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Farmacologia da dor crônica: um guia para o clínico

Farmacologia da dor crônica: um guia para o clínico

Prescrever medicamentos para pacientes com dor crônica é uma decisão tão delicada quanto estratégica (do ponto de vista de um tratamento de médio e longo prazo). Manter-se atualizado quanto a eficácia, confiabilidade e segurança oferecida pela farmacologia exige tempo e habilidade para escolher, dentre as muitas opções oferecidas pela indústria farmacêutica, a opção mais adequada para um ou outro paciente.

Este GUIA reproduz trechos selecionados de um documento publicado recentemente pela plataforma médica DYNAMED, complementados por inserções de outras publicações atualizadas e pertinentes. É destinado a integrantes de ENCONTREI!, um banco de dados de médicos e outros profissionais da saúde com especialização ou experiência no manejo da dor no Brasil Brasil. Ele contém diretrizes e informações que atualmente facilitam a escolha de fármacos para o tratamento de diferentes tipos de dor crônica dentro do contexto da Medicina Baseada em Evidências.

JUSTIFICATIVA

A complexidade e o fato de médicos de clínica geral e especialistas considerarem a dor crônica difícil de controlar conspiram contra as expectativas de cura do paciente. Esse descompasso se acentua na medida que os resultados do tratamento demoram em aparecer, e quando aparecem, nem sempre são satisfatórios. A relação entre médicos e pacientes acaba fragilizada, podendo propiciar a prescrição de medicamentos ineficazes, ou até nocivos.

Ao promover uma compreensão mais clara das evidências da eficácia dos tratamentos da dor crônica, ele pode facilitar o alinhamento das expectativas de médicos e pacientes.1

As evidências apontadas por uma revisão de artigos rigorosamente científicos revisados por pares, como é o caso dos artigos incluídos nesse guia, possuem máxima credibilidade. Contudo, qualquer grupo de fármacos mostra constante evolução. Os canabinoides são um bom exemplo. Por enquanto, evidências inconsistentes sobre a sua eficácia no tratamento da dor crônica em geral indicam a necessidade de mais estudos em maior escala. Porém, recentemente eles foram promovidos de uma opção de tratamento de quarta linha para uma terceira linha no caso da dor neuropática crônica.2 Portanto, com base nas evidências disponíveis, a recomendação é considerar os canabinoides como uma abordagem potencial para o tratamento da dor crônica. Não é prudente ir além disso.

Resumo da Ópera: todos os apontamentos do Guia estão fundamentados em ciência, mas a ciência evolui e, portanto, eles não estão escritos em pedra.

Orientações

ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O CLÍNICO

O manejo farmacológico da dor crônica começa com um histórico de medicamentos e avaliação do paciente como pessoa individual.

No tratamento da dor crônica, avaliação e educação são componentes-chave do manejo farmacológico.

O objetivo principal do tratamento da dor crônica é a redução da sensibilização central ou da dor primária.34

Pacientes diagnosticados com dor crônica frequentemente recebem medicamentos prescritos com graus variados de eficácia no passado.

Convém obter o histórico detalhado de todos os medicamentos atuais antes de considerar novas prescrições, incluindo medicamentos sem receita médica, uso de suplementos e uso de cannabis ou outros tratamentos alternativos.5

Muitos medicamentos para alívio da dor podem estar associados à tolerância e taquifilaxia (rápida diminuição do efeito de um fármaco em doses consecutivas), bem como o fenômeno do “rebote” ou abstinência, dificultando a sua avaliação.6

Muitas pessoas com dor crônica se beneficiam de antidepressivos ou outros medicamentos psiquiátricos, incluindo aqueles com dor centralizada (primária ou nociplástica), insônia, neuropatia e, claro, aqueles com depressão e/ou ansiedade. Ao longo do tempo, antidepressivos parecem reduzir a dor crônica.78

Guia. A retirada de opioides pode resultar em reduções clinicamente importantes na dor.9

Tipos de Documento contidos neste GUIA
Artigo de PesquisaUm exame metódico e análise de materiais e fontes para estabelecer fatos e gerar novas descobertas.
Exemplo: Artigo. Os Antidepressivos Tricíclicos (ADTs) bloqueiam principalmente os transportadores de serotonina e norepinefrina, mas também atuam nos receptores de serotonina…10
RevisãoLevantamento de pesquisas publicadas anteriormente sobre um tópico. Deve dar uma visão geral do pensamento atual sobre o tema. E, ao contrário de um artigo de pesquisa original, não apresenta novos resultados experimentais.
Exemplo: Revisão. A cetamina IV pode reduzir ligeiramente a dor em até 2 semanas, mas parece aumentar a náusea…11
Revisão de revisõesAgrupamento de várias revisões de artigos de pesquisa com o objetivo de demonstrar evidências conclusivas para a tomada de decisões clínicas.
Revisão de revisões. Quanto a eficácia, a duloxetina foi consistentemente o antidepressivo mais bem classificado, com evidência de moderada a alta qualidade…12
GuiaConjunto de diretrizes que fundamentam e orientam um curso de ação.
Guia. Os opioides podem reduzir ligeiramente a dor e aumentar o funcionamento físico em comparação com placebo, mas não em comparação com analgésicos não opioides…13

Tipos de Documento contidos neste GUIA
Artigo de Pesquisa
Um exame metódico e análise de materiais e fontes para estabelecer fatos e gerar novas descobertas.
Exemplo: Artigo. Os Antidepressivos Tricíclicos (ADTs) bloqueiam principalmente os transportadores de serotonina e norepinefrina, mas também atuam nos receptores de serotonina…14
Revisão
Levantamento de pesquisas publicadas anteriormente sobre um tópico. Deve dar uma visão geral do pensamento atual sobre o tema. E, ao contrário de um artigo de pesquisa original, não apresenta novos resultados experimentais.
Exemplo: Revisão. A cetamina IV pode reduzir ligeiramente a dor em até 2 semanas, mas parece aumentar a náusea…15
Revisão de revisões
Agrupamento de várias revisões de artigos de pesquisa com o objetivo de demonstrar evidências conclusivas para a tomada de decisões clínicas.
Revisão de revisões. Quanto a eficácia, a duloxetina foi consistentemente o antidepressivo mais bem classificado, com evidência de moderada a alta qualidade…16
Guia
Conjunto de diretrizes que fundamentam e orientam um curso de ação.
Guia. Os opioides podem reduzir ligeiramente a dor e aumentar o funcionamento físico em comparação com placebo, mas não em comparação com analgésicos não opioides…17

Fármacos

ÍNDICE RESPONSIVO

  • Anticonvulsivantes
  • Antidepressivos e Outros Medicamentos Psiquiátricos
  • Antidepressivos Tricíclicos (ADT´s)
    • Amitriptilina
    • Nortriptilina
    • Imipramina
    • Desipramina
  • Inibidores da Recaptação de Serotonina-Norepinefrina (SNRIs)
    • Duloxetina
    • Milnacipran
    • Venlafaxina
    • Bupropiona
  • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs)
  • Antipsicóticos
  • Manejo farmacológico da fibromialgia crônica (para a dor de fibromialgia):
    • Inibidores da monoamina oxidase (IMAOs)
    • Milnaciprano
    • Duloxetina
    • ISRSs
    • Mirtazapina
  • Manejo farmacológico da dor neuropática crônica
  • Visão geral do uso de analgésicos na dor crônica, incluindo cetamina e opioides
    • Acetaminofeno
    • Agentes anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
    • Cetamina
    • Opioides e Tramadol
    • Opioides
    • Tramadol
  • Injeções locais e tratamento intervencionista da dor
  • Medicamentos anticonvulsivantes
    • Gabapentina
    • Pregabalina
    • Carbamazepina
    • Topiramato
    • Oxcarbazepina
    • Anticonvulsivantes em crianças
    • Canabinoides e derivados
  • Medicamentos tópicos
    • Anti-inflamatórios não esteróides tópicos (AINEs)
    • Lidocaína tópica
    • Capsaicina
    • Mentol
    • Óleo Canabinoide
  • Relaxantes musculares

ANTICONVULSIVANTES

Revisão. Evidências insuficientes para recomendar a favor ou contra medicamentos anticonvulsivantes para dor crônica pós-cirúrgica.18

ANTIDEPRESSIVOS E OUTROS MEDICAMENTOS PSIQUIÁTRICOS

ArtigoA dor crônica pode precipitar e exacerbar distúrbios psiquiátricos; por outro lado, distúrbios psiquiátricos podem estar associados à persistência de dor crônica.19

Artigo.  Considerar dor primária (às vezes chamada de dor centralizada ou nociplástica) em pessoas com dor crônica, pois pode coexistir ou ser desencadeada por dano tecidual de um evento nociceptivo ou neuropático, é uma causa comum de dor persistente e pode ser sugerido por sintomas que são incapacitantes e podem incluir dor, mas também problemas de sono e humor ou preocupações cognitivas.2021

Considerar:

  • Aumento da sensibilidade a estímulos físicos ou estímulo emocional.
  • Dor em mais de 1 local, ou não correspondendo ao local no corpo ou potencialmente mais do que seria esperado de uma lesão anterior.
  • Para dor primária (mesmo sem depressão), considere amitriptilina, citalopram, duloxetina, fluoxetina, paroxetina ou sertralina.

Revisão. Existe um grande volume de literatura que apoia o uso de antidepressivos para fibromialgia, que é considerada uma forma de dor primária.22

Artigo. Antidepressivos são frequentemente usados ​​preferencialmente para dor neuropática, às vezes em combinação com outros agentes, como medicamentos anticonvulsivantes.23

Revisão de revisões. Quanto a eficácia, a duloxetina foi consistentemente o antidepressivo mais bem classificado, com evidência de moderada a alta qualidade. Em estudos com duloxetina, a dose padrão foi tão eficaz quanto a dose alta para a maioria dos resultados. O milnaciprano foi frequentemente classificado como o próximo antidepressivo mais eficaz, embora a certeza da evidência fosse menor do que a da duloxetina. Não havia evidências suficientes para tirar conclusões robustas sobre a eficácia e segurança de qualquer outro antidepressivo para dor crônica.24

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADT´S)

Artigo. Os ADTs bloqueiam principalmente os transportadores de serotonina e norepinefrina, mas também atuam nos receptores de serotonina, receptores alfa, receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA), receptores de histamina, receptores muscarínicos e canais de sódio/cálcio.25

Revisão. ADTs podem não reduzir a dor em pacientes com lombalgia inespecífica.26

Amitriptilina

Revisão. A amitriptilina pode reduzir a dor em adultos com neuropatia diabética, mas eficácia para outros tipos de dor neuropática não são claras.27

Revisão. Amitriptilina 25 mg/dia pode ser (minimamente) eficaz em reduzir a dor ou incapacidade em pacientes com dor lombar crônica.28

Nortriptilina

Revisão. Nortriptilina por 3-8 semanas pode não ser eficaz na redução da dor neuropática em comparação com placebo ou outros medicamentos.29

Imipramina

Artigo. Tanto a sertralina quanto a imipramina exibiram boa eficácia e um perfil aceitável de efeitos colaterais para pacientes idosos deprimidos após 6 semanas de tratamento antidepressivo.30

Revisão. Evidência limitada e inconsistente da eficácia da imipramina na redução da dor neuropática. 31

Desipramina

Revisão. Evidência limitada e inconsistente da eficácia da desipramina na redução da dor neuropática.32

Os ADTs são os antidepressivos off-label mais comumente prescritos para dor, com um estudo mostrando que 74% das prescrições de antidepressivos para uma condição de dor diziam respeito a um ADT.33

Em nossa revisão, fornecemos estimativas de eficácia de ADTs para 14 condições. Destes, encontramos evidências de eficácia para apenas três condições – todas com baixa evidência de certeza. Para as outras 11 condições, foram ineficazes. O perfil de segurança dos antidepressivos para várias condições, muitos dos quais são usados ​​off-label, é desconhecido.34

Inibidores da Recaptação de Serotonina-Norepinefrina (SNRIs)

Artigo. Os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (SNRIs), como a duloxetina, mostraram-se eficazes para o maior número de condições de dor, como dor nas costas, osteoartrite do joelho, dor pós-operatória, fibromialgia e dor neuropática (dor no nervo).35

Duloxetina

Revisão. Duloxetina em altas doses (60-120 mg) reduz a dor em pacientes com neuropatia diabética ou dor crônica.36

Revisão. A duloxetina pode melhorar a dor e o humor em adultos com dor musculoesquelética crônica.37

Artigo. A duloxetina pode melhorar a dor e o humor, mas pode aumentar os eventos adversos em adultos com dor crônica.38

Artigo. A duloxetina pode reduzir a dor em adultos com dor lombar crônica e dor neuropática radicular.3940

Milnacipran

Revisão. Milnacipran pode melhorar a dor, mas pode aumentar os eventos adversos em adultos com dor crônica.41

Venlafaxina

Revisão. Venlafaxina 150-225 mg/dia pode reduzir a dor em adultos com dor neuropática diabética, mas evidências limitadas e conflitantes para doses mais baixas de venlafaxina e outros tipos de dor neuropática.4243

Bupropiona

Artigo. A bupropiona pode não reduzir a dor lombar crônica.4445

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs)

Revisão. Evidências limitadas e/ou inconsistentes disponíveis para a eficácia dos antidepressivos ISRSs no tratamento da dor.4647

Revisão. ISRSs podem não reduzir a dor em pacientes com dor lombar inespecífica.48

Antipsicóticos

Revisão. Evidência limitada quanto à eficácia dos antipsicóticos na redução da dor.49

Artigo. A avaliação crítica da literatura indica que, embora o uso crônico de antipsicóticos possa estar associado a efeitos colaterais neurológicos e metabólicos indesejáveis, as evidências que sustentam sua eficácia e eficácia a longo prazo, incluindo o impacto na expectativa de vida, superam as evidências contra essa prática, indicando em geral uma relação benefício-risco favorável.50

Manejo farmacológico da fibromialgia crônica (para a dor de fibromialgia):

Amitriptilina

Revisão. Amitriptilina 25-50 mg/dia pode reduzir a dor em adultos com fibromialgia.51

IMAQs

Revisão. Inibidores da monoamina oxidase (IMAOs) podem reduzir a dor da fibromialgia.52

Milnaciprano

Revisão. Milnaciprano reduz modestamente a dor em adultos com fibromialgia.53

Duloxetina

Revisão. Duloxetina 60 mg/dia ou 120 mg/dia pode reduzir a intensidade da dor em adultos com fibromialgia.54

ISRSs

Revisão. ISRSs podem melhorar a dor em adultos com fibromialgia.55

Revisão. Não há evidências imparciais de que os ISRSs sejam superiores ao placebo no tratamento dos principais sintomas da fibromialgia, ou seja, dor, fadiga e problemas de sono. Os ISRSs podem ser considerados para o tratamento da depressão em pessoas com fibromialgia.56

Mirtazapina

Revisão. A mirtazapina pode melhorar a dor e os problemas de sono no final do tratamento, mas pode aumentar a sonolência e o peso em adultos com fibromialgia.57

Revisão. Mirtazapina para o tratamento da fibromialgia em adultos. Resumindo, é improvável que a mirtazapina na dose de 15 mg a 45 mg diários reduza substancialmente a dor em pessoas com fibromialgia.58

Revisão. Quaisquer benefícios potenciais da mirtazapina na fibromialgia são superados por seus danos potenciais, embora uma pequena minoria de pessoas com fibromialgia possa experimentar alívio substancial dos sintomas sem eventos adversos clinicamente relevantes.59

Manejo farmacológico da dor neuropática crônica

Revisão. Antidepressivos tricíclicos, serotonina- inibidores da recaptação de noradrenalina, pregabalina e gabapentina parecem ter eficácia moderada em pacientes com dor neuropática.60

Revisão. Número necessário para tratar valores relatados como significativamente maiores desde 2010 para tratamentos farmacológicos de dor neuropática. Analgésicos, incluindo cetamina e opioides.61

Visão geral do uso de analgésicos na dor crônica, incluindo cetamina e opioides

Acetaminofeno

Revisão. Para dor nociceptiva em adultos.62

Revisão. Para dor nociceptiva (especialmente musculoesquelética) em idosos.63

Artigo. As diretrizes NICE 2021 para avaliação e tratamento da dor crônica recomendam contra acetaminofeno para dor crônica devido à falta de evidência de benefício e alguma evidência de dano.64

Meta-Análise. Para dor neuropática em adultos. A dor neuropática geralmente não é aliviada com medicamentos analgésicos não opioides e geralmente é controlada com medicamentos anticonvulsivantes antidepressivos e agentes tópicos.65

Artigo. Para dor crônica em adultos. As diretrizes NICE 2021 para avaliação e tratamento da dor crônica recomendam contra acetaminofeno para dor crônica devido à falta de evidência de benefício e alguma evidência de dano.66

Agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

Artigo. O American College of Physicians (ACP) recomenda em uma diretriz de prática clínica baseada em evidências publicada hoje no Annals of Internal Medicine que médicos e pacientes devem tratar a dor lombar aguda ou subaguda com terapias não medicamentosas, como calor superficial, massagem, acupuntura, ou manipulação da coluna vertebral. Se a terapia medicamentosa for desejada, médicos e pacientes devem selecionar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou relaxantes musculares esqueléticos.67

Artigo. Recomenda-se contra o uso crônico em adultos mais velhos (particularmente aqueles com histórico de insuficiência cardíaca, função renal prejudicada ou propensão a ulceração gástrica).68

Revisão de Revisões. Evidência insuficiente de eficácia de AINEs para dor crônica não oncológica em crianças.69

Cetamina

Artigo. Em 2018, a Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor, a Academia Americana de Medicina da Dor e a Sociedade Americana de Anestesiologistas publicaram as diretrizes de consenso para o uso de cetamina no tratamento da dor aguda e crônica.70

Artigo. Exceto para CRPS, não há evidências suficientes para recomendar a cetamina IV para dor intermediária ou de longo prazo.71

Revisão. Evidências insuficientes para avaliar a cetamina quanto a reduzir a dor do membro fantasma após amputação. Morfina, gabapentina e cetamina demonstram eficácia analgésica favorável a curto prazo em comparação com placebo. No geral, a evidência de eficácia para os medicamentos revisados ​​é até agora inconclusiva.72

Artigo. Embora ainda seja aprovada apenas pelo FDA para anestesia, o que infelizmente limitou a cobertura de terceiros e de seguros quando usado para outras condições, uma quantidade significativa de evidências mostrou sua utilidade para o tratamento de condições específicas de dor crônica (potencialmente mais naquelas associadas à sensibilização central) e depressão.73

Revisão. A cetamina IV pode reduzir ligeiramente a dor em até 2 semanas, mas parece aumentar a náusea e os efeitos psicotomiméticos em adultos com dor crônica moderada ou grave.74

Revisão. A cetamina IV fornece benefício analgésico significativo a curto prazo em pacientes com dor crônica refratária, com alguma evidência de uma relação dose-resposta.75

Meta-Análise. A cetamina pode reduzir a dor crônica em 2 semanas, mas pode estar associada a efeitos psicodélicos aumentados.76

Opioides

Artigo. Tratamentos com opioides para a Dor Crônica.77

Revisão. Tratamentos com opioides para a Dor Crônica.78

Relatório. A terapia com opioides de curto prazo pode reduzir a dor crônica não oncológica, mas nenhum estudo randomizado avaliando os benefícios da terapia com opioides por ≥ 1 ano foi encontrado em revisões.79

Guia. Os opioides podem reduzir ligeiramente a dor e aumentar o funcionamento físico em comparação com placebo, mas não em comparação com analgésicos não opioides em pacientes com dor crônica não oncológica.80

Guia. O CDC fornece uma lista de verificação para prescrever opioides para dor crônica, bem como um site com ferramentas adicionais para orientar os médicos na implementação das recomendações.81

Guia. O uso de opioides por ≥ 6 meses relatou reduzir substancialmente a dor em cerca de 40% dos adultos com dor crônica não oncológica refratária a terapias não opioides, mas 10%-20% dos pacientes em uso de opioides descontinuaram o uso devido a eventos adversos.82

Revisão. Existem evidências científicas substanciais, embora não definitivas, da eficácia dos opioides no tratamento da dor e da alta variabilidade nas necessidades de dosagem de opioides e efeitos colaterais. Os opioides podem ter um pequeno benefício a curto prazo para pacientes com dor crônica, mas aumentam os riscos de danos a curto prazo em comparação com a terapia não opioide; evidência limitada demonstrando aumento dependente da dose no dano com o uso a longo prazo.83

Guia. The National Institute for Care Excellence britânico (NICE) recomenda contra opioide para dor crônica citando falta de evidência de benefício e evidência significativa de dano.8485

Tramadol

Revisão. Tramadol pode reduzir a dor neuropática, mas pode ser mais provável de ser descontinuado em comparação com placebo.86

Revisão. Evidências insuficientes quanto a morfina reduzir a dor do membro fantasma após amputação.87

Injeções locais e tratamento intervencionista da dor

Revisão. Ablação de Nervo Basivertebral (BVN), terapia biológica e estimulação de multífidos fornecem melhorias significativas e duradouras tanto na dor quanto na incapacidade em comparação com outras intervenções, que forneceram apenas alívio da dor a curto prazo. Estudos sobre ablação de BVN não relataram efeitos colaterais adversos, um resultado significativamente melhor do que estudos de terapia biológica e estimulação de multífidos.88

Medicamentos anticonvulsivantes

Revisão. A Terapia Farmacológica da Dor Neuropática Crônica. Anticonvulsivantes dos canais de cálcio, antidepressivos tricíclicos e inibidores seletivos da recaptação de serotonina-noradrenalina são as drogas de primeira escolha para uma redução de 50% da dor.89

Gabapentina

Artigo. A gabapentina pode não reduzir a dor e pode aumentar o risco de eventos adversos graves em mulheres com idade ≤ 50 anos com dor pélvica crônica. Dados os crescentes relatos de abuso e evidências de danos potenciais associados ao uso de gabapentina, é importante que os médicos considerem opções alternativas de tratamento à gabapentina off-label para o manejo da dor pélvica crônica e nenhuma patologia pélvica óbvia.90

Pregabalina

Revisão. A pregabalina pode reduzir a dor em pacientes com muitos tipos de neuropatia, incluindo neuropatia diabética periférica e neuralgia pós-herpética.91

Revisão. Evidências mostram a eficácia da pregabalina na neuralgia pós-herpética, neuralgia diabética dolorosa e dor neuropática pós-traumática mista ou não classificada e ausência de eficácia na neuropatia do HIV; evidências de eficácia na dor neuropática central são inadequadas. Algumas pessoas obterão benefícios substanciais com a pregabalina; mais terão benefício moderado, mas muitos não terão benefício ou descontinuarão o tratamento.92

Artigo. Na Australia Austrália, as informações do produto pregabalina e as informações do medicamento de consumo foram atualizadas recentemente para incluir um aviso em caixa destacando o risco de uso indevido, abuso e dependência que pode levar à overdose e morte, especialmente quando usado com outros depressores do Sistema Nervoso Central. A maioria das superdosagens fatais envolvendo pregabalina também envolve outras drogas, predominantemente opioides, benzodiazepínicos, álcool, drogas ilícitas e antidepressivos.93

Artigo. Pregabalina (Lyrica), gabapentina (Neurontin) e risco de abuso e dependência no Reino Unido. Reino Unido Para refletir a crescente preocupação com o abuso, tanto a pregabalina quanto a gabapentina são agora classificadas como substâncias controladas da Classe C (sob a Lei de Uso Indevido de Drogas de 1971) e classificadas nos Regulamentos de Uso Indevido de Drogas de 2001 (conforme alterado) como Anexo 3.94

Carbamazepina

Revisão. A carbamazepina provavelmente é eficaz em algumas pessoas com dor neuropática crônica, mas com ressalvas. Nenhum estudo durou mais de quatro semanas, teve boa qualidade de relatórios, nem usou resultados equivalentes a benefícios clínicos substanciais.95

Artigo. A carbamazepina parece eficaz para a neuralgia do trigêmeo. Carbamazepina e oxcarbazepina são drogas de primeira escolha no tratamento da neuralgia do trigêmeo e oferecem controle inicial significativo da dor em quase 90% dos pacientes. Possuem o mesmo mecanismo de ação, o bloqueio do canal de sódio voltagem-dependente de forma dependente da frequência, resultando na estabilização de membranas neurais hiperexcitadas e na inibição de disparos repetitivos.9697

Revisão de revisões. Evidências de ensaios clínicos apoiaram o uso da carbamazepina apenas em algumas condições de dor neuropática (neuropatia diabética dolorosa, neuralgia pós-herpética e dor neuropática central) e fibromialgia. Apenas uma minoria de pessoas obteve um alívio aceitável da dor com qualquer uma das drogas, mas sabe-se que a qualidade de vida e a função melhoraram acentuadamente com o resultado de pelo menos 50% de redução da intensidade da dor. Para outras drogas antiepilépticas não havia evidência, evidência insuficiente ou evidência de falta de efeito; isso incluiu a carbamazepina. Evidências de baixa qualidade provavelmente sujeitas a vários vieses superestimam a eficácia da carbamazepina.98

Topiramato

Revisão e Meta-análise. Topiramato pode reduzir a dor em curto prazo em pacientes com dor lombar crônica com ou sem dor irradiada nas pernas.99

Oxcarbazepina

Revisão.  A oxcarbazepina parece ser eficaz no tratamento da dor neuropática, mas as evidências de ensaios clínicos randomizados (RCTs) são conflitantes. A oxcarbazepina é mais bem tolerada do que a carbamazepina, mas pode aumentar o risco de eventos adversos graves em pacientes com neuropatia diabética.100

Anticonvulsivantes em crianças

Revisão. Evidência insuficiente para avaliar usar medicamentos anticonvulsivantes em crianças com dor crônica não-maligna.101

Artigo. Medicamentos anticonvulsivantes para prevenção ou tratamento da dor pós-operatória crônica. Dada a eficácia incompleta dos analgésicos não opioides atualmente disponíveis e os benefícios identificados da economia de opioides, os medicamentos anticonvulsivantes podem ser adjuvantes úteis para a analgesia pós-operatória.102

Canabinoides e derivados

Revisão. Recomendação fraca para cannabis em dor crônica não oncológica, com metade das organizações recomendando explicitamente o uso apenas como agente de terceira linha após outros tratamentos terem falhado, e um acordo geral de que apenas evidências de qualidade média apoiou o uso de cannabis para dor crônica, que isso representava um alto risco de efeitos adversos e que pouco se sabia sobre o impacto a longo prazo.103

Revisão sistemática e meta-análise. Pacientes com dor crônica de câncer adicionaram canabinoides a prescrições anteriores de opioides sem melhora significativa na dor ou no sono, mas com pequeno aumento de náuseas e vômitos.104

Revisão sistemática e meta-análise. Cannabis ou canabinoides medicinais não inalados podem reduzir a dor, mas podem estar associados a um risco aumentado de eventos adversos em adultos com dor crônica. Devido à falta de eficácia clinicamente relevante, curto tempo de acompanhamento e risco de eventos adversos, concluímos que atualmente não há evidências suficientes para o uso de canabinoides no tratamento da dor crônica.105

Medicamentos tópicos

Revisão.  Visão geral do uso de medicamentos tópicos na dor crônica. Os analgésicos tópicos são um tratamento relativamente benigno para condições de dor crônica, incluindo dor neuropática, musculoesquelética e dor miofascial. Há evidências para apoiar o uso de AINEs tópicos, capsaicina tópica de alta concentração e lidocaína tópica para várias condições dolorosas.106

Artigo. Vários tipos de agentes tópicos demonstraram ser úteis no tratamento de pacientes com dor crônica e incluem o agentes anti-inflamatórios não esteroides tópicos (AINEs), lidocaína tópica, capsaicina tópica, mentol, óleo canabinoide.107

Artigo. Notas práticas sobre o uso de medicamentos tópicos na dor neuropática.108

Revisão. Integridade e saúde da pele, propriedades do veículo da droga e etiologia da sensação dolorosa, cada um pode afetar o perfil analgésico das terapias tópicas.109

Artigo. Pacientes que são incapazes de tolerar agentes analgésicos orais devido à idade avançada (> 65 anos), comorbidades médicas, danos a órgãos-alvo, efeitos adversos ou interações medicamentosas podem se beneficiar de terapias tópicas no controle da dor crônica.110

Revisão. Analgésicos tópicos com evidência limitada de eficácia para dor neuropática crônica, isoladamente ou em combinação com outras formulações, incluem o creme de cetamina tópica, o gel de clonidina, a gabapentina tópica, o baclofeno tópico, o fenitoína tópica para dor neuropática periférica.111

Anti-inflamatórios não esteroides tópicos (AINEs)

Revisão.  Anti-inflamatórios não esteroides tópicos (AINEs) AINEs tópicos diclofenaco e cetoprofeno podem reduzir a dor em adultos com dor de osteoartrite crônica.112

Lidocaína tópica

Artigo. O adesivo de lidocaína (5%) não é mais potente que o placebo no tratamento da dor crônica nas costas.113

Artigo. A lidocaína tópica pode reduzir a dor neuropática crônica em adultos.114

Artigo. O adesivo de lidocaína a 5% teve efeito sobre a dor neuropática periférica e pode ser mais eficaz em pacientes com fenótipo IN.115

Artigo. Recomendação fraca do Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) of the International Association for the Study of Pain, para uso de adesivo de lidocaína 5% como opção de segunda linha para dor neuropática periférica, aplicando adesivo na área afetada a cada 3 meses por pelo menos 3 semanas.116

Artigo. Melhor eficácia e tolerabilidade de lidocaína tópica 700 mg emplastro medicamentoso em comparação com medicamentos orais de primeira linha bem estabelecidos para o tratamento de neuropatia periférica diabética dolorosa na prática clínica de rotina.117

Capsaicina

Artigo.  O adesivo de alta dose de capsaicina é um tratamento eficaz para a dor associada à neuropatia induzida por quimioterapia em pacientes tratados com oxaliplatina.118

Artigo. Analgésico tópico aprovado pelo FDA para tratamento de neuralgia pós-herpética.119

Recomendação fraca do Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) of the International Association for the Study of Pain, para uso de adesivos de capsaicina 8% em altas doses como opção de segunda linha para dor neuropática periférica, aplicando até 4 adesivos na área afetada durante 30-60 minutos, a cada 3 meses.120

Artigo de revisão. Capsaicina 8% adesivo como aplicação única em pacientes com neuralgia pós-herpética fornece redução modesta da dor por até 12 semanas.121

Artigo. O adesivo de capsaicina a 8% pode reduzir a dor crônica em adultos com neuropatia por HIV.122

Artigo. O tratamento único com adesivo de capsaicina a 8% pode reduzir modestamente a dor por até 12 semanas em adultos com neuropatia periférica diabética dolorosa.123

Mentol

Artigo. Os canais de potencial receptor transitório (TRP) são proteínas presentes nos nociceptores e permitem que os organismos transduzam sinais ambientais que produzem dor. As interações do mentol com o TRPA1 podem ter efeitos pró-nociceptivos e inflamatórios. A inalação de mentol pode agravar a asma em alguns pacientes, o que também pode ser o papel do TRPA1.124

Artigo. O mentol tópico reduz agudamente a intensidade da dor durante o dia de trabalho em trabalhadores com Síndrome do Túnel do Carpo e portanto, é uma alternativa não sistêmica eficaz aos analgésicos regulares no manejo da dor crônica e neuropática no local de trabalho.125

Revisão de artigos. Evidências promissoras, porém ainda insuficientes sobre os efeitos do mentol tópico no alívio da dor crônica musculoesquelética.126

Óleo Canabinoide

Revisão. Os canabinoides atualmente (2015) disponíveis são analgésicos seguros e moderadamente eficazes que fornecem uma opção terapêutica razoável no tratamento da dor crônica não oncológica.127

Revisões. Em 2021 um painel de especialistas emitiu uma recomendação fraca para oferecer cannabis medicinal não inalado ou canabinoides, além do tratamento e gerenciamento padrão (se não for suficiente), do câncer crônico ou dor não oncológica.128 Esta recomendação foi baseada em uma série de quatro amplas revisões sistemáticas.129130131132

Revisão. Há evidências de certeza muito baixa de que os eventos adversos são comuns entre pessoas que vivem com dor crônica que usam cannabis medicinal ou canabinóides, mas poucos pacientes apresentam eventos adversos graves.133

Revisão. Há um crescente corpo de evidências pré-clínicas e clínicas para apoiar o uso de óleos CBD para muitas condições, sugerindo seu papel potencial como outra opção para o tratamento de dor crônica. Contudo, há pouca regulamentação e estudos descobriram rotulagem imprecisa de quantidades de CBD e tetrahidrocanabinol. Evidências ainda insuficientes sobre a eficácia do óleo canabinoide no tratamento da dor crônica.134

Revisão. Evidências insuficientes para estabelecer que os benefícios potenciais da medicina à base de cannabis (cannabis herbácea, derivados de plantas ou THC sintético, THC/canabidiol [CBD] spray oral) na dor neuropática crônica superam os danos potenciais.135

Sociedade Canadense de Dor sobre o manejo farmacológico da dor neuropática crônica:  a cannabis não deve ser usada em pacientes com menos de 25 anos de idade, aquelas que podem estar grávidas ou ter doenças cardiovasculares, doenças respiratórias ou histórico de psicose ou transtorno por uso de substâncias.136

Revisão. Evidências sobre a eficácia dos canabinoides para dor crônica mostram benefício percebido pelo paciente, mas outros efeitos inconsistentes do tratamento. Os canabinoides podem ter um efeito analgésico modesto para condições de dor neuropática crônica e seu uso é relativamente seguro. Em suma, os canabinoides podem ter um papel potencial no tratamento da dor crônica.137

Relaxantes musculares

Artigo. Pouca evidência para seu uso na dor crônica, embora sejam usados ​​tanto para espasticidade quanto para espasmos, que podem ter um componente doloroso e crônico.138

Treinamento com Especialistas

SÍNTESE I

Do ponto de vista da definição de dor, a dor pode ser dividida em componentes emocionais e sensoriais, que se originam de danos teciduais potenciais e reais, respectivamente.

O tratamento farmacológico do componente emocional da dor inclui ansiolíticos, antidepressivos e antipsicóticos. Os ansiolíticos têm efeitos sedativos e sonolentos. Os antipsicóticos são eficazes em pacientes com sintomas positivos de psicose.

Por outro lado, o componente sensorial da dor pode ser dividido em dor nociceptiva e dor neuropática.

Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e opioides são geralmente aplicados para dor nociceptiva somática e visceral, respectivamente; anticonvulsivantes e antidepressivos são administrados para o tratamento da dor neuropática com sintomas positivos e negativos, respectivamente.

Os AINEs, que inibem a via da ciclo-oxigenase, apresentam efeitos anti-inflamatórios, antipiréticos e analgésicos; no entanto, eles têm um teto terapêutico. As reações adversas (RAMs) dos AINEs incluem problemas gastrointestinais, edema generalizado e aumento da tendência hemorrágica.

Os opioides, que se ligam aos receptores opioides, apresentam efeito apenas analgésico, sem efeitos anti-inflamatórios, antipiréticos ou teto. As RAMs dos opioides vão desde coceira e náusea/vômito até depressão cardiovascular e respiratória, bem como constipação.

Os anticonvulsivantes incluem a carbamazepina, relacionada ao bloqueio dos canais de sódio, e a gabapentina e a pregabalina, relacionadas ao bloqueio do cálcio.

Os antidepressivos apresentam suas ações analgésicas principalmente por meio da inibição da recaptação de serotonina ou norepinefrina.

A maioria dos medicamentos, exceto os AINEs, precisa de um período de titulação da dose.

O princípio da polifarmácia para analgesia em caso de componentes mistos da dor é aumentar os efeitos terapêuticos enquanto reduz as RAMs, com base na origem da dor.

SÍNTESE II

  • Para dor primária, considere amitriptilina, citalopram, duloxetina, fluoxetina, paroxetina ou sertralina.
  • Para insônia refratária a medidas de higiene do sono, considere amitriptilina, trazadona, mirtazapina e (segunda-linha para uso geral, mas talvez preferido para dor com componente neuropático) gabapentina ou pregabalina: benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos podem ter um papel na ponte para outras terapias, mas raramente têm um papel no controle da dor crônica devido à habituação e perigo de overdose, particularmente quando combinado com outros medicamentos ou álcool.
  • Para dor neuropática, considere gabapentinoides (gabapentina e pregabalina), antidepressivos tricíclicos (TCAs), incluindo amitriptilina e nortriptilina, e inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs) (duloxetina e venlafaxina).
  • Para depressão comórbida e/ou ansiedade, considere ADTs e SNRIs como primeira linha, reconhecendo que as evidências são limitadas para apoiar o uso de medicamentos antipsicóticos para dor e fibromialgia; pode responder de forma diferente em outras condições de dor crônica.
  • Para dor nociceptiva crônica, as intervenções locais geralmente são a melhor opção para dor localizada.
  • Para dor neuropática crônica, considere medicamentos anticonvulsivantes, como como carbamazepina, topiramato, gabapentina, pregabalina e oxcarbazepina, que podem ser terapia de primeira linha para condições como neuralgia do trigêmeo.
  • Analgésicos como acetaminofeno e anti-inflamatórios não esteroides orais (AINEs) não são recomendados por especialistas para a maioria das pessoas com dor primária crônica, embora possam ser úteis como uma ponte para outras estratégias de tratamento ou para dor irruptiva (breakthrough pain).
  • Os opioides, que têm um grande papel no controle da dor aguda, não beneficiarão a maioria das pessoas com dor crônica, a menos que há um surto, inflamação contínua ou nocicepção.
    • os opioides são frequentemente ineficazes devido à tolerância e regulação positiva dos sensores de dor;
    • os opioides são frequentemente prejudiciais devido ao agravamento de comorbidades comuns, como depressão e problemas de sono;
    • os opioides são difíceis de prescrever adequadamente devido a necessidade de reavaliar e equilibrar frequentemente os benefícios e danos potenciais, especialmente quando a dor primária (nociplásica) está presente.
  • Os canabinoides estão associados a pequenas melhorias na dor crônica, embora possam reduzir a náusea.
  • Embora analgésicos geralmente não sejam úteis, infusões intermitentes de cetamina podem ter um papel para síndromes de dor regional complexa ou lesões da medula espinhal em certas circunstâncias.
  • Medicamentos tópicos podem ajudar a dor nociceptiva, incluindo agentes anti-inflamatórios e agentes que interferem na função nervosa, e podem ser úteis para condições como artrite de mão e joelho e neuropatias focais, como neuralgia pós-herpética.

RECOMENDAÇÕES AO CLÍNICO
Recomendações ao Clínico Pergunte sobre medicamentos atuais e anteriores, incluindo dosagem, efeitos colaterais efeitos e eficácia.
Considere dor primária comórbida (centralizada ou nociplástica) no tratamento.
Considere transtornos do humor ou do sono comórbidos no tratamento.

Internalize diretrizes básicas no manejo da dor crônica:

  • > o manejo multimodal é a abordagem padrão;
  • > a farmacoterapia complementada pelo manejo não farmacológico tem maior probabilidade de sucesso; e
  • > o sucesso do tratamento é definido por uma redução na dor e melhora na qualidade de vida.

RECOMENDAÇÕES AO CLÍNICO
Recomendações ao Clínico
Pergunte sobre medicamentos atuais e anteriores, incluindo dosagem, efeitos colaterais efeitos e eficácia.
Considere dor primária comórbida (centralizada ou nociplástica) no tratamento.
Considere transtornos do humor ou do sono comórbidos no tratamento.

Internalize diretrizes básicas no manejo da dor crônica:

  • > o manejo multimodal é a abordagem padrão;
  • > a farmacoterapia complementada pelo manejo não farmacológico tem maior probabilidade de sucesso; e
  • > o sucesso do tratamento é definido por uma redução na dor e melhora na qualidade de vida.

Fontes importantes:

  • Pain Ther. 2020 Dec; 9(Suppl 1): 17–28. Published online 2020 Dec 14. doi: 10.1007/s40122-020-00218-9. “Pharmacological Management of Adults with Chronic Non-Cancer Pain in General Practice”. Cesare Bonezzi e outros.
  • Korean J Pain. 2020 Apr 1; 33(2): 108–120. Published online 2020 Apr 1. doi: 10.3344/kjp.2020.33.2.108. PMCID: PMC7136290. PMID: 32235011. “All about pain pharmacology: what pain physicians should know”. Kyung-Hoon Kim,1 Hyo-Jung Seo,1 Salahadin Abdi,2 and Billy Huh2.
  • Kerns RD, Krebs EE, Atkins D. “Making Integrated Multimodal Pain Care a Reality: A Path Forward”. J Gen Intern Med. 2018 May;33(Suppl 1):1-3.
  • Witkiewitz K, Vowles KE. “Alcohol and Opioid Use, Co-Use, and Chronic Pain in the Context of the Opioid Epidemic: A Critical Review”. Alcohol Clin Exp Res. 2018 Mar;42(3):478-488.
  • Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. “Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians”. Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):514-530, commentary can be found in Ann Intern Med 2017 Jun 20;166(12):JC62.
  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE). “Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic pain”. NICE. 2021 Apr 7:NG193PDF, summary can be found in BMJ. 2021 Apr 21;373:n895.
  • Review Mayo Clin Proc. 2019 Sep;94(9):1840-1851. doi: 10.1016/j.mayocp.2019.01.003. Epub 2019 Aug 22. “Clinicians’ Guide to Cannabidiol and Hemp Oils”. Harrison J VanDolah 1, Brent A Bauer 2, Karen F Mauck 3 Affiliations expand. PMID: 31447137 DOI: 10.1016/j.mayocp.2019.01.003.
  • The Pharmacological Therapy of Chronic Neuropathic Pain Andreas Binder 1, Ralf Baron Affiliations expand. PMID: 27697147 PMCID: PMC5541246 DOI: 10.3238/arztebl.2016.0616.
  • The BMJ 2021;374:n2040 | doi: 10.1136/bmj.n2040. “Medical cannabis or cannabinoids for chronic pain: a clinical practice Guideline”. Jason W Busse e outros.
  • Pain Res Manag. 2021 Feb 4;2021:8857948. doi: 10.1155/2021/8857948. eCollection 2021. “Medical Cannabis for Chronic Noncancer Pain: A Systematic Review of Health Care Recommendations”. Yaping Chang 1 2, Meng Zhu 1, Christopher Vannabouathong 1, Raman Mundi 3 4, Roland S Chou 5, Mohit Bhandari 1 2 6. Affiliations expand. PMID: 33613794 PMCID: PMC7878090 DOI: 10.1155/2021/8857948.

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