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Dor nociplástica: a cartilha oficial

Dor nociplástica: a cartilha oficial

No Brasil, cerca de 25 milhões de pessoas sofrem com essa dor nociplástica. E quando digo “sofrem”, é isso mesmo porque, diferente da dor nociceptiva e da dor neuropática, a presença de transtornos psicológicos associados ao sofrimento são muito mais prevalentes na dor nociplástica, além de influenciá-la em muito maior medida.

Dor nociplástica, você sabe o que é isso? Provavelmente, não, se for paciente. Nada para se autoflagelar, em todo caso: a maioria dos médicos também não sabe.

Importante? É sim. Primeiro, a dor nociplástica é reconhecida oficialmente como dor crônica pela Organização Mundial da Saúde (International Classification of Diseases – IDC -11); e segundo: se você sente dor há mais de 6 meses e ainda não sabe a causa, sua dor é provavelmente nociplástica – e essa é uma pista essencial para um médico se dispor a tratá-la.

Para ajudar a consolidar o entendimento atual sobre a etiologia e o tratamento ideal da dor nociplástica, um painel internacional de especialistas publicou um artigo sobre ela e suas diferenças da dor nociceptiva e neuropática. Esse post resume muito suscintamente o resultado desse trabalho. O seu conhecimento deveria orientar todos os profissionais da saúde – médico(a)s de atenção primária e fisioterapeutas, principalmente – em contato com pacientes se queixando de dor sem causa aparente. Mas também pode orientar um paciente com dor crônica interessado em saber o que ocorre consigo.

“Existem feridas que nunca aparecem no corpo que são mais profundas e mais dolorosas do que qualquer coisa que sangra.”

– Laurell K. Hamilton

Os médicos há muito debatem e ficam consternados com a melhor forma de definir e tratar condições como a fibromialgia. Muitos médicos que praticam há tempo suficiente, lembram-se do debate no início dos anos 2000 sobre se os reumatologistas deveriam continuar a ser os principais médicos que tratam aqueles com fibromialgia ou se essas condições realmente existem ou estão apenas na cabeça do paciente.12 Esses debates continuaram em relação à melhor abordagem para o tratamento de condições de dor crônica e progressiva, incluindo e além da fibromialgia, como cistite intersticial/dor pélvica crônica, disfunção temporomandibular (DTM/ATM), cefaleia crônica, dor lombar crônica de etiologia desconhecida e síndrome do intestino irritável (SII).

Devido ao nível muitas vezes ausente de anormalidades teciduais observáveis ​​e alto grau de sono, energia e distúrbios do humor, muitos termos têm sido usados ​​para rotular essas condições, incluindo “dor funcional”, “dor disfuncional”, “transtorno somatoforme” e “transtorno de sintomas somáticos”.3

A dor nociplástica – um termo sintetizado a partir de ‘plasticidade nociceptiva’ – é definida pela International Association for the Study of Pain (IASP) como “dor que surge da nocicepção alterada, apesar de nenhuma evidência clara de dano tecidual real ou ameaçador causando a ativação de nociceptores periféricos ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial causando a dor”.

O RESUMO DA REVISÃO

Uma visão geral das principais características das condições de dor nociplástica

  • Sensibilização de dor periférica e central combinada.
  • Hiper-responsividade a estímulos sensoriais dolorosos e não dolorosos.
  • Recursos associados, incluindo:
    • Fadiga.
    • Distúrbios de sono.
    • Distúrbios cognitivos.
    • Hipersensibilidade a estímulos ambientais.
    • Ansiedade e humor deprimido.

Uma revisão das características mecanicistas importantes e diferenciadoras da dor nociplástica, inclui:

Mecanismos supraespinhais da dor nociplástica

  • Hiper-responsividade a estímulos dolorosos.
  • Hiperatividade e conectividade em e entre regiões do cérebro envolvidas na dor.
  • Diminuição da atividade das regiões cerebrais envolvidas na inibição da dor (ou seja, vias inibitórias descendentes).
  • Concentrações elevadas de substância P e glutamato no líquido cefalorraquidiano, diminuição da transmissão GABAérgica.
  • Alterações no tamanho e na forma das regiões de substância cinzenta e branca envolvidas no processamento da dor.
  • Ativação de células gliais.

Mecanismos Espinhais

  • Agrupamento regional e convergência de sinais de diferentes locais de dor.
  • Reorganização da medula espinhal.
  • Transmissão do reflexo espinhal amplificado.
  • Inibição espinhal diminuída.
  • Wind-up e soma temporal.
  • Ativação de células gliais.

Aspectos Periféricos

  • Patologia muscular local menor (por exemplo, alterações no pH, composição da fibra muscular e pontos-gatilho latentes e ativos).
  • Sensibilização periférica (por exemplo, expansão de campos receptivos, concentrações elevadas de citocinas e quimiocinas).
  • Hiperalgesia, disestesia e alodinia.
  • Sensibilidade localizada ou difusa, ou ambas.

E, o mais importante, orientações sobre como abordar o tratamento:

Princípios gerais do tratamento da dor nociplástica

  • Tratamentos não farmacológicos como primeiro passo preferencial.
  • Relacionamento médico-paciente de confiança, reconhecendo a validade dos sintomas.
  • Educação do paciente:
    • Comunicar mecanismos neurofisiológicos com o uso de terminologia simples, como um sistema nervoso hipersensibilizado ou ativado.
    • Explicação das estratégias de tratamento.
    • Expectativas realistas.
  • Promoção da autogestão e locus de controle interno.
  • Participação ativa e continuada na vida (ex.: trabalho e atividades físicas e sociais).
  • Manter bons hábitos de vida:
    • Atividade física relacionada à saúde.
    • Dieta e controle de peso.
    • Higiene adequada do sono.
    • Redução do estresse.
  • Terapias psicológicas:
    • Terapias Cognitivo-Comportamentais.
    • Terapias baseadas em aceitação.
    • Outras modalidades (por exemplo, hipnoterapia ou terapias psicodinâmicas).
  • Tratamento psiquiátrico-psicoterapêutico de comorbidades mentais (depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático).
  • Atendimento interdisciplinar, se disponível.
  • Tratamento administrado pelo médico, conforme indicado:
    • Terapias físicas e tratamento quiroprático, acupuntura, massagem ou tratamentos naturopáticos.
  • Tratamentos farmacológicos:
    • Drogas de ação central (moduladores da dor):
      • Medicamentos antidepressivos tricíclicos.
      • Inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina.
      • Gabapentinoides e outros estabilizadores de membrana.
    • Analgésicos simples e anti-inflamatórios não esteroides têm pequenos efeitos.
    • O ideal é evitar opioides, que são menos eficazes e trazem sérios riscos.
  • Neuromodulação (incluindo estimulação cerebral e abordagens transcutâneas).
  • Outras drogas de ação central (por exemplo, antagonistas de N-metil-D-aspartato ou medicamentos) podem ter potencial para pacientes selecionados, mas requerem mais pesquisas.4

Embora demoremos em nos acostumar com o termo nociplástico, parece um salto à frente reconhecer essa entidade de dor distinta de uma maneira mais abrangente, ao mesmo tempo em que nos afastamos de alguns dos termos que, por décadas, carregava abordagens não científicas e muitas vezes pejorativas sobre essas condições muito incapacitantes. Mais fundamentalmente, a terminologia e as recomendações de tratamento descritas ajudam a fornecer suporte para considerar e incorporar tratamentos comportamentais e não farmacológicos para abordar áreas que muitas vezes são negligenciadas. Como o artigo conclui, “é importante reconhecer esse tipo de dor, pois responderá a terapias diferentes da dor nociceptiva, com uma resposta diminuída a terapias direcionadas perifericamente, como anti-inflamatórios e opioides, cirurgia ou injeções”.

Baseado livremente em: “Nociplastic Pain: Towards an Understanding of Prevalent Pain Conditions”, de Robert Bonakdar MD.

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