Esta é a segunda parte de um artigo detalhando pari passu as numerosas contribuições que o gerenciamento da dor poderia dar ao bem-estar dos pacientes, na linha de frente clínica. Nele estão comentados aspectos tais como a avaliação da intensidade da dor – medidas e congruência entre as avaliações de dor dos pacientes e dos profissionais de saúde –, avaliações de estado de humor e personalidade vis-à-vis a dor; a percepção da dor, as crenças sobre a dor e os mecanismos de enfrentamento da dor, e por fim o monitoramento de medicação para a dor e seus efeitos adversos.
Ferramentas adicionais de avaliação
Medidas de intensidade da dor
Como um dos objetivos primários óbvios do tratamento da dor crônica é diminuir a intensidade da dor, é importante monitorar a intensidade da dor por um período antes e durante o curso do tratamento. Há várias maneiras de medir a intensidade da dor, incluindo classificações numéricas de dor, escalas analógicas visuais, escalas de avaliação verbal, desenhos de dor e uma combinação de questionários padronizados. Os métodos de classificação da intensidade da dor evoluíram a partir de projetos originalmente desenvolvidos por Budzynski (1973) e Melzack (1975). Vários estudos mostraram que as classificações da intensidade da dor auto-monitorada são confiáveis e válidas1. A monitorização diária de múltiplas medidas de intensidade da dor durante um período de 1 a 2 semanas antes do início da terapia tem vários benefícios. Primeiro, mais informação é obtida do que pode ser obtida a partir de um único índice de intensidade de dor percebida. Mais especificamente, a média de múltiplas medidas da intensidade da dor ao longo do tempo aumenta a confiabilidade e a validade da avaliação e é preferível a uma única avaliação da intensidade da dor2. Segundo, as classificações médias da intensidade da dor podem servir como uma linha de base para ajudar a estabelecer se o tratamento continuado é necessário após um período de teste apropriado. Medidas de linha de base são essenciais para fazer julgamentos sobre o impacto global do tratamento da dor.
As classificações numéricas da dor envolvem frequentemente a classificação da dor pelo paciente numa escala de 0 a 10 ou 0 a 100. Idealmente, a validade externa da medida é melhorada por âncoras descritivas que ajudam o paciente a compreender o significado de cada valor numérico. Outro meio de medir a intensidade da dor é a escala analógica visual, que usa uma linha reta com limites extremos de dor nas duas extremidades3. Esta classificação pode ser feita em papel (geralmente com 10 cm de comprimento) ou em um dispositivo eletrônico (eVAS)4. O paciente com dor é instruído a colocar uma marca no ponto da linha que melhor indica a gravidade atual da dor. As pontuações são obtidas medindo-se a distância do final rotulada “sem dor” até a marca fornecida pelo paciente. Embora existam evidências para a validade da escala visual analógica5, ela pode ser menos confiável com pessoas mais velhas que têm problemas com a coordenação mão-olho.6
Há uma série de escalas de avaliação verbal7, que consistem em frases (até quatro ou até 15, muitas vezes classificadas em ordem de gravidade de “sem dor” a “sem dor”). dor excruciante ”) escolhida pelos pacientes para descrever a intensidade de sua dor. Outras escalas verbais podem ser usadas para descrever a qualidade da dor (por exemplo, piercing, esfaqueamento, tiro, queimação, latejamento)8. Apesar de seu apelo, o VRS também apresenta uma limitação significativa, com base em que outros pesquisadores da dor hesitaram em recomendar essas escalas. O método de pontuação para a maioria dos VRSs pressupõe intervalos iguais entre adjetivos / frases. Ou seja, a mudança na dor de “nenhum” para “leve” é quantificada identicamente com a mudança na dor de “moderada” para “severa”. Essa suposição é raramente testada e provavelmente é violada com frequência. Esta propriedade do VRS apresenta dificuldades na interpretação e análise de dados derivados do VRS.
Entre as medidas de autorrelato, as escalas de classificação numérica são mais populares entre os profissionais. No entanto, não há evidências que sugiram que as escalas VAS ou de classificação verbal sejam menos sensíveis aos efeitos do tratamento. Todos esses tipos de medidas mostraram-se aceitáveis na quantificação da dor clínica.9
Avaliação dos provedores da intensidade da dor
Vários estudos examinaram a congruência entre as avaliações de dor dos pacientes e dos profissionais de saúde. Coletivamente, os profissionais de saúde são estimadores abaixo do ideal dos sintomas de dor dos pacientes. Vários estudos10 não documentaram correlações significativas entre provedor (enfermeiro, companheiro, etc.) e as classificações de dor do paciente. Além disso, há pouca evidência para a validade de julgamentos de especialistas em relação ao prognóstico de pacientes com dor. Por exemplo, entre os pacientes com dor nas costas acompanhados longitudinalmente, não foi observada relação entre as estimativas dos provedores do potencial de reabilitação dos pacientes e os resultados reais de reabilitação.11
Além disso, os prestadores de cuidados de saúde tendem a subestimar e subestimar sistematicamente os sintomas relacionados com a dor numa gama de prestadores, estabelecimentos e condições dolorosas. Curiosamente, o aumento da experiência parece predispor ainda mais os provedores a subestimar a gravidade da dor12. Felizmente, alguns estudos sugeriram que o treinamento e a educação adequados podem reverter esse viés de subestimação em praticantes de longa data.13
Humor e Personalidade
A psicopatologia e / ou extrema emotividade têm sido vistas como contra-indicações para certas terapias14. Os profissionais de saúde mental continuam a debater a melhor maneira de medir a psicopatologia e / ou o sofrimento emocional em pacientes com dor crônica. Embora a maioria das medidas seja útil para afastar distúrbios psiquiátricos graves, infelizmente nenhuma medida pode ter validade na previsão do resultado do tratamento. As medidas mais comumente usadas para avaliar a personalidade e o sofrimento emocional incluem o Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota (MMPI-2) 15, Symptom Checklist 90 (SCL-90-R)16, Millon Behavior Health Inventory (MBHI)17, Illness Behavior Questionnaire (IBQ)18, Inventário de Depressão de Beck (BDI-II)19, Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CES-D)20, Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS)21 e Pain Catastrophizing Scale.22
O MMPI23 é o instrumento no passado que tinha sido comumente usado na avaliação de pacientes, mas agora não é incorporado na avaliação de pacientes com dor por uma série de razões. Esta medida consiste em 567 itens verdadeiro-falso e produz um perfil distinto para cada paciente com dor. Estudos mostraram que esses perfis podem predizer o retorno ao trabalho em homens, bem como a resposta ao tratamento cirúrgico24. O MMPI em curto também está disponível25. Infelizmente, os perfis obtidos podem ser mal interpretados devido aos sintomas físicos frequentemente relatados por esses pacientes26, e pacientes com dor crônica tendem a não gostar da ênfase do teste na psicopatologia. No entanto, certas fontes externas podem solicitar os resultados de um MMPI, particularmente se for necessária uma avaliação para procedimentos legais.
O SCL-90 é uma lista de verificação de 90 itens com uma escala de 5 pontos que oferece uma pontuação do índice global, bem como nove pontuações de subescala como uma avaliação geral do sofrimento emocional. É uma medida relativamente breve que oferece fácil inspeção de itens individuais que podem pertencer especificamente a pessoas com dor crônica. No entanto, suas desvantagens incluem a alta correlação entre as subescalas e a ausência de escalas de validade para detectar inconsistências sutis nas respostas.27
O MBHI, outra medida popular para avaliar humor e personalidade, inclui 150 itens verdadeiro-falso e oferece 20 subescalas que medem (1) estilos de relacionamento com provedores, (2) estressores psicossociais e (3) resposta a doenças. A vantagem do MBHI é que as escalas não estão sujeitas a erros de interpretação devido a sintomas físicos. Ao contrário de outras medidas, o MBHI enfatiza as preocupações médicas e não emocionais.
O IBQ é comumente usado para avaliar o comportamento emocional e de doença em pacientes com dor crônica. Este questionário inclui 62 itens verdadeiro-falso e produz 7 subescalas medindo sintomas e comportamento anormal da doença. Pacientes cuja patologia orgânica não responde por sua dor tendem a ter maiores escores no IBQ. O IBQ também está correlacionado com medidas de ansiedade.
O BDI-II28 avalia os sintomas depressivos em pacientes com dor crônica. Este questionário de autorrelato de 21 itens mede a gravidade da depressão e é comumente usado para avaliar o resultado do tratamento. É fácil de administrar e pontuar, embora uma das limitações seja o potencial para interpretar erroneamente um escore elevado de depressão como resultado do endosso freqüente de itens somáticos (por exemplo, fadiga, distúrbios do sono e perda de interesse sexual) por pacientes com dor crônica.
O CES-D é uma ferramenta adicional para avaliação dos sintomas depressivos em pacientes com dor29. A CES-D é uma medida de auto-relato de depressão que consiste em 20 itens classificados em uma escala de 0 a 3, refletindo a sintomatologia da depressão. Os coeficientes alfa variam de 0,85 para uma população geral a 0,90 para uma população psiquiátrica. A CES-D é percebida como uma medida útil de depressão para pacientes com doenças crônicas, devido ao menor número de itens com conteúdo somático. A CES-D apresenta boa sensibilidade e especificidade na discriminação entre pacientes com dor crônica que apresentam ou não depressão maior30
A HADS31 é uma escala de 14 itens concebida para avaliar a presença e a gravidade dos sintomas ansiosos e depressivos. Sete itens avaliam a ansiedade, e sete itens medem depressão, cada um codificado de 0 a 3. A HADS tem sido usada extensivamente em clínicas e tem confiabilidade adequada (Alfa de Cronbach = 0,83) e validade, com ótimo equilíbrio entre sensibilidade e especificidade32. Ele foi traduzido para muitas línguas e é amplamente utilizado em todo o mundo em contextos clínicos e de pesquisa.
A catastrofização é uma resposta cognitiva e emocional negativa à dor que envolve sentimentos de desamparo quando se está com dor, uma tendência para ruminar sobre a dor, pessimismo sobre os resultados relacionados à dor e uma propensão para ampliar o valor de ameaça da dor. O PCS33 é uma medida de autorrelato bem-validada, amplamente utilizada, de pensamento catastrófico associado à dor34. O PCS possui boas propriedades psicométricas em pacientes com dor e controles35. Catastrofização existe em um continuum na população36, e mesmo entre adultos sem história de dor crônica, níveis mais elevados de catastrofização predizem prospectivamente o desenvolvimento futuro de dor persistente na coluna e maiores custos com saúde.37
Capacidade funcional e medidas de interferência da atividade
Alguns clínicos consideram a redução da dor insignificante, a menos que seja acompanhada por uma mudança perceptível na função. Assim, alguma medida confiável da capacidade funcional deve ser usada antes do início da terapia. A pesquisa mostrou que a deficiência física não é muito preditiva de incapacidade e que as crenças sobre a lesão predizem o desempenho físico melhor do que as classificações de dor38. As medidas que podem ser usadas para avaliar o nível de atividade e função incluem o Sickness Impact Profile (SIP)39, Short-Form Health Survey (SF-36)40, West Haven-Yale Multidimensional Pain. Inventário (WHYMPI)41 e Índice de Incapacidade da Dor (PDI).42
O SIP é uma lista de verificação de 136 itens com 12 subescalas medindo os níveis de funcionamento físico e psicossocial. Cada item é ponderado e as escalas são correlacionadas com outras medidas de capacidade funcional. Versões mais curtas do SIP (por exemplo, o Roland e Morris Disability Questionnaire43 também são adequados para a avaliação da função em pacientes com dor crônica.
O SF-36, que foi inicialmente desenvolvido a partir do Medical Outcomes Study para pesquisar o estado de saúde44, inclui oito escalas que medem (1) limitações em atividades físicas devido a problemas de saúde, (2) limitações em atividades sociais devido a problemas físicos e emocionais, (3) limitações em atividades de papel habituais devido a problemas de saúde física, (4) dor corporal, (5) saúde mental geral, (6) limitações em atividades normais de papel devido a problemas emocionais, (7) vitalidade (energia e fadiga) e (8) percepções gerais de saúde. O SF-36 é favorecido sobre o SIP porque é um teste mais curto com excelente confiabilidade e validade. O SIP é preferido se a população que está sendo avaliada incluir pacientes com limitações físicas extremas.
O WHYMPI é uma medida de 56 itens composta por escalas de classificação de 7 pontos. As subescalas avaliam a interferência da atividade, o suporte percebido, a intensidade da dor, o humor negativo e o controle percebido. A vantagem deste instrumento de autorrelato é que ele foi criado especificamente para pacientes com dor crônica e pode ser útil para classificar esses pacientes em três tipos: copers disfuncionais, aflitos entre pessoas e adaptativos45. Fortes evidências sustentam a presença desses três tipos na avaliação de pacientes com dor crônica.46
Outras medidas funcionais incluem o Questionário de Incapacidade de Oswestry47, Inventário de Problemas de Doença Crônica48, o Waddell Disability Instrument49. a Escala de Classificação Funcional50, e a Escala de Função de Dor nas Costas51. Essas medidas não serão discutidas em mais detalhes neste documento.
Crenças de dor e enfrentamento
A percepção da dor, as crenças sobre a dor e os mecanismos de enfrentamento são importantes na previsão do resultado do tratamento. Pensamentos irrealistas ou negativos sobre um problema de dor em curso podem contribuir para o aumento da dor e do sofrimento emocional, diminuição do funcionamento e maior dependência da medicação. Alguns pacientes com dor crônica são propensos a crenças mal-adaptativas sobre sua condição que podem não ser compatíveis com a natureza física de sua dor52. Pacientes com funcionamento psicológico adequado exibem uma tendência maior a ignorar sua dor, usar as auto-afirmações de enfrentamento e permanecer ativas para desviar sua atenção de sua dor.53
Uma vez que as expectativas de eficácia mostraram influenciar os esforços que os pacientes farão para controlar sua dor, medidas de autoeficácia ou controle percebido são úteis na avaliação da atitude de um paciente54. Várias medidas de autorrelato avaliam as atitudes de enfrentamento e de enfrentamento. Os testes mais populares usados para medir crenças mal-adaptativas incluem o Questionário de Estratégias de Coping (CSQ)55, Inventário de Gerenciamento de Dor (PMI)56, Questionário de Autoeficácia de Dor (PSEQ)57, Pesquisa de Atitudes de Dor (SOPA)58, e Inventário de Pensamentos Negativos em Resposta à Dor (INTRP)59. Outros instrumentos incluem o Inventário de Crenças e Percepções da Dor (BPPI)60 e a Escala de Autoeficácia para Dor Crônica (CPSS)61. Pacientes que apresentam alto escore na Escala Catastrofizante da QSC, que endossam enfrentamento passivo na PMI, que demonstram baixa autoeficácia em relação à capacidade de manejar sua dor no PSEQ, que se descrevem como incapacitados por sua dor no SOPA , e que relatam frequentes pensamentos negativos sobre sua dor no INTRP estão em maior risco de mau resultado do tratamento62. Suspeita-se que os pacientes que têm crenças irrealistas e expectativas sobre sua condição também sejam candidatos ruins para o tratamento da dor.
Avaliação de Qualidade de Vida
Dor e desconforto podem ter um impacto significativo nas percepções da qualidade de vida relacionada à saúde (QV)63. Aqueles que não apresentam dor têm QV significativamente melhor do que aqueles com dor. Uma duração mais longa dos sintomas de dor está associada a pior QV, e a dor associada ao aumento do estresse emocional pode ser particularmente prejudicial. Os instrumentos de avaliação devem incluir uma variedade de características sociais, psicológicas e físicas, a fim de avaliar adequadamente a QV das pessoas com dor crônica.
Um número de questionários, alguns dos quais foram adaptados para uso do computador, foram desenvolvidos para avaliar a QV do ponto de vista do paciente. Entre os mais amplamente citados estão o General Health Questionnaire (GHQ)64, Sickness Impact Profile (SIP)65 e SF-36 Health Survey66.
Questionários desse tipo têm sido amplamente utilizados para comparar a QV de pacientes em dor crônica com a de controles saudáveis. Os achados são claros e consistentes em revelar o impacto multifatorial da dor crônica na percepção da qualidade de vida de uma pessoa. De fato, a qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes com dor crônica está entre as mais baixas relatadas para qualquer condição médica. Em particular, foram encontradas pontuações baixas para pacientes com dor devido a distúrbios espinais crônicos67, esclerose múltipla68 e dor de cabeça69. Pacientes idosos com osteoartrite também têm QV prejudicada em comparação com seus pares sem doença crônica, especialmente nos parâmetros de estado físico, vitalidade, funcionamento social e saúde geral70. Em relação aos pacientes com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica, artrite reumatoide, fibrilação atrial e câncer avançado, os pacientes com fibromialgia têm escores mais baixos na Escala de Qualidade de Bem-Estar71.
Monitoramento de medicação e efeitos adversos
A conformidade é um componente importante nas decisões sobre se deve continuar, descontinuar ou modificar o tratamento para a dor crônica. Os médicos pedem aos pacientes que cumpram seu protocolo de tratamento, mas raramente são preparados com uma maneira de monitorar a adesão, particularmente para o uso de medicamentos. O relato retrospectivo de um paciente sobre o uso de medicação, embora de valor, está sujeito a imprecisões72. A recuperação pode ser melhorada se o paciente monitorar continuamente o uso. Além disso, tanto a conformidade quanto a precisão nos relatórios são aprimoradas se um membro da família ajudar no monitoramento. Os registros de medicação mantidos pelos pacientes geralmente incluem o nome da medicação, a data e a hora em que é tomada e a dosagem.73
Os efeitos adversos devem ser monitorados regularmente durante o tratamento da dor crônica. O monitoramento dos efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamentos em ensaios clínicos pode ser tão importante quanto o monitoramento da intensidade da dor. Os efeitos adversos são geralmente específicos de um determinado medicamento. A terapia com opióides, por exemplo, pode contribuir para a constipação, cansaço, náusea, tontura, prurido, retenção urinária e problemas respiratórios. Os medicamentos também influenciam o humor e as habilidades cognitivas74. O monitoramento periódico dos efeitos adversos por meio de uma lista de verificação de sintomas pode fornecer critérios relativamente objetivos úteis na avaliação do tratamento. Cada sintoma pode ser classificado em uma escala de 0 (ausente) a 10 (mais grave). Embora os pacientes frequentemente relatem reações adversas à medicação durante o estágio inicial do tratamento, muitas dessas reações diminuem com o tempo75. Monitores portáteis que usam software personalizado tornaram a coleta e o armazenamento de efeitos adversos e comportamentos de saúde convenientes e acessíveis. Alguns diários eletrônicos permitem comunicação bidirecional entre pacientes e profissionais e são um meio eficiente de avaliar e rastrear o uso de medicamentos e sintomas associados.76
Monitoramento Eletrônico
Houve uma mudança dramática na tecnologia projetada para uso na avaliação da dor desde o advento dos computadores pessoais. Hoje, os dispositivos portáteis (PDAs e telefones celulares) podem armazenar mais informações do que as disponíveis anteriormente. Estima-se que, dentro de alguns anos, os telefones celulares consigam manter um terabyte de dados (que é mais de um trilhão de bytes ou 1.024 gigabytes). Os chips de computador estão tornando os dispositivos mais rápidos com custos decrescentes. Como a memória é barata, não há necessidade de se preocupar com a exclusão de dados ou a perda de dados. Os tamanhos dos dispositivos também estão diminuindo, de modo que unidades de bolso podem ser levadas para qualquer lugar. Muitos desses dispositivos também têm acesso à Internet, de modo que as redes sem fio podem ser acessadas a qualquer momento e em qualquer lugar. Coleta passiva de dados, como posição do corpo, movimento, temperatura.77
Programas abrangentes de avaliação eletrônica da dor têm o potencial de incentivar pacientes ou médicos a modificar o tratamento ou ajudar os pacientes a entender melhor seus sintomas e o manejo dos sintomas78. Esses programas podem permitir que a equipe clínica avalie a dor autorreferida do paciente, juntamente com seu impacto psicológico e emocional. Os dados podem ser enviados imediatamente pela Internet para um local central e serem acessados pelos médicos em qualquer lugar. Os programas também poderiam ter a capacidade de ser integrados com registros médicos eletrônicos79. A revisão instantânea dos dados de resumo pelos médicos como parte das visitas de acompanhamento tem o potencial de ser muito valiosa para rastrear mudanças na dor, humor, interferências de atividades e utilidade do tratamento80. Esses programas teriam a opção de sintetizar os dados em um documento resumido com recomendações de tratamento para os pacientes e provedores. Os programas podem fornecer resumos eletrônicos ou impressos dos dados da dor e oferecer aos fornecedores planos de sugestões de tratamento para cada um dos diagnósticos específicos, bem como incorporar informações sobre histórico psiquiátrico e de abuso de substâncias e condições médicas comórbidas. Muitos desses programas estão disponíveis ou estão atualmente em desenvolvimento para avaliar a dor e a qualidade de vida (QV) em pacientes com dor crônica81. Avaliações eletrônicas de qualidade de vida também são confiáveis e fáceis de usar82. Há um número de sistemas de computador e programas de software atualmente sendo desenvolvidos para uso na avaliação abrangente e no gerenciamento da dor. Acredita-se que esses sistemas irão melhorar nossa compreensão do impacto da dor na saúde pública, melhorar o atendimento que os pacientes recebem e ajudar na educação dos profissionais.83
