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Dor nociplástica: apenas um outro nome para a dor crônica?

Dor nociplástica: apenas um outro nome para a dor crônica?

A adoção oficial pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) de uma recomendação terminológica oferecida por grupo de trabalho da IASP para um chamado “terceiro descritor mecanicista” da dor crônica ocorreu há 5 anos. A intenção era avançar nos esforços para caracterizar melhor dor crônica (sendo os dois termos mais conhecidos, além “dor nociceptiva” e “dor neuropática”, oficialmente adotados pela IASP para descrever a base neurobiológica subjacente da dor crônica). A estes dois termos então juntou-se um terceiro, dor nociplástica, uma decisão que gerou, e continua gerando, controvérsia entre os estudiosos – embora nem tanta na medicina clínica, que ainda vê esse enredo com indiferença. Trata-se apenas de semântica? Que diferença faz um nome? são as questões levantadas por Neil Andrews, jornalista científico e editor executivo do The Pain Research Forum (PRF), da IASP. E que ele mesmo responde entrevistando cientistas que participaram naquela iniciativa. Eu penso que o que concerne a um tipo de dor associado a dezenas de doenças crônicas e que aflige ao menos um terço dos pacientes diagnosticados com dor crônica – uns 60 ou 70 milhões de brasileiros, nada menos – merece toda a atenção possível de cientistas, profissionais da saúde e pacientes. Daí eu ter decidido postar os trechos mais importantes do artigo escrito por Andrews.

“Dor nociplástica” é o termo adotado oficialmente pela IASP para nomear um terceiro descritor mecanicista de dor crônica.

Nota do blog: O que significa “mecanicista”, em medicina aplicada? Resposta: identificar o mecanismo em virtude do qual um fenômeno é produzido. Ou seja, decompor um sistema físico, individualizar os seus componentes, incluindo tanto as suas “partes” como as suas “atividades”, e finalmente descrever as relações entre os seus componentes, nomeadamente a sua organização global. De fato, a maioria das explicações médicas são consideradas explicações mecanicistas, uma vez que para explicar uma doença, é necessário localizar e decompor o mecanismo que produz os sintomas da doença.

Durante décadas, os investigadores da dor concentraram-se na compreensão dos mecanismos da dor – a maquinaria celular e molecular subjacente à dor crônica. Ao fazê-lo, tornaram-se cada vez mais conscientes de que os termos que utilizavam para descrever o funcionamento neurobiológico da dor nem sempre correspondiam ao que tinham aprendido. Enquanto a dor nociceptiva e a dor neuropática ficavam melhor definidas, em boa parte por ter causas “notórias”, uma terceira expressão dolorosa, justamente por carecer desse predicado, permanecia difusa, oculta atrás de denominações.

Os pesquisadores da dor há muito reconheceram a necessidade de um descritor mecanicista adicional e comemoram o esforço para criar um, mesmo que alguns não concordem com o termo específico escolhido pelo grupo de trabalho.

“É um grande passo em frente”, afirma Daniel Clauw, Universidade de Michigan, Ann Arbor, EUA Estados Unidos. “Estou olhando para o copo três quartos cheio. Odeio o termo “nociplástico” – o clínico médio não o compreenderá e os pacientes não saberão o que é – mas gosto de todo o resto”.

Nota do blog: A sensibilização central é um dos principais mecanismos subjacentes à dor nociplástica, mas não são sinônimos. A dor nociplástica é um fenótipo de dor associado a muitas características de sensibilização central.

Mas outros reagiram mais favoravelmente à denominação.

“Para o tratamento da dor, é muito útil que o paciente tenha a sensação de que existe uma compreensão neurobiológica do que está vivenciando”, diz David Bennett, neurologista da Universidade de Oxford, Reino Unido Reino Unido. “Também penso que este esforço terá um efeito no pensamento dos pesquisadores, uma vez que precisamos de melhores técnicas para medir a sensibilização dentro do sistema nervoso. Isso também é uma coisa boa”.

A força-tarefa foi liderada por Eva Kosek, do Karolinska Institute e do Stockholm Spine Center, Estocolmo, Suécia Suécia, e o descritor foi oficialmente adotado pela IASP em seguida. 

O caminho para a “dor nociplástica”

A IASP define “dor nociceptiva” como “dor que surge de dano real ou ameaçado ao tecido não neural e é devida à ativação de nociceptores”. Entretanto, em 2011, a associação reviu a sua definição anterior de “dor neuropática” de “Dor devido a lesão ou disfunção do sistema nervoso” para “Dor causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial”. A decisão de remover a palavra “disfunção” da definição de “dor neuropática” de 2011 resultou do reconhecimento de que muitos grupos heterogêneos de pacientes poderiam se enquadrar na definição original, criando um agrupamento grosseiro e insatisfatório de pacientes cuja dor crônica poderia emanar de mecanismos subjacentes muito diferentes.

Para Kosek, embora ela concordasse com a atualização da definição de “dor neuropática”, foi sua experiência clínica com pacientes cuja dor não foi adequadamente caracterizada como “dor nociceptiva” ou pela definição revisada de “dor neuropática” que estimulou seu interesse pela terminologia e a necessidade de um novo descritor mecanicista.

“Eu sou médica, além de pesquisadora da dor, e por isso, ao longo da minha carreira, conheci muitos pacientes cuja dor era mal compreendida”, disse Kosek. “Eles ficam muito insatisfeitos com o sistema de saúde porque os médicos não conseguem encontrar uma explicação periférica para a sua dor. E já sabíamos há muito tempo que a correlação entre a patologia periférica e a quantidade de dor e sintomas que os pacientes apresentam é fraca. Por outro lado, está muito claro que a modulação alterada da dor no sistema nervoso desempenha um papel importante”.

Embora as deficiências que Kosek viu na caracterização da dor foram amplamente reconhecidas por médicos e cientistas da dor em todo o mundo, muitos usaram os seus próprios termos para descrever o que estavam a ver e a aprender. “Dor patológica”, “dor centralizada”, “dor disfuncional” e outras foram os termos empregados, mas nenhum pareceu adequado.

“…as pessoas usavam termos diferentes com significados ligeiramente diferentes, e isso, claro, é extremamente confuso”, explicou Kosek.

A força-tarefa da IASP considerou 3 termos mais aceitáveis: “dor nociplástica”, “dor algopática” e “dor nocipática”. “Dor nociplástica” acabou por ser aquele que mais agradou, embora não a todos os membros da força-tarefa.

O que é?

Então, o que é “dor nociplástica”? O novo descritor mecanicista é definido como

“Dor que surge da nocicepção alterada, apesar de não haver evidência clara de dano tecidual real ou ameaçado que cause a ativação de nociceptores periféricos ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial que causa a dor.”

A nova designação poderia ajudar a descrever a dor subjacente a muitos estados diferentes de dor crônica, incluindo fibromialgia, síndrome de dor regional complexa, outros tipos de dor musculoesquelética, como dor lombar crônica, bem como distúrbios de dor visceral, síndrome do intestino irritável…

“Dor nociplástica” não é um diagnóstico, mas sim uma forma de compreender o funcionamento neurobiológico do sistema nervoso que leva à dor quando este se desorienta.

A evidência de que a dor nociplástica está subjacente a muitas formas diferentes de dor crônica é muito forte, diz Kosek, e vem de estudos baseados em métodos subjetivos, como testes sensoriais quantitativos, bem como aqueles baseados em técnicas mais objetivas, como potenciais sensoriais evocados e testes de imagem de ressonância magnética funcional. Todas essas investigações apontam para processamento alterado de estímulos nociceptivos nesses grupos de pacientes.

“E o mais interessante ainda é que muitas vezes o grau de nocicepção alterada está relacionado à intensidade da dor nesses pacientes. A evidência científica referente a alteração da nocicepção nos indivíduos com “dor nociplástica” é extremamente forte”, disse Kosek.

Nenhum termo é perfeito

Uma das críticas ao novo descritor mecanicista que Clauw e alguns outros fazem é que ele é novo e desconhecido.

“Acho que poderiam ter sido escolhidos muitos termos que seriam mais compreensíveis para os médicos”, disse Clauw. Ele teria preferido um termo com “central”, como “dor centralizada”. “sensibilização central” ou “hipersensibilidade central”.

“Simplesmente não parece necessário inventar novos jargões quando quase qualquer descritor que inclua a palavra ‘central’ terá muito mais probabilidade de ser compreendido por não especialistas em dor”, escreveu ele com cinco de seus colegas da Universidade de Michigan em resposta à revisão temática da força-tarefa. É um sentimento que ainda está de pé. Além disso, como a “dor nociplástica” não tem significado para os pacientes, Clauw não acha que terá muito impacto sobre eles.

Clauw não está sozinho em sua aversão ao novo descritor. Por exemplo, noutra carta ao editor publicada em resposta ao artigo de revisão, Lars-Petter Granan, do Hospital Universitário de Oslo, Noruega “Noruega", escreveu que “a nova terminologia é tão imprecisa e vaga que não pode ajudar nem o pensamento clínico nem a pesquisa.”

Kosek simpatiza com as críticas ao novo descritor mecanicista. “O problema é que não houve um único termo que fosse mais amplamente reconhecido, compreendido ou usado mais do que qualquer outro termo”, disse ela. “É natural que as pessoas gostem do seu próprio termo e pensem que esse termo deveria ser aquele a ser usado – tenho plena compreensão de que as pessoas pensam isso – mas como força-tarefa tivemos que ser mais rigorosos e pensar de forma mais ampla.”

Kosek também disse que ouviu muitos comentários positivos da comunidade sobre o novo mandato. “Pela minha experiência, o termo foi muito bem recebido pela maioria dos médicos, pacientes e organizações de pacientes.” Ela também apontou a adoção da “dor nociplástica” pela Agência Sueca de Produtos Médicos Suécia, que está a utilizar o termo nas suas novas recomendações para o tratamento da dor crônica, como outro exemplo desta recepção favorável.

Qual será o impacto?

Apesar das suas críticas ao termo específico escolhido, Clauw acredita, no entanto, que colocar o foco diretamente nos mecanismos subjacentes à dor crônica só pode ajudar, expressando aqui esse sentimento usando o termo preferido dele e dos seus colegas, “dor centralizada”, em vez de “dor nociplástica.”

“Uma das razões pelas quais este terceiro mecanismo é importante é que ele pode ocorrer e de fato ocorre frequentemente em combinação com os outros dois mecanismos”, disse ele. “É realmente importante que os médicos percebam que alguém com dor neuropática com dor centralizada sobreposta, ou dor nociceptiva com dor centralizada sobreposta, precisa ser tratado de forma diferente porque parte dessa dor vem mais do sistema nervoso central, e os tratamentos direcionados perifericamente não vão funcionar para isso.”

Entretanto, Bennett diz que o foco nos mecanismos ajudará a validar a experiência dos pacientes, que ainda são frequentemente informados de que a sua dor não é real. O novo descritor “provavelmente representa algum tipo de sensibilização no sistema nervoso sensorial. Isso pode ser útil para explicar mecanicamente o que está acontecendo com os pacientes. O grande avanço é que os pacientes não são informados de que “está tudo na cabeça deles”.

Nota do blog: Fatores cognitivo-emocionais desempenham um papel importante em qualquer experiência de dor e contribuem para a sensibilização do sistema nervoso central observada em muitos pacientes com dor crônica. Especialmente os que apresentam dor de sensibilização central, ou dor nociplástica.

O novo descritor poderá ajudar os pacientes desta forma, se for divulgado de forma ampla e eficaz. Além disso, chama a atenção para a alteração da nocicepção como um mecanismo importante por detrás da dor crônica. O diagnóstico e o tratamento poderiam ser melhorados graças a novos critérios de diagnóstico. O terceiro descritor mecanicista facilitará a comunicação médico-paciente, os esforços de pesquisa da dor, o estabelecimento de diretrizes de tratamento e estratégias terapêuticas para aliviar a dor.

Curiosamente, Kosek sugeriu que a “dor nociplástica” poderia ter um impacto benéfico no processo de desenvolvimento de medicamentos. Isto é, em vez de desenvolver um medicamento com base num diagnóstico – de fibromialgia, por exemplo, ou dor lombar – o medicamento poderia ser desenvolvido para dor nociceptiva, ou dor nociplástica, ou dor neuropática. E, talvez, aumentar a conscientização sobre a epidemia de opioides. “A epidemia de opiáceos deve-se parcialmente ao fato de que os pacientes com dor nociceptiva que inicialmente podem responder aos opiáceos podem, com o tempo, desenvolver dor nociplástica”, ela disse.

Finalmente, Kosek espera que o novo descritor mecanicista estimule um reconhecimento mais generalizado de que a dor é uma doença por si só, um conceito que é familiar aos pesquisadores da dor, mas que ainda não se espalhou suficientemente para além desse grupo. “A pesquisa e a clínica da dor são subdesenvolvidas em relação à necessidade clínica, e isso porque a dor é considerada secundária; apenas um sintoma. Mas a dor nociplástica não é necessariamente um sintoma de nada, mas uma doença ou condição por si só”, disse Kosek. “Quando usada corretamente, a ‘dor nociplástica’ pode ter um enorme impacto nos cuidados de saúde, no tratamento, no financiamento de pesquisas” e em outras áreas.

Próximos passos

“Precisamos de melhores medidas fisiológicas de sensibilização do sistema nervoso que possamos aplicar clinicamente”, diz Bennett. “Ainda não temos as ferramentas na prática clínica para demonstrar de forma absoluta que existe uma função estímulo-resposta alterada no paciente (que possamos chamar de ‘dor nociplástica’). Como determinar essa hipersensibilidade ainda não está claro.”

Kosek concorda que um dos próximos passos importantes é desenvolver critérios clínicos que possam identificar com precisão os pacientes com dor nociplástica. Ela está agora reunindo um novo grupo para desenvolver esses critérios, com foco inicial na dor nociplástica musculoesquelética, e depois outro grupo dentro do grupo de trabalho será convocado para desenvolver critérios separados para a dor nociplástica visceral.

Kosek também enfatizou que a criação de terminologia é uma atividade em evolução que deve refletir a compreensão atual, pelo que os termos podem mudar à medida que os pesquisadores aprendem mais sobre a dor crônica. A terminologia deve sempre ser revista para que reflita os conhecimentos mais recentes.

Finalmente, uma vez que a dor não é apenas um fenômeno físico, mas também um fenômeno que envolve fatores psicossociais e outros, o foco nos mecanismos neurobiológicos deve enquadrar-se num quadro que incorpore esses elementos.

“A classificação da dor por termos descritivos é apenas uma parte de uma estrutura mais ampla para a compreensão da experiência vivida da dor, incluindo fatores psicossociais, de estilo de vida, genéticos e ambientais que podem contribuir para os processos de sensibilização”, escreveu Niamh Moloney, da Universidade Macquarie, Sydney, Austrália, e THRIVE Physiotherapy, St. Martin, Guernsey, juntamente com colegas, em uma carta em resposta ao artigo de revisão da força-tarefa.

Moloney, clínico e pesquisador na área de fisioterapia musculoesquelética e tratamento da dor, disse que: “Quando você avalia alguém com dor, avaliar o mecanismo dominante da dor é apenas uma parte de um perfil de avaliação geral. Não deveríamos ser tão lineares em nosso pensamento, pois só porque classificamos o mecanismo da dor isso significa que avaliamos a pessoa como um todo”, disse ela. É um sentimento com o qual Kosek concorda plenamente.

Tradução livre de “What’s in a Name for Chronic Pain?”, de Neil Andrews.

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