A adoção do modelo biopsicossocial permite avaliar genericamente a presença de dor nociplástica em pacientes com dor crônica. Além disso, os critérios clínicos para dor nociplástica permitem que os médicos adotem o tratamento de acordo com o fenótipo da dor, conforme preceitos da Medicina de precisão. A presente postagem descreve brevemente esses dois enfoques. Além disso, uma terceira opção: avaliação via questionários ad hoc.
Dor Nociplástica é um termo usado para descrever a dor persistente que surge da nocicepção alterada, apesar de não haver evidência clara de dano tecidual real ou ameaçado que cause a ativação de nociceptores periféricos, ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial que causa a dor. Eis a definição “oficial”, divulgada pela International Association for the Study of Pain IASP). Ou seja, a dor nociplástica é uma dor que não mostra evidências claras do que poderia estar causando-a. Uma dor sem causa aparente. E como avaliar qualquer coisa nessas condições, ainda mais uma manifestação tão individual e imprecisa quanto a dor?
Falando genericamente
A base para o diagnóstico de uma condição nociplástica é uma avaliação abrangente, prestando atenção às características da dor, à presença de outros sintomas somáticos e psicológicos e ao exame físico para identificar condições diagnósticas e comórbidas diferenciais subjacentes.
Painel 1: Princípios abrangentes para o diagnóstico de dor nociplástica
Uma história clínica detalhada que inclui:
- Uma queixa de dor.
- Fadiga associada e distúrbios do sono.
- Problemas de humor e memória associados.
- Outros sintomas somáticos, como sensibilidade a estímulos sensoriais.
- Outros sintomas do sistema de órgãos que estão distantes da queixa de dor.
- Estado funcional.
Exame físico abrangente para identificar outras condições que poderiam funcionar como um gatilho de dor periférica (por exemplo, osteoartrite ou neuropatia periférica).
Teste seletivo específico da condição (por exemplo, testes laboratoriais, imagens ou investigações específicas, conforme recomendado por diretrizes relevantes).
Uso seletivo de questionários específicos de sintomas (por exemplo, sono, humor, fadiga ou função global).
Avaliação da gravidade da dor (por exemplo, leve, moderada ou grave).
Evitar investigações desnecessárias ou encaminhamentos de especialistas.
Características históricas que apontam para uma condição nociplástica incluem uma história familiar ou infantil de dor e sintomas proeminentes, como fadiga, problemas cognitivos, múltiplas sensibilidades ambientais e sintomas psicológicos (painel 2).
Painel 2: Pistas na história do paciente sugestivas de síndrome da dor nociplástica
- Sintomas de dor na infância e adolescência (por exemplo, dor de cabeça, abdômen ou lombar).
- Sintomas gerais (por exemplo, fadiga e problemas cognitivos).
- Hipersensibilidade a estímulos ambientais (por exemplo, luz ou som).
- Sintomas psicológicos (por exemplo, ansiedade ou depressão).
- Sintomas que causam uma alta quantidade de tensão emocional.
- Uma história familiar de dor crônica e problemas de saúde mental.
- Alto uso de serviços de saúde (por exemplo, muitas consultas médicas ou investigações).
- Má ou nenhuma resposta aos analgésicos convencionais (incluindo opioides).
Extrapolado das recomendações revisadas da EULAR (Liga Europeia Contra o Reumatismo) para o tratamento da fibromialgia.1
Um enfoque mais específico
A Medicina de precisão visa classificar pacientes em subgrupos que diferem em sua suscetibilidade, biologia ou prognóstico de uma doença específica, ou em sua resposta a um tratamento específico para, assim, adaptar o tratamento às características individuais do paciente.
Uma abordagem mais específica, capaz de atender exigências básicas da Medicina de Precisão, pode se apoiar no sistema de classificação para dor nociplástica do sistema musculoesquelético, enunciados recentemente por um painel de cientistas convidados pela International Association for the Study of Pain (IASP).
Os critérios clínicos da IASP para dor nociplástica do sistema musculoesquelético implicam que, para classificar clinicamente a dor nociplástica, os pacientes devem:
- Relatar dor com duração de pelo menos 3 meses;
- Relatar uma distribuição regional em vez de discreta da dor;
- Relatar dor que não pode ser inteiramente explicada por mecanismos nociceptivos ou neuropáticos; e
- Mostram sinais clínicos de hipersensibilidade à dor (ou seja, fenômenos de hipersensibilidade à dor evocada, como alodinia mecânica estática ou dinâmica, alodinia ao calor ou ao frio e/ou pós-sensações dolorosas após qualquer uma das avaliações de hipersensibilidade à dor evocada mencionadas) que estão pelo menos presentes no região de dor.
Se esses quatro requisitos forem atendidos, os pacientes podem ser classificados como tendo “possível dor nociplásica”. Nos casos em que todos os quatro requisitos são atendidos, mais o paciente apresenta histórico de hipersensibilidade dolorosa na região da dor (ou seja, sensibilidade ao toque, movimento, pressão ou calor/frio) e pelo menos uma das comorbidades definidas (sensibilidade aumentada a sons, luz e/ou odores, distúrbios do sono com despertares noturnos frequentes, fadiga ou problemas cognitivos), a dor é classificada como “provável dor nociplástica”.
Questionários
A avaliação da dor deve incluir localização (por exemplo, com o uso de um mapa corporal), intensidade e interferência na função. Avaliar os sintomas comórbidos por inquérito clínico ou com o uso de instrumentos curtos, como as medidas dos 4 itens do Painel de Resultados Relatados pelo Paciente do National Institutes of Health.
O 2011 Fibromyalgia Survey Criteria é uma escala composta de gravidade dos sintomas que mede a localização da dor e outros sintomas (fadiga, cognição, qualidade do sono, dor abdominal e dor de cabeça).2 Como medida substituta para a sensibilização central, essa escala pode ser usada para avaliar quanta dor nociplástica contribui para a carga de sintomas em outras condições de dor crônica.
O Questionário de Saúde do Paciente-4, uma pesquisa ultracurta, pode ser usado para rastrear depressão e ansiedade.3
O Inventário Central de Sensibilização foi projetado para avaliar a sensibilização central e pode quantificar a gravidade dos sintomas.4
Questionários focados nos sintomas que avaliam o sono ou a fadiga incluem o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh e o Inventário Multidimensional de Fadiga.5
Um indicador novo e objetivo de repouso durante o sono pode ser obtido com o uso de actigrafia de punho, que fornece uma medida de atividade motora de 24 horas.6
Embora os questionários possam ajudar os médicos no diagnóstico e na aferição da gravidade dos sintomas, nenhum diagnóstico deve depender apenas de uma medida limiar obtida no questionário. Como os sintomas das condições nociplásticas flutuam ao longo do tempo, um valor de corte estrito em um questionário pode resultar em resultados falso-positivos e falso-negativos. Os questionários não devem sobrecarregar os pacientes ou os prestadores e nunca devem substituir o julgamento clínico. As investigações para excluir outras condições devem ser seletivas, porque testes desnecessários podem exacerbar o sofrimento do paciente e levar à supermedicalização (por exemplo, ressonâncias magnéticas seriadas da coluna vertebral para dor nas costas inespecífica).
Mesmo sem um biomarcador patognomônico, os médicos devem se sentir à vontade para fazer um diagnóstico e avaliar a gravidade da queixa. (Nota do blog: Um sinal patognomônico é um sinal particular cuja presença significa que uma determinada doença está presente além de qualquer dúvida.)
Outros testes, incluindo QST, ressonância magnética funcional ou estudos de tomografia por emissão de pósitrons, estão fora do âmbito da prática clínica usual e ainda são considerados ferramentas de pesquisa.78
