A fibromialgia ainda é uma doença inexplicável, persistente e sem tratamento certo. Após a publicação da Parte 1 deste artigo falando sobre os Sintomas, a Parte 2 sobre os Critérios para o Diagnóstico, leia agora a Parte 3, e última, sobre como enfrentar a doença para preservar a qualidade de vida.
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Fatos e mitos relacionados à fibromialgia
- Winfried Häuser, MD, Departamento de Medicina Interna, Klinikum Saarbrücken, Saarbrücken, Alemanha. Departamento de Medicina Psicossomática e Psicoterapia, Technische Universität München, Munique, Alemanha;
- Mary-Ann Fitzcharles, MD, Divisão de Reumatologia, Centro de Saúde da Universidade McGill, Quebec, Canadá, Unidade de Manejo da Dor Alan Edwards.
Gestão
A fibromialgia é um diagnóstico inútil para pacientes e médicos
É um mito que o rótulo de diagnóstico de Fibromialgia (FM) tenha implicações negativas. Preocupações têm sido levantadas por representantes da psiquiatria1 e pediatria2 de que o rótulo de diagnóstico “FM” negligencia os determinantes psicossociais dos sintomas dos pacientes, tem um efeito incapacitante nos pacientes e promove a medicalização e o potencial de danos iatrogênicos.
De fato, alguns protagonistas do conceito de “sensibilização central” da FM afirmam que a FM pode ser explicada clinicamente (como uma doença neurológica) e que processos psicológicos como a somatização ou a catastrofização não são relevantes.3 A pregabalina, que foi o primeiro medicamento aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) para o tratamento da FM, é fabricada pela empresa farmacêutica Pfizer, que apoia as organizações de autoajuda em campanhas políticas enfatizando que “a FM é uma doença real”. Para grupos de defesa de pacientes e médicos que focalizaram sua prática médica na FM, a aprovação da pregabalina foi um marco para a legitimação da FM, assim como a fluoxetina trouxe depressão ao mainstream.4
Se a FM é um diagnóstico útil ou inútil, tanto para pacientes como para médicos, depende da informação dada ao paciente sobre a natureza do distúrbio, a estratégia de tratamento planejada e o resultado esperado após o diagnóstico inicial. Todas as diretrizes recentes recomendam que o rótulo diagnóstico FM (ou FMS para síndrome FM) seja comunicado aos pacientes após o diagnóstico inicial. Esta abordagem destina-se a reduzir a ansiedade, que inerentemente acompanha a dor crónica, e a reduzir os procedimentos de diagnóstico desnecessários repetidos e os tratamentos medicamentosos inadequados. Também há consenso de que os pacientes devem ser informados sobre o conceito de modelo biopsicossocial para a FM, em que fatores biológicos (por exemplo, predisposição genética) e psicossociais (por exemplo, estresse) contribuem para a predisposição, desencadeamento e perpetuação dos sintomas da FM.5
As diretrizes alemãs sugerem que as seguintes informações podem ser úteis na educação dos pacientes:6
- Os sintomas não são causados por uma doença orgânica (como anormalidade dos músculos ou articulações), mas são baseados em um distúrbio funcional.
- A legitimidade da doença deve ser reconhecida.
- Os sintomas são persistentes em quase todos os pacientes.
- O alívio total dos sintomas é raramente alcançado.
- Os sintomas não levam à incapacidade e não encurtam a expectativa de vida.
- A maioria dos pacientes aprende a se adaptar aos sintomas ao longo do tempo.
- Os objetivos do tratamento são melhoria na qualidade de vida, manutenção da função (capacidade funcional em situações do cotidiano) e redução dos sintomas.
- A capacidade do paciente para modular os sintomas através de estratégias de autogestão deve ser enfatizada.
O grupo de diretrizes alemãs desenvolveu uma versão das diretrizes e folhetos para os pacientes e seus familiares, que devem ser distribuídos ao paciente após o estabelecimento do diagnóstico.
Além disso, todas as diretrizes recentes enfatizam a importância de terapias não farmacológicas no manejo da FM. O exercício aeróbico foi o único tratamento que recebeu forte recomendação do EULAR.7 Nas diretrizes atualizadas da Alemanha, o exercício aeróbio8 e as terapias cognitivo-comportamentais 9 receberam forte recomendação. Todas as diretrizes enfatizam que a terapia medicamentosa não é obrigatória, mas opcional. As diretrizes alemãs definiram regras para a descontinuação das terapias medicamentosas e recomendaram a discussão de férias de medicamentos com a terapia medicamentosa após 6 meses. 10 Além disso, rastreio de sofrimento psicológico11 e encaminhamento para um especialista em saúde mental em caso de transtorno mental comórbido é recomendado (Figura 1)1213
Algoritmo da gestão da fibromialgia. Adaptado da referência 7: Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. O EULAR revisou recomendações para o manejo da fibromialgia. Ann Rheum Dis. 2017; 76 (2): 318-328. Copyright © 2017, BMJ Publishing Group Limited
Em suma, as diretrizes recomendam o uso do rótulo de diagnóstico FM. Também é importante reconhecer o papel dos fatores psicológicos na etiologia e no manejo da FM e promover a autoeficácia dos pacientes por meio de estratégias de autogestão.
Efeito de classe dos antidepressivos, anticonvulsivos e antipsicóticos nos sintomas da fibromialgia
A suposição de que todos os agentes psicofarmacêuticos que têm efeito sobre os transtornos mentais também são eficazes para os principais sintomas da FM (dor, problemas de sono, fadiga) não é apoiada por evidências. De todos os antidepressivos tricíclicos, há evidências suficientes apenas para a amitriptilina.14 A eficácia dos inibidores da monoamina oxidase no tratamento dos sintomas da FM é limitada; no entanto, houve apenas dois estudos, que incluíram um pequeno número de pacientes e um alto risco de viés, sobre os quais basear esse achado.15 A evidência para a eficácia dos inibidores da recaptação de serotonina citalopram, fluoxetina e paroxetina é limitada devido a amostras pequenas e outros riscos de viés.16 Os inibidores da recaptação da noradrenalina (SNRIs) da serotonina, duloxetina e milnaciprano, foram aprovados pelo FDA, mas não pela Agência Médica Europeia (EMA), para o tratamento da FM. Um estudo com duloxetina e milnaciprano realizados na Europa não conseguiu atingir o desfecho primário, ou seja, a superioridade sobre o placebo na redução da intensidade média da dor. Um grande estudo com diferentes dosagens de desvenlafaxina não demonstrou superioridade sobre o placebo para múltiplos pontos finais.17 O anticonvulsivo pregabalina foi aprovado pelo FDA, mas não pelo EMA para FM. Um estudo realizado na Europa não conseguiu atingir o desfecho primário, ou seja, a superioridade sobre o placebo na redução da intensidade média da dor. Um estudo de tamanho médio com gabapentina em FM foi comprometido por altos riscos de viés.18 Um estudo com eslicarbazepina, lacosamida e levetiracetam não demonstrou superioridade sobre o placebo em múltiplos resultados. Alguns antipsicóticos são licenciados como terapia adjuvante para a depressão maior refratária aos antidepressivos. Evidência de eficácia por ensaios clínicos randomizados (ECR) sobre dor e problemas de sono só está disponível para a quetiapina.19 Portanto, faltam evidências para o efeito de classe de muitos agentes, especialmente aqueles utilizados no manejo de transtornos mentais, para o tratamento da FM.
As drogas aprovadas pela FDA (duloxetina, milnaciprano, pregabalina) são eficazes e bem toleradas
Revisões Cochrane dos ECRs em que as decisões de aprovar medicamentos para o tratamento da FM pelo FDA e EMA demonstraram que apenas uma minoria dos participantes do estudo (10% a mais do que com placebo) relatou uma redução clinicamente relevante da dor. A maioria dos participantes do estudo não experimentou alívio relevante da dor e/ou interrompeu a terapia devido aos efeitos colaterais.2021 A pregabalina, mas não a duloxetina e o milnaciprano, teve um efeito clinicamente relevante nos problemas do sono. A superioridade dos três medicamentos em relação ao placebo na fadiga não foi clinicamente relevante.2223
Os resultados de estudos observacionais em ambientes naturais confirmam a eficácia limitada e a baixa tolerabilidade de drogas de ação central na FM. Um estudo longitudinal de pacientes com FM do Banco Nacional de Dados de Doenças Reumáticas descobriu que os escores de dor foram reduzidos minimamente em 0,17 unidades (IC 95%: 0,03-0,30) em uma escala de 11 pontos após o início de uma terapia com duloxetina, milnacipran ou pregabalina. Fadiga ou estado funcional não foi significativamente melhorado por essas drogas.24 Em uma análise retrospectiva usando o banco de dados de alegações do MarketScan para identificar adultos com um primeiro diagnóstico de FM entre 2009 e 2011, as taxas de descontinuação após 12 meses foram de 51% para duloxetina, 62% para milnaciprano e 65% para pregabalina.25
Portanto, ao contrário da crença comum, o efeito desses medicamentos aprovados pelo FDA é menos do que satisfatório.
A Terapia Psicodinâmica cura a fibromialgia *
As terapias comportamentais cognitivas têm como objetivo ajudar os pacientes a lidar melhor com seus sintomas e melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde.26 Em contraste, alguns protagonistas da terapia psicodinâmica alegam que podem efetuar uma cura da FM em alguns pacientes.27 Até o momento, esse argumento foi testado por um único RCT em pacientes com FM com depressão maior. Terapia psicodinâmica breve (25 sessões, 1 sessão/semana) não foi superior à terapia de suporte, incluindo medicação antidepressiva e analgésica (4 sessões dentro de 6 meses) no que diz respeito a sintomas somáticos e psicológicos e qualidade de vida relacionada à saúde.28
Portanto, a evidência da terapia psicodinâmica curativa na FM está faltando.
A psicoterapia psicodinâmica, tem origem na teoria e conhecimento psicanalíticos, e é, acima de tudo, um modo de pensar que inclui conflitos inconscientes, falhas e distorções das estruturas intrapsíquicas, representações mentais de si próprio e dos outros, enfatizando a função comunicativa (entre paciente e terapeuta) do sintoma (e do comportamento).
Conclusão
Apesar da participação de neurologistas e especialistas em saúde mental e suas sociedades científicas em recentes diretrizes interdisciplinares baseadas em evidências sobre FM, o rótulo de diagnóstico FM permanece contestado por alguns especialistas em saúde mental que defendem um conceito psiquiátrico ou psicossomático obsoleto de “síndromes somáticas medicamente inexplicáveis”, como depressão mascarada e transtorno de dor somatoforme. Esses mitos são perpetuados mesmo com o impressionante progresso no campo da FM nas últimas décadas.
O avanço no campo da FM inclui:
- Um modelo biopsicossocial de FM que destaca os fundamentos neurológicos dessa condição e atribui importância aos fatores psicossociais na predisposição, desencadeamento e cronificação dos sintomas da FM.29
- Diretrizes baseadas em evidências interdisciplinares que recomendam a triagem para sofrimento psíquico e encaminhamento a um especialista em cuidados de saúde mental em caso de transtorno mental comórbido.3031
- Diretrizes interdisciplinares baseadas em evidências que promovem terapias não farmacológicas (exercícios aeróbicos, terapias cognitivas comportamentais)323334 e enfatizam a necessidade de reduzir a “super-institucionalização da miséria”.35
3 respostas
Tenho essa doença horrível que reveste todo nosso corpo de dor, fui ao meu médico e ele mim passou os medicamentos a pregabalina e o flexene tomei mas alguns dias mim centralizou uma crise fortíssima de nervo é ansiedade daí então fiquei com medo de tomar. Mim diga alguma coisa se continuo ou não tomo mais.
Lamento não poder dar a você uma resposta plenamente satisfatória. O blog não está autorizado recomendar terapias, ainda mais se forem farmacológicas. Posso opinar, sim. Como apontado no ebook sobre fibromialgia disponível para leitura no blog, a pregabalina é um fármaco com boa reputação no alívio da dor generalizada. Contudo, cada organismo é especial, assim como especiais são suas reações a medicamentos (como os que lhe foram receitados). Se Fulano tolera bem, e obtém alívio para sua dor crônica, não significa que com Sicrano aconteça o mesmo. Por fim, raramente os fármacos têm resultados permanentes e deixam de apresentar efeitos colaterais indesejados, os quais (até certo ponto) devem ser tolerados. Dito isso, suspender unilateralmente um tratamento é sempre uma decisão delicada que deve ser comunicada ao médico que o prescreveu.
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A 7 anos atrás perdi minha filha no incêndio da boate Kiss. Daí em diante fui diagnosticada com fribromialgia .faço uso do medicamento pregabalina. Tenho sentido bastante alívio nas minhas dores s