A dor neuropática é causada por uma lesão ou doença do sistema somatossensorial, incluindo fibras periféricas (fibras Aβ, Aδ e C) e neurônios centrais. Ela afeta muita gente – entre 7 e 10% da população global – e pode ter múltiplas causas (ex.: sinalização somatossensorial excitatória e inibitória desequilibrada, modulação da dor pelo Sistema Nervoso Central e outras) e tem séria incidência sobre a qualidade de vida. Por isso me interessei por um artigo publicado recentemente na revista da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor e que se concentra sucintamente na sua prevenção. Ou seja, na identificação precoce de fatores de risco e de recursos para aliviar a dor, por exemplo, antes de ela se tornar crônica. Didático, o artigo explica o que a dor neuropática é, e depois elenca estratégias e terapias que podem ser úteis ao seu tratamento.
INTRODUÇÃO
A dor neuropática (DN) é um sintoma que está presente em diferentes patologias e que tem uma prevalência variável. Uma revisão sistemática que considerou estudos epidemiológicos de DN demonstrou taxas de prevalência de dor crônica com característica neuropática de 3% a 17%.1 Estes dados são preocupantes, pois a DN tem grande impacto econômico e pessoal, comprometendo de maneira significativa a qualidade de vida dos pacientes. A DN é muito difícil de tratar e os fármacos disponíveis para este fim, geralmente estão associados a muitos efeitos colaterais. Acredita-se que a melhor forma de lidar com a DN seja evitando o seu surgimento, o que pode ser realizado em alguns contextos, como naqueles pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ou a quimioterapia (QT). O objetivo deste texto é discutir os mecanismos de DN e as possíveis estratégias para preveni-la.
MECANISMOS DE DN
A DN pode ser periférica ou central e tem como sintomatologia clássica dor espontânea, alodínia e hiperalgesia.2 Os mecanismos de DN são múltiplos. Inicialmente há formação de focos ectópicos de fibras nervosas sensibilizando os neurônios da CPME; sensitização de receptores, reorganização sináptica, ativação glial e liberação de neurotransmissores excitatórios na medula espinhal, além da perda ou bloqueio dos neurônios inibitórios medulares e do sistema analgésico descendente. A soma desses fatores gera sensibilização central. Sabe-se que na medula espinhal, as células da glia estão envolvidas com o desenvolvimento, a indução e a potencialização da DN. Devido a ativação nociceptiva após lesão nervosa, a microglia se torna ativa e libera citocinas pró-inflamatórias hiperalgésicas, como TNF-α, IL-1β, IL-6, propagando a neuroinflamação através do recrutamento de astrócitos proximais a lesão. A ativação glial leva a intensificação da transmissão sináptica no nível medular e a sensibilização central, ocasionando assim uma condição de DN crônica.3 O entendimento destes mecanismos é fundamental no processo de identificação de alvos de prevenção e de terapia da DN.
PREVENÇÃO DE DOR NEUROPÁTICA (DN)
Ao se falar em DN, a preocupação principal deve ser a sua prevenção. Quando isto não for possível, propõe-se o controle da dor aguda, evitando que essa se torne crônica e incapacitante. A chave para a prevenção da DN é identificar precocemente as situações de dor e os pacientes propensos a desenvolvê-la. Um exemplo claro de dor aguda com potencial de cronificação é a dor pós-operatória (PO). Estudos experimentais e ensaios clínicos indicam que alterações neuroplásticas podem ser prevenidas através da identificação de fatores de risco e do tratamento agressivo e precoce da dor. Idade, aspectos socioeconômicos, obesidade, aspectos genéticos, histórico de cirurgias prévias, técnica cirúrgica empregada, lesão de nervos, tipo de analgesia e presença de dor prévia, são considerados fatores determinantes para o desenvolvimento de DN PO e também de DN pós-QT. É importante educar a equipe de saúde quanto a identificação destes elementos e a busca de medidas que sejam efetivas para a prevenção da dor. Diferentes estratégias têm sido propostas com este fim. Dentre elas destacam-se: analgesia preventiva, técnicas cirúrgicas menos invasivas, controle de comorbidades como diabetes mellitus e analgesia multimodal através da administração de fármacos com distintos mecanismos de ação.4
Esquemas terapêuticos multimodais envolvem fármacos com diferentes mecanismos de ação, administrados através de diferentes técnicas de tratamento da dor. Não há consenso em relação ao melhor momento e a melhor forma de aplicação dos mesmos. Estes podem ser utilizados por diferentes vias, no período anterior ao estimulo doloroso, durante a sua aplicação ou no período que o sucede, antes de o paciente ter consciência do mesmo.
Dentre estes fármacos, destacam-se:
- Gabapentinoides – gabapentina e pregabalina são anticonvulsivantes que exercem efeito analgésico através do bloqueio dos canais de cálcio voltagem-dependente presentes nos terminais pré-sinápticos e da redução de neurotransmissores excitatórios. A gabapentina tem benefício questionado, entretanto a pregabalina, na dose de 150 mg ao dia reduziu a severidade da neuropatia sensorial induzida por oxaliplatina.
- Antidepressivos – os neurotransmissores monoaminérgicos, serotonina e noradrenalina, estão envolvidos com a analgesia supra-espinhal. Estudos sugerem que os fármacos de ação dual e os antidepressivos tricíclicos (ADT) podem representar uma efetiva estratégia na prevenção de DN. Dentre estes destacam-se a venlafaxina e a duloxetina, sendo essa última mais efetiva no tratamento do que na prevenção da DN. ADT estiveram associados a resultados controversos.
- Lidocaina – a lidocaína, ao atuar em canais de sódio, exerce efeito analgésico em pacientes portadores de DN secundária a diabetes, herpes e trauma. Entretanto, o seu papel na prevenção da DN ainda permanece incerto. A lidocaína pode ser administrada de forma tópica, parenteral ou através de bloqueios analgésicos. Em pacientes cirúrgicos, a infiltração da pele e tecido celular subcutâneo antes da incisão, é um método simples, seguro e eficaz na prevenção de dor crônica PO.
Outros adjuvantes como alfa-2 agonistas, clonidina, dexmedetomidina; antagonistas dos receptores-NMDA e magnésio tem sido utilizados com o intuito de prevenir a DN, entretanto mais estudos são necessários para definir o seu real benefício neste contexto.
2 respostas
Boa noite? Tive uma lesão no cone medular 1998 por esquistossomose! Além das as ardência igual fogo da cintura abaixo fiquei com sequelas na bexiga e intestino! Faço cateterismo vesical 6 vezes ao dia e a cada tres dias lavagem intestinal!! Faço uso canabidiol gabapentina e Rivotril! Imagina um sofrimento!
Claudecir, você tem razão. Eu nem imagino! Não sei como, mas espero que você melhore. Julio