Nesse artigo, os autores, todos eles professores de medicina em universidades de ponta, propõem um Guia para os profissionais de saúde instruírem seus pacientes idosos sobre diversas abordagens de tratamento das dores crônicas de alto impacto, incluindo modalidades medicamentosas e não medicamentosas, como forma de ampliar seu “portfólio de gerenciamento da dor”.
- professor associado de medicina da Weill Cornell Medical College, EUA
- diretor do Centro de Pesquisa da Dor, Universidade de Bath, Reino Unido
- professor de desenvolvimento humano e de gerontologia em medicina, Cornell University, EUA
Resumo:
- Dor crônica na vida adulta é um problema mundial
- Todos os idosos com dor crônica devem ser submetidos a uma avaliação abrangente da dor geriátrica
- Uma avaliação abrangente pode orientar a seleção de tratamentos com maior probabilidade de beneficiar o paciente e identificar alvos para intervenção além do alívio da dor
- Recomenda-se uma abordagem multimodal que inclua modalidades medicamentosas e não medicamentosas para dor
- Dado o alcance limitado das abordagens cognitivas comportamentais e de exercícios para controlar a dor mais tarde na vida, os pacientes devem ser encorajados a se envolver e adotar essas técnicas
- Envolva e comprometa familiares e prestadores de cuidados remunerados e procure outros recursos que possam ajudar a reforçar a adesão ao tratamento e manter os ganhos com o tratamento
A dor crônica é uma das condições mais comuns encontradas pelos profissionais de saúde, principalmente entre pacientes mais velhos (≥ 65 anos).1 A dor está associada a uma incapacidade substancial resultante de mobilidade reduzida, atividade evitada, quedas, depressão e ansiedade, comprometimento do sono e isolamento.234 Seus efeitos negativos se estendem além do paciente, interrompendo as relações familiares e sociais. A dor crônica representa um fardo econômico significativo para a sociedade.5 Prevê-se que as taxas de prevalência de dor aumentem à medida que as populações continuarem envelhecendo – em 2035, estima-se que um quarto da população da União Europeia tenha 65 anos ou mais -, aumentando assim o impacto da dor na saúde pública. Os profissionais de saúde, independentemente da especialidade, devem desenvolver competências para avaliar e gerenciar a dor crônica em pacientes idosos. Nesta revisão, resumimos evidências recentes sobre a avaliação e tratamento da dor em pacientes idosos. As evidências são extraídas de revisões sistemáticas, metanálises, ensaios individuais e diretrizes clínicas.
O que é dor crônica e como é causada?
Embora não exista uma definição universalmente aceita para dor crônica, ela é frequentemente definida como dor que persiste além do tempo esperado de cicatrização (geralmente 12 semanas) e pode ou não estar associada a uma causa identificável ou dano real ao tecido.67 Os distúrbios osteomusculares são comuns mais tarde na vida, e cada vez mais comuns são neuropatias dolorosas do diabetes, herpes zoster, quimioterapia e cirurgia. Outros tipos de dor também são prevalentes entre os adultos mais velhos, incluindo dor devido ao câncer, bem como tratamentos contra o câncer.89 A dor também é comum nos estágios avançados de muitas doenças crônicas, incluindo insuficiência cardíaca congestiva, doença renal em estágio terminal e doença pulmonar obstrutiva crônica.10 Além disso, milhões de cirurgias de reparo e substituição articular são realizadas anualmente e uma minoria importante de pacientes submetidos a esses procedimentos relatam dor crônica apesar da cirurgia.11 Finalmente, as fraturas por compressão vertebral são altamente prevalentes e causam dor e desconforto substanciais, principalmente em mulheres mais velhas.12 O Quadro 1 lista outras doenças comuns em que a dor é um sintoma importante.
Quadro 1 – Doenças associadas à dor crônica em idosos, por sistema ou especialidade
| Dermatologia | úlceras por pressão ou isquêmicas, queimaduras, esclerodermia. |
| Gastrointestinal | constipação, doença do intestino irritável, diverticulite, doença inflamatória do intestino. |
| Cardiovascular | doença cardíaca avançada, doença vascular periférica. |
| Pulmonar | doença pulmonar obstrutiva crônica avançada, pleurisia. |
| Reumatologia | osteoartrite, artrite reumatoide, gota, pseudogota, polimialgia reumática, estenose espinhal e outras síndromes lombares, síndromes miofasciais, fraturas relacionadas à osteoporose. |
| Endócrino | neuropatia diabética, doença de Paget. |
| Nefrologia | cistite crônica, doença renal em estágio terminal. |
| Imune | herpes zoster, neuralgia pós-herpética, neuropatia do HIV / Aids. |
| Neurologia | dor de cabeça, neuropatias periféricas, neuropatias compressivas, radiculopatias, doença de Parkinson, dor pós-AVC. |
| Oncologia | câncer. |
| Diversos | depressão, tendinite, bursite. |
Quem entende?
Dor crônica na vida adulta é um problema mundial. Em uma pesquisa nacional de idosos (n = 7601) nos Estados Unidos, 52,8% relataram sentir dor incômoda no mês anterior.13 Achados semelhantes foram relatados em estudos realizados na Europa, Ásia e Austrália141516 e em países desenvolvidos e menos desenvolvidos.17 Os fatores de risco incluem idade avançada, sexo feminino, menor nível socioeconômico, menor nível educacional, obesidade, uso de tabaco, histórico de lesões, histórico de trabalho fisicamente extenuante, trauma na infância e depressão ou ansiedade.
Os fatores que predizem resultados ruins (ou seja, maiores escores de dor, incapacidade, depressão) entre as pessoas com dor crônica incluem níveis mais altos de gravidade e incapacidade, maior duração da dor, múltiplos locais de dor, histórico de ansiedade ou depressão, estratégias de enfrentamento inadequadas (por preocupação, prevenção) e baixo apoio social no momento do diagnóstico. Em um estudo com idosos (n = 403) com dor musculoesquelética, três breves itens avaliados no encontro clínico inicial – grau de interferência da dor, dor em vários locais do corpo e duração da dor – previram a falta de melhora do paciente em seis meses e ajudou os clínicos gerais a prever esse resultado acima do julgamento clínico.18 Abordagens simples de estratificação de risco como essa podem ajudar a personalizar o atendimento.
Como são avaliados os pacientes idosos com dor crônica?
Uma avaliação abrangente da dor pode aumentar a probabilidade de identificar um diagnóstico específico para a dor, orientar a seleção de tratamentos com maior probabilidade de beneficiar o paciente e identificar alvos para intervenção (por exemplo, objetivos irrealistas do tratamento), além do alívio da dor. A avaliação baseada no consultório pode ser desafiadora, no entanto, devido a restrições de tempo. Ter pacientes concluindo partes da avaliação antes da visita (ou no consultório em várias visitas) pode ser útil.
Os médicos geralmente enfrentam a questão de quão abrangente a avaliação precisa ser para estabelecer uma causa específica da dor. Infelizmente, a literatura fornece pouca orientação sobre isso, mas indica que uma causa específica não é encontrada em um grande número de pacientes, apesar da avaliação abrangente. Os benefícios potenciais para identificar uma causa da dor incluem o início precoce de um tratamento apropriado e a garantia de segurança, pois os pacientes geralmente se preocupam com a causa da dor. Esses supostos benefícios devem ser comparados aos riscos de extensas investigações, que muitas vezes descobrem achados incidentais, são caros e podem aumentar a preocupação do paciente.
História
A dor crônica é mais do que apenas um evento sensorial; possui respostas afetivas (emocionais à dor), cognitivas (atitudes e crenças sobre a dor), comportamentais (por exemplo, comportamentos manifestados em resposta à dor pelos pacientes e seus familiares ou cuidadores), bem como componentes sensoriais (por exemplo, qualidade , localização, padrão temporal). A avaliação da presença e gravidade da dor captura apenas uma pequena parte da experiência da dor. Todos os pacientes idosos com dor crônica devem ser submetidos a uma avaliação abrangente da dor (o Quadro 2 descreve os principais elementos).
Quadro 2 – Elementos-chave de uma avaliação abrangente da dor em idosos
| Administrando ferramentas padronizadas de avaliação da dor | isso pode fornecer informações adicionais acima e além do que é gerado pela entrevista e pelo exame físico. Tabela 1 1inclui medidas que são em geral simples, breves e apropriadas para serem autoadministradas. O breve inventário da dor – forma curta e a medida da dor geriátrica são recomendadas para uso rotineiro na prática, porque são fáceis de concluir, foram usadas com sucesso em estudos de adultos mais velhos e avaliam múltiplas dimensões salientes da experiência da dor. É importante empregar avaliações que os pacientes mais velhos podem fazer sem dificuldade e usar as mesmas ferramentas em cada consulta para avaliar mudanças em um determinado resultado ao longo do tempo. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Determinar o impacto da dor crônica no funcionamento | por exemplo, atividades da vida diária, funcionamento social, sono. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Identificando atitudes e crenças sobre a dor, bem como metas e expectativas de tratamento | muitos pacientes mais velhos endossam crenças que operam como importantes barreiras ao envolvimento e adesão ao tratamento. Os objetivos dos pacientes mais velhos podem ou não ser os mesmos do profissional de saúde. Além disso, os pacientes podem ter expectativas irreais (por exemplo, esperar alívio completo da dor) ou negativas (por exemplo, tratamentos não ajudarão) que podem servir como alvos para intervenção. 19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Reunir dados de familiares e cuidadores pagos | reunir informações de terceiros sobre a resposta de um paciente mais velho à dor e o impacto que ela tem em casa pode ser essencial, principalmente quando os pacientes não podem fornecer essas informações devido a dificuldades na comunicação como consequência de um acidente vascular cerebral ou demência avançada. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Identificar recursos para incluir membros da família, outros cuidadores e comunidades religiosas, quando apropriado | eles podem fornecer apoio emocional ou instrumental e ajudar a reforçar o envolvimento e a adesão ao tratamento. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Revendo comorbidades e medicamentos | algumas condições crônicas podem ser agravadas com o início de um agente analgésico específico e alguns medicamentos podem constituir uma contra-indicação para iniciar um ensaio analgésico específico. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
O Quadro 3 lista esses e outros elementos essenciais da avaliação, juntamente com exemplos de perguntas que podem ser empregadas durante a entrevista. Orientações adicionais sobre abordagens de avaliação podem ser encontradas nas diretrizes do Reino Unido e dos EUA2021 e em um relatório de consenso internacional sobre esse tópico.22
Quadro 3 – Elementos de uma avaliação abrangente da dor em idosos
| Sensorial | Diga-me todos os lugares em que você sente dor ou desconforto. Como é isso? Que palavras vêm à mente? |
| Sua dor ou desconforto com você o tempo todo ou vem e vai? Há quanto tempo está presente? O que o torna melhor, o que o torna pior? | |
| Impacto emocional | A dor afetou seu humor, sensação de bem-estar e nível de energia? |
| Você está preocupado com sua dor ou o que pode estar causando isso? | |
| Impacto funcional | A dor afetou sua capacidade de realizar atividades diárias? Para fazer as coisas que você gosta? |
| Que tal se relacionar com os outros? Se sim, como? | |
| Dormir | A dor afetou seu sono? |
| Você tem problemas para adormecer ou precisa tomar medicamentos para ajudá-lo a dormir devido à sua dor? | |
| Atitudes e crenças | Você tem alguma opinião ou opinião sobre sentir dor neste momento da sua vida que você acredita que seria importante que eu soubesse? |
| Você tem alguma opinião ou opinião sobre tratamentos específicos para a dor que você acredita que seja importante que eu saiba? | |
| Estilos de enfrentamento | O que você faz para ajudá-lo a lidar com sua dor? Pode ser ouvir sua música favorita, orar, ficar parado ou isolar-se dos outros |
| Expectativas e objetivos do tratamento | O que você acha que provavelmente acontecerá com o tratamento recomendado? |
| Quais são as coisas mais importantes que você espera que ocorram como resultado do tratamento? | |
| Recursos | Existe alguém em casa ou na comunidade que você pode pedir ajuda e apoio quando sua dor é muito forte? |
Exame
Um exame físico deve ser realizado, com foco nos sistemas musculoesquelético (há evidência de inflamação?) E neurológico (há evidência de fraqueza ou neuropatia?). Como muitos idosos com dor crônica relatam a presença de fraqueza, é importante distinguir a fraqueza induzida pela dor da verdadeira fraqueza motora. Isso pode ser feito documentando resultados anormais de estudos de condução nervosa ou tratando a dor com sucesso e verificando se a fraqueza muscular melhora. Lidar com o funcionamento físico e o risco de quedas é extremamente importante, uma vez que a dor está associada a esses resultados. Essa parte da avaliação deve incluir autorrelato e medidas baseadas no desempenho, como velocidade da marcha, teste de tempo acelerado e teste, equilíbrio. Os resultados fornecem uma linha de base contra a qual o impacto funcional do tratamento pode ser avaliado.
Imaging
As imagens de diagnóstico geralmente são usadas em excesso e não indicam melhores cuidados.23 Em um estudo com adultos portugueses (n = 5094), mais da metade de todos os entrevistados com dor crônica relataram ter sido submetidos a um procedimento de diagnóstico por imagem nos seis meses anteriores.24 Essas imagens frequentemente descobrem achados incidentais, levando a mais testes, custos e preocupações para os pacientes. Uma preocupação adicional é a baixa correlação entre os achados patológicos identificados pela imagem e a extensão em que os pacientes relatam sentir dor.25 Muitos pacientes com doenças graves identificadas por imagem não relatam dor, enquanto outros sem doença grave frequentemente relatam dor intensa.26 A imagem diagnóstica é apropriada quando a história ou o exame físico identifica anormalidades que sugerem um diagnóstico específico para a dor. Os procedimentos de imagem também devem ser fortemente considerados na presença de “sinais de alerta”, para incluir piora da dor em pacientes com histórico de câncer, fatores de risco para infecção (uso de drogas injetáveis, terapia imunossupressora) e sinais ou sintomas constitucionais preocupantes, como inexplicáveis perdas de peso, febre ou perda de apetite.
Avaliação da dor em pacientes idosos com comprometimento cognitivo maior
Pacientes com habilidades verbais ou cognitivas limitadas requerem abordagens modificadas para avaliação. Recomenda-se uma hierarquia de técnicas, a primeira incluindo uma tentativa de obter dados de autorrelato, seguida de uma busca por possíveis causas da dor, observando o comportamento do paciente (por exemplo, expressões faciais, vocalizações, guardas), obtendo dados de proxy de membros da família ou cuidadores que conhecem bem o paciente e podem relatar se as mudanças de comportamento ou atividade são muito diferentes da linha de base e realizar um teste analgésico para verificar se o comportamento se resolve com o tratamento.27 Diversas ferramentas para avaliação da dor comportamental foram desenvolvidas para avaliar a dor em pacientes não verbais e são revisadas em outros lugares.2829
Qual é a abordagem do gerenciamento?
O manejo da dor mais tarde na vida pode ser complexo; problemas com dor nociceptiva e neuropática são comuns e frequentemente coexistem. A dor nociceptiva surge do dano real ou ameaçado ao tecido não neural através da ativação de nociceptores, enquanto a dor neuropática ocorre como conseqüência de anormalidades no sistema nervoso somatossensorial central ou periférico.30 O manejo é ainda mais complicado pelas alterações fisiológicas relacionadas à idade, que levam à absorção alterada de medicamentos e diminuição da excreção renal, comprometimentos sensoriais e cognitivos, polifarmácia e multimorbidade, condições particularmente crônicas, como distúrbios da marcha e equilíbrio, doenças renais, pulmonares e cardiovasculares. 31 Outras barreiras ao gerenciamento incluem uma base de evidências limitada para orientar as decisões, preocupações dos médicos sobre o potencial de danos relacionados ao tratamento, bem como crenças dos adultos mais velhos sobre a dor e tratamentos para a dor. No entanto, é importante notar que essas barreiras não estão universalmente presentes em adultos mais velhos; um princípio importante da medicina geriátrica é que a idade cronológica não é igual à idade biológica.
A dor crônica em pacientes idosos ocorre com mais frequência no cenário de múltiplas comorbidades, limitando as opções de tratamento. Uma abordagem abrangente de gerenciamento deve lidar com sequelas comuns, como depressão, isolamento e incapacidade física, e incluir tratamentos com e sem drogas. As diretrizes do Reino Unido e dos EUA sobre o tratamento da dor mais tarde na vida endossam fortemente essa abordagem.3233 Dados recentes fornecem suporte para abordagens de tratamento multimodal. Em um ensaio clínico randomizado (n = 454) de idosos com sobrepeso ou obesos com osteoartrite do joelho, a redução intensiva do peso combinada ao treinamento físico produziu melhorias significativas na dor, no estado funcional e no desempenho físico durante um período de 18 meses, quando comparado ao exercício somente (e somente dieta) grupos de controle.34
Em termos de prestação de cuidados, abordagens colaborativas provaram eficácia no cenário da atenção primária.353637 Um recente ensaio clínico randomizado, envolvendo pacientes idosos de cuidados primários (n = 250) com dor musculoesquelética crônica, constatou que uma intervenção de gerenciamento de atendimento colaborativo por telefone, realizada por um enfermeiro chefe, um médico especialista em dor e um prestador de cuidados primários do paciente levou a melhores resultados dos pacientes em 12 meses, principalmente por meio da otimização de analgésicos não opioides, usando uma abordagem de assistência por etapas.38 Dadas as complexidades do manejo de pacientes mais idosos com dor crônica, recomenda-se uma abordagem multidisciplinar que inclua perspectivas de médico, enfermagem e assistência social.
Aspectos sociais da gestão
Os médicos são aconselhados a levar em consideração as respostas e a dinâmica da família ao formular planos de tratamento. A dor crônica dos pacientes idosos geralmente afeta seus familiares e cuidadores próximos.
Os cônjuges normalmente desempenham um papel importante no atendimento a pacientes mais velhos, muitas vezes oferecendo apoio emocional e instrumental. No entanto, quando um cônjuge mais velho sente dor crônica, podem ocorrer problemas de comunicação e compromisso com o casamento.
As intervenções terapêuticas direcionadas a pacientes com dor crônica envolvem cada vez mais a família, na maioria das vezes incluindo familiares em terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou treinamento de autogestão. Embora a evidência seja mista, vários estudos randomizados e bem conduzidos sugerem que a participação conjugal no processo de tratamento pode produzir benefícios mensuráveis para os pacientes, incluindo bem-estar emocional aprimorado e níveis reduzidos de dor.3940
Visitas domiciliares
Não temos conhecimento de nenhuma literatura que tenha examinado o valor das visitas domiciliares para idosos com dor crônica. Apesar da falta de evidências que apóiam o uso de visitas domiciliares, os médicos devem considerá-las caso a caso, devido a vários benefícios potenciais, que incluem razões esclarecedoras para a não adesão a intervenções medicamentosas e comportamentais, reunindo dados de proxy que podem não estar disponíveis durante uma visita ao consultório e impedindo o uso de medicamentos prescritos antigos, muitas vezes armazenados pelos pacientes. Talvez o benefício mais importante seja o fortalecimento da relação médico-paciente. Do ponto de vista do médico, observar o ambiente do paciente geralmente oferece informações intangíveis, mas valiosas, sobre a condição do paciente. Do ponto de vista do paciente, a maioria se sente enormemente apoiada por um médico que se importa o suficiente para fazer uma visita domiciliar.
Quais intervenções medicamentosas estão disponíveis?
Tabela 2 resume as recomendações atuais das diretrizes do Reino Unido e dos EUA, 4142 destaca as principais preocupações de segurança sobre analgésicos e fornece orientações sobre tratamentos medicamentosos específicos para distúrbios da dor nociceptiva e neuropática. O uso de combinações de medicamentos geralmente resulta em maior eficácia analgésica, com menor toxicidade do que o observado com o uso de um único agente em doses mais altas, e é incentivado.43
Tabela 2
Recomendações de diretrizes para o tratamento medicamentoso da dor crônica
| Classe analgésica | Recomendação* | Preocupações de segurança | Qualidade da evidência † |
| Paracetamol (acetaminofeno) | Use para dor leve a moderada | Toxicidade hepática é uma preocupação em doses mais altas, principalmente devido a overdose não intencional | Alto |
| AINEs orais | Use pelo menor tempo possível; pode ser apropriado quando outros tratamentos falharam | AINEs seletivos e não seletivos associados a efeitos colaterais gastrointestinais, renais e cardiovasculares adversos | Alto |
| AINEs tópicos | Use como alternativa aos AINEs orais, principalmente quando a dor estiver localizada | A segurança dos AINEs tópicos em pacientes que recebem anticoagulação ou com insuficiência renal permanece desconhecida | Moderado |
| Tramadol | Considerar para uso em pacientes que não respondem a paracetamol / AINEs | Aumento do risco de convulsões ou síndrome da serotonina quando usado com antidepressivos; perfil de efeito colateral semelhante ao dos opioides | Não reportado |
| Opióides | Use para dor moderada a intensa ou com comprometimentos substanciais no funcionamento ou na qualidade de vida e quando outros tratamentos não tiverem êxito | Os efeitos colaterais limitam o uso (prisão de ventre, sedação, náusea) | Baixo |
| Antidepressivos tricíclicos | Evite tricíclicos terciários (por exemplo, amitriptilina) devido a preocupações com efeitos colaterais adversos; considerar tentativa de amina secundária (nortriptilina) para dor neuropática | Os efeitos colaterais limitam o uso, é necessária monitoração eletrocardiográfica devido ao risco de prolongamento do intervalo QTc; monitoramento do nível sérico também recomendado | Moderado |
| Anticonvulsivantes (por exemplo, pregabalina, gabapentina) | Use para dor neuropática | Os efeitos colaterais limitam o uso (por exemplo, sedação, edema periférico); ajuste posológico necessário naqueles com insuficiência renal | Moderado |
AINEs = anti-inflamatórios não esteróides.
* Recomendações presentes nas diretrizes do Reino Unido e dos EUA.4445
† As classificações de qualidade das evidências são da diretriz da American Geriatrics Society de 2009.
Paracetamol
Devido ao seu perfil de segurança favorável, o paracetamol (acetaminofeno) é o tratamento preferido para pacientes idosos com dor leve ou moderada. Em uma metanálise de sete ensaios clínicos randomizados comparando paracetamol com placebo, o paracetamol (até 4 g por dia) mostrou-se modestamente eficaz na redução da dor, que diminuiu em média 4 pontos em uma escala de 0 a 100. O número necessário para o tratamento variou de 4 a 16. O paracetamol não melhorou a função física ou a rigidez quando comparado ao placebo.46 Embora não esteja associado a efeitos cardiovasculares, renais ou gastrointestinais significativos,47 A overdose não intencional de paracetamol é uma causa importante. de hepatotoxicidade. Os pacientes devem ser aconselhados a não exceder a dose diária máxima recomendada.
Medicamentos anti-inflamatórios não esteróides
Os anti-inflamatórios não esteróides orais (AINEs) estabeleceram riscos gastrointestinais, cardiovasculares e renais, que aumentam com a idade. Os AINEs orais podem ser eficazes em alguns pacientes, mas são mais seguros quando usados para surtos de dor (aumentos transitórios na dor que normalmente persistem por horas a dias). A atual base de evidências fornece pouca orientação sobre o AINE para o uso mais seguro nessa população de pacientes. Uma meta-análise de rede examinou a segurança cardiovascular de vários AINEs e descobriu que o naproxeno era o menos prejudicial em comparação com outros AINEs não seletivos (por exemplo, ibuprofeno) e seletivos (por exemplo, celecoxib)48. Esses dados indicam que o naproxeno é mais apropriado (em comparação com outros AINEs) para pacientes com fatores de risco cardiovascular. No entanto, o risco de lesão renal e gastrointestinal também deve ser ponderado antes de iniciar qualquer estudo envolvendo AINEs. Se for realizado um teste de um AINE, peça ao paciente que retorne ao consultório dentro de duas semanas para perguntar sobre o benefício do tratamento e os efeitos colaterais gastrointestinais, verificar a pressão arterial e realizar testes de função renal.
Os AINEs tópicos representam uma alternativa aos AINEs orais, geralmente são bem tolerados e devem ser considerados, principalmente em pacientes com dor localizada.
Opioides
Os opioides podem ser considerados quando a dor de um paciente mais velho não respondeu a outros tratamentos ou quando o comprometimento funcional maior persistir, apesar do tratamento. A eficácia a curto prazo do uso de opioides (≤ 12 semanas) entre idosos foi estabelecida.49 Em um estudo de coorte retrospectivo de (n = 133) pacientes mais velhos (idade média de 82 anos) recém-iniciados com opióides devido à dor devido a condições osteomusculares crônicas, foram registradas reduções na dor em 66% dos participantes.50 No entanto, os opioides foram descontinuados em 48% dos participantes, principalmente como resultado de efeitos colaterais mal tolerados, incluindo constipação, alterações no estado mental e náusea. Dados os riscos estabelecidos associados ao uso de opioides,51 os potenciais efeitos negativos devem ser pesados contra as consequências da dor não tratada ou parcialmente tratada. Uma revisão sistemática recente encontrou evidências limitadas em apoio ao tratamento a longo prazo com opioides, e o risco de danos graves aumentou de acordo com a dose de opioides.52 Se um teste com opioides for realizado, é importante monitorar de perto (isto é, quinzenalmente durante a fase de iniciação e titulação da dose do tratamento) se os objetivos do tratamento estão sendo alcançados. Caso contrário, o medicamento deve ser afilado e descontinuado.
Não há evidências para apoiar o uso de um opioide fraco (por exemplo, hidrocodona, codeína) em detrimento de outro quando a resposta ao paracetamol ou a um AINE está ausente. A seleção de um opioide específico depende da experiência clínica e do conhecimento do clínico, das experiências anteriores do paciente e da disponibilidade do medicamento nas farmácias locais. Opioides fortes (por exemplo, morfina, hidrocodona) não devem ser administrados a pacientes que nunca usaram opioides. Os esforços para reduzir os riscos relacionados aos opioides são particularmente apropriados, dados aumentos drásticos e complicações associadas ao uso de opioides. Isso inclui o uso de ferramentas de triagem (por exemplo, o rastreador e a avaliação de opioides para pessoas com dor, ferramenta de risco de opioides) que podem ser usadas para avaliar o risco de probabilidade de uso indevido de opioides, bem como orientar as decisões sobre a extensão do monitoramento necessário se um teste com opioides for realizado. Esse monitoramento pode se estender ao uso de exames toxicológicos na urina periodicamente. Antes que os pacientes mais idosos recebam analgésicos opioides prescritos, os médicos devem estar satisfeitos com as providências para armazenamento seguro do medicamento, dado o risco de desvio do medicamento (ou seja, uso do medicamento para outro fim que não a redução da dor). Em termos de iniciar um determinado estudo com opioides, não existem diretrizes de dosagem especiais para pacientes idosos. Recomenda-se o início da dose mais baixa possível e a titulação para cima com base na tolerabilidade e eficácia, uma vez que a idade está associada a uma maior incidência de efeitos adversos relacionados ao tratamento. Esse risco é aumentado pela presença de múltiplas comorbidades, polifarmácia e vulnerabilidade fisiológica. Uma vigilância cuidadosa é necessária após o início de um teste analgésico. Recomenda-se contato frequente por telefone ou e-mail para avaliar e lidar com quaisquer efeitos adversos.
Quais intervenções psicológicas estão disponíveis?
Há otimismo sobre o papel das intervenções psicológicas como tratamento para pacientes idosos com dor crônica.53
Terapia Cognitiva Comportamental
O uso da TCC é promissor.54 A TCC é usada para aprimorar o controle dos pacientes sobre a dor, com base na premissa de que as crenças, atitudes e comportamentos de um indivíduo desempenham um papel central na experiência da dor. Os protocolos padrão da TCC instruem os pacientes no uso de técnicas cognitivas e comportamentais específicas, ensinam a eles como certos pensamentos, crenças, atitudes e emoções influenciam a dor e destacam o papel do próprio paciente no controle e adaptação à dor crônica. As técnicas de TCC são subutilizadas, principalmente entre idosos com dor crônica. Poucos provedores foram treinados para entregar os protocolos para dor, principalmente em países menos desenvolvidos55. A inovação precoce na terapia remota que faz uso da tecnologia da comunicação pode ajudar a superar essa barreira. Embora a qualidade dos primeiros ensaios nessa área seja ruim, o uso das tecnologias de saúde pode melhorar o acesso aos tratamentos e melhorar os tratamentos.56 São particularmente promissores os esforços para treinar não-psicólogos no fornecimento de TCC e terapias relacionadas, o que poderia aumentar o alcance desses tratamentos.57 Além disso, dois estudos recentes de alta qualidade ampliam o escopo do tratamento para incluir práticas sustentáveis de autogestão na atenção primária.5859 Em um estudo, os pesquisadores avaliaram um programa de autogerenciamento baseado em TCC para uso por pacientes idosos com dor crônica na atenção primária.60 Melhorias significativas no sofrimento devido à dor, incapacidade e autoeficácia foram encontradas em pacientes que receberam treinamento de TCC em comparação com apenas um exercício e grupo de controle da lista de espera. A comunicação com pacientes mais velhos – particularmente aqueles que relutam em experimentar tratamentos comportamentais – de que usar tratamentos não medicamentosos e medicamentosos é o padrão de atendimento pode ser útil. Também é recomendável indagar rotineiramente e lidar com as barreiras dos pacientes ao envolvimento no tratamento (por exemplo, crença de que tratamentos não medicamentosos são ineficazes).
Programas de autogestão
Os programas de autogerenciamento mesclam dimensões físicas, psicológicas e sociais e adotam uma abordagem amplamente educacional, ensinando estratégias específicas aos pacientes para reduzir a dor, alterando suas respostas comportamentais, cognitivas e emocionais à dor e construindo autoeficácia para gerenciar a dor e suas sequelas. Esses programas combinam educação sobre a dor e suas consequências e treinamento em habilidades de relaxamento e comunicação. Entre os programas mais conhecidos desses, está o programa de autoajuda da Arthritis Foundation. As evidências sobre o valor dos programas de autogestão para a dor são variadas. Várias revisões relataram resultados positivos do tratamento,6162 enquanto outros não.6364 Apesar dos dados conflitantes, acreditamos que é razoável incentivar a participação do paciente no autogerenciamento e uma correspondência mais clara do conteúdo do tratamento personalizado com resultados específicos.65
Quais abordagens de reabilitação e exercício estão disponíveis?
As intervenções de exercícios para idosos com dor crônica são evidenciadas com base, subutilizadas e devem ser um componente central de qualquer plano de tratamento a longo prazo. Os componentes principais incluem treinamento em equilíbrio, flexibilidade, resistência e fortalecimento, cuja mistura deve ser adaptada para melhor atender às necessidades de cada paciente. Os médicos podem encaminhar pacientes para fisioterapeutas para desenvolver um programa de exercícios. Os fisioterapeutas também podem reforçar os conceitos relacionados, incluindo treinamento sobre risco de quedas, treinamento de equilíbrio, mecânica corporal e estimulação. Aconselhamento médico simples para permanecer fisicamente ativo, apesar da dor, na ausência de uma rotina específica de exercícios, é ineficaz.
Os programas baseados na comunidade incluem o programa de exercícios da Arthritis Foundation, fornecido em formato de grupo. As aulas são realizadas de 1 a 3 vezes por semana, durante oito semanas. Os instrutores de saúde ou fitness (como terapeutas do exercício) lideram os grupos, que se concentram em exercícios específicos apropriados para pacientes com artrite ou doenças relacionadas à artrite. Em um estudo recente não controlado (n = 110) de um programa de treinamento físico em grupo para idosos com artrite, a participação levou a melhorias significativas no funcionamento físico. Os programas de Tai Chi e ioga também devem ser considerados, com a ressalva de que o instrutor deve ser adequadamente qualificado.66 Programas baseados em exercícios são de baixo custo e acessíveis em muitas comunidades.67 Os profissionais de saúde devem se familiarizar com esses recursos.
Os profissionais devem considerar as preferências de cada paciente ao prescrever exercícios, incluindo o local preferido (por exemplo, academia, casa) e o tipo de exercício. Pacientes idosos com dor crônica podem não ter acesso a instalações para exercício ou podem não ter motivação para se envolver. É importante abordar essas barreiras ou a adesão será baixa. Em apoio a essa abordagem, há um estudo controlado randomizado de idosos residentes na comunidade (n = 56) com dor crônica.68 Neste estudo, os participantes randomizaram para um programa de exercícios em grupo de oito semanas, que incluía técnicas de entrevistas motivacionais fornecidas por um fisioterapeuta, mostrando melhorias significativas na intensidade da dor, auto-eficácia, nível de ansiedade e mobilidade em comparação com um grupo de controle de atividades baseado em grupo.69
Quando os pacientes devem ser encaminhados para um especialista em dor?
Os profissionais devem encaminhar os pacientes quando a dor não responde (ou é pouco responsiva) a tratamentos padrão, uma condição psiquiátrica (por exemplo, transtorno pelo uso de substâncias ativas, excluindo a nicotina) ou condição médica (por exemplo, disfunção hepática ou renal) dificultaria o tratamento. preocupações com o uso indevido de opioides e procedimentos (por exemplo, bloqueio de nervos) podem ajudar a esclarecer um diagnóstico ou são indicados para o tratamento de um determinado distúrbio de dor.
Qual é o papel da tecnologia móvel de saúde?
Avanços recentes nas tecnologias móveis de saúde sugerem que esses dispositivos podem desempenhar um papel em um futuro próximo, facilitando a coleta e transmissão de informações para a avaliação da dor.7071 Esses dispositivos podem potencialmente melhorar o atendimento ao paciente por meio de um monitoramento mais eficaz dos resultados do tratamento, da comunicação aprimorada entre o paciente e o provedor e fornecendo novas maneiras de fornecer tratamento.7273 Por exemplo, verificou-se que uma recente intervenção de suporte social baseada em mensagem de texto SMS, fornecida pelo telefone celular, reduz a dor e os níveis de interferência da dor entre pacientes com dor crônica.74
Que limitações existem na base de evidências sobre o tratamento?
Embora o número de estudos bem projetados avaliando tratamentos medicamentosos ou não medicamentosos para idosos com dor crônica esteja aumentando, existem importantes limitações na base de evidências existente. Os fatores que limitam a generalização dos resultados incluem o uso de várias medidas de resultados, que dificultam a comparação entre os estudos, curta duração da maioria dos estudos (≤ 12 semanas), falta de diversidade nas populações estudadas (inclusão de pacientes na maioria brancos, não hispânicos ) e maior inscrição de participantes jovens (com poucos participantes com idade ≥80) sem comorbidades maiores. As questões sobre a adesão ao tratamento, bem como a segurança e eficácia a longo prazo dessas modalidades em populações mais velhas, permanecem inadequadas. Em termos de tratamentos comportamentais, os fatores do paciente que impactam positivamente (ou negativamente) os resultados do tratamento permanecem inadequadamente definidos. A identificação de estratégias ótimas para a entrega de tratamento comportamental (por exemplo, abordagens de saúde individual versus grupo e online versus móvel) merece mais atenção.75
Apesar dessas lacunas de conhecimento, recomendamos que os profissionais de saúde instruam os pacientes mais velhos sobre diversas abordagens de tratamento e incentivem seu uso, para incluir modalidades medicamentosas e não medicamentosas, como forma de ampliar seu “portfólio de gerenciamento da dor”. Falta de evidência não significa evidência de nenhum efeito; os médicos devem tomar decisões de tratamento com base na interação das necessidades individuais e das evidências existentes. Dadas as baixas taxas de uso de muitas abordagens de gerenciamento não medicamentoso em pacientes idosos, é particularmente recomendável incentivar o envolvimento e a adoção dessas modalidades, para incluir terapia cognitivo-comportamental e exercícios.
Perguntas para pesquisas futuras
- Quais são as implicações da diversidade étnica e cultural na experiência da dor entre os idosos e na eficácia das intervenções?
- Quais são as melhores maneiras de medir os resultados na pesquisa em dor geriátrica, incluindo dimensões observáveis e subjetivas?
- O acesso às terapias psicológicas pode ser melhorado, treinando não-psicólogos para executá-las e usando soluções em saúde e saúde?
- Que efeito a dor tem sobre a capacidade cognitiva e a motivação das pessoas mais velhas, e como isso pode ser melhor gerenciado com a terapia comportamental cognitiva?
- Como a base de evidências em ensaios de tratamentos farmacológicos, físicos e psicológicos pode ser aprimorada para idosos?
- A inclusão de idosos no desenho de novas intervenções deve ser obrigatória?
- Quais abordagens baseadas em evidências funcionam melhor para maximizar a adesão ao tratamento?
Dicas para não especialistas
- A dor é mais do que apenas um evento sensorial; avaliar a presença e a gravidade da dor captura apenas uma pequena parte da experiência da dor
- Muitas vezes, o diagnóstico por imagem é usado em excesso e não é o melhor tratamento
- Considere encaminhamento especializado para pacientes mais velhos que têm história psiquiátrica complicada, dor debilitante ou dor que não responde aos tratamentos habituais
- Use combinações de drogas analgésicas para aumentar a eficácia analgésica
- Abordagens não medicamentosas para incluir exercícios e abordagens cognitivas comportamentais são subutilizadas. Educar os pacientes mais velhos sobre essas abordagens e identificar profissionais ou agências locais que os fornecem
- Implementar plano de vigilância para avaliar a eficácia, tolerabilidade e adesão ao tratamento a cada novo tratamento
Recursos educacionais adicionais
Recursos para profissionais de saúde
- Associação Internacional para o Estudo da Dor – Oferece amplos recursos para profissionais da área da saúde, incluindo listas de oportunidades educacionais, recursos para gestão e tratamento e atualizações clínicas (muitos países têm afiliadas do IASP)
- Sociedade Americana de Geriatria – Fornece recursos e diretrizes para os médicos no atendimento a idosos com dor
- Federação Europeia da Dor – promove pesquisa, educação, gerenciamento clínico e prática profissional sobre dor, com oportunidades de treinamento e educação
Recursos para pacientes
- Sociedade Britânica da Dor – Fornece informações extensas para pessoas com dor, incluindo leituras sugeridas, perguntas frequentes e publicações gratuitas para download sobre vários aspectos do tratamento da dor
- American Chronic Pain Association – Oferece educação e apoio a pessoas com dor, incluindo recursos educacionais on-line e uma rede de grupos de apoio nos Estados Unidos, Reino Unido e outros países
- Arthritis Foundation – Oferece programas, dicas práticas e educação para ajudar as pessoas a gerenciar melhor a dor relacionada à artrite
Perspectiva de um paciente
Eu tenho vivido com dor nas costas crônica por mais de 30 anos. No início, fiz uma cirurgia nas costas que ajudou por seis meses, mas depois a dor voltou e está comigo desde então. Isso afetou minha vida de várias maneiras: não tenho tanta energia quanto gostaria, só posso fazer trabalhos domésticos por curtos períodos antes de minhas costas começarem a doer e meus filhos só me conhecem como uma pessoa com dor crônica nas costas. Eu uso técnicas diferentes para me ajudar a gerenciá-lo. Primeiro, ter um cônjuge e uma família de apoio é muito importante. Também acho a massagem, que recebo várias vezes por semana, extremamente útil. Também vou para a academia, onde faço alongamentos, ando na esteira e ando de bicicleta ergométrica e elíptica por curtos períodos (cinco minutos cada) antes que minhas costas comecem a me incomodar. Eu tomo analgésicos; vou tomar ibuprofeno por curtos períodos. Também tomo hidrocodona quando a dor é muito forte, mas não gosto de tomá-la regularmente porque minha mãe teve um problema de dependência, o que é uma preocupação. Eu diria que aprendi a conviver com a dor e não deixarei que ela me derrote.
