Todo paciente com dor lombar desenvolve, conscientemente ou não, maneiras de lidar com a sua condição. Especialmente os pacientes aos quais o médico recomendou sessões de fisioterapia. Estes já convivem com a dor há algum tempo e provavelmente possuem um diagnóstico, mas enfrentam a incerteza do que a fisioterapia pode oferecer. O presente artigo relata uma pesquisa abrangendo as estratégias de enfrentamento da dor preferidas por quase uma centena de pacientes pertencentes a diferentes grupos (sexo, idade).
Estratégias para lidar com a dor lombar crônica em pacientes com longo tempo de espera de fisioterapia
O aumento da prevalência do diagnóstico de dor nas costas entre pessoas de diferentes idades, trabalhando em países altamente industrializados/desenvolvidos, destaca a necessidade de novos métodos de tratamento12345. O tratamento de alta eficácia tornou-se um desafio tanto para o sistema de saúde quanto para os indivíduos que sofrem de dor nas costas, por exemplo, os pacientes precisam ser menos dependentes de autocuidado e mais pró-ativos na busca de ajuda e apoio profissional em relação ao seu tratamento e a gestão da dor. No entanto, alguns aspectos do processo de diagnóstico e tratamento efetivo ainda permanecem sem explicação. Assim, torna-se cada vez mais importante adequar os protocolos de exames e programas terapêuticos, onde o diagnóstico multidisciplinar e a estrutura multidimensional da dor são levados em consideração67. Na realidade, uma atitude superficial em relação à abordagem biopsicológica do tratamento da dor crônica pode resultar no desapontamento dos pacientes com os resultados do tratamento89101112.
Lidar com a dor é um elemento importante na percepção e nas respostas à dor. Portanto, desempenha um papel importante no processo de cicatrização1314. Lazarus e Folkman1516 desenvolveram um conceito que se encaixa bem na discussão sobre o problema de lidar com a dor crônica. Para eles, coping significa fazer esforços cognitivos e comportamentais para controlar as demandas externas e internas que a pessoa considera agravantes ou excedentes aos seus recursos.
Os esforços comportamentais referem-se às medidas tomadas para reduzir a dor, e os cognitivos são aqueles que visam reinterpretar a dor ou encontrar uma distração.17
Pesquisas anteriores demonstraram resultados ruins de tratamento para pacientes que usaram estratégias de enfrentamento passivas181920. O enfrentamento passivo da dor, a catastrofização, a evitação, a depressão e a ansiedade são importantes preditores de problemas de adaptação à dor crônica e os consequentes problemas psicossociais adicionais21222324. Além disso, a estratégia de enfrentamento passivo é acompanhada por baixa autoeficácia, maior intensidade de dor e incapacidade25.
A idade é considerada um dos fatores de risco para dor lombar (DL), pois sua prevalência aumenta com a idade2627. Para adultos jovens, a dor é frequentemente associada a uma sensação de deficiência, desempenho reduzido (perda de produtividade), desemprego e uma limitação séria que afeta o processo de autorrealização2829. Por outro lado, os idosos com dor estão expostos a limitações funcionais, dificuldades econômicas e isolamento social3031.
A pesquisa científica avaliou estratégias que representantes de diferentes populações usam para lidar com a dor para diferentes condições médicas3233343536373839404142434445464748495051. Existem, no entanto, lacunas nas pesquisas que avaliam a necessidade de fatores psicossociais incluídos no processo de reabilitação com foco nos transtornos somáticos. O modelo biopsicossocial no caso de lombalgia ainda não foi amplamente analisado52. As publicações científicas enfatizaram a necessidade de criar novos modelos de atenção à saúde de pacientes que sofrem de dor, abrangendo o autocuidado da dor535455
. O presente estudo buscou adotar uma perspectiva diferente no desenvolvimento de pesquisas com foco na adaptação de protocolos de reabilitação e modificação de programas terapêuticos para a reabilitação da DL.
Os autores da pesquisa a seguir assumiram que os pacientes com dor lombar crônica precisam de estratégias para gerenciar sua dor e seu impacto, porque o enfrentamento não se restringe a uma dimensão do funcionamento humano (cognitiva, afetiva, comportamental, fisiológica)56. Pode ter resultados significativos no processo de fisioterapia e sua eficácia em longo prazo.
O objetivo deste estudo foi avaliar o autocuidado e as estratégias de enfrentamento da dor em pacientes com DLC que aguardam reabilitação antes de iniciar o programa de tratamento. Os autores levaram em consideração a avaliação básica que poderia ser fornecida por um fisioterapeuta antes da terapia. Principalmente em situações em que os pacientes devem esperar mais (até mais de 2 meses) pela reabilitação ordenada, lutando neste momento com a dor57. A avaliação geral da saúde mental parece ser suficiente para as necessidades de reabilitação.
As seguintes hipóteses foram analisadas:
- quais estratégias de enfrentamento da dor são usadas por pacientes com dor lombar crônica?
- a idade afeta a escolha de certas estratégias?
- existem relações entre as estratégias escolhidas pelo paciente e seu autocontrole e capacidade de amenizar a dor?
Material e métodos
O estudo envolveu 88 pacientes: 52 mulheres e 36 homens, experimentando dor lombar crônica – DLC (relacionada a doenças degenerativas), frequentando fisioterapia em dois centros de reabilitação em Varsóvia.
Discussão
A dor crônica é fonte de muitos problemas e deficiências. Métodos de tratamento limitados a ações direcionadas apenas ao aparelho locomotor tendem a ser ineficazes, uma vez que são raros os casos em que a dor crônica resulta apenas de causa somática. Permitir a presença de fatores biopsicossociais no processo de reabilitação da DLC possibilita uma avaliação global e melhores características do estado do paciente, além de possibilitar perspectivas mais amplas sobre as causas da dor e a reação a ela58596061. A avaliação das estratégias de enfrentamento da dor deve ser parte essencial tanto do diagnóstico quanto do processo de reabilitação de pacientes com distúrbios somáticos crônicos.
O CSQ foi escolhido como uma ferramenta para avaliar as estratégias de enfrentamento da dor, que atende a todos os critérios acima, sem a necessidade de realizar benchmarking para definir quais ferramentas acessíveis são mais essenciais, qual abordagem é mais bem-sucedida (por exemplo, intervenção de base de aceitação ou abordagem de enfrentamento). Essas questões já foram testadas por pesquisadores de vários países626364.
Os resultados deste estudo mostraram que:
- as estratégias mais utilizadas em todo o grupo foram: declaração de enfrentamento, oração/esperança e aumento da atividade comportamental.
- as estratégias menos frequentes foram a reavaliação da sensação de dor e catastrofização.
Um estudo conduzido por Juczyński65 mostrou que as pessoas que sofrem de lombalgia devido a alterações degenerativas optaram mais frequentemente por ignorar a dor, e os pacientes com lombalgia e ciática eram mais propensos a escolher uma estratégia de distração. Outros achados em pacientes com lombalgia tratados cirurgicamente foram obtidos por Misterska et al.66, sendo as estratégias mais comumente escolhidas: catastrofizar e orar/esperar. No presente estudo, a escolha da estratégia dependeu da idade e do sexo dos pacientes. Da mesma forma, Mogil e Bailey67 destacaram a necessidade de levar essas diferenças em consideração ao trabalhar com pacientes que sofrem de dor. No entanto, a literatura está dividida no que diz respeito às preferências de estratégias de enfrentamento relacionadas ao sexo68697071727374757677. As mulheres representam um grupo maior de pessoas que lutam contra a dor crônica e são mais sensíveis a ela do que os homens78798081. A pesquisa de Stubbs et al. 201082 revelou que mulheres que sofrem de dor comparadas aos homens relataram pior intensidade da dor, bem como função mais restrita e maior frequência. Por outro lado, France et al. 200483 afirmou que as mulheres eram mais propensas a usar estratégias de dor focadas na emoção. Sullivan et al.84 demonstraram usando a CSQ que as mulheres exibiram um nível mais alto de catastrofização.
O presente estudo revelou outras diferenças relacionadas ao sexo quanto à escolha das estratégias de enfrentamento. As mulheres eram mais propensas do que os homens a usar uma estratégia de distração, bem como aumentar a atividade comportamental, e menos propensas a recorrer a ignorar a dor. Graças às duas primeiras estratégias, as mulheres dirigiram com mais frequência a atenção para outras atividades, a fim de reduzir ou eliminar a dor, o que pode ter sido mais eficaz do que ignorá-la. Ressalta-se também que foram observadas correlações negativas entre as mulheres entre o controle da dor e a capacidade de reduzi-la e a estratégia de catastrofização. Isso pode ser devido à tendência das mulheres em manifestar reações emocionais mais fortes, como também apontado por outros autores8586.
Sentir dor, como foi mostrado anteriormente, é mais comum com a idade, e o envelhecimento da população contemporânea traz consequências para a saúde. Pesquisas sobre diferenças relacionadas à idade em sentir dor forneceram uma abundância de informações878889909192. Lansbury93 demonstrou que os idosos optaram por estratégias que indicam maior controle e são autoadministradas. Além disso, essas pessoas queriam participar ativamente do processo de reabilitação e estavam abertas a novas abordagens de tratamento. O presente estudo mostrou que o grupo de pacientes mais velhos, mais frequentemente do que adultos jovens e na meia-idade, declarou que enfrenta a dor de forma mais ativa (utilizando o enfrentamento ativo). Resultados semelhantes foram obtidos por Baker et al. 200594 examinando diferentes grupos de idade.
Embora as diferenças em relação às outras estratégias não tenham sido significativas no presente estudo, vale ressaltar algumas delas por sua importância clínica. Entre os grupos examinados, os jovens exibiram catastrofização (coping passivo) com maior frequência. Ignorar a dor e aumentar a atividade comportamental foram os mais raros. Uma catastrofização mais forte pode dificultar o controle da dor e diminuí-la, e pode ser um preditor de dor lombar crônica e má adaptação à dor crônica.95 Além disso, no grupo mais jovem não foi observada relação entre o controle da dor e a capacidade de reduzi-la. Talvez no caso de experiência de longo prazo de dor em pacientes mais velhos – a capacidade de reduzi-la é aumentada graças a estratégias comportamentais e cognitivas. Isso é evidenciado pelas correlações entre as capacidades de enfrentamento e as estratégias que indicam certa objetividade das atividades, como influenciar a atitude diante da dor e fortalecer a motivação para superá-la (declaração de enfrentamento), bem como distração, reavaliação de sensações e aumento da atividade comportamental9697. Os resultados obtidos na primeira faixa etária podem indicar que os jovens apresentam alguma dificuldade em lidar com a dor em comparação com os idosos. Essas diferenças podem ser devido ao fato de que os jovens manifestam uma resposta emocional mais intensa à dor do que os mais velhos, que se distanciam melhor de eventos críticos da vida9899100. Experimentar a dor por parte de adultos jovens geralmente perturba significativamente as aspirações e objetivos na vida e torna difícil ou impossível para eles satisfazerem necessidades diferentes. As emoções associadas à dor e suas consequências causam ansiedade, medo e catastrofização101102103104.
Na prática da atenção básica ao aparelho locomotor, os procedimentos de redução da dor mais populares incluem tratamentos fisioterapêuticos e exercícios físicos (estratégia de tarefas), mas às vezes o alívio da tensão muscular obtido por meio do relaxamento, alívio das emoções (estratégia emocional) ou estratégia de evitação,105 poderia ser mais eficaz. Isso significa que maior ênfase deve ser colocada em métodos de tratamento dedicados que devem ser dependentes do diagnóstico da condição psicofísica do paciente, estratégias utilizadas para lidar com a dor, tipo de disfunção e condições de vida do paciente. Mudanças positivas nas crenças dos pacientes sobre dor nas costas, consciência e conhecimento dos pacientes sobre sua condição mental e métodos adequados de enfrentamento da dor podem tornar mais fácil para eles sentir que têm controle sobre a dor e sobre suas próprias vidas. O envolvimento dos pacientes no processo de tratamento médico/reabilitação desempenha uma função adicional importante, nomeadamente, estimula a sua atividade, desenvolve um sentido de eficácia, bem como reduz a ansiedade e a sensação de impotência e desamparo.106107108109 As formas aprendidas de combater a dor servirão aos pacientes muito depois do término das sessões terapêuticas realizadas em um centro de reabilitação.
Conclusões
- Pacientes examinados com DLC relacionada a doenças degenerativas lidaram com a dor de maneiras diferentes durante várias semanas de espera pela fisioterapia solicitada. A maioria deles necessitou de apoio no autocuidado da dor neste momento e durante seu programa de reabilitação.
- Com o aumento da idade do entrevistado, a escolha de estratégias mais ativas para lidar com a dor foi demonstrada.
- As principais diferenças de gênero foram: as mulheres mais frequentemente do que os homens usaram estratégias de distração e atividade comportamental, enquanto os homens declararam mais frequentemente ignorar a dor.
- Os pacientes que lidaram melhor com a dor demonstraram melhor autocontrole da dor.
- A avaliação básica das estratégias de enfrentamento da dor e do autocontrole da dor deve ser incluída nos protocolos de reabilitação para uma avaliação mais completa das necessidades do paciente com dor crônica antes de solicitar um programa de tratamento.
Tradução livre de trechos do artigo “Strategies for Coping with Chronic Lower Back Pain in Patients with Long Physiotherapy Wait Time”, publicado online na Med Sci Monit. em 15/12/2015.
