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Dor referida: afinal, de onde vem a sua dor?

Dor referida: afinal, de onde vem a sua dor?

Dor referida é a dor percebida em um local diferente do local da origem dolorosa. Embora ela seja um sintoma comum que se origina nos tecidos somáticos, o seu entendimento e domínio por parte da maioria dos profissionais da saúde deixa a desejar. O objetivo desta postagem, contudo, não é informar médicos e psicoterapeutas, mas seus pacientes com dor crônica. O intuito é facilitar consultas médicas mais produtivas. A matéria não se aprofunda nos diversos aspectos da dor referida, facilitando assim a sua necessária (e suficiente) compreensão geral.

Nota do blog: A profissionais da saúde interessados no tema, eu aconselho conhecer Referred pain: characteristics, possible mechanisms, and clinial management”, artigo de autoria de quatro cientistas chineses, recentemente publicado na Frontiers in Neurology.

“Um bom investigador não sabe o que está procurando até ver.”

– Elmore Leonard

Dor referida é quando você sente dor em uma parte do corpo, mas a verdadeira fonte dessa dor vem de outro lugar. Uma forma mais elegante de descrevê-la é como “uma dor que se espalha para regiões somáticas distantes do local da estimulação nociva, que não é causada pela estimulação da raiz nervosa.1

Um exemplo comum (e inofensivo) é o congelamento do cérebro. Pode ocorrer ao tomar sorvete ou uma bebida supergelada. O frio extremo atinge sua boca e garganta, mas você sente seus efeitos na cabeça.

Características / Apresentação Clínica

A dor referida é surda, dolorida ou corrosiva, e às vezes é descrita como uma pressão em expansão. Ele se espalha por grandes áreas, dificultando sua localização. Não há sintomas neurológicos (por exemplo, dormência e parestesia) observados, pois a dor referida não é causada pela compressão das raízes nervosas.2

Prevalência

Embora comum na região lombar e em membros inferiores, a sua incidência na população em geral permanece em grande parte desconhecida. Sabe-se, sim, que ela é variável. Num estudo abrangendo 338 pacientes que sofriam de dor lombar crônica ou recorrente, 17% deles a experimentava dor referida diariamente e 22% ocasionalmente.3

Epidemiologia / Etiologia

A dor referida irradia comumente de um segmento espinhal, articulação sacroilíaca, vísceras, tumores, infecções ou de manifestações associadas.45

Deve-se notar também que a dor está sempre relacionada ao nervo desta área específica. Por exemplo, quando o nono nervo craniano (nervo glossofaríngeo) está envolvido, a dor é sentida profundamente no ouvido.

Causas

A dor referida pode ser causada por disfunção autógena ou desencadeada por estímulos externos, afetando uma rede de nervos sensoriais interconectados, que supre diversos tecidos. Mas, às vezes, esses nervos são como fios cruzados. Mesmo que o estímulo da dor afete uma área do corpo, o cérebro pode enviar sinais de dor para outra área.

Figura 1

Áreas de dor referida com órgão visceral correspondente.

Mapa da dor referida - Áreas de dor referida com órgão visceral correspondente.

“A dor referida ocorre quando nervos de dois locais anatômicos diferentes convergem para a mesma via neuronal na medula espinhal. Quando o sinal de dor atinge o cérebro, os dois locais podem se fundir, resultando na dor percebida de uma parte do corpo referida a outra”.

– Dr. Gerald Diaz

Quando há uma lesão em um local da rede, é possível que, quando o sinal é interpretado no cérebro, os sinais sejam sentidos no tecido nervoso circundante.6 Quando os estímulos dolorosos surgem nos receptores viscerais, o cérebro é incapaz de distinguir os sinais viscerais dos sinais mais comuns que surgem dos receptores somáticos. Isso faz com que a dor seja interpretada como proveniente das regiões somáticas e não das vísceras.7

Os pontos-gatilho musculares também podem causar dor referida. O mecanismo por trás disso é um pouco mais complicado de entender, mas acredita-se que seja explicado por faixas estreitas de tecidos musculares que fazem com que a dor seja sentida em padrões previsíveis ao redor do corpo.

Outros tecidos do corpo podem causar dor em um local diferente, incluindo discos da coluna e órgãos internos. Muitas vezes, os órgãos internos podem referir dores em padrões peculiares e isso pode, na verdade, fazer com que doenças graves sejam confundidas com dores musculares.

Figura 2

Dor referida

Um outro exemplo comum é a “dor de rins¨, conforme matéria postada no site da Cleveland Clinic.8

A dor nos rins pode ser sentida na região lombar e, tragicamente, algumas pessoas não conseguem reconhecer que estão tendo um ataque cardíaco porque sentem dor no pescoço e no braço, e não no peito.

Indicações

A dor referida em geral é inofensiva. Às vezes, porém, ela indica problemas de saúde subjacentes graves. É importante saber por que isso acontece. A sensibilização central dos neurônios convergentes e os reflexos periféricos das fibras aferentes dicotomizadas são duas teorias propostas para explicar o mecanismo patológico da dor referida.

Estudos recentes indicam que a dor referida surge não apenas de patologias que envolvem principalmente tecidos locais, mas também de lesões em estruturas distantes. Por exemplo, se você tiver dores nas costas ou nos ombros e também tiver dificuldade para respirar, tontura ou dor no peito sem lesão nessas áreas, pode ser sintoma de ataque cardíaco ou outro problema cardíaco. Por outro lado, na isquemia cardíaca, quando há falta de fluxo sanguíneo chegando ao músculo cardíaco, a dor é sentida no pescoço, ombro esquerdo e no braço esquerdo.

Dor referida versus Dor irradiada

A dor referida costuma ser confundida erradamente com dor irradiada ou radicular, uma dor que pode ser causada por hérnia de disco intervertebral, espondilose, espondilolistese ou qualquer condição que envolva a compressão do gânglio da raiz dorsal. Dor irradiada refere-se à dor que viaja de uma parte do corpo para outra. Na dor irradiada, a dor é sentida em diferentes partes do corpo e migra de onde começou. Muitas vezes é o primeiro sinal de um problema médico mais sério. Por exemplo, quando uma pessoa tem um ataque cardíaco, muitas vezes sente dor na mandíbula. Embora a mandíbula não seja diretamente afetada por um ataque cardíaco, mesmo assim a dor pode ser sentida ali.

Existem muitas causas de dor irradiada, todas localizadas nas pernas, costas, tórax, costelas ou braços.

O tratamento da dor irradiada inclui medicamentos anti-inflamatórios, fisioterapia, injeções e avaliação cirúrgica.

Quais são as áreas mais comuns de dor referida?

Existem certas áreas do seu corpo que são mais propensas à dor referida. Na verdade, estas reações são tão comuns que os profissionais de saúde muitas vezes as consideram sintomas de problemas de saúde em outras partes do corpo.

Alguns dos exemplos mais comuns de dor referida incluem:
Dor referida nas costas Dor na parte superior das costas, especialmente entre as omoplatas (sinal de Kehr), pode significar que você tem um baço rompido. Dor lombar ou dor no flanco pode indicar problemas no cólon ou nos rins. Outros tipos de dor na parte superior das costas podem significar que você tem condições que afetam o abdômen, como cálculos biliares ou pancreatite.
Dor referida no ombro Se você tiver dor no ombro, isso pode significar um problema pulmonar, hepático ou ataque cardíaco.
Dor referida no braço A dor no braço pode indicar um dos vários problemas de saúde, incluindo angina, herpes zoster, fibromialgia e ataque cardíaco.
Dor referida nos dentes e na mandíbula A neuralgia do trigêmeo comumente causa dor referida nos dentes e mandíbulas. Mas, também são possíveis sintomas de ataque cardíaco.

Estes são apenas alguns exemplos. A dor referida pode ocorrer em qualquer área do corpo e pode indicar uma ampla gama de problemas de saúde.9

Procedimentos de diagnóstico

Os métodos endógenos usador para detectar e quantificar a dor num ambiente experimental não são adequados para a dor referida.

O modelo exógeno mais utilizado é a infusão intramuscular de solução salina hipertônica. Após a infusão, a dor referida será sentida em estruturas distantes do local da infusão.10 Lá aparecerá com um atraso de aproximadamente 20 segundos em comparação com a dor local.11 O paciente sentirá essa dor como sendo difusa e desagradável.12

Também outras substâncias alogênicas, como bradicinina, serotonina, capsaicina e substância P, podem ser usadas para causar dor referida.131415

Outro método para causar dor referida é o uso de estimulação elétrica intramuscular.

Gerenciamento médico

O tratamento mais eficaz para a dor musculoesquelética crônica é o uso de antagonistas dos receptores NMDA (cetamina), o que nos dá melhores resultados do que o uso convencional da morfina.1617

Existem duas técnicas para bloquear todos os aferentes da área de dor referida:18

  • Bloqueio diferencial do nervo com torniquete inflado entre o local da estimulação e a área referida distal correspondente.
  • Analgesia regional intravenosa. Com isso a intensidade da dor referida pode ser reduzida em 40 %.

Outras maneiras de tratar a dor são:

  • Acupuntura
  • Técnicas de medicina manual
  • Osteopatia
  • Injeções de pontos-gatilho19
  • Terapia a laser20

O agulhamento seco (dry needling) superficial é o mais eficaz em combinação com alongamento.21

Fisioterapia

O manejo fisioterapêutico na síndrome da dor referida é principalmente sintomático e muda de pessoa para pessoa.

Algumas das técnicas que podem ser utilizadas para o controle da dor são:2223

  • Agulhamento seco (dry needling)
  • Massagem
  • Aplicação de calor ou gelo
  • Estimulação nervosa elétrica transcutânea
  • Ultrassom
  • Métodos manuais
  • Exercício

Conclusão

Ao contrário da dor radicular e da dor neuropática, a dor referida é uma área da medicina da dor menos estudada, apesar de ser comum na clínica. Essa dor pode derivar de várias estruturas da coluna vertebral, porém, como as síndromes relacionadas à dor referida de diferentes origens se sobrepõem, é um desafio definir a dor referida e identificar as lesões que a originam. Embora várias abordagens tenham sido utilizadas no diagnóstico e tratamento da dor referida, incluindo tratamento conservador, bloqueio, radiofrequência e cirurgia, o seu manejo ainda é um desafio clínico.

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