Fibromialgia: o que é mais difuso, a dor ou o diagnóstico?

Fibromialgia: o que é mais difuso, a dor ou o diagnóstico?

Gostemos ou não, não é qualquer médico que está capacitado para diagnosticar fibromialgia. Para se qualificar, ele precisa de décadas de experiência, particularmente na avaliação de distúrbios reumáticos, e muitas horas de estudo digerindo os muitos artigos científicos que o tema gera a cada dia. Eis o médico que você, se for o paciente-alvo desse post, deve procurar para fazer o SEU diagnóstico de fibromialgia. Veja aqui os meus argumentos.

“A pessoa média entra em um consultório médico pronta para aceitar o que é dito e entregue a ela. Sem se dar tempo para pesquisar ou obter mais conhecimento, ela aceita pílulas e tratamentos sem sequer olhar para outras opções.”

Dana Arcuri, Harvest of Hope: Living Victoriously Through Adversity

Na noite de Domingo 2 de fevereiro de 1685, o rei Carlos II da Inglaterra “mal saíra da cama para ser barbeado, quando soltou um grito e teve convulsões”. Nos três dias seguintes, uma junta médica – foram doze – deu-lhe purgantes, abriram ambas suas jugulares para retirar 300 mililitros de sangue e “…besuntaram as solas de seus pés com alcatrão e esterco de pombo”. Um boletim do Whitehall Council Chamber finalizava prognosticando que em poucos dias Sua Majestade estaria “livre de sua indisposição”. Os médicos, menos definitivos, essa noite deram a Carlos – a essa altura, aquele montão de ossos e carne, não passava de “Carlos” – uma brebagem alcoólica “…feita com a caveira de um homem que tivera morte violenta, o equivalente clínico da extrema unção”.1

Ao meio dia, do dia seguinte, Carlos foi conhecer o seu possível parente – Deus. Ou seja, faleceu. (Naquela época, apesar de Carlos I, que afirmava ter origem divina, ter sido decapitado em 1649, ainda na Inglaterra tinha gente pensando que o Rei era, bem, Deus – ou coisa que o valha. Mas essa é outra história.)

O episódio, narrado alegremente nesse livro superalegre que é “A Assustadora História da Medicina”, me veio à mente após ler um comentário de uma visitante do blog. Ela relatava ter sido diagnosticada com fibromialgia após o médico ter apertado alguns pontos…, e depois ela ter caído em depressão etc.

E será que aquele diagnóstico a deprimiu ainda mais do que já estava (por conta da dor)? Aconteceu comigo, anos atrás. Depois, me informando sobre o assunto, eu vim saber que não havia motivo. Mas eu quase engrenara no ciclo vicioso da dor crônica, em que a dor persistente gera desânimo, desânimo gera imobilismo, imobilismo gera desuso, desuso gera depressão, depressão gera mais dor, e mais dor gera mais depressão e assim por diante. Por conta do que? De um diagnóstico incerto, interpretado como sentença de morte.

E se essa pessoa, a visitante da história, soubesse o que há por trás de um diagnóstico de fibromialgia, nos dias de hoje? Ela ficaria tão deprimida quanto ficou?

Eu tenho outras razões para suspeitar disso. Dois meses atrás publiquei um post sobre fibromialgia.

Nada espetacular, um texto sóbrio, descrevendo a síndrome, sua prevalência em alguns países, a insistência dos médicos em considerá-la uma doença mental mais do que somática, e outras informações variadas. Pois bem, dentre os 173 posts publicados no blog desde o minuto zero, há menos de 10 meses, esse post está em segundo lugar no ranking dos mais vistos. Ou seja, parece haver muita gente atenta à fibromialgia. E não deve ser por esporte.

Então decidi trazer à baila algumas informações que toda pessoa por acaso suspeitando padecer de fibromialgia deveria conhecer. Nada complicado, a plateia que desejo atingir não fez faculdade de medicina, apenas tem dor persistente em várias partes do corpo e não sabe o que pode ser isso.

DIZER PARA MIM QUE NÃO HÁ PROBLEMA NÃO SOLUCIONA O MEU PROBLEMA.

Fibromialgia é basicamente dor crônica generalizada sem uma causa conhecida. E na prática, “… um rótulo para uma doença de dor crônica, rigidez, fadiga e nevoeiro mental que não tem outra explicação, um diagnóstico de exclusão.” Ou para qualquer mal-estar, físico e mental, que um profissional da saúde, seja formado na Faculdade de Medicina de Jacareacanga, RO,  ou na Harvard Medical School, não consegue explicar. Um OVNI (Objeto Voador Não Identificado) da medicina.

Isso, convenhamos, complica bastante um diagnóstico. Para começar, este não pode ser por exclusão. Simples, se você quer separar alhos de bugalhos tem que ter muito claro a anatomia de ambos. Um alho é redondo, amarelo e mede 2 cm; um bugalho é quadrado, vermelho e mede 2 metros. Pronto. Você sabe quando está na frente de um alho, e assim facilmente pode excluir os não-alhos, ou seja, os bugalhos. Ou vice-versa, claro.

Em se tratando de fibromialgia, o médico típico, gostemos ou não, carece desse luxo.

De cara, para ele(a) se fixar num diagnóstico de fibromialgia, via exclusão de outros diagnósticos alternativos, deve recorrer a um diagnóstico diferencial. Na medicina, um diagnóstico diferencial é a distinção de uma doença ou condição particular de outras que apresentam características clínicas semelhantes.

O diagnóstico diferencial da fibromialgia é grande, dado o número de condições que podem apresentar sinais ou sintomas típicos de fibromialgia, como dor, fadiga e distúrbios do sono, e sintomas de disfunção cognitiva e doença psiquiátrica.

Exige-se, assim, 1) conhecer de fibromialgia; 2) conhecer bem essas outras “doenças” que se assemelham à dito cuja, e 3) realizar uma história completa e exame físico, com 4) mais um detalhe… essas averiguações se pautando pelo modelo biopsicossocial da medicina – e não pelo modelo biomédico convencional. Isto último, por conta de a fibromialgia não apenas envolver dificuldades cognitivas com raízes psicológicas ou até psiquiátricas; mas porque ela desmantela o ambiente “sociofamiliar” do(a) paciente.

A fibromialgia é diagnosticada, então, quando outras condições médicas foram excluídas como causa dos sintomas do paciente e certas características estiverem presentes.

Porém, repassemos isso. Quais características seriam essas?

Em 1990, um comitê do American College of Reumatology definiu como critérios classificatórios da fibromialgia a presença na história clínica de:

  • dor generalizada, afetando o esqueleto axial e periférico, acima e abaixo da cintura, com duração superior a três meses; e
  • exame físico com dor à palpação com força aplicada de 4 kg/cm2 em pelo menos 11 dos 18 tender points ( 9 pares , porque distribuídos em ambos os lados do corpo).

Em 2010, o American College of Reumatology elaborou novos critérios para diagnóstico e acompanhamento da fibromialgia. Basicamente, dois índices: Índice de Dor Generalizada (IDG) e Índice de Gravidade dos Sintomas (IGS).

  • O IDG é calculado pela soma de 19 áreas corpóreas possíveis referidas como doloridas pelos pacientes.
  • O IGS é composto por avaliação com escores de 0 a 3 dos sintomas fadiga, sono não restaurador, distúrbios cognitivos e distúrbios somáticos.

Índice de dor generalizada

Número de áreas apontadas como doloridas pelos pacientes (0 a 19)

Mandíbula EMandíbula D
Ombro EOmbro D
Braço EBraço D
Antebraço EAntebraço D
Quadril EQuadril D
Coxa ECoxa D
Perna EPerna D
CervicalDorso
TóraxLombar
Abdome


Escala de Gravidade dos Sintomas

Marque a intensidade dos sintomas, conforme você está se sentindo nos últimos sete dias.

FADIGA
(cansaço ao executar atividades)
0123
SONO NÃO REPARADOR
(acordar cansado)
0123
SINTOMAS COGNITIVOS
(dificuldade de memória, concentração, etc)
0123
SINTOMAS SOMÁTICOS
(dor abdominal, dor de cabeça, dor muscular, dor nas juntas, etc.)
0123
  1. O IDG maior ou igual a 7 e índice de gravidade dos sintomas (IGS) maior ou igual a 5, ou IDG entre 3 e 6 e a pontuação IGS maior ou igual a 9.
  2. Os sintomas estão presentes em intensidade estável de pelo menos três meses.
  3. O paciente não tem uma doença que de outra forma explique a dor.

A revisão dos critérios em 2010 excluiu a palpação dos pontos dolorosos recomendada em 1990. No entanto, a recomendação de um grupo de 10 profissionais da saúde comissionados pela Sociedade Brasileira de Reumatologia para comentar as novas diretrizes para o diagnóstico da fibromialgia, foi a de que este “pode ser feito sem o uso dos critérios do American College of Reumatology, entretanto a sua aplicação junto aos critérios de 2010 aumenta a acurácia diagnóstica”. Leia-se: a aplicação conjunta dos critérios 1990/2010 produz diagnósticos mais exatos.

Os novos critérios, entretanto, trazem um importante progresso: eles incluem sintomas não relacionados ao aparelho locomotor e a dor musculoesquelética. Avalia-se assim a gravidade da síndrome desde um ponto de vista não apenas físico/biológico, mas também psicossocial, melhorando o diagnóstico.

Enfim, os novos critérios foram testados posteriormente, sofreram algumas modificações menores, mas em geral revelaram-se válidos – ao menos do ponto de vista estatístico.

De qualquer maneira, a intenção por trás da inserção desses critérios, tanto em 1990 como em 2010, foi essencialmente científica, e de fato, eles muito “contribuíram para a homogeneização do diagnóstico e impulsionaram sobremaneira os estudos sobre fibromialgia”, nos anos seguintes.

Isso, de novo, no âmbito científico-acadêmico. Na prática, como sempre, o andor clínico ficou bem atrás do erudito. Tanto assim, que em 2010 a palpação dos pontos dolorosos recomendada em 1990 ficou de fora mais for desuso que por ineficiência.

“Ficou evidente com o passar do tempo, que na prática clínica, especialmente na atenção primária, os pontos dolorosos não têm sido utilizados, ou os têm de forma errônea por médicos não treinados, acarretando falhas no diagnóstico final. Com isso, o diagnóstico passou a ser muitas vezes avaliado somente pelas queixas dos pacientes.”

Assim sendo, diante um quadro clínico muito complexo, haja visto a comorbidade da fibromialgia com várias outras doenças e síndromes, da inexistência de marcador laboratorial ou exame de imagem característico, o diagnóstico da fibromialgia continua a ser “…baseado no julgamento clínico e varia com a experiência de cada médico.”

Essa “experiência”, convenhamos, é a mesma dos bombeiros da Califórnia ou do interior de Portugal no momento. A cada ano, de tragédia em tragédia, eles aprendem mais e mais, porém, o objeto de estudo – o incêndio florestal – ainda se alimenta de pirômanos malucos e ventos mutantes, que impedem criar tecnologia e protocolos que definitivamente resolvam o problema. Duro de ouvir, mas é o que é.

O caráter da dor de fibromialgia, por exemplo, não chega a ser um marcador confiável da síndrome devido a suas diversas facetas: peso, aperto, queimação, etc. E o fato de o sintoma mais presente na mira do médico ser tipicamente “… dor difusa espontânea e exagerada em relação aos estímulos dolorosos periféricos, caracterizando hiperalgesia” – não garante especial precisão do diagnóstico.

Em suma, repetindo, não é qualquer médico que está capacitado para diagnosticar fibromialgia. Para se qualificar, ele(a) precisa de décadas de experiência, particularmente na avaliação de distúrbios reumáticos, e muitas horas de estudo digerindo os muitos artigos científicos que o tema gera a cada dia. Eis o médico que você, se for o paciente-alvo desse post, deve procurar para fazer o SEU diagnóstico de fibromialgia.

“Na profundidade do inverno, aprendi que dentro de mim morava um verão invencível.”

Albert Camus

O que não isenta você, caro(a) leitor(a), de rever esse post mais 3 ou 4 vezes, independentemente de seu background ser em direito, engenharia, dança ou artesanato. Alguns termos assustam quem é leigo em medicina, é verdade, porém nada capaz de impedir o entendimento. E que diabos, é a SUA saúde! Para marcar o meu ponto me permito lhe recomendar a leitura dos três artigos seguintes. Depois disso, você fala tranquilamente com o médico certo e Deus dirá o que vai dar.

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2 comentários
  1. A mais de 3 anos eu sofro com uma dor que vai da nuca até a escápula,e eu não aguento mais essa dor é muito incomodo,não sei mais o q fazer 😭😭

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