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Dor nociplástica: um novo descritor para a dor sem causa aparente

Dor nociplástica: um novo descritor para a dor sem causa aparente

Dor nociplástica é o termo semântico sugerido pela comunidade internacional de pesquisadores da dor para descrever uma terceira categoria de dor que é mecanicamente distinta da dor nociceptiva (que é causada por inflamação contínua e danos dos tecidos) e dor neuropática (que é causada por danos nos nervos). Os mecanismos subjacentes a esse tipo de dor não são totalmente compreendidos, mas acredita-se que a dor aumentada do Sistema Nervoso Central e o processamento sensorial e a modulação alterada da dor, desempenham papéis proeminentes. O artigo original é muito extenso e teve de ser dividido em 7 capítulos a serem postados semanalmente.

Nota do blog: No momento, três termos – dor central, sensitização central e dor nociplástica – disputam o privilégio de personificar o que antes foi chamada de dor psicossomática, dor idiopática ou sabe-se lá quantos outros apelativos. Tudo isso para iludir um termo mais tosco e preciso: dor inexplicável. Por enquanto, a confusão pouco ou nada afeta (ou sequer interessa) aos médicos da atenção básica ou clínicos, simplesmente porque para a maioria deles, dor precisa ter causa notória, aparente, identificável, e ponto final. Não sendo assim, a sensação de dor só pode ser devaneio do(a) paciente. Ponto final, de novo. Infelizmente, para mais ou menos um quinto dos pacientes com dor crônica, uns 12 milhões de bípedes no país, não é assim. Para eles, uma dor sem explicação, sem manifestação tecidual, continua sendo dor. E se a “dor nociplástica”, ou coisa que o valha, continuar no limbo da prática médica, não haverá mais remédio que continuar peregrinando de consultório em consultório, sem conseguir diagnóstico e tratamento adequados.

Autores: Mary-Ann Fitzcharles e outros

Até pouco tempo, pensava-se que a dor crônica surgia através de duas fontes: nociceptiva, que está associada a uma entrada contínua de lesão tecidual real ou ameaçada, e neuropática, causada por lesão ou doença que afeta o sistema nervoso periférico ou o sistema nervoso central. Essa crença deixou outras condições de dor crônica com fenótipos bem definidos, mas sem evidências claras de envolvimento nociceptivo ou neuropático, em uma zona nebulosa.

Em 2016, o termo dor nociplástica foi proposto como um descritor mecanicista para estados de dor crônica não caracterizados por ativação óbvia de nociceptores ou neuropatia, “mas nos quais os achados clínicos e psicofísicos sugerem alteração da função nociceptiva”.1

Nota do blog: Até então, à dor física causada, aumentada ou prolongada por fatores mentais, emocionais ou comportamentais era dado o nome de dor psicogênica, antes conhecida por dor psicossomática, dor somatoforme e, no caso de variações da dor lombar, dor inespecífica.

A dor nociplástica pode ser mecanicamente definida como dor decorrente da função alterada das vias sensoriais relacionadas à dor na periferia e no sistema nervoso central, causando aumento da sensibilidade.2 A dor nociplástica pode ocorrer isoladamente ou como comorbidade em indivíduos com condições de dor crônica que são principalmente nociceptivas ou neuropáticas.

A dor nociplástica deve ser vista como um termo abrangente que pode ser aplicado a uma gama diversificada de condições clínicas que compartilham mecanismos neurofisiológicos comuns, envolvendo vários sistemas de órgãos. Distinto de uma doença específica, este termo fornece validade para queixas de dor previamente identificadas por termos estigmatizantes, como dor disfuncional ou síndromes somáticas clinicamente inexplicáveis. Dado que existem condições sobrepostas caracterizadas pela dor nociplástica, os achados de condições mais estudadas (por exemplo, fibromialgia) podem ser extrapolados para condições mais obscuras, porque o tratamento da dor baseado em mecanismos é considerado teoricamente superior aos tratamentos baseados em sintomas ou doenças.3 Ao reconhecer as características da dor nociplástica e identificar sintomas concomitantes, os médicos podem estabelecer um diagnóstico mesmo na ausência de biomarcadores definidores.

A compreensão científica acumulada da neurobiologia da dor levou a Força-Tarefa de Terminologia da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP)4 a propor esse novo termo, que é mecanicamente e clinicamente distinto das outras duas categorias de dor.

A dor nociplástica refere-se a uma categoria de base fisiológica que é particularmente aplicável às condições de dor primária crônica descritas na nova Classificação Internacional de Doenças 11ª edição, publicada pela OMS.5 A IASP subdividiu as condições de dor primária crônica, definidas como dor crônica em uma ou mais regiões anatômicas associadas a sofrimento emocional notável ou incapacidade que não pode ser melhor explicada por outra condição de dor crônica, nas cinco categorias a seguir: dor crônica generalizada (por exemplo, fibromialgia), síndrome da dor regional complexa, cefaleia primária crônica e dor orofacial, dor visceral primária crônica e dor musculoesquelética primária crônica.6 O termo dor primária crônica pressupõe a disfunção causal do processamento nociceptivo, que a distingue dos distúrbios dos sintomas somáticos, que são definidos por sintomas psicológicos, independentemente de qualquer doença somática subjacente que possa explicar os sintomas físicos.

Nota do blog:

Contudo, os autores de um artigo publicado recentemente na The Lancet questionaram essa classificação nos termos seguintes:

“A 11ª revisão da Classificação Internacional de Doenças lista vários distúrbios funcionais neurológicos e gastrointestinais, muitos deles associados à dor. Esta ferramenta também introduz o transtorno de angústia corporal, o sucessor do somatoforme, incluindo transtornos de dor somatoformes. Mas essas categorias de transtornos permanecem sem relação com a nova categoria de dor crônica primária. Esses conceitos deveriam ser reunidos como distúrbios de desregulação e adaptação, sendo a dor nociplástica uma dor funcional e uma importante manifestação de sofrimento corporal.”

Ao que parece, propõe-se dar a dor nociplástica o status de “dor crônica primária” por direito próprio.

Desafios no tratamento e compreensão

Cuidar de pacientes com dor nociplástica é um desafio; a queixa de dor é muitas vezes difícil de descrever, há sintomas subjetivos associados e achados clínicos patognomônicos ou biomarcadores estão ausentes. As condições de dor nociplástica são frustrantes tanto para os profissionais de saúde quanto para os pacientes, com os médicos incertos em relação ao diagnóstico e os pacientes ressentidos com a dúvida de que seus sintomas são duvidosos.

A dor nociplástica representa uma interação dinâmica de vários mecanismos que causam ou amplificam a dor, surgindo de novo ou desencadeada por gerador(es) de dor que pode ser impulsionado pelo sistema nervoso periférico ou pelo sistema nervoso central (SNC), psicologicamente conduzido ou uma combinação. É uma expressão fenotípica de processos multifatoriais originados de diferentes entradas, que podem ser uma resposta de baixo para cima a um nociceptivo periférico ou um gatilho neuropático (ou seja, muitas vezes referido como sensibilização central), ou uma resposta de cima para baixo impulsionada pelo SNC.7 Categorizar a dor como sendo confinada a um grupo mecanicista é uma simplificação excessiva, e muitos ou mesmo a maioria dos estados de dor representam um quadro de dor mista com sobreposição mecanicista substancial.8 Com a melhor compreensão de mecanismos de dor, a lista atual de condições de dor nociplástica provavelmente evoluirá.

Dor nociplástica como parte de um continuum

Embora a definição proposta identifique a dor nociplástica como uma categoria única, desprovida de tecido real ou ameaçado ou dano somatossensorial, há evidências para a sobreposição de dor nociceptiva, neuropática e nociplástica, indicando que a dor nociplástica não é uma entidade distinta, mas parte de um contínuo de dor crônica.9

Por exemplo, o termo dor mista tem sido usado para descrever condições como dor lombar crônica que pode ter nociceptiva, componentes neuropáticos e nociplásicos.10 Esse efeito ocorre em indivíduos com dor nociceptiva (por exemplo, distúrbios reumáticos) e neuropática (por exemplo, neuropatia de pequenas fibras), em que os mecanismos nociplásicos, muitas vezes identificados como fibromialgia comórbida, são vistos como uma condição concomitante.11

Para algumas condições, mais de um terço supostamente envolve mecanismos nociceptivos, neuropáticos e nociplásicos em combinação.12 Estudos que fazem uso de instrumentos anteriores ao conceito de dor nociplástica encontraram componentes neuropáticos em 12% dos pacientes com lombalgia e em mais de um terço dos pacientes com artrite do joelho ou quadril, que provavelmente representam mecanismos nociplásicos.1314

Semelhante a outras condições de dor crônica, a dor nociplástica está associada a outros sintomas, levando os especialistas a propor terminologia expansiva para incluir o termo síndrome, ou seja, síndrome da dor nociplástica. A adição do termo síndrome reconhece a presença de uma constelação de sintomas sem mecanismo(s) fisiopatológico(s) claro(s), o que difere de uma doença com mecanismos fisiopatológicos bem definidos e resultados de testes diagnósticos objetivos.

Tradução livre de “Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions”, de Mary-Ann Fitzcharles e outros. Vol 397. The Lancet. May 29, 2021.

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