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Dor nociplástica: fundamentos neurofisiológicos

Dor nociplástica: fundamentos neurofisiológicos

O conceito de que a hipersensibilidade à dor após um estímulo nocivo traumático na periferia poderia ser mediada por alterações periféricas e do sistema nervoso central foi proposto pela primeira vez por Woolf,1 que usou o termo sensibilização central para se referir aos mecanismos da coluna vertebral que aumentavam a entrada nociceptiva periférica em curso. Estudos subsequentes identificaram uma infinidade de mecanismos espinhais e supraespinhais capazes de causar, amplificar ou perpetuar a dor, com ênfase na entrada nociceptiva operatória.234

Em meados da década de 1990, o conceito de sensibilização central foi introduzido para explicar a hipersensibilidade à dor regional e difusa associada a várias condições de dor crônica, incluindo dor neuropática periférica,5 fibromialgia,6 cefaleia,7 disfunção temporomandibular,8 síndrome do intestino irritável (SII),9 e cistite intersticial.10 Nessas condições, as alterações da dor identificadas pelo teste sensorial quantitativo (QST) se estenderam a mais do que regiões corporais localizadas.

O padrão de expansão da dor que foi caracterizado pela hiperalgesia (aumento da dor em resposta a estímulos dolorosos) e alodinia (dor em resposta a estímulos normalmente não dolorosos) sugeriu disfunção supraespinhal e não puramente espinhal.11 Além da dor e sensibilidade generalizadas, os pacientes apresentaram outros sintomas sugestivos de envolvimento do sistema nervoso central (SNC), incluindo fadiga, sono, humor e dificuldades de memória, e sensibilidade a estímulos sensoriais não nociceptivos, como luz (fotossensibilidade) e som (hiperacusia).

Os testes de QST dinâmico mostraram que outras anormalidades no processamento da dor no SNC e no sistema nervoso periférico, incluindo um aumento na atividade facilitadora e diminuição da inibição descendente, contribuem para a amplificação da dor.12

Exemplos de atividade facilitatória incluem soma temporal ou aumento da percepção da dor após estímulo nocivo repetido secundário a um chamado enrolamento (ou seja, uma resposta aumentada do neurônio espinhal após fibra C ou, menos comumente, estimulação A-δ), e a expansão de campos receptivos e hiperalgesia ou alodinia, ou ambas, secundárias à sensibilização central. A modulação descendente diminuída pode se manifestar como alodinia ou hiperalgesia e pode ser medida pela modulação da dor condicionada.

O denominador comum mecanicista da dor nociplástica é o processamento amplificado ou diminuição da inibição de estímulos de dor em múltiplos níveis no sistema nervoso, ou ambos. Provavelmente, existem inúmeras rotas iniciais que levam a uma via comum final da amplificação da percepção nociceptiva, transdução e transmissão (Figura 1).

Figura 1

Características das condições de dor nociplástica, Mecanismos supraespinhais, Mecanismos espinhais e Características periféricas

LEGENDA:
A. Características das condições de dor nociplástica Sensibilização combinada da dor periférica e central.
Hiper-responsividade a estímulos sensoriais dolorosos e não dolorosos.
Características associadas:

  • Fadiga
  • Distúrbios do sono
  • Distúrbios cognitivos
  • Hipersensibilidade a estímulos ambientais
  • Ansiedade e humor deprimido
B. Mecanismos supraespinhais Hiper-responsividade a estímulos de dor.
Hiperatividade e conectividade dentro e entre regiões cerebrais envolvidas na dor.
Diminuição da atividade das regiões cerebrais envolvidas na inibição da dor (ou seja, vias inibitórias descendentes).
Concentrações elevadas de substância P e glutamato no líquido cefalorraquidiano, diminuição da transmissão GABAérgica.
Alterações no tamanho e na forma das regiões cinzentas e da substância branca envolvidas no processamento da dor.
Ativação das células gliais.
C. Mecanismos espinhais Agrupamento regional e convergência de sinais de diferentes loci de dor.
Reorganização da medula espinhal.
Transmissão amplificada do reflexo espinhal.
Diminuição da inibição da coluna vertebral.
Wind-up e somatização temporal.
Ativação das Células gliais
D. Características periféricas Patologia muscular local menor (por exemplo, alterações no pH, composição das fibras musculares e pontos-gatilho latentes e ativos).
Sensibilização periférica (por exemplo, expansão de campos receptivos, concentrações elevadas de citocinas e quimiocinas).
Hiperalgesia, disestesia e alodinia.
Sensibilidade localizada ou difusa, ou ambas.
LEGENDA:
A. Características das condições de dor nociplástica
Sensibilização combinada da dor periférica e central.
Hiper-responsividade a estímulos sensoriais dolorosos e não dolorosos.
Características associadas:

  • Fadiga
  • Distúrbios do sono
  • Distúrbios cognitivos
  • Hipersensibilidade a estímulos ambientais
  • Ansiedade e humor deprimido
B. Mecanismos supraespinhais
Hiper-responsividade a estímulos de dor.
Hiperatividade e conectividade dentro e entre regiões cerebrais envolvidas na dor.
Diminuição da atividade das regiões cerebrais envolvidas na inibição da dor (ou seja, vias inibitórias descendentes).
Concentrações elevadas de substância P e glutamato no líquido cefalorraquidiano, diminuição da transmissão GABAérgica.
Alterações no tamanho e na forma das regiões cinzentas e da substância branca envolvidas no processamento da dor.
Ativação das células gliais.
C. Mecanismos espinhais
Agrupamento regional e convergência de sinais de diferentes loci de dor.
Reorganização da medula espinhal.
Transmissão amplificada do reflexo espinhal.
Diminuição da inibição da coluna vertebral.
Wind-up e somatização temporal.
Ativação das Células gliais
D. Características periféricas
Patologia muscular local menor (por exemplo, alterações no pH, composição das fibras musculares e pontos-gatilho latentes e ativos).
Sensibilização periférica (por exemplo, expansão de campos receptivos, concentrações elevadas de citocinas e quimiocinas).
Hiperalgesia, disestesia e alodinia.
Sensibilidade localizada ou difusa, ou ambas.

Achados de imagem

Técnicas de imagem mais recentes, como imagens cerebrais funcionais, químicas e estruturais, elucidaram os mecanismos subjacentes do SNC que impulsionam a sensibilização central.13 A ativação neural diferencial em regiões cerebrais envolvidas na dor e no processamento sensorial é mostrada por exames de ressonância magnética funcional em indivíduos saudáveis submetidos a estímulos agudamente dolorosos, corroborando a QST.1415 O aumento da ativação de regiões cerebrais envolvidas no processamento da dor e outras informações sensoriais tem sido demonstrado em  fibromialgia, síndrome do intestino irritável e lombalgia.161718

Com o uso da ressonância magnética funcional, foi identificado aumento da conectividade entre regiões cerebrais envolvidas no aumento da dor e da emoção (por exemplo, regiões da rede de modo padrão e córtex insular) e diminuição da atividade em regiões do tronco encefálico envolvidas em mecanismos analgésicos descendentes.1920

Alterações no tamanho e forma das regiões cerebrais em indivíduos com estados de dor crônica,  originalmente pensado para representar atrofia, acredita-se agora ser indicativo de neuroplasticidade.2122 A espectroscopia de prótons pode sondar neurotransmissores específicos envolvidos nesses processos, com subconjuntos de indivíduos exibindo aumento da atividade glutamatérgica ou diminuição da atividade GABAérgica em regiões-chave de processamento da dor, como a ínsula.2324 A tomografia por emissão de pósitrons pode examinar a função dos sistemas de neurotransmissores, como as vias endógenas dos opiáceos, apoiando o conceito de neuroinflamação e envolvimento das células gliais.25262728

Tradução livre de “Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions”, de Mary-Ann Fitzcharles e outros. Vol 397. The Lancet. May 29, 2021.

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