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Dor nociplástica e sensibilização central em pacientes com dor crônica: uma atualização para médicos

Dor nociplástica e sensibilização central

A investigação neurocientífica avançou significativamente a nossa compreensão sobre a dor e a dor crônica em particular, incluindo o papel da sensibilização central (sistema nervoso) na geração e amplificação de experiências de dor (persistente). Esta inovação do conhecimento criou um enorme potencial de implementação, mas também um desafio para os médicos se manterem atualizados na prática diária. Particularmente, a variedade e a rápida mudança nos conceitos e na terminologia utilizada podem ser um desafio para os médicos. Por estas razões, este artigo fornece uma atualização terminológica relativa à sensibilização central e à dor nociplástica de uma forma clinicamente aplicável. Essencialmente, a sensibilização central é o principal mecanismo subjacente da dor nociplástica, que é um fenótipo de dor.

Autores: Jo Nijs, Anneleen Malflieta e Tomohiko Nishigamie

Sensibilização central assumida pelo ser humano: definição e avaliação

Muitos pacientes com dor crônica não têm uma origem clara da informação nociceptiva, ou a informação demonstrada não é suficiente para explicar a dor sentida, a incapacidade e outros sintomas. Nestes pacientes, a sensibilização central pode explicar a experiência de dor crônica.

A sensibilização central é definida como “uma amplificação da sinalização neural dentro do sistema nervoso central que provoca hipersensibilidade à dor”.2 Para evitar que os médicos se percam na tradução, os médicos e investigadores clínicos são aconselhados a aderir a esta definição, pois permite estudar a sensibilização central em humanos; enquanto outras definições, como “uma maior capacidade de resposta dos neurônios nociceptivos no sistema nervoso central à sua entrada aferente normal ou subliminar”3 são incompatíveis com as intenções dos estudos iniciais pré-clínicos de descoberta de sensibilização central para melhorar a compreensão da dor crônica em humanos.2 Na verdade , medições in vivo das respostas dos neurônios nociceptivos não são possíveis e implicariam que a sensibilização central permanece no laboratório (animal), limitando apenas a sua implementação em humanos a aplicações baseadas em hipóteses (Tabela 1).

Tabela 1

Equívocos sobre sensibilização central e dor nociplástica
“A sensibilização central não pode ser assumida em humanos.” Características (clínicas) de sensibilização central (por exemplo, propagação da dor, hipersensibilidade à dor, sensibilidade ao toque, movimento, pressão ou calor/frio) podem ser avaliadas em humanos e podem ser avaliadas por médicos.
“A sensibilização central só pode ser avaliada em estudos pré-clínicos (animais).” Características de sensibilização central foram identificadas em centenas de estudos em diversas condições de dor crônica.4
“A sensibilização central deve permanecer no laboratório.” A sensibilização central nunca foi planejada para permanecer no laboratório; sempre teve como objetivo servir cuidados de saúde para pacientes com dor crônica, melhorando a compreensão dos seus mecanismos subjacentes.
“Sensibilização central e dor nociplástica são sinônimos.” A sensibilização central é um dos principais mecanismos subjacentes à dor nociplástica, mas não são sinônimos. A dor nociplástica é um fenótipo de dor associado a muitas características de sensibilização central.
“A sensibilização central só é observada em pacientes com dor nociplástica.” A sensibilização central também é um mecanismo subjacente fundamental da dor neuropática, e características também podem ser encontradas na dor subaguda.
“A sensibilização central implica ‘dor psicológica’.” Fatores cognitivo-emocionais desempenham um papel importante em qualquer experiência de dor e contribuem para a sensibilização do sistema nervoso central observada em muitos pacientes com dor crônica.

Felizmente, médicos e investigadores clínicos de todo o mundo concordaram que a sensibilização central não deveria permanecer no laboratório. Isto resultou em centenas de estudos que examinaram as características da sensibilização central assumida pelo ser humano numa variedade de condições de dor crônica, o que por sua vez leva a que a sensibilização central seja agora uma característica bem estabelecida em muitos pacientes com dor crônica, incluindo aqueles com dor lombar, dor no pescoço, dor de cabeça, dor pós-câncer, fibromialgia, osteoartrite, dor pélvica, dor pós-cirúrgica e dor pediátrica (revisado em Nijs et al. 20214). Nessas condições de dor crônica, a sensibilização central pode ser uma característica da doença ou apresentar-se clinicamente num subgrupo de pacientes.

Sensibilização central: um termo genérico semelhante à inflamação

A sensibilização central deve ser vista como um termo amplo que abrange vários mecanismos, parcialmente sobrepostos e altamente relacionados. Na verdade, a sensibilização central abrange várias disfunções relacionadas no sistema nervoso central e periférico, incluindo alteração do processamento sensorial no cérebro5, com o cérebro mostrando atividade aumentada na rede identificando estímulos que merecem a nossa atenção.6 Acredita-se que esse padrão alterado de atividade cerebral seja responsável para vias facilitadoras nociceptivas orquestradas5,7 e mau funcionamento da analgesia endógena,8-9 duas outras características da sensibilização central. Em conjunto, estas disfunções do sistema nervoso central não só contribuem para o aumento da capacidade de resposta a uma variedade de estímulos sensoriais, tais como estímulos táteis, mas também podem levar à hipersensibilidade a estímulos não musculoesqueléticos, tais como substâncias químicas, odores, luz, som, calor, frio, toque, estresse e eletricidade.10 Na verdade, uma mensagem importante para os médicos é que a sensibilização central vai além do sistema nociceptivo e da experiência da dor.11

Para facilitar a compreensão do conceito de sensibilização central, é fundamental compreender que a sensibilização central é um mecanismo homeostático. Isto implica, semelhante à inflamação, que a sensibilização central é adaptativa a curto prazo (por exemplo, nos dias seguintes à cirurgia ou após um acidente automobilístico). Como tal, evita uma maior deterioração em situações de dor aguda. No entanto, a sensibilização central torna-se desadaptativa a longo prazo, com a dor a perder o seu valor protetor, como é habitualmente observado em pacientes com dor persistente (por exemplo, meses após uma cirurgia bem sucedida ou um acidente de automóvel).

Além disso, a sensibilização central e a inflamação – embora sejam mecanismos fisiologicamente muito divergentes – partilham muitas características, incluindo a noção de que são necessários múltiplos biomarcadores em conjunto, em vez de um único padrão-ouro, para assumir a sua presença, o fato de ambos serem termos genéricos que abrangem vários aspectos clínicos e apresentações biológicas, que sua apresentação clínica varia substancialmente de paciente para paciente e que ambos são mecanismos-chave em uma ampla variedade de condições/doenças clínicas (Fig. 1).

Figura 1

Semelhanças entre inflamação e sensibilização central

Sensibilização central: uma mudança de paradigma na compreensão e gestão da dor crônica

O conhecimento sobre a sensibilização central revelou uma mudança de paradigma na compreensão e gestão da dor crônica que permite aos médicos pensar além dos músculos e articulações,12 e considerar o papel da modulação da dor no sistema nervoso central.4 É importante ressaltar que a sensibilização central fornece um mecanismo comum que explica potencialmente condições complexas de dor persistente e suas diversas apresentações clínicas, incluindo sintomas comórbidos comuns. Isto foi implementado globalmente através do fornecimento de educação em neurociência da dor, que muitas vezes inclui (mas não está limitada a) explicar a sensibilização central como o mecanismo subjacente para a condição de dor do paciente.

Além disso, a mudança de paradigma na gestão da dor crônica também inclui uma mudança nas intervenções direcionadas aos tecidos e um foco renovado e reforçado em estratégias e intervenções de gestão que visam um estilo de vida mais saudável e a normalização do funcionamento do sistema nervoso central.

Ao fornecer tais intervenções “atualizadas”, é fundamental levar em conta o mecanismo de sensibilização central, em vez de visar “tratá-lo”. Isto implica visar fatores perpetuantes, como a catastrofização da dor, percepções de doença, medo, ansiedade, depressão, estratégias de adaptação inadequadas, injustiça percebida e fatores de estilo de vida, incluindo sono deficiente, estresse, dieta, tabagismo e inatividade física.

Ter em conta a sensibilização central no tratamento de pacientes com dor crônica também implica não depender de alterações de curto prazo na dor (gravidade) em resposta às intervenções. Não se deve confiar nas mudanças de curto prazo na intensidade da dor ao medir o sucesso da terapia, como terapia de exercícios, intervenções nutricionais ou qualquer aspecto da prática psicologicamente informada (por exemplo, intervenções de redução do estresse, intervenções cognitivo-comportamentais).

Reconhecer a sensibilização central como um mecanismo chave que explica a dor e o sofrimento do paciente implica que a dor já não é um mensageiro confiável. (Isso, por não ser o único mecanismo).

Além disso, a adaptação de intervenções (exercícios ou outras) às variações da dor recompensará o cérebro pela produção de dor. Portanto, a terapia com exercícios e a atividade física usando uma abordagem contingente ao tempo são justificadas nesses pacientes.13 Evidências acumuladas sugerem que a fisioterapia (por exemplo, terapia com exercícios, terapia manual) produz pequenas melhorias nas características da sensibilização central em pacientes com dor musculoesquelética crônica.14

Dor nociplástica

A presença de características clínicas de sensibilização central prediz maus resultados do tratamento em pacientes com uma variedade de condições de dor crônica,15-19 pelo menos quando o tratamento tem como alvo os tecidos locais como a fonte presumida de nocicepção. Isto aplica-se a intervenções conservadoras,18-19 mas também a intervenções cirúrgicas.20-23 Estas observações ilustram a necessidade de reconhecimento precoce da sensibilização central em pacientes com dor crônica, em combinação com tratamento personalizado.24

Isto leva-nos ao termo “dor nociplástica”, que foi introduzido em 2017 como um terceiro descritor mecanístico de dor (ou seja, fenótipo de dor), além da dor nociceptiva e neuropática.25-26 É importante enfatizar as diferenças entre dor nociplástica e sensibilização central. Embora a sensibilização central seja o principal mecanismo subjacente da dor nociplástica,25-27 ela também é comum na dor neuropática.28

A dor nociplástica é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como:

“dor que surge da nocicepção alterada apesar de não haver evidência clara de dano tecidual real ou ameaçado que causa a ativação de nociceptores periféricos ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial que causa a dor”.26

A relevância do termo (nociplástica) reside no reconhecimento de que nem todas as condições de dor crônica podem ser explicadas apenas por danos estruturais ou teciduais. Ao reconhecer a existência da dor nociplástica, os médicos e investigadores pretendem melhorar a compreensão, o diagnóstico e o tratamento destas condições. As condições nociplásticas podem ser difíceis de diagnosticar e tratar porque carecem de marcadores objetivos claros e estão frequentemente associadas a mecanismos subjacentes complexos.

Para dar conta deste desafio, em 2021 a IASP divulgou o primeiro conjunto de critérios clínicos e um sistema de classificação para dor nociplástica.27 Esses critérios permitem aos médicos identificar e classificar corretamente os pacientes com dor crônica de acordo com seu fenótipo de dor, a fim de atender aos necessidade dos pacientes de tratamento adequado da dor e melhorar as práticas de precisão da medicina da dor.

Tradução livre de “Nociplastic pain and central sensitization in patients with chronic pain conditions: a terminology update for clinicians”, de Jo Nijs, Anneleen Malflieta e Tomohiko Nishigamie.

Referências:

  1. J. Nijs, A. Lahousse. Introducing the comprehensive pain management editorial series. Braz J Phys Ther, 27 (2023).
  2. C.J. Woolf. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, 152 (2011), pp. S2-15. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  3. H. Merskey, N. Bogduk, The IASP Task Force on Taxonomy. Part III: pain terms, a current list with definitions and notes on usage NBatITFoT. Classification of Chronic Pain, 2nd ed., pp. 209-214.
  4. J. Nijs, S.Z. George, D.J. Clauw, et al. Central sensitisation in chronic pain conditions: latest discoveries and their potential for precision medicine. Lancet Rheumatol, 3 (2021), pp. e383-e392.
  5. R. Staud, J.G. Craggs, W.M. Perlstein, M.E. Robinson, D.D. Price. Brain activity associated with slow temporal summation of C-fiber evoked pain in fibromyalgia patients and healthy controls. Eur J Pain, 12 (2008), pp. 1078-1089. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  6. H. van Ettinger-Veenstra, P. Lundberg, P. Alfoldi, et al. Chronic widespread pain patients show disrupted cortical connectivity in default mode and salience networks, modulated by pain sensitivity. J Pain Res, 12 (2019), pp. 1743-1755. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  7. R.L. Bosma, E.A. Mojarad, L. Leung, C. Pukall, R. Staud, P.W. Stroman. FMRI of spinal and supra-spinal correlates of temporal pain summation in fibromyalgia patients. Hum Brain Mapp, 37 (2016), pp. 1349-1360. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  8. D. Yarnitsky. Conditioned pain modulation (the diffuse noxious inhibitory control-like effect): its relevance for acute and chronic pain states. Curr Opin Anaesthesiol, 23 (2010), pp. 611-615. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  9. Endogenous analgesia system. Encyclopedia of Pain, pp. 1144.
  10. J. Nijs, B. Van Houdenhove, R.A. Oostendorp. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther, 15 (2010), pp. 135-141. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  11. J. Nijs, S.Z. George, D.J. Clauw, et al. Central sensitisation in chronic pain conditions: latest discoveries and their potential for precision medicine. Lancet Rheumatol, 3 (2021), pp. e383-e392.
  12. J. Nijs, L. Leysen, N. Adriaenssens, et al. Pain following cancer treatment: guidelines for the clinical classification of predominant neuropathic, nociceptive and central sensitization pain. Acta Oncol, 55 (2016), pp. 659-663. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  13. A. Malfliet, J. Kregel, I. Coppieters, et al. Effect of pain neuroscience education combined with cognition-targeted motor control training on chronic spinal pain: a randomized clinical trial. JAMA Neurol, 75 (2018), pp. 808-817. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  14. A. Arribas-Romano, J. Fernández-Carnero, F. Molina-Rueda, S. Angulo-Diaz-Parreño, M.J. Navarro-Santana. Efficacy of physical therapy on nociceptive pain processing alterations in patients with chronic musculoskeletal pain: a systematic review and meta-analysis. Pain Med (Malden, Mass), 21 (2020), pp. 2502-2517.
  15. B.K. Coombes, L. Bisset, B. Vicenzino. Cold hyperalgesia associated with poorer prognosis in lateral epicondylalgia: a 1-year prognostic study of physical and psychological factors. Clin J Pain, 31 (2015), pp. 30-35. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  16. M. Sterling, G. Jull, J. Kenardy. Physical and psychological factors maintain long-term predictive capacity post-whiplash injury. Pain, 122 (2006), pp. 102-108 [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  17. S.H. Kim, K.B. Yoon, D.M. Yoon, J.H. Yoo, K.R. Ahn. Influence of centrally mediated symptoms on postoperative pain in osteoarthritis patients undergoing total knee arthroplasty: a prospective observational evaluation. Pain Pract, 15 (2015), pp. E46-E53. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  18. M.E. Aguilar Ferrandiz, J. Nijs, Y. Gidron, et al. Auto-targeted neurostimulation is not superior to placebo in chronic low back pain: a fourfold blind randomized clinical trial. Pain Physician, 19 (2016), pp. E707-E719.
  19. G. Jull, M. Sterling, J. Kenardy, E. Beller. Does the presence of sensory hypersensitivity influence outcomes of physical rehabilitation for chronic whiplash?–A preliminary RCT. Pain, 129 (2007), pp. 28-34. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  20. S.E. Gwilym, H.C. Oag, I. Tracey, A.J. Carr. Evidence that central sensitisation is present in patients with shoulder impingement syndrome and influences the outcome after surgery. J Bone Joint Surgery Br Vol, 93 (2011), pp. 498-502.
  21. C. Valencia, R.B. Fillingim, M. Bishop, et al. Investigation of central pain processing in postoperative shoulder pain and disability. Clin J Pain, 30 (2014), pp. 775-786. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  22. E.E. Bennett, K.M. Walsh, N.R. Thompson, A.A. Krishnaney. Central sensitization inventory as a predictor of worse quality of life measures and increased length of stay following spinal fusion. World Neurosurg, 104 (2017), pp. 594-600. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  23. D. Yarnitsky, Y. Crispel, E. Eisenberg, et al. Prediction of chronic post-operative pain: pre-operative DNIC testing identifies patients at risk. Pain, 138 (2008), pp. 22-28. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  24. D. Falla, P.W. Hodges. Individualized exercise interventions for spinal pain. Exerc Sport Sci Rev, 45 (2017), pp. 105-115. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  25. E. Kosek, M. Cohen, R. Baron, et al. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states?. Pain, 157 (2016), pp. 1382-1386. [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  26. (IASP). International Association for the Study of Pain. IASP terminology. December 14, 2017 2017. [Internet] Iasp-pain.org (Accessed 28-3-2019). Acesse o link.
  27. E. Kosek, D. Clauw, J. Nijs, et al. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain, 162 (2021), pp. 2629-2634 [Internet] Dx.doi.org. Acesse o link.
  28. F. Ferrini, Y. De Koninck. Microglia control neuronal network excitability via BDNF signalling. Neural Plast, 2013 (2013).
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