sinuvertebral recorrente, inerva a área ao redor do espaço do disco32.
A coluna lombar é governada por quatro grupos funcionais de músculos, divididos em extensores, flexores, flexores laterais e rotadores. As vértebras lombares são vascularizadas por artérias lombares que se originam na aorta. Os ramos espinhais das artérias lombares entram no forame intervertebral em cada nível, dividindo-se em ramos anteriores e posteriores menores33. A drenagem venosa é paralela ao suprimento arterial34.
Normalmente, o final da medula espinhal forma o cone medular dentro do canal medular lombar na margem inferior da vértebra L235. Todas as raízes do nervo espinhal lombar decorrem da conexão entre a raiz dorsal ou posterior (sensorial somática) do aspecto posterolateral da medula espinhal e a raiz ventral ou anterior (motor somático) do aspecto anterolateral do cordão36. As raízes fluem então através do canal medular, desenvolvendo-se na cauda equina, antes de sair como um único par de nervos espinhais em seus respectivos forames intervertebrais. Os corpos celulares das fibras nervosas motoras podem ser encontrados nos cornos ventral ou anterior da medula espinhal, enquanto os das fibras nervosas sensoriais estão no gânglio da raiz dorsal (GRD) em cada nível. Um ou mais ramos meníngeos recorrentes, conhecidos como nervos sinuvertebrais, saem dos nervos espinhais lombares. O nervo sinuvertebral, ou o nervo de Luschka, é um ramo recorrente criado a partir da fusão do ramo cinzento do organismo (RCO) com um pequeno ramo proveniente da extremidade proximal do ramo primário anterior do nervo espinhal. Esse nervo misto polissegmentar entra diretamente no canal vertebral e libera ramos anastomosados ascendentes e descendentes, compreendendo fibras somáticas e autonômicas para o anel posterolateral, o corpo vertebral posterior e o periósteo e as meninges ventrais3738. Os nervos sinuvertebrais se conectam com os ramos dos níveis radiculares, acima e abaixo do ponto de entrada, além do lado contralateral, o que significa que localizar a dor pelo envolvimento desses nervos é um desafio39. Além disso, as juntas facetadas recebem inervação de dois níveis, que inclui componentes somáticos e autonômicos.
Os primeiros transmitem uma dor local bem definida, enquanto os aferentes autonômicos transmitem a dor referida.
Fisiopatologia da dor na coluna
A dor é mediada por nociceptores, neurônios sensoriais periféricos especializados que nos alertam para estímulos potencialmente prejudiciais na pele, transformando esses estímulos em sinais elétricos que são retransmitidos para centros cerebrais superiores40. Os nociceptores são neurônios somatossensoriais primários pseudo-unipolares com seu corpo neuronal localizado no GRD. São axônios bifurcados: o ramo periférico inerva a pele e os ramos centrais sinapsam nos neurônios de segunda ordem no corno dorsal da medula espinhal41. Os neurônios de segunda ordem projetam-se no mesencéfalo e no tálamo, que por sua vez se conectam aos córtices somatossensorial e cingulado anterior, a fim de guiar características sensoriais discriminativas e afetivas da dor, respectivamente42. O corno dorsal espinhal é um importante local de integração de informações somatossensoriais e é composto por várias populações de interneurônios, formando vias inibitórias e facilitadoras descendentes, capazes de modular a transmissão de sinais nociceptivos43. Se o estímulo nocivo persistir, podem ocorrer processos de sensibilização periférica e central, convertendo a dor de aguda para crônica. A sensibilização central é caracterizada pelo aumento da excitabilidade dos neurônios no Sistema Nervoso Central, de modo que os estímulos normais começam a produzir respostas anormais44. É responsável pela alodinia tátil, que é a dor evocada pela escovação leve da pele e pela disseminação da hipersensibilidade à dor além de uma área de dano tecidual. A sensibilização central ocorre em vários distúrbios da dor crônica, como distúrbios temporomandibulares, dor lombar, osteoartrite, fibromialgia, dor de cabeça e epicondilalgia lateral45. Apesar do conhecimento aprimorado dos processos que levam à sensibilização central, ainda é difícil de tratar46 47. A sensibilização periférica e central tem um papel fundamental na cronificação da dor lombar. De fato, mudanças mínimas na postura podem facilmente levar a inflamações duradouras nas articulações, ligamentos e músculos envolvidos na estabilidade da coluna lombar, contribuindo para a sensibilização periférica e central. Além disso, articulações, discos e ossos são ricamente inervados pelas fibras A delta, cuja estimulação contínua pode facilmente contribuir para a sensibilização central.
Tipo de dor na coluna vertebral de acordo com o gerador de dor
Apesar do trabalho árduo realizado pela Associação Internacional para o Estudo da Dor48, ainda existe um certo grau de confusão na comunidade médica quanto às definições de dor nas costas, dor referida, dor radicular e radiculopatia. No entanto, é necessária uma avaliação diagnóstica precisa para indicar o tratamento correto. Um diagnóstico incorreto e o uso de uma terapia inadequada também podem estar relacionados a habilidades diagnósticas insuficientes de um médico não especializado nessa síndrome, atribuído a uma análise clínica e/ou instrumental de profundidade insuficiente ou a uma abordagem terapêutica voltada para o controle do sintoma (dor) ao invés dos mecanismos geradores de dor49.
Na maioria das vezes, a dor lombar é considerada inespecífica50, e a ideia equivocada de que a causa de 80 a 90% dos casos de dor lombar é desconhecida persiste há décadas5152535455.
A tensão muscular e o espasmo estão entre os motivos mais comuns de dor lombar, por exemplo, em pacientes com fibromialgia. Em outros casos, a dor lombar pode ser atribuída a diferentes geradores de dor, com características específicas, como dor radicular, articular, sacroilíaca e discogênica, além de estenose espinhal.
Dor radicular
A dor radicular é a dor evocada por descargas ectópicas que emanam de uma raiz dorsal inflamada ou lesionada ou de seu gânglio; geralmente, a dor irradia das costas e nádegas para a perna em uma distribuição dermatomal56. A hérnia de disco é a causa mais comum e a inflamação do nervo afetado, e não a sua compressão, é o processo fisiopatológico mais comum. A dor radicular é uma dor irradiada ao longo da raiz nervosa sem comprometimento neurológico. Embora seja dor nociceptiva, distingue-se da nocicepção habitual, porque na dor radicular os axônios não são estimulados ao longo de seu curso ou em seus terminais periféricos, mas do perinélio5758. A dor radicular difere da radiculopatia em vários aspectos. A radiculopatia prejudica a condução no nervo espinhal ou em suas raízes. O comprometimento das fibras sensoriais causa dormência (distribuição dermatomal); no entanto, o bloqueio das fibras motoras causa fraqueza (miotomal). O bloqueio sensorial ou motor pode resultar em reflexos diminuídos59. Embora a radiculopatia e a dor radicular frequentemente se acompanhem, a radiculopatia tem sido observada na ausência de dor e a dor radicular pode ocorrer na ausência de radiculopatia6061. É importante ressaltar que, ao contrário da crença popular, não é possível fazer distinção entre os padrões de dor radicular de L4, L5 e S16263. De fato, somente quando a radiculopatia é vista juntamente com a dor radicular é que os segmentos podem ser estimados. Nesses casos, a distribuição dermatomal da dormência indica o segmento de origem e não a distribuição da dor. A hérnia de disco lombar com radiculopatia pode ser diagnosticada durante o exame clínico usando testes musculares manuais, elevação supina da perna reta, sinal de Lasègue e sinal cruzado de Lasègue.
Se a história de um paciente e os achados do exame físico indicarem hérnia de disco lombar com radiculopatia, o teste não invasivo mais adequado para confirmar isso pode ser uma ressonância magnética. Isso é particularmente importante se for necessário prosseguir com um tratamento invasivo ou definir melhor o comprometimento neurológico. O próximo teste mais adequado para avaliar a presença de hérnia de disco lombar é a tomografia computadorizada (TC) ou mielografia por tomografia computadorizada (TC), que seria adequada para indivíduos incapazes de realizar uma ressonância magnética por ser contraindicada ou por aqueles que não são conclusivos. Além disso, o diagnóstico de compressão da raiz nervosa pode ser alcançado por estudos eletro-diagnósticos, embora não sejam capazes de distinguir entre hérnia de disco lombar e outras causas de compressão da raiz nervosa. Infelizmente, devemos observar que a radiculopatia pode estar presente sem dor radicular e vice-versa. Por esses motivos, os testes eletro-diagnósticos não são recomendados como abordagem de primeira linha, mas apenas como de segunda linha, a fim de definir se há presença concomitante de neuropatia periférica ou neuralgia ou acompanhar o comprometimento do nervo lesionado64.
Síndrome das articulações facetárias
As articulações zigapofisárias lombares são o processo articular posterior da coluna lombar. São formados a partir do processo inferior da vértebra superior e do processo articular superior da vértebra inferior65. São supridos pelos ramos mediais do ramo dorsal (RMD). Essas articulações possuem uma grande quantidade de terminações nervosas livres e encapsuladas66 que ativam aferentes nociceptivos e também são modulados por fibras eferentes simpáticas67. Estima-se que a dor articular zigapofisária lombar ou “faceta” represente até 30% dos casos de DLC68, com nocicepção originada na membrana sinovial, cartilagem hialina, osso ou cápsula fibrosa da articulação faceta69.
O diagnóstico da síndrome da articulação faceta é muitas vezes difícil e requer uma avaliação clínica cuidadosa e uma análise precisa dos exames radiológicos. Os pacientes geralmente se queixam de dor lombar com ou sem encaminhamento somático para as pernas que terminam acima do joelho, geralmente irradiando para a coxa ou a virilha. Não há padrão radicular. A dor nas costas tende a ser descentralizada e a intensidade da dor é pior que a dor na perna; a dor aumenta com a hiperextensão, a rotação, a flexão lateral e a subida. É exacerbada ao acordar da cama ou tentar ficar em pé após um período prolongado sentado. Por fim, os pacientes costumam se queixar de rigidez nas costas, o que geralmente é mais evidente pela manhã7071. Jackson foi capaz de correlacionar sete aspectos com dor facetária: idade avançada, episódios anteriores de dor lombar, marcha normal, dor máxima com extensão lombar, mas falha em agravar a dor com a manobra de Valsalva e falta de dor nas pernas ou espasmo muscular7273.
É difícil diagnosticar a síndrome da faceta lombar usando radiologia, pois não há achados patognomônicos a serem procurados74. Com a RM, podemos encontrar sinais inespecíficos de artrose, osteófitos e hipertrofia de ligamentos flavares. No entanto, se quisermos estudar melhor os problemas de artrose, a TC é o método de imagem preferido, mesmo que a exposição à radiação deva ser lembrada75. Um dos exames mais importantes é o de raios-X, especialmente projeções dinâmicas, que podem mostrar instabilidade da coluna (lista que pode ser aumentada com a flexão e extensão da coluna lombar) com uma clara sobrecarga dessas articulações76. Concluindo, apesar da contribuição da neuroimagem, a história e o exame clínico continuam sendo etapas fundamentais no diagnóstico de síndromes articulares facetárias.
Dor nas articulações sacro-ilíacas
As articulações sacro-ilíacas (ASIs) são dedicadas a fornecer suporte estável, mas flexível, para a parte superior do corpo7778. As ASIs estão envolvidas no movimento sacral, que também influencia diretamente os discos e quase certamente as articulações lombares mais altas. Sua inervação ainda não é bem conhecida, mas tem sido relatada por ramos do ramo lombo-pélvico ventral79; no entanto, isso ainda não foi confirmado. Por outro lado, vários autores relatam inervação da ASI por pequenos ramos do ramo posterior8081. Em um estudo de Patel et al.82, em 2012, os autores demonstraram que a dor na ASI foi atenuada com sucesso usando neurotomia do ramo primário dorsal L5 e ramos laterais do ramo sacral dorsal de S1 a S383. Portanto, há evidências suficientes de que esse procedimento tem um valor importante para estabelecer o diagnóstico e o prognóstico. A ASI é bem reconhecida como fonte de dor em muitos pacientes que apresentam DLC8485. Pensa-se que a dor possa ser gerada por tensão ligamentar ou capsular, forças estranhas de compressão ou cisalhamento, hipermobilidade ou hipomobilidade, mecânica articular alterada e disfunção miofascial ou cinética da cadeia causando inflamação86. Fontes intra-articulares de dor por ASI incluem osteoartrite; fontes extra-articulares incluem enteses/entorse ligamentar e entesopatia primária. Além disso, ligação ligamentar, tendinosa ou fascial e outras lesões cumulativas dos tecidos moles que podem ocorrer posteriormente ao aspecto dorsal da ASI pode ser uma fonte de desconforto. No exame físico, é importante examinar o movimento da articulação, por exemplo, com um teste de estresse, consistindo em pressionar a crista ilíaca (pélvis) ou parte superior da coxa, o que pode reproduzir a dor do paciente.
A dor da ASI é frequentemente subdiagnosticada. Deve ser considerado em todas as situações em que o paciente se queixa de dor lombar postural que piora na posição sentada e com alterações posturais. Além disso, é possível que a dor na ASI esteja com frequência estritamente relacionada às síndromes articulares facetas, pois ambas estão relacionadas a problemas posturais.
Finalmente, é importante considerar que a dor na ASI também pode ser um sinal de doença reumática. Os achados da ressonância magnética de derrame articular e inflamação (especialmente se bilateral) podem alertar o clínico a considerar essa condição.
Estenose espinhal lombar
A estenose espinal lombar (EEL) pode ser congênita87 ou adquirida (ou ambas). Pode ser determinada por tecido inflamatório/cicatricial após cirurgia da coluna vertebral ou, mesmo na ausência de cirurgia prévia, por hérnia de disco, espessamento dos ligamentos ou hipertrofia dos processos articulares88. A maioria dos casos de EEL é degenerativa, relacionada a alterações na coluna vertebral com o envelhecimento89. A EEL é determinada por um estreitamento progressivo do canal medular central e pelos recessos laterais e consequente compressão das estruturas neurovasculares90. Normalmente, o diâmetro do canal medular lombar varia de 15 a 27 mm. Podemos definir estenose lombar com um diâmetro do canal medular inferior a 10 mm, embora uma estenose com diâmetro igual ou inferior a 12 mm em alguns pacientes possa ser sintomática. A altura normal do forame varia de 20 a 23 mm, com indicador de potencial estenose foraminal de 15 mm ou menos91. A EEL degenerativa é a indicação mais comum para cirurgia da coluna vertebral em pessoas com mais de 65 anos de idade92. Os sintomas mais comuns de estenose lombar são dor lombar na linha média, radiculopatia com claudicação neurológica, fraqueza motora, parestesia e comprometimento dos nervos sensoriais93. Os sintomas podem ter uma distribuição diferente, dependendo do tipo de EEL. Se a EEL for central, pode haver envolvimento da área entre as articulações facetárias e a dor pode ser bilateral em uma distribuição não dermatomal. Com a estenose do recesso lateral, os sintomas geralmente são encontrados dermatomaticamente porque nervos específicos são comprimidos, assemelhando-se a radiculopatia unilateral94. Flexão do tronco, sentado, curvado ou deitado podem aliviar o desconforto, enquanto a permanência prolongada ou a extensão lombar podem agravar a dor. Sentar ou deitar tornam-se menos eficazes no alívio da dor à medida que a condição progride, e dor em repouso ou bexiga neurogênica podem se desenvolver em casos graves9596. A dor da claudicação neurogênica é o sintoma clássico da EEL, causada por congestão venosa e hipertensão ao redor das raízes nervosas. A dor é exacerbada pela permanência ereta e pela descida da ladeira, mas aliviada por ficar deitado em decúbito dorsal mais do que propenso, sentado, agachado e flexão lombar9798.
A EEL geralmente é diagnosticada com base em uma combinação de histórico, exame físico e imagem99. Os achados mais úteis da história são a idade, irradiando dores nas pernas que são exacerbadas ao se levantar ou caminhar e a ausência de dor quando sentadas100. A marcha e a postura após a caminhada podem revelar um “teste de inclinação” positivo101102, realizado solicitando que o paciente ande rapidamente. À medida que a dor se intensifica, os pacientes podem se queixar de sintomas sensoriais seguidos de sintomas motores e, se assumirem uma postura curvada, os sintomas poderão melhorar103. Se os pacientes se sentarem em uma cadeira inclinada para a frente, eles podem ter o mesmo alívio104.
O método recomendado para confirmar o diagnóstico de EEL é a ressonância magnética, que facilita a avaliação do canal medular e a relação anatômica entre os elementos medulares e neurais105. O curso natural da EEL não tratada não é claro. As diretrizes clínicas da North American Spine Society (NASS) concluíram que o curso natural é favorável em um terço a metade dos pacientes com EEL clinicamente leve a moderada106. Outras revisões sugerem que a condição pode se deteriorar em alguns pacientes e melhorar em cerca de um terço dos outros, com a maioria dos pacientes permanecendo inalterada por até 8 anos de acompanhamento107108109.
Dor discogênica
A degeneração discal (DD) foi estimada como a fonte de DLC em 39% dos casos110. Seus sintomas são específicos, axiais e sem radiação radicular e ocorrem na ausência de deformidade ou instabilidade espinhal. A DD é frequentemente um diagnóstico de exclusão entre outros tipos de DLC. Patologicamente, é caracterizada pela degradação, dentro do disco, da matriz NP, acompanhada de fissuras radiais e/ou concêntricas no AF111.
Apesar de numerosos avanços recentes, a questão principal é como a inflamação é iniciada e sustentada para levar à DLC. Uma possível explicação poderia envolver o crescimento de nervos capazes de sinalizar dor profundamente nas estruturas anulares112. Outra hipótese envolve uma classe de moléculas, chamadas padrões moleculares associados a danos (PMADs), incluindo ácido hialurônico e fragmentos de fibronectina, capazes de estimular a inflamação estéril do disco através da ação de citocinas pró-inflamatórias (IL-1beta, IL-6 e IL -8) e enzimas degradantes da matriz (MMP-1, MMP-3 e MMP-13)113. Além disso, a infecção bacteriana anaeróbica subclínica, estimulada por condições hipóxicas, pode ter um papel no desenvolvimento da dor discogênica114.
A ressonância magnética por imagem pode detectar alterações nas placas terminais e na medula óssea vertebral, como edema nos corpos vertebrais (Modic tipo 1). Os ensaios clínicos demonstraram que alguns pacientes que sofrem de dor lombar apresentam melhora após amoxicilina-clavulanato115116. Além disso, o diabetes aumenta o risco de desenvolver DD dolorosa, porque produtos finais de glicação avançada (PFGAs) induzem catabolismo e promovem inflamação117.
A ressonância magnética não pode demonstrar definitivamente se um disco é doloroso118. A discografia de provocação tem como objetivo reproduzir a dor dos pacientes por meio de injeção de contraste durante fluoroscopia ao vivo mais imagens de TC para esclarecer as anormalidades morfológicas associadas do disco119. A utilidade clínica da discografia e sua precisão no diagnóstico são, no entanto, motivo de controvérsia devido à baixa especificidade. Além das complicações relatadas, como discite, lesão neurológica, lesão visceral e reações de coloração120, foi demonstrado que a punção com agulha do disco lombar pode levar a DD documentada por RM acelerada. O mecanismo é provavelmente multifatorial: dano estrutural causado pela agulha, pressurização e toxicidade do meio de contraste121.
Figura 1
Figura 2
Observações finais
A DLC é um dos sintomas e condições mais comuns que motivam os indivíduos a procurarem uma consulta médica. Os efeitos da dor nas costas na sociedade são significativos, tanto epidemiologicamente quanto economicamente, e isso provavelmente aumentará ainda mais devido a uma combinação de atitudes e expectativas variáveis, técnicas de gestão médica e provisão social.
Portanto, a lombalgia deve sempre ser tratada como uma doença complexa, na qual é obrigatório que um diagnóstico preciso dos geradores de dor seja determinado antes de iniciar qualquer tratamento. Todas as diretrizes atualmente disponíveis enfatizam a importância de uma abordagem multimodal e multidisciplinar para determinar uma estratégia para resolver o problema e não simplesmente aliviar a dor sintomática. Por fim, é importante um acompanhamento cuidadoso para adaptar nossas estratégias terapêuticas às manifestações clínicas dinâmicas da DLC.
