Diversas abordagens farmacológicas e não farmacológicas têm sido adotadas para tratar a Síndrome da Fibromialgia Primária, mas os resultados têm se mostrado parciais ou insatisfatórios. O objetivo de um grupo de cientistas italianos (Universidade de Bari) foi verificar, por meio de um estudo prospectivo, controlado e randomizado, a eficácia de uma abordagem combinada terapêutica, farmacológica e educacional, em comparação com uma abordagem farmacológica-padrão. Os principais trechos do artigo que descreve o estudo e seus resultados são transcritos a seguir.
A Síndrome de Fibromialgia Primária (PFS) é uma condição clínica complexa – de etiologia desconhecida – marcada por dor musculoesquelética generalizada e crônica, afetando também os tendões e ligamentos relevantes, que se manifesta em pontos algogênicos (comumente conhecidos como “pontos doloridos”) localizados em tendão específico e áreas musculoesqueléticas. Também é acompanhada por uma série de sintomas, entre os quais os mais frequentes são fadiga, distúrbios do sono, distúrbios psicoafetivos, dores de cabeça, astenia.1234
Na falta de indicadores biológicos ou objetivos que possam representar um “padrão ouro” médico, a abordagem diagnóstica atual ainda se baseia nos critérios do American Rheumatology College (ARC) 1990, ou “dor nos 4 quadrantes do corpo e no eixo axial esqueleto por pelo menos 3 meses, dor em pelo menos 11 dos 18 pontos sensíveis específicos sob pressão digital no valor de 4 kg / cm2″.5 Novos princípios diagnósticos foram recentemente propostos com base nos dados de um ensaio de pesquisa multicêntrico especial. Os últimos variam de sintomas bem conhecidos [como fadiga crônica, despertares matinais com subsequente sensação de descanso inadequado] a sintomas cognitivos e somáticos que fazem parte da escala do Índice de Dor Ampla (WPI) e da Escala de Severidade dos Sintomas (SSS), a fim de adotar uma abordagem clínica e diagnóstica mais objetiva para a patologia.67 Notavelmente, os critérios diagnósticos recentemente propostos não substituíram os princípios atuais do ACR-1990 ainda.
Em nível fisiopatológico, pouco se sabe sobre as causas desencadeadoras da doença, embora fatores psicológicos, sociais, ambientais, biomecânicos, neurobiológicos e neuroendócrinos tenham sido considerados.8910111213
A nível terapêutico, apesar de várias abordagens farmacológicas e não farmacológicas terem sido adotadas,14151617181920212223 os resultados revelaram-se essencialmente parciais ou insatisfatórios. O uso recente de novos medicamentos como pregabalina, duloxetina, milnaciprano e amitriptilina, inicialmente considerados medicamentos de primeira linha no tratamento da Síndrome de Fibromialgia Primária, levou a resultados bastante modestos e frequentemente contraditórios.2425262728
O objetivo do nosso trabalho é verificar, por meio de um estudo prospectivo, controlado e randomizado, a eficácia em pacientes com Síndrome de Fibromialgia Primária da abordagem farmacológica padrão que consiste na administração de vários medicamentos, como o tiocolquicosídeo (um relaxante muscular que atua centralmente como um GABA A competitivo e antagonista do receptor de glicina), paroxetina (um antidepressivo do inibidor seletivo da recaptação da serotonina do tipo ISRS) e lorazepam (um ansiolítico benzodiazepínico de duração intermediária livre de metabólitos ativos intermediários) – em comparação com a adoção da mesma abordagem farmacológica combinada com um abordagem educacional baseada no modelo cognitivo-comportamental,293031323334353637 ao longo de um período de observação de três meses.
Pacientes e métodos
Pacientes
Um número de 71 pacientes (67 mulheres e 4 homens), com idades entre 26 e 67 anos, com escolaridade média/alta, portadores de SFP diagnosticada de acordo com os critérios do ACR-1990, previamente admitidos na Clínica de Medicina Psicossomática do Unidade de Medicina Interna – foram incluídos em nosso estudo. Os critérios de inclusão foram: idade superior a 18 anos, Síndrome de Fibromialgia Primária diagnosticada de acordo com os critérios do ARC-1990, dor de intensidade aguda [pontuação> 8] de acordo com o teste de dor da Escala Visual Analógica (EVA). Os critérios de exclusão foram: transtornos psiquiátricos maiores, falência de órgãos de qualquer natureza, doenças reumatológicas inflamatórias agudas e crônicas, doenças autoimunes, ingestão de medicamentos que interferem na dor.
Métodos
Após avaliação anamnéstica e clínica, todos os pacientes receberam o teste de dor da Escala Visual Analógica (VAS)38 e o Questionário de Impacto da Fibromialgia (FIQ)39 imediatamente e após 1, 2 e 3 meses durante o tratamento, a fim de avaliar a intensidade da dor e seu impacto global no paciente. O Questionário de Impacto da Fibromialgia (FIQ) é um questionário de autoavaliação confiável e validado que mede o impacto da doença em pacientes com SFP. FIQ contém escalas para medir o funcionamento físico: Nenhum dia foi bom, Nenhum dia de trabalho perdido, Capacidade de fazer o trabalho, Dor, Fadiga, Cansaço, Rigidez, Ansiedade, Depressão.
Após serem divididos em 2 grupos, os pacientes após randomização simples receberam um dos seguintes tratamentos:
- O Grupo A recebeu tiocolchicoside (um frasco de 4 mg por 7 dias por mês), paroxetina (um comprimido de 20 mg, ½ comprimido por 2 semanas e subsequentemente um comprimido por dia); lorazepam (um comprimido de 1 mg, ½ comprimido 3 vezes ao dia durante 1 mês e, subsequentemente, ½ comprimido por dia durante 2 meses).
- O Grupo B recebeu o mesmo tratamento anterior e uma nova abordagem educacional baseada no Modelo Cognitivo-Comportamental, composta por 2 encontros mensais, cada um com 60 minutos de duração, nos quais foram utilizados suportes audiovisuais para o enfrentamento das questões levantadas pela doença, e abordagem já utilizada por nossa equipe em outras áreas com resultados satisfatórios.40
Todos os pacientes também foram apresentados ao conceito de “dose mínima efetiva” em relação às moléculas utilizadas,41 conforme sugerido por nossas experiências anteriores que demonstraram a eficácia dos medicamentos em termos de redução significativa de eventos adversos e sintomas de dependência. O conceito acima mencionado também ajuda a enfatizar a importância terapêutica de um compromisso consciente, envolvido e global com o projeto (reforço positivo, aumento da autoestima), evitando assim apenas “empoderar” os medicamentos sobre possíveis melhorias.
Os pacientes também foram prescritos para praticar exercícios físicos moderados, consistindo em uma caminhada em ritmo lento (isotônico, exercício aeróbio) em qualquer local (por exemplo, em casa, no jardim, na rua, em uma praça, no campo, etc.), junto com a manutenção de uma atitude mental positiva enquanto se concentra no exercício, por 15 minutos duas vezes ao dia e a ser posteriormente aumentado em 10 minutos por cada mês durante o tratamento.42434445 Por fim, os pacientes do Grupo B também foram submetidos a um Teste de Índice de Satisfação, normalmente utilizado por nossa equipe de pesquisa para avaliar o próprio programa educacional.
Resultados
Dos 71 pacientes inscritos, 19 deles, especificamente 11 (9 mulheres e 2 homens) pertencentes ao Grupo A e 8 mulheres pertencentes ao Grupo B, não compareceram na primeira consulta mensal, ou ligaram para informar que haviam suspendido ou alterou unilateralmente o tratamento por vários motivos (sem melhora dos sintomas, aumento da dor, orientação médica).
Dos 52 pacientes restantes, 4 mulheres pertencentes ao Grupo A e 2 mulheres pertencentes ao Grupo B não compareceram na verificação programada após o segundo mês sem maiores explicações. Finalmente, 46 pacientes completaram o estudo, 22 pertencentes ao Grupo A e 24 ao Grupo B.
Em ambos os grupos, a pontuação do FIQ e da VAS reduziu significativamente durante os três meses de observação e a redução esteve presente desde o primeiro mês para cada índice.
No Grupo A, 18 pacientes (77,2%) relataram uma melhora “percebida” nos sintomas de dor e nas condições gerais de saúde, juntamente com uma recuperação significativa da função motora e da capacidade de produção, enquanto 4 pacientes (23,8%) não relataram qualquer melhora dos sintomas.
No Grupo B, 21 pacientes (87,5%) relataram uma melhora “percebida” nos sintomas de dor e nas condições gerais de saúde, juntamente com uma recuperação significativa da função motora e da capacidade de produção, enquanto 3 pacientes (12,5%) relataram “melhora leve” nos sintomas de dor para não afetar a função motora e a capacidade de produção. A avaliação estatística mostrou que esses percentuais não foram estatisticamente significativos.
A melhora nos escores de FIQ e VAS foi mais pronunciada tanto em intensidade quanto em tempestividade no grupo B e essa diferença foi particularmente evidente ao final do período de observação.
Os valores dos itens Ansiedade e Depressão do FIQ melhoraram durante o tratamento, mas no grupo B, o efeito da terapia é mais forte e mais precoce do que no grupo A.
Os efeitos adversos notificados com mais frequência foram azia, náuseas, astenia, fraqueza, sudação, pseudo-tonturas, sonolência, especialmente durante as primeiras 2-3 semanas de tratamento. Todos os sintomas foram igualmente relatados como episódicos, não exigindo a suspensão do tratamento, por ambos os grupos de pacientes. Em 5 casos, a azia sugeriu a adição de um inibidor da bomba de prótons (omeprazol, comprimidos de 20 mg) ao protocolo de tratamento por 2 semanas, o que resultou na solução do distúrbio.
Apenas 29 pacientes (63,0%) completaram o protocolo de exercício físico prescrito: definiram o exercício físico como útil e 9 deles relataram ter gostado “de forma consistente”. Por outro lado, 8 desses pacientes tiveram que abandonar o exercício após algum tempo (9-12 dias, em média), principalmente pela dificuldade em seguir o protocolo diário. Por fim, 12 pacientes relataram dificuldade significativa em praticar exercícios físicos por muito tempo.
Os pacientes que completaram o programa de exercício físico prescrito no grupo B foram 79,1%.
Os pacientes do Grupo B foram submetidos a um Teste de Índice de Satisfação, que mostrou uma avaliação positiva do planejamento do curso (71,3%), da metodologia (74,6%), da competência e disponibilidade dos tutores (83,5%) e dos benefícios (77,4 %) de uma compreensão mais próxima da doença.
Discussão
Neste trabalho, mostramos que uma abordagem terapêutica combinada farmacológica e educacional pode ser uma ferramenta útil para o manejo da Síndrome de Fibromialgia Primária (SFP).
A associação de uma abordagem não farmacológica (Modelo Cognitivo-Comportamental) ao tratamento farmacológico tem sido escolhida por diversos motivos:
- A pouca eficácia comprovada dos tratamentos medicamentosos até então utilizados.
- Nossa experiência anterior positiva de enxaqueca, patologia relacionada a um defeito do neurotransmissor serotonina; e, sobretudo.
- O importante papel reconhecido aos fatores psicoafetivos e psicossociais na fisiopatologia da síndrome da fibromialgia.
Na verdade, um dos pressupostos fisiopatológicos mais recentes e mais acreditados é que a SFP está classificada dentro do grupo de “Síndrome de Sensibilidade Central”, que inclui, além da Enxaqueca, outras patologias comumente consideradas “funcionais” como Síndrome do Cólon Irritável, Cefaleia Tensional, Desordens Temporomandibulares, Síndrome da Dor Miofascial, Síndrome de Estresse Pós-Traumático, Síndrome Pré-Mestrual, Síndrome Vulvodínia/Vestibulite Vulvar, Síndrome Uretral Feminina, todos eles expressões da expansão do campo receptivo (dor além da área de suprimento nervoso periférico), descarga eletrofisiológico prolongada e uma qualidade desagradável da dor pós-estímulo (ardor, latejante, formigamento ou dormência).46
Nossos dados, mesmo que limitados pelo número relativamente pequeno de pacientes, podem, no entanto, destacar alguns poucos aspectos interessantes.
Especialmente, o número considerável de pacientes que, por diversos motivos, abandonaram nosso estudo (35,2%) aponta claramente para uma desconfiança no sistema médico. Isso se deve ao número de especialistas envolvidos, os diagnósticos discordantes, as somas consideráveis investidas/desinvestidas em drogas muitas vezes superestimadas em eficácia mas não apoiadas por nenhuma evidência científica, a apreensão do paciente sobre ser afetado por uma doença “misteriosa” ou não identificável, e o medo dele de vir a ser “culpado” e “mal compreendido” pelo seu médico ou por membros da família (ambos os quais podem ser “acalmados” por testes com resultados negativos ou inconclusivos, como nas chamadas doenças “funcionais”, mas que em nada amenizam os sintomas do paciente).
Conclusão
Uma abordagem combinada terapêutica, farmacológica e educacional pode ser uma ferramenta útil para o manejo de uma doença complexa e altamente debilitante (especialmente em um nível pessoal, familiar e social), como a Síndrome de Fibromialgia Primária.
