A dor e a fadiga associadas ao sistema musculoesquelético estão entre as principais causas de consulta médica dos pacientes e quase um terço dos pacientes que sofrem de fibromialgia. A síndrome da fibromialgia (SFM) é uma doença debilitante crônica caracterizada por dor generalizada com sensibilidade em áreas específicas, levando à fadiga, dor de cabeça e distúrbios do sono. A Síndrome da Dor Miofascial (SDM) também é uma condição produtora de dor musculoesquelética localizada, cujos critérios de diagnóstico e tratamento diferem da SFM, mas ainda é considerada por muitos apenas um subtipo de SFM. Até o momento, nenhuma causa exata foi considerada responsável por essas condições dolorosas e, portanto, as terapias não são precisas, mas multimodais, incluindo abordagens farmacológicas e alternativas. Este artigo explora mormente as diferenças entre essas terapias.
Introdução
O sistema musculoesquelético é o maior sistema orgânico em peso no corpo humano, compreendendo mais de 400 músculos esqueléticos1. Problemas associados com dor ou fadiga a este sistema estão entre os principais motivos pelos quais os pacientes visitam seus médicos23. A maioria desses pacientes se enquadra na categoria de fibromialgia (SFM) ou seu subtipo de síndrome da dor miofascial (SDM).
A síndrome da fibromialgia (SFM) é um distúrbio sistêmico de dor generalizada, uma consequência do processamento anormal da dor no sistema nervoso central (SNC). Como evidência corroborativa, estudos recentes encontraram níveis aumentados de glutamato, um neurotransmissor excitatório no Sistema Nervoso Central de pacientes com fibromialgia4. É uma das várias síndromes somáticas funcionais sobrepostas que incluem dor lombar idiopática crônica, cefaleia tensional, síndrome do intestino irritável, síndrome da fadiga crônica, sono perturbado e outros.
Atualmente, a fibromialgia está sendo reconhecida como uma doença “subdiagnosticada” muito comum.
Uma condição semelhante à SFM chamada síndrome da dor miofascial (SDM) foi descrita já em 18435, mas o debate sobre sua existência como uma entidade clínica separada da fibromialgia ainda continua e muitos a consideram apenas um subtipo de SFM.
No entanto, é verdade que os critérios diagnósticos, as características clínicas e talvez a etiopatogenia da SDM diferem da SFM, portanto também o fazem o tratamento e o prognóstico.6
Hans et al (1999) descreveu as características de diferenciação da SDM da SFM (Tabela 1)
Tabela 1 – Como distinguir a síndrome da dor miofascial da fibromialgia
| Característica | Síndrome da Dor Miofascial | Fibromialgia |
| Pontos gatilho | Poucos, pontos gatilho localizados | Múltiplos, pontos gatilho generalizados |
| Dor musculoesquelética | Localizada | Generalizada |
| Banda tensa | Visto | Pode ser visto |
| Resposta de contração | Normal | Normal |
| Dor referida | Mais frequente | Menos frequente |
| Fadiga | Menos frequente | Mais frequente |
| Sono ruim | Menos frequente | Mais frequente |
| Parestesia | Menos frequente | Mais frequente |
| Cefaleia | Menos frequente | Mais frequente |
| Intestino Irritável | Menos frequente | Mais frequente |
| Sensação de inchaço | Menos frequente | Mais frequente |
| Característica: Pontos gatilho | |
| Síndrome da Dor Miofascial | Poucos, pontos gatilho localizados |
| Fibromialgia | Múltiplos, pontos gatilho generalizados |
| Característica: Dor musculoesquelética | |
| Síndrome da Dor Miofascial | Localizada |
| Fibromialgia | Generalizada |
| Característica: Banda tensa | |
| Síndrome da Dor Miofascial | Visto |
| Fibromialgia | Pode ser visto |
| Característica: Resposta de contração | |
| Síndrome da Dor Miofascial | Normal |
| Fibromialgia | Normal |
| Característica: Dor referida | |
| Síndrome da Dor Miofascial | Mais frequente |
| Fibromialgia | Menos frequente |
| Característica: Fadiga | |
| Síndrome da Dor Miofascial | Menos frequente |
| Fibromialgia | Mais frequente |
| Característica: Sono ruim | |
| Síndrome da Dor Miofascial | Menos frequente |
| Fibromialgia | Mais frequente |
| Característica: Parestesia | |
| Síndrome da Dor Miofascial | Menos frequente |
| Fibromialgia | Mais frequente |
| Característica: Cefaleia | |
| Síndrome da Dor Miofascial | Menos frequente |
| Fibromialgia | Mais frequente |
| Característica: Intestino Irritável | |
| Síndrome da Dor Miofascial | Menos frequente |
| Fibromialgia | Mais frequente |
| Característica: Sensação de inchaço | |
| Síndrome da Dor Miofascial | Menos frequente |
| Fibromialgia | Mais frequente |
A característica importante comum a ambas as condições é a dor muscular, juntamente com faixas semelhantes a cordas nos músculos. Na SDM, os pontos dolorosos nas ‘bandas tensas’ são chamados de “pontos de gatilho” (PG). Esses pontos são tão precisos e dolorosos que à palpação o paciente mostra um “sinal de salto” associado à dor referida. Os “pontos sensíveis” no músculo dolorido da fibromialgia não estão associados a um sinal de salto ou dor referida.
Os padrões de dor e a identificação dos PG podem se tornar mais fáceis se os princípios estruturais e fisiológicos das contrações musculares forem bem compreendidos.
Mecanismo de contração do músculo esquelético
Cada músculo esquelético é composto por feixe de fascículos e cada fascículo é composto por cerca de 100 fibras musculares. Uma fibra muscular consiste em 1000-2000 miofibrilas. Cada miofibrila é composta por cadeias de sarcômeros, conectadas de ponta a ponta de maneira serial. Um sarcômero é uma unidade contrátil básica. Sarcômeros conectados por “linhas Z” são compostos de moléculas de actina e miosina (Figura 1)
Figura 1
As moléculas de actina e miosina formam pontes cruzadas na presença de cálcio ionizado (Ca ++). As pontes de actina-miosina permanecem relaxadas até que as moléculas de ATP se liguem à miosina. A quebra de ATP em ADP por hidrólise causa a ponte cruzada das moléculas de actina e miosina. Logo as moléculas de ADP deixam a miosina, fazendo com que ela se curve, puxando a actina e resultando no encurtamento do sarcômero. A anexação de outro ATP relaxa novamente a ponte cruzada para reiniciar o ciclo. A repetição desses ciclos faz com que o músculo se contraia na presença de Ca++. A remoção do Ca++ do local causa o término da contração. Se o ATP adicional não for fornecido por qualquer motivo, as pontes cruzadas permanecem fixadas e o músculo permanece tenso ou rígido.
A redução do metabolismo do cálcio no retículo sarcoplasmático pode dar origem a um ponto-gatilho em um músculo em repouso semelhante a uma contração sustentada ou “tetania”.
A liberação de Ca++ através do retículo sarcoplasmático é controlada pela liberação de acetilcolina na placa motora. Os pontos gatilho da síndrome da dor miofascial estão inicialmente envolvidos com as placas terminais do motor7. Essa dor pode ser aliviada com o alongamento do sarcômero para trás, removendo assim a sobreposição de actina e miosina e restaurando o comprimento do músculo.8
Fatores que geram pontos de gatilho
Nenhum fator sozinho pode ser responsabilizado pela produção de pontos gatilho.
As possíveis causas são mencionadas a seguir:
- Trauma no sistema musculoesquelético, discos intervertebrais.
- Condições inflamatórias, por exemplo, colecistite, apendicite, gastrite.
- Isquemia miocárdica.
- Excesso ou falta de exercício e mal posicionamentos.
- Fadiga generalizada, falta de sono e estresse emocional.
- Alterações hormonais como na síndrome pós-menopausa.
- Deficiências nutricionais.
- Resfriamento intenso das áreas do corpo… como dormir na frente do ar condicionado.
- Obesidade.9
- Uso de tabaco.10
Tipos de pontos de gatilho (PG)
Os PG´s podem ser um dos seguintes tipos11:
- PG ativo: É um PG clássico que está presente dentro de uma faixa muscular esticada dando origem a um “sinal de salto” à palpação.
- PG latente: Neste caso, o paciente pode apresentar uma área nodular em uma faixa tensa dentro do músculo, mas não produz dor à palpação. É uma área dormente que pode potencialmente se comportar como um PG ativo mais tarde.
- PG secundário: é um ponto hiper irritável em um músculo que se torna ativo como uma hiperatividade muscular de outro músculo.
- Ponto miofascial satélite: é um ponto hiper irritável que se torna ativo porque o músculo que o abriga está localizado na região de outro PG.
Identificação dos pontos gatilho
Diagramas de dor representando PGs no corpo humano12 e alguns outros critérios como essenciais e confirmatórios13 foram estabelecidos para identificar PGs.
i. Critérios essenciais:
- Faixa tensa palpável no músculo.
- Sensibilidade localizada de um nódulo na faixa.
- Reconhecimento do paciente da queixa de dor atual à pressão sobre o nódulo.
- Limite doloroso para alongar o movimento.
ii. Observação confirmatória:
- Identificação visual ou tátil da patologia local.
- Observação de uma resposta de contração local induzida pela penetração da agulha em um nódulo sensível.
- Sensação alterada ou dor à pressão sobre o nódulo ao longo da área de distribuição esperada.
- Demonstração de atividade eletromiográfica espontânea característica de focos ativos no nódulo ou banda.
Testes laboratoriais
A patogênese da SFM é desconhecida e não existe um teste único e preciso para seu diagnóstico.
As seguintes alterações bioquímicas foram encontradas:
- Aumento significativo nas citocinas pró-inflamatórias IL-8 e TNF α14, mas nenhuma alteração significativa na IL-4, IL-6 e IL-10 foi relatada.
- Foram encontrados altos níveis plasmáticos de MCP-1 e eotaxina.15
- Cortisol sérico baixo devido a um déficit adrenocortical foi descrito.16
Tratamento de Síndrome da Dor Miofascial (SDM) e Fibromialgia (SFM)
Embora muitas teorias tenham sido apresentadas, nenhum fator causal claro responsável por SDM e SFM foi isolado. Foi encontrada associação de posturas estáticas prolongadas, falta de exercícios, alto índice de massa corporal (IMC), distúrbios do sono e estresse emocional. O tratamento atualmente descrito para essas condições é, portanto, de natureza multimodal e pode ser categorizado como terapias farmacológicas e não farmacológicas. A prática atual combina abordagens não farmacológicas com terapias farmacológicas de curto prazo para benefícios mais duradouros e máximos.
1. Terapias farmacológicas
As abordagens não farmacológicas podem ser comuns a ambas as condições, mas os manejos farmacológicos da SDM e da SFM são diferentes.
A. Síndrome da Dor Miofascial
- Injeções no ponto gatilho: A injeção nos PGs com cloridrato de prometazina a 3%, procaína a 0,5% ou lidocaína pura a 1% tem sido recomendada. Esta terapia é eficaz quando existem apenas poucos PGs e precisamente localizados. A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) recomenda alguns padrões e precauções durante a injeção de PGs.17
- Espalhe e estique com spray refrigerante: O médico usa uma almofada de aquecimento ou calor úmido na área por 5-10 minutos após alongar o músculo afetado (em torno do PG). A pele é então pulverizada com varreduras paralelas repetidas de spray refrigerante lentamente a uma velocidade de 10 cm / seg e não excedendo duas passagens na mesma área. Alguns médicos preferem a sequência “spray-stretch-spray”18. No lugar do calor úmido, a aplicação de gelo e refrigerante como o fluorometano19 também se mostrou útil. O fluorometano está sendo substituído por nitrogênio líquido ou cloreto de etila, pois o primeiro causa danos à camada de ozônio.20
- Analgésicos tópicos: Sprays, cremes esportivos e pomadas com propriedades analgésicas podem ser úteis para controlar a dor da SDM. A aplicação tópica de mentol, hortelã-pimenta, óleo de eucalipto, capsaicina e outras preparações fitoterápicas também pode aliviar a dor21. A capsaicina aplicada topicamente degranula e esgota o estoque de substância P nas terminações nervosas, diminuindo assim a dor. O patch de hidrogel de capsaicina 0,1% (500mcg) de 2,5 cm de diâmetro aplicado sobre PGs para dor miofascial cervical está em segundo termo.
- Glucosamina e Metilsulfometano: Quando tomados por via oral por um período prolongado são benéficos devido às suas propriedades anti-inflamatórias e relaxantes musculares. Muitos outros nutrientes, por exemplo, vitamina E, vitamina C, zinco, cobre e preparações à base de ervas também têm sido defendidos. Recentemente, descobriu-se que a L-acetil Carnitina é eficaz em pacientes com fibromialgia.22
- AINEs: Estes medicamentos são administrados apenas por um curto período, especialmente nos estágios agudos, para reduzir a dor e a inflamação e aumentar o relaxamento. Não foi comprovado que eles aumentam a cicatrização das áreas afetadas. Vários analgésicos e anti-inflamatórios, por exemplo, aspirina, paracetamol, ibuprofeno, estão disponíveis com seus méritos e deméritos.
- A toxina botulínica (botox) tem sido usada com resultados mistos. A injeção diretamente no PG produz efeitos inconsistentes.23 Relatórios iniciais sugerem seu uso na correção de biomecânica anormal que incita uma resposta miofascial.24
B. Fibromialgia
A fibromialgia compartilha mecanismos neurobiológicos subjacentes comuns, juntamente com comorbidades físicas, cognitivas e comportamentais. Supõe-se que a dor na SFM seja de origem “central”; os analgésicos, como AINEs e opioides, que são eficazes na dor “periférica”, não são tão eficazes nessa condição. Antidepressivos, antiepilépticos e diversos compostos neuroativos parecem ser mais eficazes nesse tipo de dor.25
- A pregabalina oral, um ligante da subunidade α (2) o do canal de Ca++ com propriedades antiepilépticas, analgésicas e ansiolíticas, foi recentemente aprovada nos EUA para SFM.2627
- Antidepressivos orais, como duloxetina28 e milnaciprano29, os inibidores da captação de noradrenalina e serotonina combinados são bastante eficazes como analgésicos na SFM. A duloxetina nas dosagens de 60-120 mg/dia por longo período30 e milnaciprano 200 mg/dia por 27 semanas31 parecem ser seguras, bem toleradas e eficazes.
- Tropisetron, um antagonista do receptor 5 HT3 também pode fornecer alívio significativo da dor, mas requer a via iv.32
- O pramipexol, um antagonista do receptor da dopamina (DA 3) nas dosagens de 4,5 mg/dia por semanas, também causa melhora na dor, fadiga e estado global.33
- Mirtazepina, que bloqueia α 2 auto (NA) e heterorreceptores (5HT), também é uma droga antidepressiva34 promissora que se mostrou útil.
- Relaxantes musculares centrais podem ser combinados com analgésicos, especialmente na dor nas costas, quando se acredita que seja devido a espasmo muscular. Ciclobenzaprina, carisoprodol, tizanidina, metocarbamol e metaxalona são os exemplos de relaxantes musculares de ação central3536. Os efeitos adversos, como tonturas, sonolência e abuso de drogas, restringem seu uso apenas por um curto prazo.
Terapias não farmacológicas para Síndrome da Dor Miofascial (SDM) e Fibromialgia (SFM)
Devido à falta de elucidação etiológica definitiva e tratamento da SFM, muitas abordagens alternativas têm sido defendidas por terapeutas da dor.
As abordagens mais populares são mencionadas abaixo:
- Escolher cadeira, colchão e postura corretos para sentar ou dormir.
- Faixas dorsais podem ser usadas para estabilizar a coluna vertebral ou apoiar músculos cansados.
- Dispositivos de tração podem ser usados com cuidado como um método temporário de alívio da dor.
- Massagem mecânica: A massagem regular pelos dispositivos disponíveis pode penetrar profundamente através de uma batida ou ação de percussão dispersando o ácido lático no tecido mole causando melhora na circulação e relaxamento dos músculos nodosos.
- A vibração de corpo inteiro junto com um programa de exercícios tradicional por seis semanas também reduziu a pontuação de dor e fadiga.37
- O manejo da Quiropraxia combinado com exercícios aeróbicos e terapia cognitivo-comportamental, acupuntura e terapia termal também têm fortes evidências a seu favor.38
- Ioga: Práticas regulares de respiração ioga, alongamento muscular e relaxamento profundo progressivo por “shavasana” são conhecidos por terem um efeito positivo sobre a SFM.
- Acupressão isquêmica ou ‘Shiatsu’39: Nesta técnica, o médico aplica a pressão do polegar (PG) de uma maneira particular por 1 minuto. No minuto seguinte, a pressão é aumentada repentinamente, agravando a dor e uma sensação de “ceder” é sentida sob o polegar no músculo conforme a pressão é liberada gradualmente.
- Terapias quentes e frias:
- Compressas frias e quentes: as compressas de gelo podem reduzir a inflamação e a dor se aplicadas dentro de 72 horas após uma lesão. O gelo não deve ser aplicado em uma única área por mais de 20 minutos devido ao fenômeno de ‘reação reversa’.
- As compressas quentes são eficazes se aplicadas após o terceiro dia da lesão. Acredita-se que o calor úmido seja melhor na melhora da dor e da inflamação.
- A terapia de massagem e hidromassagem também são exemplos de tratamento com calor úmido.
- A terapia ‘Waon’ (calor calmante)40 emprega banho de sauna seca de raios infravermelhos distantes a 60 ° C por 15 min, seguido pela transferência dos pacientes para uma sala a 26 ° C coberta com cobertor por 30 min. Esses 2-5 ciclos por semana têm efeitos significativos na redução da dor.
- Estimulação elétrica: Esses dispositivos também se mostraram eficazes, mas sob supervisão médica. Frequentemente chamada de “agulhamento seco” (dry needling), a técnica de estimulação elétrica por uma agulha inserida no PG tem demonstrado com sucesso aliviar a dor miofascial cervical e no ombro, bem como melhorar a microcirculação.41
- Terapia de ultrassom: as ondas sonoras da máquina de ultrassom são transmitidas através do gel condutor de som aos tecidos. As ondas de ultrassom quebram o tecido cicatricial, relaxam os músculos e melhoram a circulação local.
- Terapia a laser: a aplicação de curto período de terapia a laser infravermelho de baixo nível 904 nm Ga-As tem se mostrado eficaz no alívio da dor e capacidade funcional, mas seu benefício quando combinado com a fisioterapia de alongamento muscular tem sido questionado.42
Em síntese:
As causas subjacentes da fibromialgia e da síndrome da dor miofascial ainda não são totalmente compreendidas e ainda existe uma controvérsia sobre a existência independente da SDM, mas uma alta incidência angustiante prevalece na população humana. A aceitação e a consciência desses complexos transtornos têm gerado a necessidade de novas pesquisas em todos os campos médicos e paramédicos. No momento, abordagens combinadas e coletivas são a chave para o tratamento da fibromialgia.
