INTRODUÇÃO
O presente trabalho é o sucessor do livro Mind Over Back Pain (publicado em 1984. Ele descreve um distúrbio médico conhecido como Síndrome da Miosite Tensional (SMT). Tenho motivos para afirmar que essa condição é a principal causa das síndromes comuns de dor no pescoço, ombros, costas, nádegas e extremidades. Desde a publicação deste trabalho, desenvolvi e clarifiquei meus conceitos sobre o diagnóstico e tratamento da SMT, daí a necessidade de escrever este livro.
Com o passar do tempo, a frequência crescente dessa síndrome criou um problema de saúde pública de proporções impressionantes. Cerca de oitenta por cento dos americanos tem alguma história desta condição dolorosa. Um artigo publicado na revista Forbes de agosto de 1986 relata que 56 bilhões de dólares são gastos a cada ano para tratar as consequências desse distúrbio médico onipresente, que é a principal causa da abstenção do trabalho neste país, e a segunda causa de visitas ao médico, superado apenas por infecções respiratórias.
Tudo isso aconteceu nos últimos trinta anos. Por quê? E como é que, depois de vários milhares de anos de evolução, as costas dos americanos subitamente se tornaram incompetentes? Por que tantas pessoas são propensas a uma lesão nas costas? E por que a medicina se mostrou ineficaz para lidar com essa epidemia?
Meu objetivo ao escrever este livro foi responder a estas e muitas outras questões relacionadas a esse problema comum. Eu mantenho a teoria de que, como qualquer outra epidemia, isso ocorre porque a medicina não reconheceu a verdadeira natureza da condição, isto é, não fez um diagnóstico adequado. Em seu tempo, a peste devastou o mundo porque, naquela época, ninguém sabia nada sobre bacteriologia ou epidemiologia. Pode ser difícil acreditar que a medicina sofisticada do século XX seja incapaz de identificar a causa de algo tão simples e comum como essas dores, mas, afinal de contas, médicos e pesquisadores são seres humanos, eles não são oniscientes e, o que é mais importante, eles são propensos a perder a objetividade.
O viés mais comum é que essas síndromes resultam de anormalidades estruturais da coluna ou deficiências musculares induzidas mecanicamente ou quimicamente. Igualmente importante é outro preconceito da medicina convencional, segundo o qual as emoções não induzem nenhuma mudança fisiológica. Minha experiência com a SMT contradiz os dois argumentos. Esse distúrbio é uma aberração fisiológica benigna (embora dolorosa) do tecido mole (e não da espinha), causada por um processo emocional.
Percebi a magnitude do problema em 1965, quando fui nomeado diretor de serviços ambulatoriais no que hoje é o Instituto de Medicina de Reabilitação Howard A. Rusk, Centro Médico da Universidade de Nova York. Essa foi a primeira vez que encontrei um grande número de pacientes com dor no pescoço, costas, ombros e bumbum. Nos meus estudos e na minha formação médica convencional, tinha aprendido que essas dores deviam-se principalmente a várias anormalidades estruturais da coluna vertebral, geralmente doenças artríticas ou discos intervertebrais relacionados, ou um grupo impreciso de músculos atribuído à má postura, falta de exercício, exaustão, etc. A dor nas pernas ou braços era atribuída à compressão dos nervos. No entanto, não ficava claro como essas anormalidades causam dor.
O raciocínio por trás do tratamento prescrito era igualmente contundente. Incluía injeções, altas temperaturas por meio de ultrassom, massagem e exercícios. Ninguém tinha certeza sobre a maneira como esses tratamentos deveriam funcionar, mas eles pareciam ser úteis em alguns casos. O exercício fortalece os músculos do abdômen e costas, o que de certa forma dá apoio para as costas e evita a dor.
Minha experiência no tratamento desses pacientes foi frustrante e deprimente porque era impossível prever o resultado. Além disso, o fato de que o padrão de dor e os achados do exame físico não correspondiam à causa presumida de dor era frequentemente muito problemático. Por exemplo, a dor pode ser atribuída a alterações artríticas degenerativas que ocorrem na parte inferior da coluna, mas o paciente pode sofrer dores em lugares que não têm nada a ver com os ossos nessa área. Ou pode haver alguém com uma hérnia esquerda em um disco intervertebral, mas que sofre de dor na perna direita.
Além de duvidar da precisão dos diagnósticos convencionais, percebi que o tecido mais afetado era o músculo, especialmente o músculo do pescoço, ombros, costas e nádegas. No entanto, a coisa mais importante foi observar que 88 por cento dos doentes tinham uma história de tensão, enxaqueca, azia, hérnia do hiato, úlceras de estômago, colite, secreção gástrica irritante, síndrome de cólon espástico, febre do feno, asma, eczema e outras desordens.
Parece lógico concluir que a dor muscular desses pacientes também poderia ser causada por tensão. Daí a Síndrome de Miosite Tensional (SMT). (O prefixo “mio” significa músculo; o termo Síndrome de Miosite Tensional refere-se neste trabalho a uma mudança dolorosa na situação muscular).
Quando tentei essa teoria e comecei a tratar os pacientes com ela, houve uma melhora significativa nos resultados do tratamento. De fato, era possível prever com certa exatidão quais pacientes se recuperariam e quais seriam menos propensos a fazê-lo. Esse foi o início do programa de diagnóstico e tratamento descrito neste livro.
Devo insistir que este trabalho não expõe uma nova abordagem para o tratamento da dor nas costas. A SMT é um novo diagnóstico, portanto a condição deve ser tratada de acordo com ela. Quando os médicos descobriram que as bactérias eram a causa de muitas infecções, eles procuraram maneiras de combatê-las, e isso levou à descoberta de antibióticos. Se os fatores emocionais são responsáveis pela dor nas costas, é necessário procurar uma técnica terapêutica adequada. Podemos ver claramente que o tratamento físico tradicional carece de lógica. A experiência me mostrou que a única maneira eficaz e bem-sucedida de tratar essa condição é ensinar os pacientes a entender o distúrbio. Isso pode não fazer muito sentido para os não iniciados, mas eles começarão a entender melhor à medida que avancem em suas leituras.
Esse remédio é holístico? Infelizmente, o que hoje é conhecido como medicina holística é uma mistura de ciência, pseudociência e folclore. Qualquer coisa que esteja fora da área da medicina convencional pode ser considerada holística. No entanto, a ideia predominante é a atenção a “totalidade da pessoa”, um conceito sábio que é frequentemente negligenciado pela medicina contemporânea. No entanto, isso não autoriza a considerar tudo o que se opõe às convenções médicas como “holístico”.
Poderíamos definir como holístico o que leva em conta aspectos emocionais e estruturais da saúde e da integridade. Esta definição não exclui o método científico. Pelo contrário, quando adicionamos a difícil dimensão emocional à equação médica, é cada vez mais importante exigir evidências e ser capaz de produzir os resultados.
Portanto, não estamos falando sobre a medicina holística como é popularmente concebida. Espero que seja um exemplo de medicina (com diagnóstico adequado e tratamento efetivo) e uma boa ciência (com conclusões baseadas na observação e verificadas pela experiência). Apesar do fato de que a causa da SMT seja a tensão, o diagnóstico é feito em termos físicos e não psicológicos, seguindo a tradição da medicina clínica.
Todos os médicos devem praticar medicina holística, no sentido de reconhecer a interação mente-corpo. Excluir a dimensão emocional do estudo da saúde e da doença é uma prática precária da medicina e da ciência.
É necessário enfatizar um ponto importante: embora a SMT seja induzida por fenômenos emocionais, é um distúrbio físico que deve ser diagnosticado por um médico capaz de reconhecer as dimensões físicas e psicológicas da condição. É possível que os psicólogos suspeitem que os sintomas dos pacientes são induzidos por fatores emocionais, mas desde que eles não são capazes de emitir um diagnóstico físico, não podem afirmar ao certo que o paciente desenvolveu SMT. Também, considerando que poucos médicos são capazes de reconhecer uma doença de origem psicológica, a SMT escapa através das rachaduras, por assim dizer, e o paciente não recebe um diagnóstico adequado. É particularmente importante que o diagnóstico seja feito por um médico, a fim de evitar a conclusão depreciativa que tudo é um assunto mental.
E o que os médicos pensam sobre esse diagnóstico? É muito provável que poucos deles saibam disso. Eu escrevi vários artigos médicos e vários capítulos para livros didáticos sobre o assunto, mas estes têm apenas um número limitado de leitores, todos relacionadas à medicina, principalmente médicos que trabalham no campo da reabilitação física. Tornou-se recentemente impossível publicar artigos sobre a SMT, sem dúvida porque esses conceitos desafiam os dogmas médicos contemporâneos. Aos médicos que lerem este livro, direi que é mais completo que qualquer um dos artigos que publiquei e que lhes será útil, mesmo que tenha sido escrito para o público em geral.
A julgar pelas reações dos médicos em meu ambiente imediato, a maioria ignora ou rejeita o diagnóstico. Alguns profissionais da minha especialidade dizem que consideram o diagnóstico válido, mas acham difícil tratar tais pacientes. Espero que as novas gerações de médicos possam tratar melhor este tipo de problema. Um dos objetivos deste trabalho é servir de legado para esses jovens médicos.
E os leitores que sofrem de dor no pescoço, ombros, costas ou glúteos e suspeitam que sofrem de SMT? Um livro não pode substituir um médico e não é minha intenção oferecer um diagnóstico e tratamento através deste trabalho. Eu considero imoral e antiético me considerar um médico, atuando apenas através de um livro ou uma fita de vídeo. As síndromes que produzem dor devem sempre ser adequadamente estudadas para descartar condições como câncer, tumores, distúrbios ósseos e muito mais. Se você sofre de dor persistente em qualquer parte do seu corpo, é essencial que você vá ao médico para que os exames e testes relevantes sejam realizados.
O objetivo principal deste livro é criar consciência dentro e fora do campo da medicina, já que essas síndromes representam um importante problema de saúde que não será resolvido até que os médicos mudem sua percepção sobre sua causa.
Tendo explicado qual é o propósito do presente trabalho, devo dizer que muitos dos leitores de seu antecessor, o livro Mind Over Back Pain (Como Usar a Mente para Curar Dores nas Costas), experimentaram uma melhora ou inclusive o completo desaparecimento de seus sintomas. Esse eco confessa a ideia de que a identificação do transtorno e seu conhecimento são os fatores terapêuticos mais importantes.
A ciência exige que toda ideia nova seja validada pela experiência e pela repetição. Antes que os novos conceitos sejam geralmente aceitos, deve ser provado que as ideias incluídas neste livro estão sujeitas a estudos de pesquisa. Seguindo a tradição da medicina científica, convido meus colegas a verificar ou comprometer meu trabalho. O que eles não devem fazer é ignorá-lo, uma vez que o problema de dor nas costas é muito grande, como imperativa é a necessidade de uma solução.
AS MANIFESTAÇÕES DE SMT
Nunca tratei um paciente com dor no pescoço, ombros, costas ou nádegas que não acreditasse que aquilo foi causado por uma atividade física: “Eu me machuquei jogando beisebol, tênis ou boliche”, “A dor começou depois que eu peguei minha filha nos braços”, ou “quando tentei abrir uma janela presa. “Dez anos atrás, enquanto dirigia, outro carro bateu no meu por trás e desde então sofro de dores nas costas”.
A ideia de que a dor significa lesão ou dano está profundamente enraizada na consciência dos americanos e ocidentais em geral. É claro que, se a dor começar durante uma atividade física, o mais fácil é atribuí-la a ela. (Como veremos mais adiante, isso geralmente é enganoso). No entanto, esta ideia profundamente arraigada sobre a vulnerabilidade das costas e sua propensão a sofrer lesões é nada menos que uma catástrofe médica para o público americano, que atualmente tem um exército de homens e mulheres semi-deficientes, cujas vidas são consideravelmente limitadas pelo medo de se machucar ou sofrer dor.
É comum ouvir frases como: “Tenho medo de me machucar novamente e é por isso que sou cuidadoso com o que faço”.
Essa ideia foi fomentada durante anos por médicos e outros profissionais de boa fé. Assumiu-se que a dor do pescoço, ombros, costas e nádegas é devida a uma lesão ou doença da coluna vertebral e às estruturas relacionadas a ela, ou à incapacidade dos músculos e ligamentos que a cercam. No entanto, nada disso foi cientificamente comprovado.
Por outro lado, tratei com sucesso esses distúrbios com base em um diagnóstico muito diferente. Eu observei que a maioria dessas síndromes dolorosas é causada por um distúrbio que afeta músculos, nervos, tendões e ligamentos, e isso é causado por tensão. Isto é apoiado pelo grande sucesso alcançado pelo meu programa de tratamento, que é simples, rápido e total.
A preocupação da medicina pela coluna é baseada nos fundamentos da filosofia e do treinamento médico. A orientação da medicina moderna tem sido principalmente mecânica e estrutural. O corpo é considerado uma máquina tremendamente complicada, e a doença como um mau funcionamento causado por uma infecção, trauma, defeitos congênitos, degeneração e, claro, câncer. Ao mesmo tempo, a medicina manteve um caso de amor com o laboratório, acreditando que nada é válido, a menos que possa ser demonstrado. Ninguém duvida do importante papel do laboratório no progresso da medicina (já que, por exemplo, a penicilina e a insulina nasceram). Infelizmente, há coisas que são difíceis de estudar em um laboratório. Uma delas é a mente e seu órgão: o cérebro. As emoções não se prestam a ser medidas ou estudadas experimentalmente, de modo que a ciência médica moderna decidiu ignorá-las, com a convicção de que elas têm pouco ou nada a ver com saúde e doença. Por essa razão, a maioria dos médicos nega que as emoções tenham um papel importante na causa dos distúrbios físicos, embora muitos reconheçam que agrava um transtorno causado por um distúrbio físico. Geralmente, os médicos se sentem desconfortáveis ao tratar pacientes com problemas associados as emoções e tendem a estabelecer uma divisão nítida entre as coisas da mente e as “coisas do corpo”, sentindo-se à vontade apenas com o último.
A úlcera péptica duodenal é um bom exemplo. Enquanto alguns médicos não concordam com a ideia, a maioria deles concorda que as úlceras são causadas principalmente pela tensão. Entretanto, ao contrário da lógica, o principal objetivo do tratamento é o fator médico e não o psicológico, para que as drogas sejam prescritas para neutralizar ou evitar a secreção do ácido. No entanto, o fato de não ter como tratar a causa principal do transtorno consiste em uma má prática médica. Nesse caso, a prescrição dos medicamentos é um tratamento sintomático, contra o qual fomos prevenidos na faculdade de medicina. Não o bastante, dado que a maioria dos médicos consideram que seu trabalho consiste unicamente em tratar o corpo, eles ignoram o aspecto psicológico do problema, embora seja essa a causa fundamental. Alguns médicos tentam apaziguar o estresse, mas o fazem de maneira superficial, dizendo: “As coisas devem ser tomadas com mais calma”.
As síndromes dolorosas parecem tão físicas que é particularmente difícil para os médicos considerar a possibilidade de que podem ser devido aos fatores psicológicos, então eles se apegam à explicação estrutural. No entanto, ao fazê-lo, eles se tornaram responsáveis pela epidemia de dor que existe neste país e grande parte do mundo ocidental.
Se a dor de garganta, ombro, costas e nádegas não é uma anormalidade estrutural, então o que é? Vários estudos e experiências clínicas de muitos anos sugerem que estas síndromes que causam dor são o resultado de uma alteração fisiológica dos músculos, nervos, tendões e ligamentos, o que é conhecido como Síndrome da Miosite Tensional (SMT). É uma desordem inofensiva, mas potencialmente muito dolorosa, resultado de situações concretas e comuns. O propósito deste livro é descrever em detalhe a SMT.
As seções seguintes deste capítulo, irão explicar os tipos de pessoas que sofrem com isso, em que partes do corpo é apresentado, os diferentes padrões de dor e o impacto da SMT na saúde e na vida cotidiana das pessoas. Nos capítulos seguintes, estudaremos a psicologia da SMT (que é a causa da doença), assim como sua fisiologia e seu tratamento. O livro também descreverá o diagnóstico e os tratamentos convencionais e terminará com um capítulo sobre a importante interação mente-corpo e sua influência na saúde e na doença.
QUE TIPO DE PESSOAS SOFREM DE SMT?
Quase poderia dizer que a SMT é uma doença que não respeita idade, uma vez que ocorre mesmo em crianças, embora geralmente não em crianças com menos de seis anos de idade. Naturalmente, a manifestação infantil é diferente da adulta. Estou convencido de que o que é conhecido como “dores do crescimento” é uma manifestação de SMT. Não há identificação da causa dessas “dores de crescimento”, mas os médicos sempre têm tranquilizado as mães dizendo-lhes que a condição é inofensiva. Um dia, ao ouvir uma mãe descrever a forte dor na perna de sua filha, que tinha uma apresentação a fazer no meio da noite, ocorreu-me que o que a menina experimentava era muito similar a um episódio de ciática em um adulto e uma vez que esta é uma das manifestações mais comuns de SMT, dores de crescimento podem muito bem representar a SMT infantil. Não é de se admirar que ninguém foi capaz de explicar a natureza das “dores do crescimento”, dado que a SMT é uma condição que geralmente não deixa vestígios físicos de sua existência. Há simplesmente uma constrição temporária dos vasos sanguíneos, que é a causa dos sintomas e, em seguida, tudo volta ao normal.
O estímulo emocional que causa o episódio em crianças é o mesmo que em adultos, a ansiedade. Poderíamos dizer que um episódio infantil é um pesadelo, isto é, o substituto de um pesadelo, manipulado pela mente para produzir uma reação física ao invés de uma emoção dolorosa, o que também ocorre em adultos.
No final do espectro, observei que a síndrome também ocorre em homens e mulheres de oitenta anos ou mais. Não parece haver um limite de idade, embora por que deveria ser diferente? Enquanto pudermos gerar emoções, estaremos suscetíveis à desordem.
Em que grupos etários essa condição é mais comum e o que podemos aprender com essas estatísticas? Em um estudo de acompanhamento realizado em 1982, cento e setenta e sete pacientes foram entrevistados sobre seu status atual após receberem tratamento para a SMT (a página 111 apresenta os resultados desse estudo). Descobrimos que 77% dos pacientes tinham entre 13 e 60 anos de idade, 9% tinham entre 20 e 29 anos e apenas 4 adolescentes (2%). No outro extremo do espectro, apenas 7% tinham mais de sessenta anos e 4% mais de setenta.
As estatísticas indicam claramente que a maioria dos casos de dor nas costas é de origem emocional, uma vez que a faixa etária que vai de trinta a sessenta anos constitui o que eu chamo de “a idade das responsabilidades”. O período da vida em que temos a maior pressão para alcançar o sucesso e a excelência, e é por isso que é lógico que seja nesse estágio que a maior incidência da SMT esteja. Também, se as mudanças degenerativas da coluna vertebral (como a osteoartrite ou estenose vertebral) fossem a principal causa da dor nas costas, as estatísticas não fariam sentido algum. Nesse caso, ocorreria um aumento gradual a partir dos vinte anos de idade, e o índice mais elevado seria o grupo de idosos. Devemos admitir que é um teste circunstancial, mas é muito sugestivo. Então, para responder à questão de “quem sofre de SMT?”, eu vou responder: “todos”. No entanto, este distúrbio ocorre com mais frequência na fase intermediária da vida, ou seja, na “era de responsabilidade”. Vamos ver como a SMT se manifesta.
EM QUAIS PARTES DO CORPO A SMT SE MANIFESTA?
Os Músculos:
O tecido mais afetado pela SMT é o músculo. Daí o nome da síndrome: miosite (como já dissemos, significa “músculo”). Os únicos músculos suscetíveis a SMT estão na parte de trás do pescoço, costas e nádegas conhecidos como “Músculos Posturais”. Eles são nomeados assim porque mantém a cabeça e tronco na postura correta, e nos ajudam a usar os braços de forma eficaz.
Os músculos posturais têm uma proporção maior de fibras musculares de ação lenta do que os músculos dos membros, o que os torna mais adequados para o trabalho contínuo, que é o tipo de atividade que eles realizam. Nós não sabemos se esta é a razão pela qual a SMT fica restrita a este grupo de músculos. No entanto, isso é possível, uma vez que os músculos geralmente afetados são aqueles que realizam os trabalhos mais importantes. Esses músculos são as nádegas, que são responsáveis por manter o tronco ereto nas pernas e evitar que caiam para a frente ou para os lados. Em termos estatísticos, a área na qual a SMT é mais frequentemente localizada é aquela que inclui a região lombar e as nádegas.
Apenas acima das nádegas se encontram os músculos lombares (localizados na parte mais estreita das costas), os quais tendem a ser afetados, juntamente com as nádegas, embora ocasionalmente a síndrome afeta os músculos lombares ou os glúteos separadamente. Aproximadamente dois terços das pessoas com SMT sofrem a maior dor nessa área.
A segunda área mais afetada são os músculos do pescoço e do ombro. A dor geralmente ocorre sobre os lados do pescoço e ombro superior no músculo do trapézio superior.
A SMT pode ocorrer em outras partes da parte de trás, na área entre os ombros e no fundo da mesma, embora com menor frequência do que nas partes mencionadas acima.
Geralmente, o paciente se queixa de dor em uma das áreas principais, por exemplo, a nádega esquerda e o ombro direito, mas um exame físico revelará algo muito importante e interessante. Praticamente todos os pacientes têm pontos SMT sensíveis à pressão nos músculos de três partes das costas: a parte exterior do glúteo (e às vezes em todo o músculo), músculos na região lombar e os dois trapézios superiores (músculos do ombro). Este padrão consistente é importante porque suporta a hipótese de que a síndrome de dor se origina no cérebro e não é causada por qualquer anormalidade estrutural da coluna ou em alguma deficiência muscular.
Os Nervos:
O segundo tipo de tecido afetado por esta síndrome é o tecido nervoso, especificamente o que compõe os nervos periféricos. Como esperado, os nervos que tendem a ser mais afetados são aqueles que cercam os músculos mais comumente afetados.
O nervo ciático está localizado dentro de cada glúteo; os nervos lombares se encontram abaixo dos músculos lombares paraespinhais; os nervos cervicais e o plexo braquial estão localizados debaixo do trapézio superior (que são os músculos dos ombros). Estes músculos são os mais frequentemente afetados pela SMT.
Na verdade, a SMT parece um processo regional e não um processo que afeta estruturas específicas, então quando atinge uma área particular, todos os tecidos sofrem com a falta de oxigênio e isso causa dor nos músculos e nervos.
O envolvimento de nervos ou músculos pode produzir vários tipos de dor. Ela pode estar latejando, ardente, como uma queimadura, semelhante a um golpe, ou também pode estar relacionada a um tipo de pressão. Além da dor, a participação dos nervos pode produzir a sensação de ardor, formigamento, dormência e, às vezes, fraqueza nos braços ou nas pernas. Em alguns casos, há fraqueza muscular mensurável, que pode ser verificada por estudos eletromiográficos (EMG). Muitas vezes, as anomalias reveladas por tais estudos são consideradas como evidência de danos nos nervos por compressão estrutural, mas as alterações observadas por EMG ocorrem frequentemente na SMT e geralmente revelam o envolvimento de muito mais nervos que estariam envolvidos numa anomalia estrutural.
Os sintomas relacionados aos nervos lombares e ciáticos ocorrem nas pernas, porque esses nervos passam por essas extremidades. O envolvimento dos nervos cervicais e do plexo braquial causa sintomas nos braços e nas mãos. Os diagnósticos tradicionais atribuem uma dor na perna a uma hérnia vertebral, e a dos braços a um nervo “corrompido”.
A SMT pode afetar qualquer um dos nervos do pescoço, ombros, costas e nádegas, produzindo, por vezes, padrões de dor incomum. Um dos mais temível é a dor no peito. Quando ocorre, o doente pensa que é um infarto do miocárdio. Na verdade, é importante ter certeza de que você não tem nenhuma doença cardíaca. Uma vez que é feito isso, devemos levar em conta que os nervos espinhais da parte superior das costas podem estar sofrendo de uma leve privação de oxigênio devido à SMT, e isso pode ser a causa da dor. Esses nervos se ramificam para a frente do tronco, assim como para as costas. É por isso que a dor no peito ocorre.
O médico pode suspeitar que a SMT tenha afetado os nervos após examinar o histórico médico do paciente, após realizar um exame físico ou após a realização dos dois procedimentos. A dor no nervo ciático pode afetar qualquer área da perna, exceto a parte frontal superior da coxa. Existem muitas variantes que dependem da seção do nervo principal que é afetada pela privação de oxigênio. Como mencionei anteriormente, o paciente também pode se queixar de outras sensações e fraquezas estranhas.
No exame físico, os reflexos tendinosos e a força muscular são verificados para determinar se a privação de oxigênio tem irritado suficientemente o nervo ao ponto deste interferir nos impulsos motores. Testes sensoriais também são realizados (por exemplo, a capacidade de sentir uma picada) para determinar a integridade das fibras sensoriais do nervo afetado. A principal vantagem de documentar deficiências sensoriais e motoras é que o médico poderá explicá-las aos pacientes e assegurar-lhes que sentimentos de fraqueza, dormência ou formigamento são inofensivos.
O teste de elevação da perna sem dobrar o joelho pode ser feito por diferentes razões, dependendo do médico. Se o paciente sentir uma grande dormência nas nádegas, ele será incapaz de levantar a perna sem dobrá-la e, se o fizer, sentirá uma grande dor. Esta última pode ser de origem muscular, ciática ou ambos. Na maioria dos casos, o sinal não indica que há uma hérnia intervertebral “que pressiona o nervo ciático”, como os pacientes são frequentemente informados.
Quando há uma síndrome de dor nos ombros e braços, testes semelhantes são realizados nessas extremidades.
Às vezes os pacientes sofrem dor em dois lugares ao mesmo tempo. Isso não é muito importante. Algumas pessoas afirmam que, além da dor principal que sofrem, por exemplo, na nádega direita, também sofrem de dor intermitente no pescoço ou em um dos ombros. Isto não é surpreendente, uma vez que a SMT pode afetar qualquer um dos músculos posturais, ou todos eles.
Tendões e ligamentos:
Na sequência da publicação do meu primeiro livro, que descreveu a SMT, gradualmente comecei a perceber que muitas tendonalgias (tendões ou ligamentos doloridos) poderiam ser parte da SMT. O termo miosite logo se tornou obsoleto, tendo sido verificado anos antes que os nervos poderiam estar envolvidos na SMT, como vimos no que foi dito até agora. Agora eu estava começando a perceber que havia outro tipo de tecido que poderia ser parte do processo e, com o passar do tempo, essa suspeita tornou-se cada vez mais evidente.
O que mais me chamou a atenção foram os relatos dos pacientes tratados: além do desaparecimento da dor nas costas, suas dores nos tendões (como o cotovelo do tenista) também desapareceram. Como é bem sabido, o cotovelo de tenista é uma das tendinites mais comuns. É geralmente assumido que os tendões doloridos estão inflamados, presumivelmente por causa de um excesso de atividade.
O tratamento comum inclui a administração de medicamentos anti-inflamatórios e uma restrição de atividade. Tendo visto que era possível que a dor no tendão fazia parte da SMT, comecei a indicar aos pacientes que sua tendinite desapareceria se permitissem ela ocupar o mesmo lugar em seu pensamento do que a dor nas costas. Os resultados foram animadores e isso aumentou minha confiança no diagnóstico. Agora posso afirmar que as manifestações das tendonalgias são geralmente parte integrante da SMT e, em alguns casos, constituem sua principal manifestação.
É evidente que o cotovelo não é o local comum de tendonalgia. Segundo minha experiência, o joelho tem esse mérito duvidoso. Alguns dos diagnósticos usuais para dor no joelho são condromalácia, instabilidade da patela e trauma. No entanto, um exame físico irá revelar que um ou mais dos tendões e ligamentos que envolvem a articulação têm extrema sensibilidade, e a dor geralmente desaparece junto com a dor nas costas.
Outros locais onde a dor geralmente ocorre são o pé (seja na planta, no peito do pé ou o tendão de Aquiles) e o tornozelo. Os diagnósticos mais comuns para esse tipo de dor são o esporão ósseo do neuroma, fascite plantar, pé plano e trauma devido ao excesso de atividade física.
Ombros são outros pontos onde há tendonalgias causados pela SMT. O diagnóstico estrutural mais comum é bursite. Também neste caso é fácil identificar, por meio de auscultação, um ponto sensível em algum tendão das costas. Frequentemente, o distúrbio também afeta os tendões dos pulsos. É possível que o que é conhecido como síndrome do túnel do corpo faz parte da SMT. No entanto, não posso afirmar categoricamente, sem mais observações e estudos.
Recentemente tratei uma paciente que, depois de sofrer um pequeno acidente, sofreu dor em um ponto onde nunca havia sentido. Essa paciente teve dor no quadril, e os raios X que foram feitos mostraram a presença de artrite nas articulações daquela área. Essa condição foi mais pronunciada no lado em que ela sentiu a dor. Portanto, foi informado de que a dor era devido a artrite. A paciente tinha sido muito suscetível a SMT no passado, então eu sugeri que ela viesse me ver para praticar um exame. As radiografias mostraram uma quantidade muito menor de artrite na articulação supracitada, do que você esperaria em uma pessoa de sua idade. Esta paciente teve uma excelente amplitude de movimento na articulação e não sentiu dor ao levantar ou mover a perna. Quando lhe pedi para tocar o local exato onde ela sentia a dor, ela identificou uma pequena área onde o tendão do músculo se junta ao osso, bem acima da articulação do quadril. Esse ponto foi sensível à pressão. Eu indiquei que suspeitava ela ter uma tendonalgia causada pela SMT e a dor desapareceu em poucos dias.
Tendonalgia do quadril é comumente atribuída ao que é conhecido como bursite trocanterial. Nesse caso, esse diagnóstico não se aplica, pois o ponto de dor é maior que no trocânter, que é a protuberância óssea localizada na parte superior do quadril.
A SMT pode se manifestar em muitas partes do corpo e tende a se mover para outros lugares, particularmente se o paciente fizer algo para combatê-la. Frequentemente, as pessoas que sofrem desse distúrbio sentem dor em outros lugares quando a dor original melhora. É como se o cérebro não estivesse disposto a abandonar essa sua estratégia conveniente para desviar a atenção da esfera das emoções. Portanto, é particularmente importante que o paciente saiba quais são os pontos nos quais a dor pode ocorrer. Eu sempre digo aos meus pacientes para virem me ver quando sentem uma nova dor, a fim de descobrir se é parte da SMT ou não.
Em resumo, a SMT afeta três tipos de tecido: muscular, nervoso e de tendões e ligamentos. Vamos ver agora como essa desordem se manifesta.
O INÍCIO DA DOR: AS IDEIAS DOS PACIENTES SOBRE AS CAUSAS E TIPOS
Quando os pacientes com SMT recebem cuidados de saúde pela primeira vez, a maioria deles têm a impressão de que estão sofrendo os resultados de uma lesão de um processo degenerativo, de uma anomalia congênita ou de alguma deficiência relacionada à força ou flexibilidade de seus músculos. A ideia de que o distúrbio é devido a uma lesão é talvez a mais profundamente enraizada. Muitas vezes, os pacientes a associam com as circunstâncias em que a dor começa.
De acordo com dados de uma pesquisa realizada há alguns anos atrás, 40% de um grupo representativo de pacientes relataram que o início da dor foi associado com algum tipo de incidente físico. Para alguns, foi um acidente de carro menor, geralmente um golpe por trás. Quedas no gelo ou de um degrau de escada também foram mencionadas com frequência, assim como o levantamento de objetos pesados ou o estresse excessivo. Além disso, como esperado, em alguns casos, a condição foi atribuída à prática de atletismo, tênis, golfe ou basquete. A dor poderia começar minutos, horas ou dias após o incidente, o que levantou questões importantes sobre a sua natureza. Alguns dos incidentes mencionados foram realmente triviais, como curvar-se para pegar escova de dentes ou virando a cintura para alcançar um armário, no entanto, a dor resultante era tão insuportável como se tivessem tentado levantar uma geladeira.
Lembro-me de um jovem que sofreu um espasmo tão grave e persistente sentado em sua mesa de trabalho, que teve que ser levado para casa em uma ambulância. As quarenta e oito horas seguintes foram insuportáveis, porque ele não conseguia se mover sem causar uma nova onda de dor.
Como é possível que incidentes tão diversos causem uma dor tão insuportável? Tendo em conta os diferentes graus de gravidade de esses eventos e a grande variabilidade ocorrida no momento do início da dor, cheguei à conclusão de que o incidente físico não é a causa disso, mas é simplesmente um gatilho. Aparentemente, muitos pacientes não precisam desse gatilho: a dor se desenvolve gradualmente, ou o paciente acorda com ela pela manhã. Na pesquisa mencionada acima, 60% dos pacientes caíram nessa categoria.
A ideia de que os incidentes são “gatilhados” é reforçada pelo fato de que não há como distinguir entre aquelas dores que começam gradualmente e aquelas que começam dramaticamente, em termos de severidade subsequente ou longevidade do ataque. Tudo isso faz sentido se considerarmos a natureza da SMT: os pacientes não são feridos, embora acreditam nisso. O incidente físico não fez nada além de dar ao cérebro a oportunidade de iniciar um episódio de SMT.
Existe outra razão para duvidar do papel das lesões nesses episódios de dor nas costas. Um dos sistemas mais poderosos que evoluíram ao longo de milhões de anos desde o surgimento da vida no planeta é a capacidade biológica de se curar e se recuperar. As partes do nosso corpo tendem a se curar muito rapidamente quando sofrem uma lesão. Até mesmo o fêmur, que é o osso mais longo do nosso corpo, leva apenas seis semanas para se regenerar, e durante o processo, a dor ocorre apenas por um período muito curto. É ilógico pensar que uma lesão que ocorreu há dois meses pode continuar a causar dor, sem mencionar aquelas que têm um, dois ou mais anos de idade. E mesmo assim, as pessoas têm sido doutrinadas a ideia das lesões persistentes, que aceitam isso sem questioná-las.
Invariavelmente, os pacientes cuja dor evoluiu gradualmente a atribuem a um incidente físico que pode ter ocorrido anos atrás, como um carro ou um acidente de esqui. Uma vez que nas mentes dessas pessoas a dor nas costas é algo físico, estrutural, então ela deve ter sido causada por uma lesão. No que diz respeito a eles, deve haver uma causa física.
Esta ideia é um dos maiores obstáculos para a recuperação. Precisa ser resolvida na mente do paciente, caso contrário a dor persistirá. Os pacientes devem começar gradualmente a pensar em termos psicológicos e de fato, quando diagnosticados com a SMT, muitas vezes eles começam a lembrar os fatores psicológicos que permeavam suas vidas quando sofreram episódios agudos, às vezes um novo emprego, um casamento, uma doença de algum membro da família, uma crise financeira, etc. Ou o paciente pode admitir ele ser muito apreensivo, escrupuloso e excessivamente responsável, compulsivo e perfeccionista. Ao admitir isso, você terá iniciado o processo de ver as coisas da perspectiva correta. Isso implica reconhecer que existem distúrbios físicos que desempenham um papel psicológico no corpo humano. Não estar ciente desse fato é se condenar à dor ou à incapacidade perpétua.
OS DIFERENTES TIPOS DE INICIAÇÃO
O ataque agudo
Talvez a manifestação mais comum, e sem dúvida a que mais assusta na SMT, seja o ataque agudo. Geralmente vem do nada e a dor que causa geralmente é intolerável, como descrito no caso do homem mencionado acima. Esses ataques geralmente concentram-se na parte inferior das costas e afetam os músculos lombares, nádegas ou ambos. Qualquer movimento desencadeia uma nova onda de dor, por isso essa desordem é muito irritante, para dizer o mínimo. É evidente que os músculos afetados se tornaram espasmódicos. O espasmo é um estado de contração extrema, que é anormal e pode ser terrivelmente doloroso. Quase todos nós já sentimos uma cãibra no pé ou na perna. Bem, uma cãibra é um estado espasmódico, com a diferença de que ele para quando esticamos o músculo afetado. No entanto, um ataque espasmódico de SMT não para tão facilmente. Quando parece que a dor começa a cessar, qualquer movimento pode fazê-la voltar novamente.
Como discutido no capítulo sobre a fisiologia da condição (página 30), acredito que a privação de oxigênio é responsável pelo espasmo, bem como outros tipos de dor característicos de SMT. É provável que as cólicas são também resultado comum de tal privação, o que explicaria por que ocorrem normalmente durante o sono, quando nossa circulação sanguínea fica mais lenta e ficamos propensos a estar em um estado temporal de falta de oxigênio nos músculos das pernas. O fluxo de sangue pode ser restaurado rapidamente pela contração muscular. No entanto, na SMT, o fluxo inadequado é mantido pelos nervos autonômicos, porque o estado muscular anormal persiste.
Muitas pessoas afirmam ter ouvido um som como de quebra ou rachadura, quando começaram a sentir a dor. Os pacientes muitas vezes usam a frase “quebrou minhas costas “, porque têm a certeza de que algo está quebrado. Não é assim, embora o paciente juraria ter sofrido um dano estrutural qualquer. A fonte sonora acima mencionada permanece um mistério. Talvez seja similar à que é produzida no manuseamento da coluna, que é uma espécie de “afrouxamento” das articulações vertebrais. No entanto, uma coisa é clara: o som não denota nada potencialmente prejudicial.
Enquanto a parte inferior das costas é um dos pontos mais comuns onde ocorrem ataques agudos, eles podem também ocorrer pescoço, ombros ou região superior ou inferior das costas. Independentemente de onde quer que ocorra, é uma das condições mais dolorosas conhecidas, o que é irónico, uma vez que ela é completamente inofensiva.
Muitas vezes, estes ataques fazem com que o tronco se curve para a frente ou para ambos os lados, ou um pouco de ambos. Não sabemos qual é a razão disso ou qual é o mecanismo. Naturalmente, é muito chato, mas não é importante.
Esses episódios não têm uma duração precisa e, invariavelmente, deixam a pessoa cheia de medo e apreensão. Geralmente acredita-se que algo terrível aconteceu e que é importante ter muito cuidado e não fazer nada que possa machucar as costas e provocar outro ataque.
Se a dor na parte inferior das costas é acompanhada por dor na perna ou ciática, a preocupação e apreensão aumentam, pois traz à tona o espectro de uma hérnia de disco e a possibilidade de se submeter a uma operação cirúrgica. Nesta época dominada pela mídia, quase todos nós ouvimos sobre esses tipos de hérnia, a mera menção provoca uma grande ansiedade, que por sua vez produz mais dor. Se estudos médicos mostram a existência de uma hérnia de disco (intervertebral), a apreensão se multiplica. E se você sentir dormência ou formigueio acompanhados por fraqueza na perna ou pé, todos sintomas de SMT, o medo resultante prepara o terreno para um episódio prolongado de dor.
Como veremos mais adiante, os discos herniados raramente são a causa da dor. Não há muito que possa ser feito para acelerar o final de um episódio dessa natureza. Se a pessoa tiver sorte suficiente para perceber o que está acontecendo e souber que é apenas um espasmo muscular que não envolve nenhum distúrbio estrutural, o ataque será breve. No entanto, esses casos são muito raros. Eu aconselho meus pacientes a ficarem na cama, tomar um analgésico forte e não ficarem preocupados com o que aconteceu com eles. Eu também recomendo que você teste sua capacidade de se mover e não suponha que você deve permanecer imóvel por dias ou semanas. Se o paciente for capaz de superar sua apreensão, a duração do ataque será consideravelmente reduzida.
A dor de início lento
Em cerca de metade dos casos, a SMT ocorre gradualmente; isto é, não há um episódio particularmente notável. Em alguns casos, não há nenhum incidente físico ao qual atribuir a dor. Em outros, a dor pode ocorrer após um incidente físico, embora com horas, dias ou até semanas de intervalo. Esse padrão é muito comum depois de um pequeno acidente de trânsito, por exemplo, quando outro carro nos bate pela parte de trás, o que nos faz jogar nossas cabeças violentamente para trás. Exames médicos e radiografias não mostram fratura ou luxação, mas a dor logo aparece, geralmente nos ombros e no pescoço, e ocasionalmente na região medial ou inferior das costas. A dor também pode ocorrer em um braço ou mão que, como a ciática, causa muita ansiedade. Às vezes, a dor começa no pescoço e ombros, depois se espalha para o resto das costas. Se o paciente souber que é SMT, a duração da condição será curta. No entanto, se algum tipo de diagnóstico estrutural é feito, os sintomas podem durar meses.
O momento do início
Seja um ataque agudo ou de início lento, porque a dor ocorre quando o faz? Lembre-se de que, independentemente de sua gravidade, o incidente físico nada mais é do que um gatilho. Portanto, a resposta deve ser buscada no estado psicológico do paciente. Às vezes a razão é óbvia: uma crise financeira ou de saúde, ou algo que comumente seria considerado uma ocasião feliz, como o casamento ou o nascimento de uma criança. Conheci várias pessoas altamente competitivas cuja dor começou durante uma competição esportiva, como uma partida de tênis. Naturalmente, essas pessoas achavam que estavam feridas. Quando perceberam que estavam sofrendo de SMT, elas admitiram o quanto se sentiam ansiosas em relação à competição.
O que determina se haverá uma reação física não é a ocasião em si, mas o grau de ansiedade ou raiva que ela gera. O importante é a emoção gerada e reprimida, porque tendemos a conter emoções desagradáveis, dolorosas ou vergonhosas. Esses sentimentos reprimidos são estímulos para a SMT e também para outros distúrbios semelhantes: a ansiedade e a raiva são duas dessas emoções indesejáveis das quais gostaríamos de não estar conscientes, de modo que nossa mente faz todo o possível para mantê-las no subsolo do inconsciente. Tudo isso analisaremos com mais detalhes no capítulo dedicado aos fatores psicológicos do transtorno.
Algumas pessoas dizem: Quando a dor começou, absolutamente nada acontecia na minha vida. No entanto, quando começamos a falar sobre as provações e tribulações da vida cotidiana, geralmente descobrimos que essas pessoas geravam ansiedade o tempo todo. Eu acho que essas emoções gradualmente se acumulam até que um limiar é alcançado após o qual os sintomas começam. Quando percebem isso, esses pacientes aceitam sem dificuldade que são pessoas perfeccionistas com muitas responsabilidades, e que geram muita raiva e ansiedade inconsciente em resposta às pressões da vida cotidiana.
A reação de início tardio
Há outro padrão interessante que observo com frequência. Nesses casos, os pacientes passam por um período muito estressante, que pode durar semanas ou meses, como a doença de um membro da família ou uma crise financeira. Essas pessoas estão fisicamente bem durante esse período, mas uma ou duas semanas após o término, elas sofrem um ataque de dor nas costas, seja de início agudo ou lento. Pode parecer que elas aceitam o desafio e fazem todo o possível para lidar com o problema, mas uma vez resolvido, a ansiedade acumulada ameaça subjugá-las, o que causa dor.
Outra maneira de ver o exposto acima é considerar que, durante a crise, essas pessoas não têm tempo para adoecer, pois usam toda a sua energia emocional para enfrentar o problema.
A terceira possibilidade é que a crise ou a situação estressante proporcionem bastante dor emocional e distração suficiente, de modo que a dor física não é necessária. A síndrome dolorosa parece servir para desviar a atenção da pessoa das emoções indesejáveis reprimidas, como ansiedade e raiva. Quando passamos por uma crise, nós temos muitas coisas para se preocupar, assim você não precisa de uma distração.
Seja qual for a explicação psicológica, o padrão descrito é muito comum e é importante reconhecer, então, que a dor que volta não pode ser atribuída a algum fator físico.
A síndrome de férias ou do fim de semana
As ocasiões em que geramos ansiedade dependem principalmente da estrutura e dos detalhes de nossa personalidade. Muitas pessoas sofrem ataques de dor durante as férias, ou se você já tem uma dor, ela piora nos finais de semana. Em alguns casos, a razão é óbvia: o fato de ficar longe do trabalho ou da empresa lhe causa uma grande ansiedade. No trabalho, essas pessoas queimam a ansiedade, mas quando elas se afastam, supostamente para relaxar, a ansiedade se acumula nelas.
Falando de relaxamento, muitas vezes ouvimos as pessoas dizerem “relaxe”, como se fosse algo que poderia ser feito voluntariamente. Existem também inúmeras técnicas de relaxamento, como certos medicamentos, meditação ou biofeedback, para citar apenas alguns. No entanto, a menos que o processo de relaxamento efetivamente reduza a raiva e a ansiedade reprimidas, a pessoa continuará a sofrer de condições como a SMT e dores de cabeça causadas pela tensão, apesar de suas tentativas de relaxar. Algumas pessoas não sabem deixar para trás suas preocupações diárias e direcionar sua atenção para algo mais agradável. Lembro-me de uma paciente que disse que sua dor invariavelmente começava quando ela preparava uma bebida e se sentava para relaxar.
Recentemente eu assisti a um jovem, cujo caso ilustra muito bem a síndrome de férias. Ele afirmou ter estado sob muita pressão por muito tempo e não ter sofrido nenhuma dor nas costas. No entanto, durante a sua lua de mel, ele foi acordado por um pesadelo seguido imediatamente por um espasmo grave nas costas em que, ele disse: “minhas costas romperam completamente”. Logo, este ataque pode ter sido devido ao estresse causado pelo seu recente casamento, mas desde que ele era uma pessoa extremamente meticulosa, eu me inclinei para relacionar o episódio com o seu trabalho.
Quando o atendi, três meses depois, ele apresentava sintomas e trazia consigo um exame de imagens obtidas por ressonância magnética informando-o sobre a existência de uma hérnia de disco na extremidade inferior da coluna vertebral e a possibilidade de realizar uma operação cirúrgica foram discutidas (deve-se notar que o estudo da ressonância magnética é um procedimento diagnóstico muito avançado, capaz de produzir uma imagem dos tecidos moles do corpo, o que permite detectar a presença de tumores intervertebrais ou hérnias).
Lendo meu livro sobre SMT, ele percebeu que se encaixava no grupo de pacientes descrito nele e foi me consultar. Os resultados dos testes indicaram inequivocamente que o seu caso era de SMT. De fato, esses estudos mostraram que seus sintomas não poderiam ser decorrentes da hérnia de disco, pois apresentava fraqueza em dois grupos musculares da perna, o que não poderia ser causado pela hérnia. Somente a intervenção do nervo ciático, característica da SMT, poderia ter produzido esse quadro neurológico. Em qualquer caso, o paciente ficou feliz em saber que a SMT era a causa de seus problemas e se recuperou rapidamente.
Outra explicação, difícil de aceitar para muitas pessoas, é que existem muitas fontes de ansiedade e raiva em suas vidas, por exemplo, como um casamento ruim, problemas com as crianças, ter que cuidar de um pai idoso. Vimos numerosos exemplos disso: mulheres presas em casamentos ruins que não podem suportar e ainda são incapazes de abandonar por conta de sua dependência emocional e financeira de seus maridos, ou pessoas que são perfeitamente competentes para fazer o seu trabalho, mas não sabem lidar com seu parceiro ou seus filhos.
Eu me lembro de uma mulher que sofreu uma dor persistente enquanto morava com um irmão muito difícil. Mesmo tendo passado por psicoterapia, a dor não cessou. Um dia ela disse que tinha feito algo muito incomum: havia pegado pesado com seu irmão e gritado para ele por toda a casa. E isso fez a dor desaparecer. Infelizmente, ela não conseguiu manter sua postura com firmeza e a dor voltou.
A síndrome das festas
Muitas vezes ouvimos que as festas podem ser estressantes. O que deveria ser um momento de relaxamento e diversão é muitas vezes desagradável para muitas pessoas. Eu fico impressionado com o fato de que muitos pacientes afirmam que seus ataques começaram mais cedo, durante ou logo após os principais feriados do ano.
A razão é óbvia: as grandes festas geralmente envolvem um monte de trabalho, particularmente para as mulheres, que, em nossa cultura, são responsáveis pela organização e realização das comemorações. E, claro, a sociedade exige que elas façam isso alegremente, com um sorriso. Normalmente, as mulheres não estão cientes de que estão gerando grandes quantidades de ressentimento, então o início da dor é uma surpresa completa para elas.
A HISTÓRIA NATURAL DA SMT
Quais são os padrões comuns da SMT? O que acontece com a passagem do tempo, quando alguém é afligido por esse distúrbio?
O condicionamento
Para entender a SMT, é essencial conhecer um fenômeno muito importante conhecido como condicionamento. Existe um termo mais moderno que significa a mesma coisa: programação. Todos os animais, incluindo humanos, podem ser condicionados. Este fenómeno veio à luz graças à experiência conduzida pelo psicólogo russo Pavlov, a quem é atribuída a descoberta do condicionamento. Este cientista demonstrou, através de suas experiências, que os animais fazem associações que produzem reações físicas automáticas e reprodutíveis. Em sua pesquisa, Pavlov tocou uma campainha toda vez que alimentava um grupo de cachorros. Depois de repetir isso várias vezes, ele descobriu que os cães salivavam cada vez que ele tocava a campainha, mesmo que não lhes trouxesse comida. Os animais foram condicionados a apresentar uma resposta física ao ouvir o som do sino.
O processo de condicionamento ou programação é muito importante para determinar quando um paciente com SMT sofrerá um episódio de dor. Por exemplo, muitas pessoas com dor lombar afirmam que ela ocorre invariavelmente quando se sentam. Sentar é uma atividade tão inócua que é surpreendente que seja a causa da dor. No entanto, o condicionamento ocorre quando duas coisas ocorrem ao mesmo tempo, por isso é fácil imaginar que, em algum momento, no início do distúrbio, a pessoa sofreu uma dor enquanto estava sentada. O cérebro associa estar sentado com a presença de dor, então a pessoa é programada para sentir dor ao sentar. Em outras palavras, a dor surge devido a esta associação inconsciente com a sessão, e não porque sentar é prejudicial para as costas. Essa é uma das maneiras em que uma resposta condicionada pode ser estabelecida. No entanto, provavelmente há outras que não conheço, uma vez que sentar é um problema tão comum para pessoas com dor lombar. Assentos de carro têm uma má reputação, muitas pessoas esperam sentir dor assim que entram em um carro.
Frequentemente, os pacientes estão programados para sentir dor por causa do que os médicos lhes disseram. “Nunca dobre a cintura” significa que o início da dor é uma coisa certa quando eles se curvam, embora isso possa nunca ter causado dor antes. Algumas pessoas afirmam que quando estão sentadas, a extremidade inferior da coluna é comprimida, o que, claro, deve causar dor toda vez que elas se sentam. Permanecer em pé no mesmo lugar, levantar pesos ou fazer atividades consideradas temerárias podem ser facilmente incorporadas ao padrão de condicionamento de qualquer paciente.
Muitas pessoas alegam que a dor desaparece se elas andarem um pouco. Em outras, o fato de andar pode desencadear uma crise, algumas sofrem dores intensas à noite, e isso as impede de dormir. Um homem trabalha durante todo o dia levantando pesos pesados e nunca teve qualquer sinal de dor. Uma noite, por volta das três da manhã, ele acorda com uma dor severa que persiste até ele se levantar.
Outras pessoas dizem que dormem bem, mas a dor ocorre quando elas acordam e saem da cama. Nestes pacientes, a gravidade da dor geralmente aumenta com o passar do dia.
A história médica e o exame físico dessas pessoas mostram que elas têm SMT, mas estão programadas para acreditar que sofrem de algum outro transtorno. O que indica que suas reações são condicionadas é o fato de que elas desaparecem algumas semanas depois que os pacientes passam pelo meu programa de tratamento. Se elas forem provocadas por um dano estrutural, elas não desapareceriam graças à terapia, como acontece em pacientes tratados com sucesso. O condicionamento é eliminado através de um processo educacional.
É necessário enfatizar a importância que o condicionamento tem na SMT, porque explica muitas das reações dos pacientes que para eles são incompreensíveis. Se alguém disser: “Eu posso levantar um peso que seja ligeiramente leve, mas qualquer outro que pese mais de dois quilos me provoca uma dor terrível”, é impossível que o transtorno seja provocado por alguma anomalia estrutural. Vejamos outro exemplo: o de uma mulher que pode se curvar para apoiar sem dificuldade as palmas das mãos no chão, mas sente dor quando calça os sapatos.
Muitas dessas respostas condicionadas são derivadas do receio que as pessoas sentem quando sofrem de dor nas costas, especialmente se ela ocorrer na parte inferior. Elas foram informadas e leram por ai que suas costas são frágeis, vulneráveis e que podem ser facilmente lesionadas, e que por isso, se elas tentarem realizar alguma atividade vigorosa, como correr, nadar ou aspirar, suas costas começarão a doer. Essas pessoas aprenderam a associar a atividade à dor. Como esperado, a dor surge. Esse é o condicionamento.
A postura ou atividade específica que produz a dor é irrelevante em si mesma. O importante é saber que ela foi programada como parte da SMT e que, portanto, sua importância é mais psicológica do que física.
Padrões comuns de SMT
Talvez o padrão mais comum seja o de pessoas que sofrem ataques agudos recorrentes do tipo descrito nas páginas anteriores. Esses ataques podem durar dias ou até meses, embora a fase mais aguda da dor desapareça em poucos dias. Geralmente, o tratamento consiste em repouso no leito, analgésicos e medicamentos anti-inflamatórios administrados por via oral ou por injeções. É certo que o paciente que está hospitalizado geralmente é submetido a tração, mas o objetivo disto não é separar as vértebras, mas imobilizar a pessoa, uma vez que essa separação não pode ser feita com os pesos que são usados nestes casos. Eu não digo aos meus pacientes o que fazer em caso de um ataque agudo, pois o objetivo do meu programa é impedir que ocorram esses ataques, ou seja, impedi-los. No entanto, ocasionalmente sou chamado a aconselhar alguém que sofre um ataque agudo, mas, como mencionei antes, é apenas uma questão de esperar. Você pode prescrever um analgésico potente, mas não um anti-inflamatório, pois não tem inflamação.
A ironia da experiência habitual em tais ataques é que a maioria dos pacientes estaria melhor se não consultassem o médico. No entanto, isso não é muito apropriado, pois, de tempos em tempos, ser examinado por um médico pode ser psicologicamente importante. Assumindo que não há nada realmente sério, como um tumor, o diagnóstico usual é alguma anomalia estrutural. Um diagnóstico atemorizante (como uma doença degenerativa dos discos intervertebrais, uma hérnia de disco, artrite, estenose espinal ou síndrome do FACET) juntamente com advertências sobre o que poderia acontecer se o paciente não passar tempo suficiente descansando, ou se ele/a vir a correr de novo, usar um aspirador de pó ou jogar tênis ou boliche, é a combinação perfeita para produzir uma dor múltipla e persistente.
No entanto, o espírito humano é mais ou menos indomável e, mais cedo ou mais tarde, os sintomas desaparecem, deixando o paciente relativamente livre de dor, embora com um estigma emocional permanente. Com a exceção de alguns corajosos, a maioria das pessoas que sofreram esse tipo de ataque nunca tornaram a praticar atividades vigorosas com calma. A experiência e suas implicações as tornaram extremamente sensíveis e, em maior ou menor grau, se veem como indivíduos permanentemente alterados. Essas pessoas temem um novo ataque e este acaba se apresentando. Pode ser seis meses ou um ano depois, mas a profecia é cumprida e as temidas dores ocorrem novamente. Mais uma vez, a pessoa atribui o ataque a algum incidente físico. Desta vez, uma dor na perna também pode ocorrer, e se a ressonância magnética ou estudos de tomografia computadorizada descobrirem uma hérnia de disco, você pode ouvir mencionar a possibilidade de ter uma operação cirúrgica. (A TI, ou tomografia computadorizada, é uma técnica avançada de raios X que, como os exames de ressonância magnética, fornece informações sobre tecidos moles e ossos). Tudo isso aumenta a ansiedade do paciente e a dor pode se tornar ainda mais grave.
Este padrão recorrente de ataques agudos é muito comum. Com o passar do tempo, os ataques tendem a se tornar mais frequentes, mais graves e duram mais. Cada novo ataque aumenta o medo e a tendência a evitar atividades físicas. Alguns pacientes ficam praticamente incapacitados com o passar do tempo.
Do meu ponto de vista, as restrições e o medo da atividade física são o pior aspecto dessas síndromes dolorosas, uma vez que estão sempre presentes, mesmo que a dor venha e desapareça. Além disso, afetam profundamente todos os aspectos da vida: trabalho, família e lazer. De fato, eu conheci pessoas muito mais incapacitadas em suas vidas diárias do que pacientes que sofrem de paralisia em ambas as pernas. Muitos destes últimos trabalham diariamente sem ajuda, têm uma família e vivem vidas completamente normais, com exceção dos que estão em uma cadeira de rodas. Em contraste, os pacientes com SMT grave podem permanecer na cama a maior parte do dia devido à dor.
A maioria das pessoas que sofrem ataques recorrentes não terá um padrão crônico. Começam por ter uma dor permanente geralmente leve, mas isso é exacerbado por várias atividades ou posturas que foram incorporadas ao seu padrão de condicionamento: “Posso me acostumar a deitar-me do lado esquerdo, mas não do lado direito”; “Devo sempre colocar um travesseiro entre as pernas quando me deito. “Eu nunca vou a lugar algum sem o meu assento acolchoado” “Meu colarinho é essencial para evitar a dor”; “Se me sento durante mais de cinco minutos, sinto uma dor muito forte”; “As únicas cadeiras em que posso me sentar devem ter um assento rígido e uma coluna reta”; etc.
E para algumas pessoas, a dor se torna a principal preocupação de suas vidas. É comum ouvir pessoas que dizem que a dor é a primeira coisa que percebem quando acordam de manhã e a última coisa que pensam quando vão dormir. Elas estão obcecadas com a dor.
A SMT se manifesta de muitas maneiras diferentes. Há pessoas que sofrem de uma pequena dor permanente que as faz restringirem suas atividades físicas em graus variados. Outras sofrem de ataques agudos ocasionais, mas vivem vidas essencialmente normais com pouca ou nenhuma restrição.
O que eu venho descrevendo são as manifestações mais comuns e dramáticas da SMT: aquelas que ocorrem na região lombar e nas pernas. No entanto, um episódio grave que afeta o pescoço, ombros e braços também pode ser muito dramático e muito limitante. Em seguida, apresento um exemplo característico.
O paciente era um homem de meia-idade que sofrera ataques recorrentes de dor no pescoço e nos ombros, bem como dor, dormência e formigamento nas mãos, durante os três anos anteriores à sua primeira visita ao consultório. O episódio que o fez vir até mim começou oito meses antes, com uma dor no braço esquerdo. Ele consultou dois neurologistas, tinha feito vários testes sofisticados e lhe foi dito que a dor era o resultado de “um problema com um dos discos intervertebrais do pescoço”. Ele cogitou se submeter imediatamente à uma operação e foi avisado que se não o fizesse, poderia ficar paralisado. Não é de estranhar que a dor se estendeu da região do braço ao pescoço e costas. O paciente, além de ficar muito assustado, não foi capaz de esquiar ou jogar tênis, que eram dois de seus esportes favoritos.
O exame que fiz revelou que ele tinha SMT e que não havia anormalidade neurológica. Felizmente, um terceiro neurologista concluiu que a dor não se devia a nenhum fator estrutural, portanto o paciente não teve dificuldade em aceitar o diagnóstico de SMT. Essa pessoa seguiu o meu programa, livrou-se da dor em algumas semanas e pôde retomar suas atividades esportivas habituais. Até o momento ele não sofreu novos ataques.
Às vezes, o problema está localizado nos ombros ou no joelho. A dor no joelho causa grande fraqueza em qualquer pessoa que esteja tentando realizar alguma atividade física. Eu mesmo sofri um episódio desse tipo e posso afirmar que é assustador, persistente e limitante. Qualquer um dos tendões e ligamentos dos braços e pernas e qualquer um dos músculos e nervos do pescoço, ombros, costas e nádegas pode ser afetado pela SMT.
Embora seja necessário identificar as estruturas afetadas em cada caso, esta é a parte menos importante da consulta. Cada encontro com o paciente é uma excursão na vida dessa pessoa. Depois de determinar quais partes do corpo foram afetadas, devemos deixar de lado essa informação, uma vez que não agimos diretamente nos músculos, nervos e ligamentos. Devemos nos concentrar no fator da vida emocional do paciente que pode ter produzido os sintomas.
Lembro-me do caso de um homem que, percebendo que desfrutava de uma posição econômica suficientemente confortável, decidiu se aposentar antes do tempo. Pouco depois ele adquiriu a síndrome dolorosa pelo qual ele veio ao meu consultório. Enquanto conversávamos, veio à tona que, desde sua aposentadoria, ele se preocupara com vários problemas familiares; houve várias mortes em sua família, ficou preocupado com a estabilidade do seu negócio, agora que tinha ido parar nas mãos de sua família, e tinha começado a se perguntar qual é o propósito da vida agora que ele estava aposentado, além de pela primeira vez pensar na velhice e na morte. Sua preocupação com esses assuntos, consciente e inconscientemente, produziu ansiedade e raiva suficientes para precipitar a SMT. A medicina convencional atribuiu a dor ao envelhecimento de sua coluna e, como esperado, o tratamento não produziu nenhum resultado. O paciente sofria de SMT, seus problemas não estavam em sua coluna, mas em sua vida.
Em resumo, a SMT pode afetar os músculos posturais, os nervos que os cercam e vários tendões e ligamentos dos braços e pernas. O paciente sente dor, talvez pontadas e fraqueza. Existem muitos padrões e localizações diferentes para os sintomas, e uma grande variabilidade na gravidade dos sintomas, já que eles podem variar de desconforto leve a incapacidade quase total.
Ataques recorrentes, o medo de sofrer um novo ataque e atividades físicas são os elementos que caracterizam a SMT.
Através dos sintomas de dor, dormência, formigamento e fraqueza, o cérebro finge indicar que há alguma anomalia física. Para a maioria das pessoas, a expressão “anormalidade física” significa lesão, fraqueza, incompetência e degeneração, em conjunto ou separadamente. Para apoiar essa visão dos sintomas, o início da dor geralmente está associado a alguma atividade física, quanto mais vigorosa, melhor. Assim, o paciente não tem escolha senão chegar à conclusão de que alguma parte de seu corpo foi ferida ou danificada. A frase “Eu danei as minhas costas” é uma descrição comum deste evento.
Outro elemento importante que sustenta a ideia de incompetência estrutural é a forte tendência de as pessoas serem programadas para temer várias atividades simples e comuns, como sentar, ficar de pé em um lugar, curvar-se ou levantar pesos.
Esses sintomas, medos e alterações do estilo de vida e atividades cotidianas fazem com que a atenção dos indivíduos que os sofrem se concentre no corpo. Como veremos nos capítulos seguintes, esse é o propósito da síndrome: criar uma distração para evitar emoções indesejáveis. Parece ser um preço muito alto, mas na realidade não conhecemos o funcionamento interno da mente, de modo que só podemos fazer conjecturas quanto à sua profunda aversão a sentimentos assustadores e dolorosos.
