Ao reconhecer as características da dor nociplástica e identificar os sintomas concomitantes, os médicos podem estabelecer um diagnóstico mesmo na ausência de biomarcadores definidores. A compreensão científica acumulada da neurobiologia da dor levou o Grupo de Trabalho de Terminologia da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) a pesquisar bases de dados no período 2019-2020. O resultado foi a proposta de um novo marcador para a dor crônica, denominado “dor nociplástica”, além dos marcadores de dor nociceptiva e dor neuropática, que acabou sendo oficializado pela IASP, pela International Classification of Diseases ICD-11 e, em último termo, pela Organização Mundial da Saúde. Baseado num artigo seminal escrito pelos integrantes do Grupo de Trabalho, nas últimas 6 semanas eu vim informando sobre o novo descritor no intuito de interessar os médicos a usá-lo na “arte” de diagnosticar a dor crônica. O último post da série resume as recomendações do Grupo de Trabalho, as terapias não farmacológicas e farmacológicas e por fim, as conclusões do projeto propondo a dor nociplástica como um terceiro descritor da dor crônica.
Princípios gerais
Um diagnóstico estabelecido deve ser comunicado com empatia aos pacientes e seus sintomas reconhecidos como reais. As estratégias de gestão são direcionadas para atenuar, em vez de erradicar, os sintomas, com princípios abrangentes (Painel 3) que podem ser adaptados individualmente (medicina de precisão). Além do alívio da dor, os objetivos do tratamento devem incluir a melhoria da função e outros indicadores de qualidade de vida. Estabelecer expectativas realistas é crucial, porque baixas expectativas podem levar a piores resultados e níveis mais altos de estresse, enquanto expectativas excessivamente otimistas podem levar à decepção e ao desengajamento.1
Embora sintomas graves possam exigir um encaminhamento especializado, a maioria dos pacientes pode ser gerenciada na atenção primária, como é recomendado para a fibromialgia.2 Investigações desnecessárias devem ser desencorajadas, para evitar a promoção de um papel doente. Os tratamentos são idealmente multimodais e devem seguir uma abordagem gradual de acordo com a gravidade, semelhante à defendida pela Administração de Saúde dos Veteranos dos EUA, começando com a educação e o autocuidado e progredindo para tratamentos mais sofisticados, conforme necessário.3
Painel 3: Princípios gerais do tratamento da dor nociplástica
- Tratamentos não farmacológicos como um primeiro passo preferido.
- Relação de confiança médico-paciente reconhecendo a validade dos sintomas.
- Educação do paciente.
- Comunicar mecanismos neurofisiológicos com o uso de terminologia simples, como um sistema nervoso hiper, sensibilizado ou inflamado.
- Explicação das estratégias de tratamento.
- Expectativas realistas.
- Promoção da autogestão e do locus interno de controle.
- Vida continuada participação (por exemplo, trabalho, atividades físicas e sociais).
- Manter bons hábitos ao longo da vida.
- Atividade física relacionada à saúde.
- Dieta e controle de peso.
- Higiene adequada do sono.
- Redução do estresse.
- Terapias psicológicas.
- Terapias cognitivo-comportamentais.
- Terapias baseadas na aceitação.
- Outras modalidades (por exemplo, hipnoterapia ou terapias psicodinâmicas).
- Tratamento psiquiátrico-psicoterapêutico de comorbidades mentais (depressão, ansiedade ou transtorno de estresse pós-traumático).
- Cuidados interdisciplinares, se disponível.
- Tratamento administrado pelo praticante, conforme indicado.
- Terapias físicas e tratamento quiroprático, acupuntura, massagem ou tratamentos naturopáticos.
- Tratamentos farmacológicos.
- Drogas de ação central (moduladores da dor).
- Antidepressivos tricíclicos.
- Inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina.
- Gabapentinoides e outros estabilizadores de membrana.
- Analgésicos simples e anti-inflamatórios não esteroides têm pequenos efeitos.
- Idealmente, evite opioides, que são menos eficazes e carregam sérios riscos.
- Drogas de ação central (moduladores da dor).
- A neuromodulação (incluindo estimulação cerebral e abordagens transcutâneas) e outras drogas de ação central (por exemplo, antagonistas do N-metil-D-aspartato ou medicamentos à base de cannabis) podem ter potencial para pacientes selecionados, mas requerem mais pesquisas.
Terapias não farmacológicas
O manejo da dor nociplástica deve priorizar medidas não farmacológicas, pois a maioria dos medicamentos proporciona apenas um benefício modesto e muitas vezes está associada a efeitos adversos, que são mais prováveis de ocorrer em condições nociplásticas.5 A educação deve destacar os princípios do modelo biopsicossocial e promover bons hábitos ao longo da vida, como o envolvimento em atividade física, controle de peso, higiene do sono e redução do estresse. A autogestão e um forte lócus interno de controle devem ser incentivados. As estratégias psicológicas podem incluir terapias cognitivo-comportamentais, intervenções baseadas em mindfulness e aceitação, terapias psicodinâmicas, biofeedback e hipnoterapia, todos os quais devem ser integrados em um programa de cuidados multidisciplinares.
Uma revisão Cochrane relatou que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem pequenos efeitos benéficos na redução da dor, incapacidade e angústia, enquanto os benefícios da terapia comportamental eram incertos devido à baixa qualidade dos estudos incluídos.6
Embora estratégias como terapia de compromisso de aceitação, expressão emocional e psicoterapia psicodinâmica sejam comumente recomendadas, a evidência de sua eficácia (e de efeitos adversos) é insubstancial,7 como é o caso de muitos tratamentos para a dor crônica. Por exemplo, uma metanálise envolvendo nove estudos e 750 pacientes examinando intervenções baseadas em mindfulness e aceitação para fibromialgia relatou um pequeno benefício para a dor (diferença média padronizada, 0,46; IC 95% -0,75 a -0,17) e resultados conflitantes para a qualidade de vida (diferença média padronizada, -0,74; IC 95% -2,02 a 0,54).8
Uma revisão sistemática de terapias não farmacológicas, não invasivas, para várias condições de dor crônica (incluindo dor lombar e cervical, fibromialgia e cefaleia tensional) relatou que a maioria dos estudos era pequena, com pouca evidência de acompanhamento a longo prazo após 1 ano, e geralmente descobriu que as melhorias na dor e na função eram pequenas.9 Para dor lombar crônica (incluindo dor nas costas não específica), a força da evidência para melhorar o resultado funcional a médio prazo foi classificada como baixa (diferença média padronizada agrupada, -0·17; IC 95% -0,39 a 0,02); que, para terapias psicológicas, melhorar o resultado intermediário da dor foi classificado como moderado (diferença agrupada -0,71; IC 95% -0,97 a -0,46); que para mindfulness ou mente-corpo as práticas foram principalmente classificadas como baixas para melhorar a dor e a função a curto, médio e longo prazo; e que para modalidades físicas como ultrassonografia, terapia interferencial, laserterapia ou massagem foram em sua maioria classificadas como insuficientes ou baixas para melhorar a dor e a função a curto, médio ou longo prazo.10
Em uma revisão sistemática de tratamentos para a síndrome da dor vesical, seis dos 13 estudos incluídos foram classificados como de baixa qualidade, pois os autores não foram capazes de definir uma melhor abordagem para o cuidado.11 Os tratamentos incluíram a instilação de ácido hialurônico, toxina botulínica A, lidocaína, oxigênio hiperbárico, massagem e fisioterapia, mas não houve tratamentos com mais de um único ensaio clínico, impedindo uma metanálise.12
A manipulação dietética é comumente usada por pacientes com dor crônica. Em uma revisão sistemática de sete ensaios clínicos para intervenções dietéticas para fibromialgia, houve uma sugestão de melhora com dieta hipocalórica, vegetariana crua e oligo-di-monossacarídeos e polióis (FODMAP) de baixa fermentação, mas a evidência foi avaliada como sendo de baixa qualidade.13 Dietas de eliminação podem melhorar os sintomas da síndrome do intestino irritável, com alimentos na categoria FODMAP provocando sintomas.14 Em uma revisão sistêmica de 12 estudos elegíveis que avaliaram fatores nutricionais para dor musculoesqueléticos (incluindo fibromialgia e dor musculoesquelética generalizada), sete estudos relataram efeitos de alívio da dor de mudanças na dieta, com o limiar de dor positivamente associado à ingestão de proteínas e a intensidade da dor associada à ingestão de gordura e açúcar.15 A revisão concluiu que as dietas à base de plantas podem ter algum efeito no alívio da dor musculoesquelética.
Para a disfunção temporomandibular, uma revisão sistemática de oito estudos não cegos (sete dos quais de alta qualidade metodológica) constatou que a terapia manual, dependendo das técnicas específicas utilizadas, reduziu a dor e melhorou a abertura bucal máxima e o limiar de dor por pressão.16
Alguns pacientes podem se beneficiar de tratamentos integrativos administrados pelo praticante, como acupuntura, massagem ou terapias naturopáticas, embora haja pouca evidência de eficácia. Uma visão geral das revisões sobre terapias complementares e alternativas no tratamento da fibromialgia relatou que, embora haja um crescente corpo de evidências para esses tratamentos, as conclusões sobre a eficácia são limitadas por falhas metodológicas do estudo.17 Se o cuidado interdisciplinar não estiver disponível, componentes individuais, como sessões de educação em grupo, TCCs administradas por telemedicina e programas de atividade física acessíveis à comunidade podem ser recomendados. Reconhecer a coexistência da dor nociplástica com outras doenças permite que os tratamentos sejam focados no controle da dor nociplástica e evita que os cuidados sejam erroneamente direcionados para uma condição subjacente bem controlada (por exemplo, mudanças desnecessárias na terapia modificadora da doença para artrite inflamatória).
Farmacoterapia
Uma discussão detalhada da farmacoterapia está além do escopo desta revisão. Tratamentos analgésicos tradicionais, como relaxantes musculares, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), paracetamol e os opioides são menos eficazes para a dor nociplástica do que para a dor nociceptiva, com o uso de analgésicos opioides fortemente desencorajado.18 Além dos riscos conhecidos associados à terapia com opioides, pacientes com dor nociplástica podem ser menos responsivos aos opioides devido a maiores concentrações de opiáceos endógenos, ao agravamento da hiperalgesia e à interferência na arquitetura do sono.1920 De fato, a naltrexona em baixas doses, um antagonista opioide que pode funcionar em parte aumentando a densidade dos receptores opioides e a subsequente resposta aos opiáceos endógenos, mostrou algum benefício para a fibromialgia, dor lombar crônica e dor regional complexa.21
Alguns medicamentos receberam aprovação regulatória para condições nociplásticas, especialmente fibromialgia, com diferenças entre os países (por exemplo, pregabalina, duloxetina, milnacipran para fibromialgia e duloxetina para dor musculoesquelética, incluindo dor lombar).22 A aprovação regulatória, no entanto, não indica necessariamente um efeito clinicamente significativo, como é mostrado pelas discrepâncias generalizadas entre as diretrizes de prática clínica e as indicações do FDA (Food and Drug Administration) dos EUA.
As recentes diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence para o manejo da dor primária crônica deram forte apoio a medidas não farmacológicas, mas, ao contrário de todas as outras diretrizes, recomendam antidepressivos como a única categoria de medicação para consideração do uso e cautela sobre o uso continuado de outras categorias de medicamentos que podem ter sido prescritas.23
Uma revisão de agentes farmacológicos não opioides para o manejo de várias dores crônicas (incluindo fibromialgia, dor lombar e dores de cabeça crônicas) relataram principalmente pequenas melhorias (por exemplo, 5-20 pontos em uma escala de 0-100) para gabapentinoides, inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina, (IRSNs) e AINEs para dor e função a curto prazo, com resultados intermediários e de longo prazo raramente avaliados.24
Embora analgésicos não opioides que atuam no sistema nervoso central, como antidepressivos tricíclicos, os IRSNs e os gabapentinoides podem proporcionar algum benefício, mas as reações adversas são frequentes e podem piorar a fadiga e o comprometimento cognitivo.25
Os medicamentos à base de cannabis são promissores, mas requerem estudo formal antes do uso generalizado em pacientes com alto risco de efeitos adversos.
Tratamentos emergentes, como a neuromodulação, têm potencial teórico, mas têm poucos dados sobre a eficácia.
CONCLUSÕES
Dor nociplástica entrou no vernáculo médico nos últimos 2 anos para descrever condições de dor que não são nem neuropáticas nem nociceptivas, mas comumente experimentadas por pessoas em todo o mundo.
Os sintomas observados na dor nociplástica incluem dor multifocal que é mais generalizada ou intensa, ou ambas, do que seria esperado, dada a quantidade de tecido identificável ou danos nos nervos, bem como outros sintomas derivados do sistema nervoso central, como fadiga, sono, problemas de memória e de humor. Este tipo de dor pode ocorrer isoladamente, como muitas vezes ocorre em condições como fibromialgia ou dor de cabeça do tipo tensional, ou como parte de um estado de dor mista em combinação com dor nociceptiva ou neuropática contínua, como pode ocorrer na dor lombar crônica. É importante reconhecer esse tipo de dor, uma vez que ela responderá a terapias diferentes da dor nociceptiva, com uma diminuição da capacidade de resposta a terapias direcionadas perifericamente, como anti-inflamatórios e opioides, cirurgia ou injeções.
A estrutura das condições nociplásticas evoluirá nas próximas décadas, à medida que mais condições forem reconhecidas como tendo um componente nociplástico e vias fisiopatológicas discretas e biomarcadores forem identificados. Essas diversas síndromes de dor têm sobreposição considerável e apresentam características clínicas quase inteiramente subjetivas, exceto a sensibilidade. Uma melhor compreensão dos mecanismos subjacentes é crucial para o desenvolvimento de estratégias de tratamento eficazes. Questões para pesquisas futuras incluem porque algumas condições estão localizadas em um único sistema de órgãos, enquanto outras se apresentam de forma mais difusa, identificando gatilhos que podem levar a estratégias preventivas e estabelecendo os melhores tratamentos no contexto da medicina de precisão.
2 respostas
É complexo para a medicina imaginem para nós? Perdidos no meio do deserto. Duloxetina, Pregabalina. O Gésico DUO que ajuda naquele momento que o equilíbrio se desfaz, e desordena tudo a dor agonizante vem que quase a uma velocidade a 100kmh. Escolha entre dar um alívio em 1h com o Gésico e enfrentar o desconhecido, Zen 99% por um período de tempo/dias , semanas prolongado. Isto devido apenas 1 comprimido. O intestino reclama mais e, xcom fortes contrações. Prefiro o Zen, digo o sem rumo e em casa quietinha, do que forçar o que esta prejudicado e sentir a agonia da dor tensa que queima, que pulsa que inquieta que angústia que por algumas vezes chega a pensar num pior momento da irritabilidade, impaciência e falta de empatia. Que a força que recebemos nos mantenha ainda vivos mesmo que incapazes de sentar, dos movimentos que se repetem, caminhar… Tratamentos caros impedem de ter acesso. Quietinha é para mim a minha melhor qualidade de vida até o dia e hora de partir. Depressão e Ansiedade são fatos posteriores pela falta de conseguir melhora e voltar o que era antes = Posico-compressão!
Caramba! A dor persistente gera reações estranhas e extraordinárias em algumas pessoas. O seu texto – eu recebo muitos – é de rara sensibilidade e desejo cumprimentá-la por ele. Triste mente, claro, porque a sua condição de saúde não é boa e palavras não irão aliviá-la, mas talvez a conforte saber que alguém a escuta com atenção. E até admiração. Continue quietinha, mas não deixe de se movimentar no limite de sua dor. Isso é essencial. Tal como navegar pelo blog, e pelo seu primo (www.fibrodor.com.br). Encontrará ideias, conceitos, testemunhos e achados que podem ajudar.