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Dor nociplástica: o bê a bá

Dor nociplástica: o bê a bá

Para ajudar a consolidar o entendimento atual sobre a etiologia e o tratamento ideal da dor nociplástica, um painel internacional de especialistas publicou um artigo sobre ela e suas diferenças em relação à dor nociceptiva e neuropática. Esse post resume muito suscintamente o resultado desse trabalho. O seu conhecimento deveria orientar todos os profissionais da saúde – médico(a)s de atenção primária e fisioterapeutas, principalmente – em contato com pacientes se queixando de dor sem causa aparente.

“Existem feridas que nunca aparecem no corpo que são mais profundas e mais dolorosas do que qualquer coisa que sangra.”

– Laurell K. Hamilton

Nota do blog: A prevalência da dor nociplástica no Brasil é de 12,5%, segundo uma revisão sistemática recente (35 estudos). Ou seja, uns 25 milhões de pessoas por aqui sofrem com essa dor. E quando digo ”sofrem”, é isso mesmo porque, diferente da dor nociceptiva e da dor neuropática, a presença de transtornos psicológicos associados ao sofrimento são muito mais prevalentes na dor nociplástica, além de influenciá-la em muito maior medida.

Os médicos há muito debatem e ficam consternados com a melhor forma de definir e tratar condições como a fibromialgia. Muitos médicos que praticam há tempo suficiente lembram-se do debate no início dos anos 2000 sobre se os reumatologistas deveriam continuar a ser os principais médicos que tratam aqueles com fibromialgia ou se essas condições realmente existem ou estão apenas na cabeça do paciente.12 Esses debates continuaram em relação à melhor abordagem para o tratamento de condições de dor crônica e progressiva, incluindo e além da fibromialgia, a cistite intersticial/dor pélvica crônica, disfunção temporomandibular (DTM/ATM), cefaleia crônica, dor lombar crônica de etiologia desconhecida e síndrome do intestino irritável (SII).

Devido ao nível muitas vezes ausente de anormalidades teciduais observáveis ​​e alto grau de problemas de sono, energia e distúrbios do humor, muitos termos têm sido usados ​​para rotular essas condições, incluindo “dor funcional”, “dor disfuncional”, “transtorno somatoforme” e “ transtorno de sintomas somáticos”.3

A dor nociplástica – um termo sintetizado a partir de “plasticidade nociceptiva” é definida pela International Association for the Study of Pain (IASP) como “dor que surge da nocicepção alterada, apesar de nenhuma evidência clara de dano tecidual real ou ameaçador causando a ativação de nociceptores periféricos ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial causando a dor”.

Principais características das condições de dor nociplástica: uma visão geral

  • Sensibilização de dor periférica e central combinada
  • Hiper-responsividade a estímulos sensoriais dolorosos e não dolorosos
  • Sintomas associados, incluindo:
    • Fadiga
    • Distúrbios de sono
    • Distúrbios cognitivos
    • Hipersensibilidade a estímulos ambientais
    • Ansiedade e humor deprimido

Características mecanicistas importantes e diferenciadoras da dor nociplástica

Mecanismos supraespinhais da dor nociplástica

  • Hiper-responsividade a estímulos dolorosos
  • Hiperatividade e conectividade em e entre regiões do cérebro envolvidas na dor
  • Diminuição da atividade das regiões cerebrais envolvidas na inibição da dor (ou seja, vias inibitórias descendentes)
  • Concentrações elevadas de substância P e glutamato no líquido cefalorraquidiano, diminuição da transmissão GABAérgica
  • Alterações no tamanho e na forma das regiões de substância cinzenta e branca envolvidas no processamento da dor
  • Ativação de células gliais

Mecanismos Espinhais

  • Agrupamento regional e convergência de sinais de diferentes locais de dor
  • Reorganização da medula espinhal
  • Transmissão do reflexo espinhal amplificado Inibição espinhal diminuída
  • Wind-up e soma temporal
  • Ativação de células gliais

Aspectos Periféricos

  • Patologia muscular local menor (por exemplo, alterações no pH, composição da fibra muscular e pontos-gatilho latentes e ativos)
  • Sensibilização periférica (por exemplo, expansão de campos receptivos, concentrações elevadas de citocinas e quimiocinas)
  • Hiperalgesia, disestesia e alodinia
  • Sensibilidade localizada ou difusa, ou ambas

Como abordar o tratamento

Princípios gerais do tratamento da dor nociplástica

  • Tratamentos não farmacológicos, como primeiro passo
  • Relacionamento médico-paciente de confiança, reconhecendo a validade dos sintomas
  • Educação do paciente
    • Comunicar mecanismos neurofisiológicos com o uso de terminologia simples, como um sistema nervoso hipersensibilizado ou ativado
    • Explicação das estratégias de tratamento
    • Expectativas realistas
  • Promoção da autogestão e locus de controle interno
  • Participação ativa e continuada na vida (ex.: trabalho e atividades físicas e sociais)
  • Manter bons hábitos de vida
    • Atividade física relacionada à saúde
    • Dieta e controle de peso
    • Higiene adequada do sono
    • Redução do estresse
  • Terapias psicológicas
    • Terapias Cognitivo-Comportamentais
    • Terapias baseadas em aceitação
    • Outras modalidades (por exemplo, hipnoterapia ou terapias psicodinâmicas)
  • Tratamento psiquiátrico-psicoterapêutico de comorbidades mentais (depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático)
  • Atendimento interdisciplinar, se disponível
  • Tratamento administrado pelo médico, conforme indicado
    • Terapias físicas e tratamento quiroprático, acupuntura, massagem ou tratamentos naturopáticos
  • Tratamentos farmacológicos
    • Drogas de ação central (moduladores da dor)
      • Medicamentos antidepressivos tricíclicos
      • Inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina
      • Gabapentinoides e outros estabilizadores de membrana
    • Analgésicos simples e anti-inflamatórios não esteroides têm pequenos efeitos
    • O ideal é evitar opioides, que são menos eficazes e trazem sérios riscos
  • Neuromodulação (incluindo estimulação cerebral e abordagens transcutâneas)
  • Outras drogas de ação central (por exemplo, antagonistas de N-metil-D-aspartato ou medicamentos) podem ter potencial para pacientes selecionados, mas requerem mais pesquisas.4

Embora demoremos em nos acostumar com o termo nociplástico, parece um salto à frente reconhecer essa entidade de dor distinta de uma maneira mais abrangente, ao mesmo tempo em que nos afastamos de alguns dos termos que, por décadas, carregava abordagens não científicas e muitas vezes pejorativas sobre essas condições muito incapacitantes. Mais fundamentalmente, a terminologia e as recomendações de tratamento descritas ajudam a fornecer suporte para considerar e incorporar tratamentos comportamentais e não farmacológicos para abordar áreas que muitas vezes são negligenciadas.

Como o artigo conclui, “é importante reconhecer esse tipo de dor, pois responderá a terapias diferentes da dor nociceptiva, com uma resposta diminuída a terapias direcionadas perifericamente, como anti-inflamatórios e opioides, cirurgia ou injeções”.

Baseado livremente em: “Nociplastic Pain: Towards an Understanding of Prevalent Pain Conditions”, de Robert Bonakdar MD.

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