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Dor nociplástica: doenças crônicas em que ela (tipicamente) se apresenta

Dor nociplástica e doenças crônicas

A dor nociplástica é mecanicamente diferente da dor nociceptiva e da dor neuropática. É um termo genérico. Pode ser definida como dor crônica que leva a uma alteração da função nociceptiva. Isso resulta em aumento da sensibilidade devido à função alterada das vias sensoriais relacionadas à dor na periferia e no sistema nervoso central (SNC). Consiste em processos multifatoriais ativados por diferentes inputs, que podem ser uma resposta de baixo para cima a um nociceptivo periférico, um estímulo neuropático (conhecido como sensibilização central) ou uma resposta de cima para baixo dirigida pelo SNC. Abrange dor proveniente de termos estereotipados, como dor disfuncional ou síndromes somáticas inexplicáveis ​​do ponto de vista médico.1

As condições que se enquadram na dor nociplástica incluem fibromialgia, síndrome de dor regional complexa, outras dores musculoesqueléticas, como dor lombar crônica, e distúrbios de dor visceral, como síndrome do intestino irritável e síndrome da dor na bexiga.  Esta postagem apresenta “fichas técnicas” de todas elas, oito no total. Em cada caso serão apresentados: critérios diagnósticos, características, prevalência e razão de sexo, diretrizes internacionais e interdisciplinares e comentários adicionais.23

A dor nociplástica não é um diagnóstico, mas um descritor da dor sentida. No entanto, ela própria precisa ser diagnosticada. Uma aproximação nesse sentido é identificar as doenças crônicas que ela afeta.

Por enquanto, há evidências claras de que isso ocorre nas seguintes:

  • Dor Crônica Generalizada.
  • Fibromialgia.
  • Dor lombar crônica de causas desconhecidas (dor lombar inespecífica).
  • Desordens de Dor temporomandibular crônica (ATM).
  • Síndrome do intestino irritável.
  • Síndrome da dor vesical primária crônica.
  • Síndrome da dor pélvica primária crônica em homens.
  • Síndrome da dor pélvica primária crônica em mulheres.


Cada uma dessas condições será descrita em termos de:

  • Critérios diagnósticos e fontes.
  • Características associadas na história e no exame.
  • Prevalência epidemiológica e razão de sexo (feminino:masculino).
  • Diretrizes internacionais e interdisciplinares baseadas em evidências.
  • Comentários.

Atenção! Doenças, instituições e outros são identificados com siglas. Seus significados são fornecidos no final do post.

Dor crônica generalizada

1. Critérios diagnósticos e fontes

Critérios 20164 e IASP 5, dor musculoesquelética em quatro ou cinco regiões do corpo e em pelo menos três ou mais quadrantes corporais (lado superior-inferior ou esquerdo-direito do corpo e esqueleto axial, incluindo pescoço, costas, tórax e abdômen).

2. Características associadas na história e no exame

Doenças somáticas, transtornos de saúde mental e baixo nível socioeconômico.

3. Prevalência epidemiológica e razão de sexo (feminino:masculino)

8–11%; 2:1.

4. Diretrizes internacionais e interdisciplinares baseadas em evidências

NA.

5. Comentários

Não há código CID-10 disponível; os critérios diagnósticos diferem no número de locais de dor e regiões de dor necessários; condições médicas heterogêneas dependendo de comorbidades.

Fibromialgia

1. Critérios diagnósticos e fontes

ACR40 e AAPT;5 dor crônica generalizada e distúrbios do sono associados, fadiga e outros sintomas cognitivos e somáticos.

2. Características associadas na história e no exame

Fadiga, distúrbios do sono, sintomas cognitivos, hipersensibilidade ambiental, transtorno do humor e estresse pós-traumático; frequentemente associada a doença reumática concomitante; sensibilidade musculoesquelética difusa.

3. Prevalência epidemiológica e razão de sexo (feminino:masculino)

2–4%; 2:1 (na população em geral).

4. Diretrizes internacionais e interdisciplinares baseadas em evidências

EULAR;6 abordagem gradual de acordo com a gravidade: (1) estratégias de autogestão não farmacológicas; (2) tratamentos multimodais, incluindo cuidados de saúde mental em caso de transtorno mental; (3) terapias medicamentosas selecionadas com baixas doses de antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, anticonvulsivantes e prevenção de opioides.

5. Comentários

Os critérios diagnósticos diferem quanto ao número de locais de dor, regiões de dor e sintomas não dolorosos necessários; subdiagnosticado em homens; a expressão fenotípica depende de comorbidades; importância pouco clara da neuropatia ou patologia de pequenas fibras em um pequeno número de pacientes.

Dor lombar crônica de causas desconhecidas (dor lombar inespecífica)7

1. Critérios diagnósticos e fontes

IASP;8 dor presente há pelo menos 3 meses, com sofrimento emocional associado e interferência nas atividades diárias.

2. Características associadas na história e no exame

85% das dores lombares crônicas são inespecíficas, sem explicação patoanatômica clara; ausência de bandeiras vermelhas que sugiram câncer, inflamação ou infecção da coluna vertebral, síndrome da cauda equina, compressão da raiz nervosa maior, fratura vertebral ou aneurisma da aorta abdominal.9

3. Prevalência epidemiológica e razão de sexo (feminino:masculino)

Até 10%; razão sexual influenciada pelo país, status socioeconômico e atividade de trabalho.

4. Diretrizes internacionais e interdisciplinares baseadas em evidências

Comitê de diretrizes clínicas do American College of Physicians;10 tratamento não farmacológico com exercício, reabilitação multidisciplinar, acupuntura, redução do estresse baseada em mindfulness etc.; se houver uma resposta inadequada aos tratamentos não farmacológicos, proceder ao tratamento medicamentoso com anti-inflamatórios não esteroidais como tratamento de primeira linha, ou tramadol ou duloxetina como tratamento de segunda linha.

5. Comentários

Mais prevalente na população ativa; principal causa de incapacidade globalmente em algumas populações.

Desordens de Dor temporomandibular crônica (ATM)

1. Critérios diagnósticos e fontes

AAPT11, dor orofacial crônica por pelo menos 2 h por dia em pelo menos 50% dos dias por pelo menos 3 meses; existem dois fenótipos distintos: (1) mígeno, que inclui dor nos músculos mastigatórios; e (2) artrógena, que inclui dor na ATM ou tecidos associados; os pacientes podem ter fenótipos mistos.

2. Características associadas na história e no exame

Rigidez, cólicas, pressão, dor, ou uma combinação, na região da ATM; fadiga e incoordenação associadas ao movimento da mandíbula; dor à palpação do músculo temporal ou masseter, ou polo lateral da ATM.

3. Prevalência epidemiológica e razão de sexo (feminino:masculino)

10–15%, (apenas 5% procuram tratamento); 2:1.

4. Diretrizes internacionais e interdisciplinares baseadas em evidências

National Institutes of Health Technology Assessment – Declaração da Conferência 1996; manejo das disfunções temporomandibulares;12 (1) a eficácia para a maioria dos tratamentos é desconhecida; (2) as terapias não invasivas são preferidas, incluindo relaxamento, terapias comportamentais etc.; (3) as fisioterapias necessitam de validação; (4) cirurgia para pacientes selecionados com patologia documentada da ATM suspeita de causar dor.

5. Comentários

Frequentemente associada a fibromialgia e cefaleias; tipicamente associada a atividades (dor incidente).

Síndrome do intestino irritável

1. Critérios diagnósticos e fontes

Critérios de Roma IV;13

2. Características associadas na história e no exame

Início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico; dor em pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses associada a dois ou mais dos seguintes: (1) relacionada à defecação; (2) mudança na frequência das fezes; (3) mudança na aparência das fezes; as variações incluem síndrome do intestino irritável com constipação predominante; com diarreia predominante; ou com hábitos intestinais mistos.

O início pode ser após infecção gastrointestinal ou tratamento com antibióticos, ou ambos.

3. Prevalência epidemiológica e razão de sexo (feminino:masculino)

5-10%; 2:1.

4. Diretrizes internacionais e interdisciplinares baseadas em evidências

Orientação do NICE:14 (1) aconselhamento dietético e de estilo de vida, (2) terapia farmacológica baseada na gravidade, (3) intervenções psicológicas se não responderem aos tratamentos farmacológicos após 12 meses e (4) desencorajam o uso de acupuntura e reflexologia.

5. Comentários

Maior prevalência quando avaliada por questionários populacionais, menor prevalência (2%) a partir de dados administrativos; ligado a distúrbios de motilidade, hipersensibilidade visceral, microbiota mucosa e intestinal alterada, disfunção do sistema imunológico local e sistêmico e processamento prejudicado do SNC.

Síndrome da dor vesical primária crônica

1. Critérios diagnósticos e fontes

ICS,15 ESSIC;16 dor na região da bexiga com pelo menos um outro sintoma: (1) aumento da dor com o enchimento vesical; ou (2) frequência urinária.

2. Características associadas na história e no exame

Dispareunia, urgência urinária, dor ou desconforto na pelve, períneo, lábios, vagina ou uretra; sensibilidade nas regiões virilha, suprapúbica, retal ou vaginal.

3. Prevalência epidemiológica e razão de sexo (feminino:masculino)

3–6%; 2–10:1.

4. Diretrizes internacionais e interdisciplinares baseadas em evidências

EAU;1718 abordagem gradual: (1) educação, fisioterapia, modificação comportamental (por exemplo, micção cronometrada, modificação de fluidos, treinamento da bexiga), terapias psicológicas conforme indicado; (2) farmacoterapia (por exemplo, antidepressivos tricíclicos de baixa dose, antiespasmódicos, drogas que afetam a motilidade gastrointestinal e secreções); (3) injeções intravesicais com anestésico local, dimetilsulfóxido, toxina botulínica e outros medicamentos; (4) neuromodulação.

5. Comentários

Discordância entre as diretrizes sobre a definição exata de síndrome da dor vesical e a nomenclatura para descrevê-la; disparidade nas investigações diagnósticas recomendadas com hidrodistensão e biópsia vesical recomendadas, consideradas opcionais ou não recomendadas; subdiagnosticada em homens.

Síndrome da dor pélvica primária crônica em homens

1. Critérios diagnósticos e fontes

Classificação NIH de prostatite;19 categoria 3B identificada quando há ausência de evidências de infecção (contagem insignificante de glóbulos brancos em secreções prostáticas, vazio da terceira bexiga ou sêmen); localizado na região pélvica fora do padrão de distribuição de uma estrutura visceral específica; frequentemente usado como sinônimo de prostatite crônica sem uma infecção documentada.

2. Características associadas na história e no exame

Dor no abdômen, região inguinal ou virilha, ou reto; dor provocada ou agravada pela micção; dor associada à ejaculação, disfunção ejaculatória, perda de libido; forte associação com ansiedade e depressão; sensibilidade muscular em regiões abdominais ou pélvicas.

3. Prevalência epidemiológica e razão de sexo (feminino:masculino)

2-16% nos EUA em homens, 2-9% na Ásia em homens; 0:1.

4. Diretrizes internacionais e interdisciplinares baseadas em evidências

EAU;2021 (1) educação e fisioterapia; (2) liberação do ponto gatilho miofascial; (3) terapia medicamentosa (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroides, injeções de toxina botulínica); (4) fitoterapia; e (5) terapias psicológicas.

5. Comentários

NA.

Síndrome da dor pélvica primária crônica em mulheres

1. Critérios diagnósticos e fontes

Nenhuma definição internacional padronizada de dor pélvica crônica em mulheres; dor localizada na região pélvica com um padrão de referência de órgãos internos pélvicos, muitas vezes fora dos mapas de distribuição típicos.

2. Características associadas na história e no exame

Dor pélvica cíclica, intermitente, situacional ou consistente com radiação para a região lombar, virilha e coxa; pode estar associada à menstruação, relação sexual, micção e defecação; sensibilidade na região pélvica (órgãos genitais, assoalho pélvico).

3. Prevalência epidemiológica e razão de sexo (feminino:masculino)

15% das mulheres (60-80% não têm patologia somática identificável, por exemplo, endometriose, aderências); 1:0.

4. Diretrizes internacionais e interdisciplinares baseadas em evidências

EAU,22 ISPOG;23 incluem: (1) educação; (2) fisioterapia; (3) terapias físicas (por exemplo, injeções de ponto de gatilho); (4) terapias psicológicas; (5) a terapia medicamentosa não possui evidências adequadas; antidepressivos ou outros adjuvantes podem ser considerados em casos individuais.

5. Comentários

Existem poucos ensaios clínicos randomizados e controlados disponíveis que orientam o tratamento para pacientes sem patologia orgânica.

SIGLAS:
AAPT Analgésico, Anestésico e Dependência Traduções de Ensaios Clínicos Inovações Oportunidades e Redes e American Pain Society Pain Taxonomy.
ACR Colégio Americano de Reumatologia.
EAU Associação Europeia de Urologia.
ESSIC Sociedade Europeia para o Estudo da Cistite Intersticial.
EULAR Liga Europeia Contra o Reumatismo.
IASP Associação Internacional para o Estudo da Dor.
ICS Sociedade Internacional de Continência.
CID-10 Classificação Internacional de Doenças 10ª edição.
ISPOG Sociedade Internacional de Obstetrícia Psicossomática e Ginecologia.
NICE Institutos Nacionais de Saúde e Excelência Clínica.
NIH Instituto Nacional de Saúde.
ATM Articulação temporomandibular.

Baseado no artigo “Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions”, de Mary-Ann Fitzcharles e outros. Vol 397. The Lancet. May 29, 2021.

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