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Dor nociplástica: prevalência, causas, curso natural e características

Dor nociplástica: prevalência, causas, curso natural e características

Nessa série de artigos sobre a dor nociplástica (DN) dirigida a profissionais da saúde, anteriormente apresentei o seu conceito e depois, seus fundamentos neurofisiológicos e as principais doenças crônicas em que ela se apresenta. Agora cabe descrevê-la de diversos ângulos. A dor nociplástica afeta muita gente? Suas causas são conhecidas? Como progride? Como reconhecê-la e diferenciá-la de outros tipos de dor distintos (ex.: nociceptiva, neuropática) que podem ocorrer ao mesmo tempo, numa pessoa?

Prevalência

Há grande variabilidade nas prevalências de condições nociplásticas. Com a dor crônica estimada em afetar uma em cada cinco pessoas, para muitas pessoas com dor crônica, os mecanismos operatórios provavelmente representam uma fisiopatologia da dor mista, clinicamente expressa como condições de dor crônica sobreposta com um componente proeminente da dor nociplástica.12 Essas condições de dor atravessam todos os estratos geográficos, demográficos e sociais, com a prevalência geralmente maior para indivíduos do sexo feminino. Em uma revisão, estimou-se que entre 5% e 15% da população em geral sofre de dor nociplástica.3 Fatores genéticos, ambientais, psicossociais e epigenéticos provavelmente desempenham um papel na expressão de várias síndromes.45

Causas

O modelo biopsicossocial é particularmente relevante para os transtornos nociplásicos da dor.67 Embora frequentemente procurado, um fator causal geralmente não é evidente. Fatores predisponentes comuns incluem uma história familiar de dor, uma história de experiências de dor e fatores psicossociais, como abuso psicológico, emocional, sexual ou físico, ou uma combinação destes.8

A agregação dentro das famílias pode ser devido à genética e epigenética, comportamento aprendido ou exposições ambientais, com estudos genéticos identificando vários genes candidatos que podem algum dia ser úteis como biomarcadores.9 Os fatores desencadeantes podem incluir estressores psicossociais gerais  (por exemplo, conflitos no local de trabalho e familiares) e fatores biológicos específicos de órgãos, como infecções gastrointestinais (identificadas como um gatilho em 10-20% dos pacientes com síndrome do intestino irritável) e doenças reumáticas inflamatórias subjacentes (até 25% com fibromialgia comórbida).101112

No entanto, a relação causal entre um evento incitante relatado pelo paciente e uma condição de dor crônica muitas vezes não é clara, porque muitos pacientes identificam eventos precipitantes que não têm base patoanatômica.1314

Um estudo realizado em pacientes com disfunção temporomandibular descobriu que uma melhor saúde basal previu menos dor em um período médio de acompanhamento de 8 anos.15 Setenta e dois porcento dos pacientes desta coorte continuaram a ter um diagnóstico de disfunção temporomandibular no seguimento de 8 anos, com a intensidade média de dor sentida por esses pacientes sendo 31% menor. Embora alguns pacientes tenham erradicação dos sintomas, isso não acontece na maioria; no entanto, ao longo do tempo, a maioria dos pacientes é capaz de identificar algumas estratégias de tratamento eficazes.16

O Curso natural

O diagnóstico de dor nociplástica é tipicamente tardio, com os médicos ainda aderindo ao adágio de um chamado diagnóstico de exclusão para muitas condições. Esse atraso geralmente resulta no uso excessivo de cuidados de saúde e exacerba ainda mais a desconfiança em relação aos profissionais médicos. O curso natural da maioria das condições nociplásticas é de sintomas persistentes e às vezes ao longo da vida, embora alguns pacientes, muitas vezes com sintomas localizados, tenham remissão completa.

Em uma pesquisa envolvendo 900 pacientes na Europa e na América Latina, demorou uma média de 35 meses e interações com 4,5 médicos antes que um diagnóstico de fibromialgia fosse feito, com a duração média dos sintomas sendo de 89 meses (mais tempo na América Latina).17 Sintomas persistentes foram relatados para adolescentes e adultos com fibromialgia.1819 O prognóstico para outras condições nociplásticas pode ser melhor do que o da dor generalizada.

Para a síndrome do intestino irritável, uma revisão sistemática descobriu que 2-5% dos pacientes foram diagnosticados com um distúrbio alternativo durante um acompanhamento de 6 anos, 2-18% tiveram piora dos sintomas, 30-50% tiveram sintomas relativamente estáveis e o resto dos pacientes (aproximadamente um terço) viu melhora em seus sintomas.20

Em um estudo de coorte dinamarquês com acompanhamento de 5 anos,  sintomas persistentes da SII foram associados a mais visitas a cuidados de saúde, maiores benefícios por doença e incapacidade e excesso de custos não ajustados de cuidados de saúde de € 680 por ano.21 Um estudo de coorte que avaliou distúrbios temporomandibulares não tratados relatou que três quartos dos pacientes tiveram uma diminuição ou resolução de seus sintomas em um acompanhamento de 2,5 anos, com os outros 25% não tendo melhora ou exigindo critérios diagnósticos e características associadas à fonte na história e no exame físico.

Categorias de síndrome da dor nociplástica

Termos descritivos usados anteriormente, como dor lombar crônica e dor pélvica crônica, cobriam um amplo espectro de distúrbios da dor que variavam de mecanismos exclusivamente nociceptivos a exclusivamente nociplásicos.22 Um grupo desses distúrbios é comentado a seguir.

Em todas essas síndromes, a gravidade pode variar de um pequeno inconveniente a sintomas incapacitantes, com sintomas comórbidos do Sistema Nervoso Central (SNC) presentes em graus variáveis. 

Dor crônica generalizada e fibromialgia

A dor crônica generalizada pode ser um diagnóstico autônomo, mas é mais comumente a pedra angular da fibromialgia, com critérios diagnósticos que exigem a presença de sintomas associados, incluindo distúrbios do sono ou fadiga, ou ambos.23 Originalmente pensado para ocorrer principalmente em mulheres, os critérios mais recentes removeram os requisitos numéricos e limiares (dor quando 4 kg de pressão é aplicado para designar um ponto sensível) para identificar pontos sensíveis que levaram ao subdiagnóstico desta condição em indivíduos do sexo masculino; assim, acredita-se que a condição tenha predomínio feminino de 2:1.24 Até 30% dos pacientes identificam um gatilho físico ou psicológico precedente,25 embora na maioria dos pacientes, nenhuma conexão patoanatômica possa ser estabelecida. Outra consideração é o aumento da tendência de superdiagnóstico da fibromialgia em algumas regiões (por exemplo, América do Norte), que deve ser equilibrada com o subdiagnóstico.26

Síndrome da dor regional complexa

A síndrome da dor regional complexa pode ser subclassificada como tipo 1 (sem lesão nervosa) ou tipo 2 (com lesão nervosa identificável) e é a única condição nociplástica e neuropática com achados clínicos claramente identificáveis, que envolvem sinais e sintomas de alterações sensoriais, vasomotoras, sudomotoras ou motoras, ou uma combinação.27 Entre todas as condições nociplásticas, a dor regional complexa tipo 1 representa um outlier na gravidade dos sintomas e nos achados clínicos,  o que pode ser substancial. Os sinais e sintomas devem ser desproporcionais ao evento incitante, não causados por outra condição médica, e envolver sintomas e patologia fora da distribuição de um único nervo ou raiz nervosa. 

Cefaleias primárias crônicas e dor orofacial

Cefaleias primárias crônicas e dor orofacial incluem seis síndromes definidas com critérios diagnósticos estabelecidos para enxaqueca crônica, cefaleia tensional crônica, cefalalgias autonômicas do trigêmeo, dor crônica do distúrbio temporomandibular, ardência bucal crônica e dor orofacial primária crônica.28 A síndrome da boca ardente não tem critérios claros e não é claramente categorizada como dor neuropática ou nociplástica.

Síndromes de dor visceral crônica

A IASP classificou as síndromes de dor visceral crônica em seis subgrupos: síndromes de dor torácica, epigástrica, abdominal, vesical e pélvica e síndrome do intestino irritável, com a localização anatômica refletindo padrões de dor que muitas vezes se desviam dos mapas de referência de órgãos internos (por exemplo, a SII pode resultar em um padrão de dor mais difuso do que a doença inflamatória intestinal que afeta o mesmo segmento).29 Cada síndrome pode ser identificada por sintomas referentes ao sistema de órgãos envolvidos,  propôs critérios quanto à duração e frequência dos sintomas, e essas síndromes frequentemente se sobrepõem umas às outras. Semelhante a outras condições nociplásticas, problemas psicológicos e sintomas constitucionais são generalizados entre os pacientes. Alguns grupos propuseram novas subdivisões; por exemplo, os critérios de Roma IV para distúrbios gastrointestinais funcionais identificaram cinco distúrbios esofágicos, quatro gastroduodenais, duas vesículas biliares e esfíncter de Oddi e três distúrbios anorretais.30 Esses distúrbios são classificados por sintomas gastrointestinais relacionados a combinações de distúrbios de motilidade, hipersensibilidade visceral, função mucosa e imune alterada, microbiota intestinal ou processamento do SNC.

Dor musculoesquelética crônica primária

A dor musculoesquelética primária crônica inclui dor primária cervical, torácica, lombar e nos membros, com dor na coluna vertebral anteriormente chamada de dor inespecífica nas costas (ou pescoço). Nessas condições, a dor pode ocorrer espontaneamente ou após um gatilho, mas a extensão da dor e do sofrimento é maior do que a esperada para a patologia subjacente. As alterações estruturais na coluna vertebral estão relacionadas à idade e são prevalentes na maioria dos pacientes até a quarta década de vida em todas as regiões da coluna vertebral, mas são insuficientes para explicar os sintomas.31 Estudos geralmente encontraram uma correlação fraca entre os achados de RM e a intensidade da dor ou medidas de qualidade de vida.32 Essas estatísticas, juntamente com a alta taxa de falso-positivo de injeções diagnósticas na coluna, ressaltam os desafios inerentes envolvidos na ligação da patologia da coluna vertebral aos sintomas.33 Como exemplo, a lombalgia que é inespecífica normalmente tem características fenotípicas de dor nociceptiva, neuropática e nociplástica.34 Na ausência de uma causa patoanatômica específica, as terapias são focadas na redução da dor e na preservação da função, com os tratamentos seguindo uma abordagem gradual começando com cuidados conservadores e evitando testes e procedimentos desnecessários.35

Baseado no artigo “Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions”, de Mary-Ann Fitzcharles e outros. Vol 397. The Lancet. May 29, 2021.

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