Para ajudar a consolidar o entendimento atual sobre a etiologia e o tratamento ideal da dor nociplástica, um painel internacional de especialistas publicou um artigo sobre ela e suas diferenças em relação à dor nociceptiva e neuropática. Esse post resume muito suscintamente o resultado desse trabalho. O seu conhecimento deveria orientar todos os profissionais da saúde – médico(a)s de atenção primária e fisioterapeutas, principalmente – em contato com pacientes se queixando de dor sem causa aparente.
“Existem feridas que nunca aparecem no corpo que são mais profundas e mais dolorosas do que qualquer coisa que sangra.”
Os médicos há muito debatem e ficam consternados com a melhor forma de definir e tratar condições como a fibromialgia. Muitos médicos que praticam há tempo suficiente lembram-se do debate no início dos anos 2000 sobre se os reumatologistas deveriam continuar a ser os principais médicos que tratam aqueles com fibromialgia ou se essas condições realmente existem ou estão apenas na cabeça do paciente.12 Esses debates continuaram em relação à melhor abordagem para o tratamento de condições de dor crônica e progressiva, incluindo e além da fibromialgia, a cistite intersticial/dor pélvica crônica, disfunção temporomandibular (DTM/ATM), cefaleia crônica, dor lombar crônica de etiologia desconhecida e síndrome do intestino irritável (SII).
Devido ao nível muitas vezes ausente de anormalidades teciduais observáveis e alto grau de problemas de sono, energia e distúrbios do humor, muitos termos têm sido usados para rotular essas condições, incluindo “dor funcional”, “dor disfuncional”, “transtorno somatoforme” e “ transtorno de sintomas somáticos”.3
Principais características das condições de dor nociplástica: uma visão geral
- Sensibilização de dor periférica e central combinada
- Hiper-responsividade a estímulos sensoriais dolorosos e não dolorosos
- Sintomas associados, incluindo:
- Fadiga
- Distúrbios de sono
- Distúrbios cognitivos
- Hipersensibilidade a estímulos ambientais
- Ansiedade e humor deprimido
Características mecanicistas importantes e diferenciadoras da dor nociplástica
Mecanismos supraespinhais da dor nociplástica
- Hiper-responsividade a estímulos dolorosos
- Hiperatividade e conectividade em e entre regiões do cérebro envolvidas na dor
- Diminuição da atividade das regiões cerebrais envolvidas na inibição da dor (ou seja, vias inibitórias descendentes)
- Concentrações elevadas de substância P e glutamato no líquido cefalorraquidiano, diminuição da transmissão GABAérgica
- Alterações no tamanho e na forma das regiões de substância cinzenta e branca envolvidas no processamento da dor
- Ativação de células gliais
Mecanismos Espinhais
- Agrupamento regional e convergência de sinais de diferentes locais de dor
- Reorganização da medula espinhal
- Transmissão do reflexo espinhal amplificado Inibição espinhal diminuída
- Wind-up e soma temporal
- Ativação de células gliais
Aspectos Periféricos
- Patologia muscular local menor (por exemplo, alterações no pH, composição da fibra muscular e pontos-gatilho latentes e ativos)
- Sensibilização periférica (por exemplo, expansão de campos receptivos, concentrações elevadas de citocinas e quimiocinas)
- Hiperalgesia, disestesia e alodinia
- Sensibilidade localizada ou difusa, ou ambas
Como abordar o tratamento
Princípios gerais do tratamento da dor nociplástica
- Tratamentos não farmacológicos, como primeiro passo
- Relacionamento médico-paciente de confiança, reconhecendo a validade dos sintomas
- Educação do paciente
- Comunicar mecanismos neurofisiológicos com o uso de terminologia simples, como um sistema nervoso hipersensibilizado ou ativado
- Explicação das estratégias de tratamento
- Expectativas realistas
- Promoção da autogestão e locus de controle interno
- Participação ativa e continuada na vida (ex.: trabalho e atividades físicas e sociais)
- Manter bons hábitos de vida
- Atividade física relacionada à saúde
- Dieta e controle de peso
- Higiene adequada do sono
- Redução do estresse
- Terapias psicológicas
- Terapias Cognitivo-Comportamentais
- Terapias baseadas em aceitação
- Outras modalidades (por exemplo, hipnoterapia ou terapias psicodinâmicas)
- Tratamento psiquiátrico-psicoterapêutico de comorbidades mentais (depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático)
- Atendimento interdisciplinar, se disponível
- Tratamento administrado pelo médico, conforme indicado
- Terapias físicas e tratamento quiroprático, acupuntura, massagem ou tratamentos naturopáticos
- Tratamentos farmacológicos
- Drogas de ação central (moduladores da dor)
- Medicamentos antidepressivos tricíclicos
- Inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina
- Gabapentinoides e outros estabilizadores de membrana
- Analgésicos simples e anti-inflamatórios não esteroides têm pequenos efeitos
- O ideal é evitar opioides, que são menos eficazes e trazem sérios riscos
- Drogas de ação central (moduladores da dor)
- Neuromodulação (incluindo estimulação cerebral e abordagens transcutâneas)
- Outras drogas de ação central (por exemplo, antagonistas de N-metil-D-aspartato ou medicamentos) podem ter potencial para pacientes selecionados, mas requerem mais pesquisas.4
Embora demoremos em nos acostumar com o termo nociplástico, parece um salto à frente reconhecer essa entidade de dor distinta de uma maneira mais abrangente, ao mesmo tempo em que nos afastamos de alguns dos termos que, por décadas, carregava abordagens não científicas e muitas vezes pejorativas sobre essas condições muito incapacitantes. Mais fundamentalmente, a terminologia e as recomendações de tratamento descritas ajudam a fornecer suporte para considerar e incorporar tratamentos comportamentais e não farmacológicos para abordar áreas que muitas vezes são negligenciadas.
Como o artigo conclui, “é importante reconhecer esse tipo de dor, pois responderá a terapias diferentes da dor nociceptiva, com uma resposta diminuída a terapias direcionadas perifericamente, como anti-inflamatórios e opioides, cirurgia ou injeções”.
