Recentemente, publicamos a primeira parte deste artigo sobre a dificuldade em medir a dor de um paciente. “Se você não pode medir, não pode avaliar”, lembra disso? Porém, a dor é estranha, viaja, flutua, agride… é difícil de medir. Continue vendo aqui como a linha de frente da medicina – a enfermagem – aborda o problema. Essa segunda parte examina a Interpretação e Significado dos Pontos de Dor, a Configuração de Objetivos e o Gerenciamento Eficaz da Dor, e as Conclusões do artigo todo.
INTERPRETANDO O SIGNIFICADO DE PONTOS DE DOR
Anexar significado às pontuações dos pacientes nas ferramentas de medição da dor apresenta desafios. O primeiro desafio é simplesmente a necessidade de os pacientes converterem uma experiência complexa e subjetiva em um número ou rótulo objetivo123, especialmente quando ferramentas de item único são usadas. As perguntas relevantes incluem: “Quais fatores pessoais e situacionais afetam a capacidade dos pacientes de executar essa tarefa?” e “Quais fatores os pacientes consideram ao fazer essa conversão?”. Um segundo desafio é estabelecer um processo para interpretar o significado dessas pontuações. Embora tenha sido sugerido que esse conhecimento venha com o uso repetido e a familiaridade com uma ferramenta45, essa abordagem de esperar para ver é extremamente ineficiente, principalmente se uma ferramenta for usada na prática. Por que os médicos ocupados gastam tempo e esforço medindo um fenômeno se não há benefícios tangíveis (por exemplo, se eles não sabem o que fazer com as pontuações obtidas)?
A falta de critérios para interpretar as pontuações nas escalas de dor de um item também cria problemas ao discutir o significado e as consequências dos resultados da pesquisa para a prática. A discussão dos achados do estudo na pesquisa da dor é frequentemente limitada a relatar se há uma diferença estatisticamente significante nas pontuações médias entre os grupos de tratamento. No entanto, há muito tempo se reconhece que um achado estatisticamente significativo pode ter pouco valor prático67. Se a pesquisa usando essas ferramentas de medição se destina a afetar uma mudança na prática, várias perguntas merecem consideração.
Essas perguntas incluem o seguinte:
- “O que representam pontuações ou faixas específicas de pontuações em uma ferramenta de medição?” Por exemplo, quais pontuações em uma ferramenta significam dor inaceitável?
- “Que magnitude da mudança em uma escala merece ação?” e “Essa magnitude varia dependendo da região da escala que está sendo usada?”. Por exemplo, uma alteração de três pontos de 6 para 9 (em uma escala numérica de 11 pontos) é mais importante que uma de 1 a 4?
- “Como o gerenciamento eficaz da dor pode ser definido em termos de pontuação dos pacientes nessas ferramentas?”
Quatro abordagens gerais para interpretar o significado das pontuações nos instrumentos de medição foram discutidas na literatura. Embora vários rótulos tenham sido usados, essas abordagens são frequentemente chamadas de validação ‘estatística’, ‘normativa’, ‘comparativa’ e ‘social’.891011
Usando a abordagem estatística, o significado é atribuído aos resultados da pesquisa com base em um cálculo estatístico derivado de amostra, como tamanho do efeito, intervalo de confiança ou pontuação média. Embora alguns pesquisadores possam preferir basear suas conclusões na matemática, a conveniência de interpretar o significado clínico apenas com base em um cálculo estatístico pode ser questionada.
Como alternativa, usando a abordagem normativa, o significado é anexado com base nos valores ou pontuações de referência observados em uma população normal ou funcional. Por exemplo, as normas para pressão arterial entre vários grupos populacionais (por exemplo, adultos, crianças, canadenses) estão bem estabelecidas. Os problemas associados a essa abordagem são a falta de dados normativos para muitos fenômenos relacionados à saúde e o problema de identificar valores de referência apropriados.
Uma terceira abordagem para estabelecer significado clínico é a abordagem comparativa ou individual. Usando essa abordagem, o significado é atribuído às pontuações dos sujeitos em uma ferramenta de medição comparando-as com as pontuações em um ‘padrão ouro’ ou critério objetivo externo. Por exemplo, quando o oxímetro de pulso foi introduzido pela primeira vez para monitorar o status respiratório (oxigenação), os escores da oximetria dos pacientes foram comparados com os escores obtidos pelo método mais caro e invasivo de gasometria arterial. Infelizmente, não existe nenhum padrão ou norma-ouro para interpretar o significado das medidas de dor, exceto, talvez, a ausência de dor.
Quando padrões ouro ou normas populacionais não estão disponíveis, uma abordagem de validação social deve ser usada. Usando essa abordagem, são solicitadas opiniões de outras pessoas que, por experiência, consenso ou familiaridade, são capazes de fazer uma avaliação ou interpretação subjetiva da situação12. Um julgamento de valor é feito em relação ao que constitui uma pontuação significativa. Um grande desafio associado à abordagem de validação social é determinar quais opiniões ou julgamentos usar. Por exemplo, ao interpretar o significado dos escores de dor, podem ser solicitadas informações de pacientes, pessoas importantes, prestadores de cuidados de saúde, membros da população em geral e/ou pesquisadores. No entanto, é provável que seja obtida uma variabilidade considerável na definição do que constitui uma pontuação significativa, dependendo de qual perspectiva é usada. Embora a solicitação de múltiplas perspectivas possa aumentar a sensibilidade das pontuações de medição, decidir como lidar com pontos de vista conflitantes representa um grande desafio.
Alguns pesquisadores sugeriram que nunca podem ser estabelecidas normas ou padrões sobre o que constitui um escore significativo e que esses valores devem ser restabelecidos em todos os estudos ou em cada situação clínica1314. No entanto, se isso for verdade, como a base de conhecimentos clínicos pode avançar ou estabelecer-se padrões para práticas profissionais? Embora esses problemas de medição não sejam facilmente resolvidos e possam variar um pouco, dependendo da situação clínica e/ou grupo específico de pacientes, eles devem ser abordados.
CONFIGURAÇÃO DE OBJETIVOS E GERENCIAMENTO EFICAZ DA DOR
Uma suposição não escrita que é evidente na literatura é que o manejo da dor melhoraria se escalas de dor fossem usadas rotineiramente na prática clínica. Embora o uso de escalas de dor aumente a visibilidade da dor, todo o seu potencial não será realizado até que sejam estabelecidas metas de tratamento que definam o que constitui dor aceitável, medida por essas escalas. Consequentemente, o fator complicador final é a falta de especificidade nos objetivos do tratamento para o manejo da dor e a falta de associação entre os objetivos do tratamento e as pontuações nas ferramentas de mensuração da dor.
Metas são os resultados desejados ou pontos finais de uma ação15. Uma meta de tratamento útil é aquela que carece de ambiguidade e imprecisão, e define claramente a perspectiva final desejada, bem como o prazo para sua consecução16. Embora as diretrizes da Agência para Políticas e Pesquisas em Cuidados de Saúde (AHCPR) para o tratamento da dor aguda (procedimentos cirúrgicos ou médicos e trauma) afirmem que a prevenção da dor é sempre preferível, também reconhece que isso nem sempre é possível17. Nessas situações, a AHCPR apoia um objetivo de “alívio adequado da dor”.
Os quatro objetivos de tratamento a seguir são identificados.
- Reduzir a incidência e a gravidade da dor dos pacientes.
- Educar os pacientes sobre a importância de comunicar a dor não aliviada.
- Aumentar o conforto e a satisfação dos pacientes.
- Reduzir as taxas de complicações e o tempo de internação.18
No entanto, como Good19 identificou, a utilidade clínica das diretrizes da AHCPR é reduzida porque esses objetivos do tratamento não estão em uma forma testável devido à sua falta de especificidade. Para ajudar a abordar a limitação das diretrizes da AHCPR, Good e Moore20 conceituaram uma teoria de médio alcance para o tratamento da dor aguda, usando a presença e a gravidade dos efeitos colaterais como critério comparativo. Good21 resumiu o objetivo de sua teoria como alcançar um equilíbrio entre analgesia e efeitos colaterais, administrando medicamentos analgésicos potentes mais adjuvantes farmacológicos e não farmacológicos para atingir a meta de alívio estabelecida pelo paciente. De acordo com essa teoria, objetivos em relação à dor aceitável são definidos pelo paciente. Essa proposição é congruente com a conceituação da dor como uma experiência subjetiva que só pode ser conhecida pela pessoa que a experimenta. Apesar da validade desta declaração, também é verdade que muitos fatores podem prejudicar a capacidade de uma pessoa com dor de tomar uma decisão consciente. A pessoa que está com dor pode não ter conhecimento suficiente sobre a dor e as opções de tratamento disponíveis. Além disso, ele ou ela pode ser indevidamente influenciado por fatores contextuais. Por exemplo, pessoas que entram em um departamento de emergência lotado podem desvalorizar a importância de sua dor ou seu alívio devido às atividades que acontecem ao seu redor. Devido à qualidade exigente da dor, também é questionável se as pessoas que sofrem de dor intensa podem absorver, processar e filtrar as informações necessárias para tomar uma decisão consciente. Consequentemente, pode ser necessária assistência para que esses indivíduos tomem decisões conscientes sobre sua dor e seu manejo. No entanto, o tipo de assistência, assim como quando e como deve ser oferecido, precisa ser definido. Uma segunda limitação da teoria de Good e Moore22 é a falta de especificidade do critério avaliativo. Mais trabalho é necessário para definir explicitamente o que constitui alívio inaceitável ou efeitos colaterais. A utilidade dessa teoria também seria aprimorada se o objetivo do tratamento fosse vinculado a pontuações nas ferramentas de medição da dor.
Trabalho foi feito para expressar os objetivos do manejo da dor em termos de resultados como qualidade de vida, status funcional e satisfação com o tratamento2324. No entanto, esse trabalho concentrou-se principalmente em pacientes que experimentam dor crônica (maligna e não maligna). Por exemplo, Serlin et al25 tentaram interpretar o significado das classificações de gravidade da dor dos pacientes com câncer, vinculando essas pontuações na medida em que a dor interferia em seu status funcional. Uma relação não linear foi observada entre a gravidade da dor dos pacientes em uma escala de classificação numérica (0 a 10) e sua interferência no status funcional (por exemplo, gozo de vida, atividade, humor, caminhada, sono, trabalho e relações com os outros). Com base em suas descobertas, os pesquisadores concluíram que os intervalos entre 4 e 5 e entre 6 e 7 na escala de classificação numérica eram mais significativos do que outros intervalos em termos do impacto da dor do câncer no status funcional dos pacientes. Em um estudo publicado recentemente, Farrar e colegas26 relataram que, com base em dados gerados por 2.724 pacientes com dor crônica não maligna, uma redução de aproximadamente 30% em uma escala numérica de classificação da dor equivale a relatos de pacientes com status de saúde “muito melhorado” ou “muitíssimo melhorado”.
Os resultados de estudos usando a satisfação do paciente com o tratamento como medida de resultado foram contraditórios. Pouca relação foi observada entre a gravidade da dor e a satisfação do paciente no estudo de Ward e Gordon27 de 248 pacientes hospitalizados. Por outro lado, Desbiens et al28 relataram que a insatisfação com o controle da dor era mais provável entre pacientes com maior gravidade da dor, maior ansiedade, depressão e alteração do estado mental e menor renda relatada. Em um estudo com 91 pacientes no pós-operatório, Thomas et al29 descobriram que pacientes mais jovens do sexo feminino com alta dor no pré-operatório, alta ansiedade, baixa expectativa de dor e alta disposição para relatar dor eram mais propensas a relatar insatisfação com o alívio da dor.
Infelizmente, nenhum desses estudos fornece aos clínicos critérios para interpretar o significado dos escores de gravidade da dor dos pacientes ou para decidir quais estados livres de dor são aceitáveis em uma situação clínica específica. É necessário mais trabalho para estabelecer vínculos explícitos entre as pontuações dos pacientes em uma escala de dor e os objetivos do tratamento. O estabelecimento desses vínculos exigirá colaboração entre pesquisadores e clínicos envolvidos no tratamento da dor, bem como pessoas que sofreram recentemente dor em um contexto específico. Embora esses problemas de medição não sejam facilmente resolvidos e possam variar um pouco, dependendo da situação clínica e/ou grupo específico de pacientes, eles devem ser abordados. Esperamos que, por meio da explicação, replicação e refinamento, seja possível estabelecer um processo que permita que o significado seja anexado à magnitude da dor. Talvez o primeiro passo nesse processo seja explicar e comparar os fatores que as pessoas que sofrem de dor, clínicos e pesquisadores consideram ao interpretar o significado de uma pontuação de dor em um contexto específico.
CONCLUSÕES
O gerenciamento eficaz da dor não será a norma da prática até que haja um entendimento comum do significado das pontuações dos pacientes nos instrumentos de medição da dor, e vínculos explícitos sejam estabelecidos entre essas pontuações e os objetivos do tratamento. São necessários critérios para interpretar o que constitui dor aceitável em situações em que não pode ser evitado conforme medido pelas várias escalas de dor. A disponibilidade de tais critérios aceleraria a tomada de decisões clínicas e aumentaria a responsabilidade profissional pela obtenção de um controle eficaz da dor. Até então, a pesquisa continuará a descobrir práticas inadequadas de controle da dor.
