A tomada de decisão compartilhada com o paciente é fundamental se um antidepressivo for prescrito. Este artigo estabelece que a escolha do antidepressivo certo depende de sua eficácia e tolerabilidade da apresentação da depressão, da preferência do paciente e das interações medicamentosas.
Introdução
A depressão maior é melhor conceituada usando um modelo biopsicossocial e de estilo de vida.3 Todos esses fatores precisam ser considerados na formulação de um plano de manejo. Fatores de estilo de vida (como uso indevido de álcool ou substâncias, falta de exercícios ou maus hábitos de sono) que podem estar contribuindo para o início e a manutenção do episódio depressivo precisam ser tratados concomitantemente (veja Tabela 1). É necessário estar atento a quaisquer fatores psicossociais, como desemprego ou estresse interpessoal, que mantêm a depressão.
Tabela 1
| Fatores de estilo de vida e intervenções para a depressão | |
| Fatores de risco potenciais do estilo de vida | Intervenções |
| Padrão de sono ruim | Incentivar uma boa higiene do sono – horário regular de dormir e acordar, a cama é para dormir e não para outras atividades (TV, redes sociais). Existem aplicativos úteis que fornecem psicoeducação básica e um diário do sono. |
| Uso indevido de álcool | Incentive o consumo seguro. Se houver uso intenso e o paciente estiver em busca de tratamento, encaminhe para um serviço de medicina de dependência. Se eles não estão procurando tratamento, faça uma breve intervenção. |
| Uso indevido de substâncias | Fornecer psicoeducação sobre os efeitos nocivos das substâncias, aconselhar abstinência, aconselhamento formal ou encaminhar para serviços de medicina de dependência. |
| Fumar | Incentivar a cessação do tabagismo e considerar entrevistas motivacionais e terapia de reposição de nicotina. |
| Dieta não saudável | Psicoeducação sobre alimentação saudável e os malefícios associados aos alimentos industrializados. Incentivar a dieta mediterrânea e aumentar a ingestão de frutas e legumes. |
| Falta de exercício | Incentive o exercício regular (por exemplo, caminhadas diárias), enfatizando uma abordagem gradual ao exercício. |
Uma abordagem biopsicossocial e de estilo de vida deve ser usada no manejo da depressão. Muitos pacientes atendidos na atenção primária não necessitam de terapia medicamentosa.
Todos os pacientes devem receber psicoeducação com uma discussão sobre os sintomas da depressão, fatores contribuintes e opções de tratamento. Quando apropriado, essa educação pode envolver outras pessoas próximas ao paciente.
Tratamentos específicos
Embora atender a fatores de estilo de vida e fornecer psicoeducação possa ser útil para alguns pacientes, outros precisam de tratamentos mais específicos. Trata-se de tratamento psicológico baseado em formulação e medicamentos antidepressivos. A eficácia do tratamento psicológico, como a terapia cognitivo-comportamental, é equivalente à terapia medicamentosa na doença leve-moderada. Idealmente, o tratamento psicológico deve ser oferecido primeiro, a menos que o paciente se recuse ou seja incapaz de acessar ou pagar o tratamento psicológico, ou expresse uma forte preferência pelo tratamento medicamentoso. Às vezes, há uma indicação clara para prescrever um medicamento antidepressivo.
Indicações para terapia medicamentosa de antidepressivos
Os medicamentos antidepressivos são indicados para pacientes com:
- Depressão maior (caracterizada por sintomas marcantes e comprometimento funcional).
- Melancolia (caracterizada por sintomas psicomotores significativos – agitação ou retardo).
- Depressão psicótica (depressão com delírios ou alucinações).
Os antidepressivos também são indicados para pacientes que tiveram uma boa resposta prévia a eles e para quando as terapias psicológicas não são acessíveis ou foram ineficazes. Mesmo que um medicamento seja indicado, a psicoeducação junto com o aconselhamento básico ainda é necessária.
Seleção de drogas
A escolha do antidepressivo para um determinado paciente deve ser baseada em quatro considerações principais:
- Encontrar o equilíbrio certo entre eficácia e tolerabilidade.
- Combinando o antidepressivo com o tipo de depressão e suas características de apresentação.
- Segurança – risco de overdose, interações com outros medicamentos ou distúrbios médicos (alguns grupos precisam de consideração especial, como pacientes mais velhos e mulheres durante a gravidez e lactação, pois o bebê será exposto ao antidepressivo).4
- Preferência do paciente.
Ainda não há evidências suficientes que confirmem que a escolha do antidepressivo deva ser feita rotineiramente usando dados farmacogenéticos. Os pacientes, particularmente aqueles vulneráveis a mensagens de marketing, podem ser avisados de que, exceto em alguns casos muito especiais, o teste genético não é essencial. Eles podem economizar dinheiro não pagando por testes genéticos.
Equilibrando eficácia com tolerabilidade dos antidepressivos
A eficácia dos medicamentos antidepressivos foi confirmada em uma meta-análise de rede.5 Cada antidepressivo foi comparado com outros antidepressivos usando dados de estudos randomizados controlados por placebo. Antidepressivos de ‘ação dupla’ que visam mais de um sistema de neurotransmissores, como os inibidores da recaptação da serotonina noradrenalina (SNRIs) e tricíclicos, são mais eficazes do que as drogas de ‘ação única’, como os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) como a sertralina e escitalopram, com base na razão de chances de alcançar uma resposta de 50% (ver Tabela 2).6 Esta meta-análise também examinou a aceitabilidade dos vários antidepressivos comparando as taxas de abandono em ensaios clínicos. Embora esta seja uma métrica útil de aceitabilidade, as taxas de efeitos adversos para cada antidepressivo são mais úteis na prática clínica.
Tabela 2
| Eficácia dos antidepressivos em comparação com o placebo | ||
| Antidepressivo | Razão de probabilidade | Intervalo de confiança de 95% |
| Amitriptilina | 2.13 | 1.89–2.41 |
| Mirtazapina | 1.89 | 1.64–2.20 |
| Duloxetina | 1.85 | 1.66–2.07 |
| Venlafaxina | 1.78 | 1.61–1.96 |
| Paroxetina | 1.75 | 1.61–1.90 |
| Fluvoxamina | 1.69 | 1.41–2.02 |
| Escitalopram | 1.68 | 1.50–1.87 |
| Sertralina | 1.67 | 1.49–1.87 |
| Vortioxetina | 1.66 | 1.45–1.92 |
| Agomelatina | 1.65 | 1.44–1.88 |
| Fluoxetina | 1.52 | 1.40–1.66 |
| Citalopram | 1.52 | 1.33–1.74 |
| Clomipramina | 1.49 | 1.21–1.85 |
| Desvenlafaxine | 1.49 | 1.24–1.79 |
| Reboxetina | 1.37 | 1.16–1.63 |
| Eficácia dos antidepressivos em comparação com o placebo | |
| Antidepressivo | Amitriptilina |
| Razão de probabilidade | 2.13 |
| Intervalo de confiança de 95% | 1.89–2.41 |
| Antidepressivo | Mirtazapina |
| Razão de probabilidade | 1.89 |
| Intervalo de confiança de 95% | 1.64–2.20 |
| Antidepressivo | Duloxetina |
| Razão de probabilidade | 1.85 |
| Intervalo de confiança de 95% | 1.66–2.07 |
| Antidepressivo | Venlafaxina |
| Razão de probabilidade | 1.78 |
| Intervalo de confiança de 95% | 1.61–1.96 |
| Antidepressivo | Paroxetina |
| Razão de probabilidade | 1.75 |
| Intervalo de confiança de 95% | 1.61–1.90 |
| Antidepressivo | Fluvoxamina |
| Razão de probabilidade | 1.69 |
| Intervalo de confiança de 95% | 1.41–2.02 |
| Antidepressivo | Escitalopram |
| Razão de probabilidade | 1.68 |
| Intervalo de confiança de 95% | 1.50–1.87 |
| Antidepressivo | Sertralina |
| Razão de probabilidade | 1.67 |
| Intervalo de confiança de 95% | 1.49–1.87 |
| Antidepressivo | Vortioxetina |
| Razão de probabilidade | 1.66 |
| Intervalo de confiança de 95% | 1.45–1.92 |
| Antidepressivo | Agomelatina |
| Razão de probabilidade | 1.65 |
| Intervalo de confiança de 95% | 1.44–1.88 |
| Antidepressivo | Fluoxetina |
| Razão de probabilidade | 1.52 |
| Intervalo de confiança de 95% | 1.40–1.66 |
| Antidepressivo | Citalopram |
| Razão de probabilidade | 1.52 |
| Intervalo de confiança de 95% | 1.33–1.74 |
| Antidepressivo | Clomipramina |
| Razão de probabilidade | 1.49 |
| Intervalo de confiança de 95% | 1.21–1.85 |
| Antidepressivo | Desvenlafaxine |
| Razão de probabilidade | 1.49 |
| Intervalo de confiança de 95% | 1.24–1.79 |
| Antidepressivo | Reboxetina |
| Razão de probabilidade | 1.37 |
| Intervalo de confiança de 95% | 1.16–1.63 |
A Tabela 3 resume os efeitos adversos comuns classificados de acordo com uma pontuação de ‘limitação’ para cada uma das classes de antidepressivos. A frequência dos efeitos adversos pode variar muito entre as classes de antidepressivos, devido aos diferentes mecanismos de ação. Existem menos diferenças entre medicamentos da mesma classe de antidepressivos, embora existam algumas exceções.
Tabela 3
| Efeitos adversos dos antidepressivos e suas limitações de uso | |||||
| Aula | Principais efeitos adversos |  |
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| Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) | • | •• | ••• | ••† | •• |
| Inibidores da recaptação da serotonina noradrenalina (SNRIs) | • | •• | ••• | ••• | •• |
| Modulador de serotonina (vortioxetina) | • | • | •• | •• | ••• |
| Inibidor da recaptação de noradrenalina (reboxetina) | • | • | •• | • | •• |
| Antidepressivos tricíclicos (ADTs) | ••• | ••• | ••• | ••• | ••• |
| Inibidor reversível da monoamina oxidase A (moclobemida) | • | •• | • | • | ••• |
| Tetracíclico (mianserina) | •• | •• | • | •• | • |
| Noradrenérgicos e serotoninérgicos específicos (mirtazapina) | ••• | ••• | •• | •• | • |
| Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) | •• | ••• | •• | •• | ••• |
| Melatonérgico (agomelatina) | • | • | • | • | • |
| Efeitos adversos dos antidepressivos e suas limitações de uso | |||||
| Aula | Principais efeitos adversos | |
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| Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) | • | •• | ••• | ••† | •• |
| Inibidores da recaptação da serotonina noradrenalina (SNRIs) | • | •• | ••• | ••• | •• |
| Modulador de serotonina (vortioxetina) | • | • | •• | •• | ••• |
| Inibidor da recaptação de noradrenalina (reboxetina) | • | • | •• | • | •• |
| Antidepressivos tricíclicos (ADTs) | ••• | ••• | ••• | ••• | ••• |
| Inibidor reversível da monoamina oxidase A (moclobemida) | • | •• | • | • | ••• |
| Tetracíclico (mianserina) | •• | •• | • | •• | • |
| Noradrenérgicos e serotoninérgicos específicos (mirtazapina) | ••• | ••• | •• | •• | • |
| Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) | •• | ••• | •• | •• | ••• |
| Melatonérgico (agomelatina) | • | • | • | • | • |
Em geral, para uma depressão leve a moderada não complicada, o antidepressivo de primeira escolha deve ser um medicamento que seja bem tolerado e tenha boa eficácia. A facilidade de troca de tratamento7 deve ser considerada, pois o primeiro antidepressivo pode não levar à remissão completa, exigindo que o paciente mude para um antidepressivo diferente.8
Para pacientes com depressão grave ou melancolia (caracterizada por alteração psicomotora significativa), a principal consideração é a eficácia e não a tolerabilidade. A primeira escolha será então um dos antidepressivos mais potentes, geralmente uma droga de modo duplo de ação, como um SNRI ou um antidepressivo tricíclico.
Combinando o antidepressivo com a avaliação clínica
Os antidepressivos diferem nos sintomas específicos que visam, por isso é possível escolher um antidepressivo de acordo com a avaliação clínica do paciente. Também é possível usar os efeitos adversos para atingir sintomas específicos. Por exemplo, a mirtazapina é sedativa, por isso é uma opção para pacientes com insônia significativa. A mirtazapina também está associada ao ganho de peso, por isso pode ser útil para depressão maior acompanhada de perda de peso significativa.9 Em ensaios de curto prazo, o modulador de serotonina vortioxetina beneficiou pacientes que apresentavam depressão maior com déficits cognitivos acentuados.10
A escolha de um antidepressivo também depende, até certo ponto, do perfil de sintomas do paciente ou de um subtipo específico de depressão.11 A Tabela 4 lista os antidepressivos que são preferidos para diferentes perfis de sintomas depressivos. Muitos pacientes com depressão maior na atenção primária também apresentam sintomas significativos de ansiedade ou têm um transtorno de ansiedade comórbido. O antidepressivo de escolha aqui é um ISRS.12 Para pacientes com depressão melancólica, que tem uma base biológica clara caracterizada por sintomas vegetativos e alterações psicomotoras, como agitação ou retardo, um antidepressivo de dupla ação deve ser a primeira opção. Os antidepressivos tricíclicos ou a duloxetina podem ser usados em certas condições de dor neuropática. Embora possam ser prescritos para pacientes com dor e depressão associada, as doses de um tricíclico usadas para tratar a depressão maior precisam ser maiores do que as usadas para terapia adjuvante no controle da dor.
Tabela 4
| Sintomas e escolha inicial do antidepressivo | |
| Ansiedade | Inibidores seletivos da recaptação de serotonina |
| Moclobemida | |
| Perda de peso, apetite reduzido | Mirtazapina |
| Mianserina | |
| Distúrbio do sono, insônia | Agomelatina |
| Mirtazapina | |
| Mianserina | |
| Antidepressivos tricíclicos | |
| Disfunção sexual | Agomelatina |
| Embotamento, anedonia, desmotivação | Inibidores seletivos da recaptação da serotonina |
| Inibidores da recaptação da noradrenalina | |
| Agomelatina | |
| Inibidores da monoaminoxidase | |
| Reboxetina | |
| Melancolia, depressão grave | Inibidores da recaptação de serotonina noradrenalina |
| Antidepressivos tricíclicos | |
| Vortioxetina | |
| Inibidores da monoaminoxidase | |
| Dor | Antidepressivos tricíclicos duloxetina |
| Dificuldades cognitivas | Vortioxetina |
Considerações de segurança
Pacientes com depressão muitas vezes podem ter pensamentos suicidas e podem tentar cometer suicídio. Isso precisa ser considerado ao prescrever um antidepressivo. Um paciente suicida não deve receber quantidades de uma droga que pode ser fatal em uma overdose. Os ISRSs têm uma letalidade potencial muito menor do que os antidepressivos tricíclicos.
Pergunte sobre quaisquer outros medicamentos que o paciente possa estar tomando para evitar possíveis interações. Por exemplo, há um risco aumentado de toxicidade da serotonina ao tomar ISRSs em combinação com tramadol, erva de São João ou inibidores da monoamina oxidase (IMAOs). Os ISRSs também estão associados ao aumento do sangramento devido a alterações na função plaquetária. Portanto, é necessário cuidado se forem tomados com anticoagulantes ou medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Com o aumento do risco de sangramento, há necessidade de considerar quaisquer comorbidades que possam aumentar esse risco. Para limitar potenciais interações medicamentosas e doenças, recomenda-se que os prescritores usem apenas alguns antidepressivos que conheçam e compreendam bem.13
A Preferência do paciente
Uma consideração importante é a preferência do paciente. A adesão aos antidepressivos é essencial para garantir a remissão da depressão. Uma proporção significativa de pacientes interromperá seu antidepressivo.14 A adesão é melhorada se o paciente estiver envolvido na decisão sobre qual tratamento tomar. Isso envolve uma discussão sobre os benefícios esperados do antidepressivo e seus potenciais efeitos adversos. Alguns efeitos adversos, como sedação, podem ser mais aceitáveis para os pacientes, mas outros, como ganho de peso, podem ser menos aceitáveis. Esteja ciente de que os pacientes podem ter informações erradas da internet ou do boca a boca de que os efeitos adversos de um antidepressivo são “terríveis e ninguém deve tomá-lo”. Nessas situações, é fundamental ouvir as preocupações do paciente e apresentá-lo com informações claras e precisas sobre o medicamento, incluindo o fornecimento de fichas técnicas ao consumidor. Esta abordagem irá melhorar a adesão.
Conclusão
Tratamentos baseados em evidências, como terapias psicológicas e medicamentos antidepressivos, são eficazes para a depressão. Todos os pacientes devem receber educação sobre depressão.
Depois de decidir que um paciente precisa tomar um antidepressivo, a escolha do medicamento depende da gravidade e do padrão de sintomas do episódio depressivo. Tem que haver um equilíbrio entre eficácia e tolerabilidade, que também considera a segurança e a preferência do paciente.
