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Fibromialgia 2021: o que a terapia farmacológica oferece?

Fibromialgia 2021: o que a terapia farmacológica oferece?

Desde a virada do século que a atenção da comunidade científica para a fibromialgia está em constante crescimento. Todo ano, cientistas italianos publicam uma detalhada síntese das principais publicações sobre fibromialgia no mundo. A revisão é eclética e varia todo ano. A de 2020, por exemplo, incluiu o novo conceito de dor nociplástica, alterações neuroendócrinas e metabólicas, e investigações sobre terapias complementares, como câmara hiperbárica de oxigênio, ozonoterapia e intervenções baseadas em mindfulness. Nesse blog, eu tenho dado especial atenção à abordagem farmacológica à fibromialgia. A revisão da literatura 2021 se concentra na patogênese, nas manifestações clínicas e nas estratégias de tratamento da fibromialgia; no entanto, o apresentado a seguir reproduz apenas a seção sobre Terapia Farmacológica. O objetivo do artigo é fornecer aos médicos interessados em fibromialgia uma atualização útil para a prática clínica, embora salientando que, no caso dessa síndrome crônica, uma terapia baseada exclusivamente em remédios tem chance mínima de dar certo.

Dentre as quatro substâncias comentadas – cannabis, naltrexona, lidocaína e tramadol – não há dúvida que a primeira delas é, de longe, a mais pesquisada, contudo, com resultados contraditórios e ainda longe de ser conclusivos.

Autores: A. Alciati, V. Nucera, I.F. Masala, M. Giallanza, L. La Corte, V. Giorgi, P. Sarzi-Puttini e F. Atzeni

Cannabis

A cannabis atua em toda a sua substância psicoativa, definida como tetrahidrocanabinol (THC), em receptores cerebrais denominados receptores endocanabinoides.

Um estudo retrospectivo realizado no estado de Washington apontou que a fibromialgia foi o diagnóstico para a prescrição de cannabis medicinal em 14% dos pacientes,  enquanto no Canadá 34% dos 5.452 pacientes prescritos com canabinoides tiveram diagnóstico de fibromialgia.

Em 2008, um estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo avaliou a eficácia da nabilona, ​​um canabinoide comercializado nos Estados Unidos, em 20 pacientes com fibromialgia.

Todos os pacientes deste grupo apresentaram maior diminuição da dor medida com a Escala Visual Analógica (EVA), no Questionário de Impacto da Fibromialgia (FIQ) e escores de ansiedade, mas uma porcentagem maior de efeitos colaterais do que no grupo controle.

Um estudo cruzado comparou a nabilona à amitriptilina (10 mg) no tratamento da insônia em pacientes com fibromialgia, não encontrando melhora significativa na dor, humor ou qualidade de vida no grupo nabilona.

Em um estudo observacional de centro único realizado em 102 pacientes com fibromialgia, o tratamento com extratos de óleo de cannabis foi associado a uma melhora significativa na pontuação FIQR (Fibromyalgia Impact Questionnaire Revised) em 44% dos pacientes e no PSQI (Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh) em 33% dos pacientes.

Um estudo de coorte envolvendo 367 pacientes com fibromialgia mostrou que a cannabis medicinal foi associada em 81,1% dos casos com a obtenção de resposta ao tratamento, definida como melhora pelo menos moderada ou significativa na condição de um paciente em seis meses de seguimento sem a interrupção do tratamento ou efeitos colaterais graves.

Pelo contrário, um recente estudo cruzado randomizado controlado por placebo realizado em 20 pacientes com fibromialgia, e usando quatro variedades diferentes de cannabis de grau farmacêutico inalado, descobriu que o tratamento ativo não pareceu afetar os escores de dor.

Uma revisão publicada este ano, concentrou-se no uso de cannabis na dor crônica devido ao seu efeito positivo na percepção da dor e no sistema imunológico. No entanto, apenas dois ensaios clínicos randomizados controlados (ECRs) incluíram exclusivamente pacientes com fibromialgia.

Como visto, o corpo de evidências para o tratamento com cannabis medicinal em pacientes com fibromialgia é inconclusivo, mas em diferentes pesquisas e questionários online, uma grande proporção de pacientes que usam cannabis relata melhora na dor e na qualidade de vida.

Atenção especial deve ser observada em pacientes com condições psicológicas subjacentes, uma vez que o uso de cannabis tem sido associado a uma maior incidência de psicose, comprometimento da memória, distúrbios do desenvolvimento e cognitivos.

Naltrexona

A naltrexona é um antagonista do receptor opioide ativo por via oral, usado principalmente para tratar dependência de opioides e álcool. Na fibromialgia, a naltrexona pode atuar na melhora da sinalização dos opioides, exercendo um efeito anti-inflamatório e aumentando os níveis de endorfina e metencefalina. Um estudo de centro único teve como objetivo determinar a dose de naltrex one eficaz em 50% (ED50) e 95% (ED95) de 25 mulheres com fibromialgia que receberam um intervalo de dosagem variando de 0,75 mg a 6 mg. Não ocorreram eventos adversos graves, mas os efeitos colaterais foram comuns, como náusea intensa, dor abdominal e dor de cabeça. Os autores estimaram o ED50 em 3,88 mg e o ED95 em 5,40 mg. Com base nesses achados, uma dose de 4,5 mg parece ser uma dose de teste razoável em pacientes com FM, pois está na faixa entre a DE50 e a DE95.12

Lidocaína

A lidocaína, droga que exerce efeitos analgésicos e anti-inflamatórios ao bloquear os canais de sódio na membrana celular neuronal, foi utilizada para sintomas refratários da fibromialgia. Além disso, o magnésio intravenoso mostrou um impacto benéfico na dor nas costas neuropática e na neuralgia pós-terapêutica. Com base nessas premissas, um estudo teve como objetivo estabelecer uma dose eficaz de lidocaína intravenosa (IV) no tratamento da fibromialgia, com adição de magnésio à maior dose de lidocaína. Um total de 74 pacientes com fibromialgia receberam uma infusão de lidocaína uma vez a cada dois meses. Durante a primeira infusão, todos os pacientes receberam 5 mg/kg de lidocaína. Depois disso, se o paciente apresentasse alívio da dor > 25% por menos de duas semanas, a dose era aumentada, chegando a 7,5 mg/kg, ou magnésio adicionado a 7,5 mg/kg de lidocaína mais 2,5 sulfato de magnésio.

Este estudo mostra que as infusões de lidocaína reduzem a dor de forma segura e eficaz em um número significativo de pacientes com diagnóstico de fibromialgia refratária a outras terapias convencionais, com doses mais altas produzindo maior resposta analgésica. O adjuvante de sulfato de magnésio não parece ter um benefício estatisticamente significativo claro.3

Tramadol

Analgésicos desempenham um papel importante no alívio da dor em pacientes com fibromialgia. O tramadol é um opioide fraco, e a ação na inibição da recaptação da serotonina medeia sua eficácia. Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados avaliando a eficácia do tramadol sozinho ou em combinação com antidepressivo ou analgésico nos sintomas da fibromialgia foi publicada em 2020. Usando uma escala VAS, a redução da dor foi demonstrada por três dos quatro ECRs incluídos. O tramadol associado ao analgésico acetaminofeno foi associado à melhora da qualidade de vida em relação ao placebo, enquanto o tramadol isolado versus placebo não apresentou o mesmo benefício.

Tramadol combinado com antidepressivo ou analgésico não afetou significativamente a qualidade do sono ou os sintomas depressivos. No quarto estudo incluído na revisão, um tratamento de dose única com 100 mg/2 mg de tramadol intravenoso não mostrou nenhum efeito significativo no alívio da dor em comparação ao placebo, em um desenho cruzado. Esta revisão não encontrou evidências suficientes para apoiar o uso de tramadol em pacientes com fibromialgia.

Tradução livre de trechos do artigo “One year in review 2021: fibromyalgia”, por A. Alciati, V. Nucera, I.F. Masala, M. Giallanza, L. La Corte, V. Giorgi, P. Sarzi-Puttini, F. Atzeni

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