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Dor nociplástica em síndromes de dor crônica sobrepostas

Dor nociplástica em síndromes de dor crônica sobrepostas

As condições de dor crônica sobrepostas (COPCs) são um subconjunto de condições de dor crônica comórbidas entre si e mais prevalentes em mulheres. Anteriormente por aqui eu já postei algumas matérias a respeito. Esta 5ª Parte da série sobre dor nociplástica comenta esse tipo de dor no contexto das COPCs, até porque há evidências de que as COPCs compartilham uma etiologia nociplástica subjacente. A dor nociplástica pode ocorrer isoladamente, como na fibromialgia, mas também como comorbidade em indivíduos com doenças autoimunes primárias, como artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico.

Como entender a dor nociplástica no contexto da comorbidade: dois ou mais distúrbios ou doenças que ocorrem na mesma pessoa que podem ocorrer ao mesmo tempo ou um após o outro? Uma abordagem consiste em identificar, primeiro, entre quais dessas doenças há comorbidade, e depois em qual (ou quais) doença(s) crônica(s) a dor nociplástica se apresenta.

Condições de dor crônica sobrepostas (COPCs) são um grupo de condições que geralmente ocorrem juntas na mesma pessoa. Embora algumas pessoas desenvolvam apenas uma COPC, muitas desenvolverão várias COPCs ao longo da vida. COPCs comuns incluem: disfunções temporomandibulares (DTM), fibromialgia, síndrome do intestino irritável (SII), vulvodínia, encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica (EM/SFC), cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa (IC/PBS), endometriose, enxaqueca crônica e dores de cabeça do tipo tensional, dor lombar crônica (cLBP).

Tabela 1

Estimativas da Sobreposição de COPCs
Published Estimates of Overlap Between Index Conditions and Other COPCs
Index Case Status Comorbidade (% de sobreposição)
FM SII DTM SFC VVD
FM 80 75 64 NA
SII 41 16 14 NA
DTM 24 64 20 NA
SFC 55 58 42 NA
VVD 23 25 20 8

Legenda: COPC (condições de dor crônica sobrepostas), FM (fibromialgia), SII (síndrome do intestino irritável), DTM (disfunções temporomandibulares), SFC (síndrome da fadiga crônica), VVD (vulvodínia), NA (não aplicável). Fonte: The Journal of Pain – USASP

Por exemplo, fibromialgia, endometriose, enxaqueca e dor nas costas, podem ocorrer concomitantemente entre si e em doenças reumáticas.

Os sintomas característicos destas COPCs incluem dor multifocal, fadiga, sono insatisfatório, queixas de memória, transtornos de ansiedade e humor comórbidos frequentes, os que também são sintomas característicos da dor nociplástica.

A fibromialgia comórbida ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes com artrite inflamatória e em até 25% dos pacientes com osteoartrite.

Tabela 2

Prevalência da fibromialgia (FM) em doenças reumáticas
Doenças reumáticas Prevalência da Fibromialgia (%)
Artrite Reumatoide 10-48%
Lúpus eritematoso sistêmico 10-22%
Síndrome de Sjögren 12-31%
Espondiloartrite seronegativa 11-12%
Esclerose sistêmica 23-30%

Na realidade, vários tipos de dor podem contribuir para a experiência geral da dor. Como o termo “dor nociplástica” é relativamente novo e a maioria dos estudos não avalia diretamente a sensibilidade à dor, não é possível fornecer taxas de prevalência de dor nociplástica por si só. Pacientes com doenças reumáticas e seus prestadores de cuidados de saúde muitas vezes assumem que toda a sua dor é nociceptiva, um resultado direto da inflamação das articulações.

Fibromialgia

A fibromialgia, especificamente, é considerada o protótipo da condição de dor nociplástica generalizada. Estudos indicam que nesses pacientes, a prevalência da fibromialgia varia de 10% a 48%. (Tabela 1 acima). A prevalência da fibromialgia cai para aproximadamente 2–6% na população em geral.

Mas a prevalência da FM é claramente maior entre os pacientes com doenças reumáticas sistêmicas do que na população em geral, levando à questão de saber se a fibromialgia é realmente uma comorbidade ou uma parte intrínseca da doença. A questão é controversa, mas estudos recentes de ressonância magnética funcional favorecem a segunda tese. A dor nociplástica, associada à fibromialgia, pode de fato ser uma parte intrínseca das doenças reumáticas sistêmicas, resultante de estímulos periféricos (por exemplo, inflamação sistêmica) que conduzem processos ascendentes que desencadeiam o desenvolvimento da dor nociplástica.

A dor nociplástica afeta um grupo significativo de pacientes com doenças reumáticas.

Por exemplo, uma análise post hoc recente mostrou que a taxa de sedimentação estava positivamente correlacionada com a conectividade funcional entre a ínsula e o lóbulo parietal inferior esquerdo (um componente-chave da rede de modo padrão) em pacientes com artrite reumatoide e fibromialgia concomitantes, mas não em pacientes com artrite reumatoide sozinha. Estes resultados sugerem que a inflamação sistêmica pode levar a alterações nas vias funcionais do sistema nervoso central, levando ao desenvolvimento de dor nociplástica em pacientes com artrite reumatoide.

Dor pélvica

Outra sobreposição é exemplificada pela síndrome da dor vesical, com alguns pacientes tendo sintomas confinados à bexiga (ou seja, apenas dor nociceptiva), enquanto outros têm dor generalizada fora da região pélvica, bem como sintomas proeminentes de fadiga, sono, memória e humor. Quando os sintomas estão confinados à bexiga, os resultados do teste sensorial quantitativo (QST) ou neuroimagem funcional são idênticos aos controles saudáveis, mas quando a dor é mais generalizada, os achados são semelhantes à fibromialgia e os pacientes têm um prognóstico pior.

Em suma, as características nociplásticas podem ocorrer em subgrupos de indivíduos com COPC´s em que há entrada nociceptiva contínua documentada, piorando o prognóstico.

Características clínicas das síndromes de dor nociplástica

A dor nociplástica, como tipificada pela dor da fibromialgia, é tipicamente descrita como maçante, profunda e dolorida (adjetivos classicamente associados à dor nociceptiva), mas com muitos pacientes descrevendo uma qualidade neuropática (por exemplo, queimação ou tiroteio).

A dor flutua caracteristicamente tanto na localização quanto na intensidade, e pode ser agravada por atividade física, estímulos ambientais (por exemplo, mudanças climáticas) ou sofrimento emocional. Alguns pacientes podem ter disestesia (sensação anormal desagradável, espontânea ou evocada), hiperalgesia (dor exagerada de um estímulo que normalmente causa dor) ou mesmo alodinia tátil ou de temperatura (dor de um estímulo que normalmente não causa dor).

A dor induzida pela atividade ou a hiperalgesia mecânica, ou ambas, resultam de entradas sensoriais mecanorreceptoras que obtêm acesso a sistemas neurais centrais relacionados à dor (por exemplo, abdômen e parede pélvica na SII e dor pélvica, ou músculos na fibromialgia).1 A localização da dor pode ser segmentar (por exemplo, área musculoesquelética localizada, abdômen, cabeça e face) ou generalizada e fora de um dermátomo específico, miotoma ou esclerótomo.

A dor generalizada tipifica a fibromialgia, com apresentações localizadas observadas na maioria das condições de dor sobrepostas. As condições nociplásticas representam um continuum de manifestações de dor com diferentes graus de gravidade e apresentações.2

Sintomas sem dor

A dor nociplástica raramente ocorre isoladamente e geralmente é acompanhada por outros sintomas associados ao sistema nervoso central, como fadiga e distúrbios do sono, comprometimento cognitivo, hipersensibilidade a estímulos externos e distúrbios do humor, classicamente descritos na fibromialgia.3 A redução da qualidade do sono afeta negativamente o prognóstico a longo prazo.45 A privação do sono em pacientes e controles saudáveis está associada ao aumento da sensibilidade à dor, déficits cognitivos e fadiga mental e física, criando um ciclo vicioso prejudicial à saúde do paciente.6 A fadiga física pode ser descrita como um peso no corpo ou incapacidade de realizar atividades diárias, enquanto a fadiga mental se manifesta como letargia ou problemas de concentração ou memória. Problemas de humor, especialmente depressão e ansiedade, são comuns.

Baseado em: 1) “Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions”, de Mary-Ann Fitzcharles e outros. Vol 397. The Lancet. May 29, 2021.2) “Identifying and Managing Nociplastic Pain in Individuals With Rheumatic Diseases: A Narrative Review”, de Anne E. Murphy e outros. Arthritis Care & Research. 2023 February.

Ler a Parte 6

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