Gerenciando a dor crônica na era do “quinto sinal vital”: perspectivas históricas e de tratamento sobre um dilema médico dos dias atuais - Parte 3 - Dor Crônica

Milhões de pessoas sofrem de doenças e/ou dores de cabeça crônicas; ou estão se recuperando de cirurgias, lesões esportivas ou acidentes. Ao ano, zilhões de prescrições são escritas para analgésicos – muitos deles opioides poderosos que podem causar efeitos colaterais e levar ao vício. Mas existem muitos tratamentos não opioides disponíveis para a dor, que vão de uma simples aspirina a terapias de alta tecnologia usando ondas de rádio e sinais elétricos. É disso que esta terceira parte do artigo trata.

Autores: D. Andrew Tompkins, J. Greg Hobelmann e Peggy Compton

Parte 3

4. Estratégias eficazes de controle da dor: além dos opioides prescritos

Uma conseqüência infeliz do foco recente nos opioides prescritos para tratar a dor crônica tem sido a falta de pesquisa, e de atenção clínica para a eficácia de uma ampla variedade de estratégias de gerenciamento da dor crônica não opioides. Os principais objetivos do tratamento da dor crônica são descobrir uma causa, aliviar o sofrimento e restaurar a função. Todos os fatores biológicos, psicológicos e sociais desempenham um papel na percepção e cronificação da dor e cada um deve ser avaliado e gerenciado conforme necessário. Como revisado anteriormente, um forte consenso apoiado por revisões meta-analíticas afirma que uma abordagem de reabilitação multidisciplinar para o tratamento da dor crônica é mais eficaz em comparação com as opções de tratamento de modalidade única/profissional único1. No entanto, esta opção de tratamento não está amplamente disponível. Portanto, a seção a seguir descreve várias abordagens de tratamento para ajudar melhor o leitor a entender a grande variedade de outras opções de tratamento da dor crônica. Estão incluídas as farmacoterapias opioides e não opioides, fisioterapia, terapias psicológicas e comportamentais, estratégias de medicina complementar e alternativa, procedimentos periféricos, procedimentos da coluna vertebral e cirurgia (Tabela 1). Assim como nos ensaios clínicos opioides, os ensaios controlados de estratégias analgésicas não opioides são tipicamente curtos (<12 semanas) e, portanto, os dados de eficácia a longo prazo para dor crônica usando essas estratégias são limitados.2Tayeb et al., 2016

Tabela 1

Estratégias comuns de manejo da dor crônica não opioide.

Exemplos	Faixa de dose usual	Indicações de dor crônica aprovadas pela FDA	Efeitos colaterais significativos	Notas
Tratamento multidisciplinar da dor
Programa de Tratamento da Dor do Hospital Johns Hopkins.	3-4 semanas de atendimento intensivo de 5 a 7 dias / semana na clínica.	Não sujeito a aprovação da FDA. Foi demonstrado que melhora qualquer tipo de dor crônica, especialmente sem causa identificável ou onde outras abordagens falharam.	Nenhum.	O paciente deve estar disposto a diminuir / interromper os medicamentos opioides. A cobertura do seguro pode não estar disponível ou exigir um processo significativo de autorização prévia.
Medicamentos não opioides – AINE.
aspirina	325 a 650 mg a cada 4 h (máximo de 4 g / dia).	Distúrbios da articulação da coluna, dor generalizada, dores de cabeça, OA, RA.	Sangramento, úlcera gástrica, zumbido, broncoespasmo e síndrome de Reye.	Não deve tomar aspirina OTC por mais de 10 dias por vez sem instruções do médico.
ibuprofeno	200 a 800 mg a cada 4-6 h (máximo de 3,2 g / dia).	Dor generalizada, dores de cabeça, OA, AR.	Insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, síndrome de Stevens-Johnson e perda auditiva.	Não deve tomar ibuprofeno OTC por mais de 10 dias sem orientação do médico.
naproxeno	250 a 500 mg a cada 12 h (máximo de 1 g / dia)	Espondilite anquilosante, bursite, dor generalizada, OA, AR.	Insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, síndrome de Stevens-Johnson, sangramento e insuficiência renal.	O naproxeno OTC pode ser tomado por 6 meses sem instruções do médico.
Antidepressivos
duloxetina	30 a 60 mg por dia.	Neuropatia periférica diabética, fibromialgia, dor musculoesquelética crônica.	Pode ser fatal em sobredosagem, ideação suicida, síndrome de Stevens-Johnson, infarto do miocárdio, insuficiência hepática e síndrome de serotonina.	Não pode ser interrompido repentinamente ou pode ter síndrome de abstinência. O alívio da dor pode levar de 4 a 6 semanas após a obtenção de uma dose eficaz.
venlafaxina	75 a 225 mg por dia.	Nenhum.	Hiponatremia, sangramento, hepatite, convulsão, pensamentos suicidas e síndrome da serotonina.	Os ensaios clínicos randomizados demonstraram eficácia para dor neuropática e profilaxia de enxaquecas / tipo de tensão. O alívio da dor pode levar de 4 a 6 semanas após a obtenção de uma dose eficaz.
nortriptilina	50 a 100 mg por dia.	Nenhum.	Morte cardíaca súbita, SIADH, insuficiência hepática, acidente vascular cerebral, pensamentos suicidas, tonturas e quedas.	A dosagem deve ser guiada pelo nível sanguíneo plasmático. Os ensaios clínicos randomizados mostraram eficácia na dor neuropática. O alívio da dor pode levar de 4 a 6 semanas após a obtenção de uma dose eficaz.
Medicamentos antiepiléticos
gabapentina	300 a 600 mg a cada 8 h.	Neuralgia pós-herpética.	Síndrome de Stevens-Johnson, hipoglicemia, sedação, pensamentos suicidas, tonturas e quedas. O uso indevido e / ou abuso de gabapentina também foi relatado.	Os ensaios clínicos randomizados também demonstraram eficácia para neuropatia periférica diabética e fibromialgia. O alívio da dor pode levar de 4 a 6 semanas após a obtenção de uma dose eficaz.
pregabalina	75 a 150 mg a cada 12 h (máximo de 450 mg / dia).	Neuropatia periférica diabética, fibromialgia, dor neuropática por lesão medular, neuralgia pós-herpética.	Icterícia, pensamentos suicidas e insuficiência renal aguda.	O alívio da dor pode levar de 4 a 6 semanas após a obtenção de uma dose eficaz.
Fisioterapia (PT)
Terapia por exercício	8-12 sessões de TP durante 4 a 6 semanas.	Não sujeito a aprovação da FDA. Usado para tratar dores nas costas e pescoço, artrite, fibromialgia.	Piora dor, nova lesão, infarto do miocárdio e morte súbita.	É necessário fazer referência. O paciente precisa praticar habilidades em casa. Os exercícios são amplamente variáveis pelos terapeutas.
Terapias psicológicas
CBT	Sessões individuais semanais de uma hora por 12 semanas.	Não sujeito a aprovação da FDA. Usado para todos os tipos de dor.	Nenhum.	Pode ser necessário encaminhamento. Os pacientes precisam concluir a lição de casa. O alívio da dor é apenas de curto prazo. Nem todos os terapeutas treinados em TCC para dor.
MBSR	Sessões semanais em grupo de 2 horas por 8 semanas.	Não sujeito a aprovação da FDA. Usado para todos os tipos de dor.	Nenhum.	Retiro opcional de 6 horas. Os instrutores para MBSR não estão amplamente disponíveis. A melhora da dor é de curto prazo, mas pode melhorar o funcionamento físico por até 26 semanas.
CAM
Acupuntura	6 a 12 sessões semanais durante 6 a 12 semanas.	Não sujeito a aprovação da FDA. Usado para tratar OA, dor pélvica crônica, prostatite crônica, dor crônica no pescoço, dor crônica nas costas.	Lesão do nervo causando pior dor e infecção.	Nem sempre coberto pelo seguro ou disponível; nenhum protocolo amplamente aceito de administração de acupuntura; a maioria dos estudos realizados fora dos EUA.
Procedimentos periféricos. Injeções no ponto de gatilho.
Lidocaína, corticosteróide ou agulhamento seco.	Injeção única por médico. Pode ser repetido.	Não sujeito a aprovação da FDA. Usado para tratar dores crônicas no pescoço, dores de cabeça, síndrome da crista ilíaca e dor miofascial.	Lesão do nervo causando pior dor, infecção, pneumotórax, convulsão e necrose local do tecido.	Precisa palpar a localização da ternura máxima. Poucos estudos de longo prazo. Deve ser feito com PT.
Injeção Intra-Articular
Hialuronato de sódio, corticosteróide.	Injeção única por médico. Pode ser repetido.	Não sujeito a aprovação da FDA. Usado para tratar OA, AR, artrite do quadril, lombalgia, dor no ombro, ATM, tenossinovite de Quervain.	Lesão do nervo causando pior dor e infecção.	1-2 visitas ao escritório. Nenhuma evidência clara de que essas injeções proporcionem maior alívio da dor em comparação com procedimentos falsos.
Procedimentos da coluna vertebral. Injeção de esteróide peridural.
Corticosteróide +/− anestésico local (veja exemplos de bloqueio nervoso).	1-3 injeções separadas por pelo menos um mês (não mais que 3 injeções em 12 meses).	Nenhum.	Infecção, sangramento, fratura vertebral (após várias injeções), paralisia, acidente vascular cerebral, perda de visão e morte.	Os melhores resultados usam orientação fluoroscópica. Vários procedimentos diferentes para entrar no espaço epidural. Nenhuma evidência clara de que essas injeções proporcionem maior alívio da dor em comparação com procedimentos falsos.
Bloqueio de nervos
0,25% -0,5% de bupivacaína, 2% de lenhocaína ou 1% de lidocaína.	Um bloqueio diagnóstico e, em seguida, o segundo bloqueio nervoso a longo prazo (3-6 meses de alívio da dor).	Radiculopatia crônica, relacionada ao câncer, degeneração facetária.	Lesão do nervo causando pior dor, infecção, paralisia e convulsão.	Procedimento cirúrgico ambulatorial. Pode repetir a cada 6 a 12 meses, conforme necessário.
Desnervação por radiofrequência
	1–2 bloqueios nervosos de diagnóstico, seguidos de destruição guiada fluoroscópica do nervo.	Facet dor nas articulações, dor lombar com hérnia de disco, dor sacroilíaca.	Lesão do nervo causando pior dor, infecção e paralisia.	Cirurgia ambulatória. Pode ser repetido. Revisões sistemáticas de estudos não demonstraram benefícios significativos sobre a farsa.
Estimulador da medula espinhal
	Inserção de estimulador temporário para determinar a eficácia e, em seguida, inserção de dispositivo permanente.	Dor intratável crônica do tronco e / ou membros, dor associada à síndrome de falha da cirurgia nas costas, síndrome complexa da dor regional.	Lesão do nervo causando pior dor, infecção e paralisia.	Avaliação psicológica pré-operatória, pelo menos duas consultas ambulatoriais, acompanhamento regular. Revisões podem ser necessárias.
Cirurgia Discectomia, fusão espinhal
		Dor nas costas com lesão nervosa (por exemplo, hérnia de disco), estenose espinhal.	Síndrome de cirurgia nas costas com falha, morte, paralisia e infecção.	Avaliação pré-operatória, cirurgia, internação hospitalar pós-operatória, geralmente 6 semanas fora do trabalho, pelo menos 3 meses de tempo de cicatrização, +/− PT.

AINE = anti-inflamatórios não esteróides; FDA = Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA; OTC = balcão; CAM = medicina complementar e alternativa; ECR = ensaios clínicos randomizados; TCC = terapia cognitivo-comportamental; MBSR = redução do estresse baseada na atenção plena; OA = osteoartrite; AR = artrite reumatoide; SIADH = síndrome da secreção inadequada de hormônio antidiurético. Essas estratégias não são mutuamente exclusivas e podem ser combinadas conforme indicado por um profissional de saúde. Infelizmente, pouca informação é conhecida sobre a eficácia comparativa dessas estratégias.

Não deixe de ler a Parte 1, Parte 2, Parte 4 e a Parte 5.

Tradução livre de Providing chronic pain management in the “Fifth Vital Sign” Era: Historical and treatment perspectives on a modern-day medical dilemma.

Ler a Parte 4

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