Se você tem dor nas costas, lombar ou cervical, deveria dar uma olhada no que vou anunciar aqui: um mini-ebook explicando por que exames de imagem (ressonâncias magnéticas, tomografias etc.) nem sempre são necessários. Eu suponho que você pensa, como a maioria, que é o contrário, que esses exames são imprescindíveis e assim está disposto a pagar por eles, e a dedicar um bom tempo a realizá-los, levá-los até o médico e depois arriscar ir dormir sabendo que sua coluna está degenerando ou coisa parecida. Antes disso, no entanto, leia este post – e no embalo, leve para casa (e compartilhe) o ebook antes mencionado. Eu não espero que mude esse hábito – o homem é um animal de costumes – mas se ficar com a pulga atrás da orelha, já me dou por satisfeito.
“Maus hábitos matam nossa produtividade e criatividade. Eles nos atrasam. Eles nos impedem de alcançar nossos objetivos. E eles são prejudiciais à nossa saúde.”
Desde a sua abertura, há três anos, este blog tem dado especial atenção à dor crônica nas costas. Por ela ser uma das condições crônicas mais prevalentes na população mundial, certamente, mas também porque eu apanhei da própria durante décadas, sem conseguir alívio após inúmeras consultas médicas e das outras (ex.: acupuntura, mobilização miofascial, massoterapia, ozonoterapia, curandeiros comanches, pomadas amazônicas, flores de Bach, Santo Daime etc.). Dentre as 35 publicações sobre o tema, figuram vários artigos e posts produzidos por cientistas, médicos e jornalistas especializados em saúde, denunciando uma certa “indústria da dor nas costas”, a cargo de injeções epidurais de esteroides; opioides, cirurgia de função espinhal e, principalmente, imagens de ressonância magnética.
Os estudos disponíveis sugerem que esses aportes não foram acompanhados por melhorias em nível populacional nos resultados obtidos pelos pacientes (ex.: alívio, mobilidade, incapacidade).
A situação dos exames de imagens (raios x, ressonâncias magnéticas e tomografias) é um exemplo. De um lado, no campo musculoesquelético a tecnologia de imagem progride a passos largos; de outro lado, o seu aproveitamento não traz benefício proporcional à sociedade – ou mesmo aos pacientes que são diagnosticados com base nela. Ou seja, atualmente o custo os exames de imagem em geral, e os de ressonância magnética e tomografia computadorizada em particular, não compensa os benefícios associados à indicação de diagnósticos certeiros e confiáveis, capazes de inspirar tratamentos eficazes. (Atenção! Eu estou me referindo à dor crônica nas costas. Noutros campos clínicos [ex.: cardiovascular] a situação pode ser distinta.)1
Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), órgão responsável pela regulação e controle dos planos de saúde, há 5 anos a quantidade de exames por imagem realizados no Brasil é três vezes maior do que em países como Alemanha, França e Estados Unidos. Entre as principais razões para a realização excessiva dos procedimentos estão falhas na formação médica, interesses financeiros de hospitais e laboratórios e má remuneração por parte das operadoras aos prestadores de serviço.
O fenômeno, além de aumentar o desperdício de recursos no sistema privado, ainda traz riscos aos pacientes, como a exposição frequente a radiações comuns em exames de imagem.2
Segundo a Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica (ABRAMED) na mesma época (2017) foram realizados 2 bilhões de exames de imagem e análises clínicas – 817 milhões deles foram feitos na rede suplementar ou privada. O mercado de medicina diagnostica no Brasil gerou receita bruta de RS 35,4 bilhões e somente as empresas ligadas à medicina diagnóstica laboratorial faturaram USS 2 bilhões em 12 meses.3
Não, eu não sou um ludita, semelhante àqueles tecelões que no século XVIII que quebravam as máquinas das fábricas em protesto pela possível perda do emprego em decorrência do avanço tecnológico. Nada tenho contra quem fatura por conta de boa tecnologia. O problema não é com a tecnologia de imagem, ela é extraordinária e não está em falta, o problema é justamente que ela é… extraordinária e até sobra. Eu explico.
Suponha que você está com dor nas costas e consulta um médico, um ortopedista seguramente. Você imagina sair daí SEM um pedido de exame de imagem? Melhor ainda: você se sentiria bem se sair daí SEM esse pedido?
Aposto que a resposta é NÃO, em ambos os casos. No Brasil, o médico solicitar um exame de imagem diante de uma queixa de dor nas costas é uma praxe, uma obrigação, um mantra… algo absolutamente ineludível.
O que caracteriza um fenômeno estatístico: que todos os que se queixam de dor nas costas tem um problema estrutural na região, tipo hérnia de disco, estenose espinhal… O que é impossível, claro. Haverá casos desses, certamente, mas nunca abrangendo toda a população que reporta dor nas costas.
Ah, mas como saber se a pessoa tem mesmo um problema estrutural sem fazer um exame de imagem?
Bem, não percamos de vista a principal razão de ser do exame de imagem: identificar a causa da dor, toda vez que a dor pode ser o sintoma de uma doença, além de ser ela própria uma experiência desagradável que convém aliviar ou eliminar.
“Você é uma maravilha. Você é único(a). Em todos os anos que se passaram, nunca houve outra criança como você.”
Henry David Thoreau
Acontece que cada indivíduo é único, e uma atividade ou estrutura cerebral ou musculoesquelética anormal por si só não prova ser ela a causa de a pessoa sentir dor. Ou seja, mesmo com um exame de imagem na mão, apontando acusadoramente para uma hérnia de disco assim ou assado, ainda pode não ser esse o foco a tratar via medicação, fisioterapia ou cirurgia.
Para terminar: essa situação, a de que a dor nas costas se deva a causas não estruturais – é rara, infrequente? Nem um pouco. A prevalência ao longo da vida de dor lombar em países industrializados era de 84% há 20 anos, e de lá para cá essa estatística só pode ter piorado.4 Ocorre que aproximadamente 85% dessas dores nas costas são classificadas como inespecíficas, o que significa que nenhuma alteração estrutural, nenhuma inflamação e nenhuma doença específica podem ser encontradas como sua causa.5
Como ficamos, então? Com a recomendação (óbvia) de um grupo de cientistas especializados em dor crônica, figurando num artigo publicado recentemente na Nature Reviews Neurology:6
“Biomarcadores baseados (em exames de imagem) devem ser usados como um complemento, e não como substituto, para relatos subjetivos da experiência de dor.”
Por “relatos subjetivos da experiência da dor” entenda-se o que o paciente comunica ao médico ou médica, seja verbalmente ou através da anamnese. O que pode apontar para causas psicossociais da dor, ou para a somatização da mesma, ou para indícios de efeito nocebo.
Há uma década, o Dr. Richard Deyo, uma referência mundial em dor nas costas alertou:7
“Prescrever mais e mais exames de imagem, opioides, injeções e cirurgias provavelmente não melhorará os resultados para pacientes com dor crônica nas costas. Devemos repensar a dor crônica nas costas em níveis fundamentais. Nossa compreensão dos mecanismos da dor crônica nas costas permanece rudimentar, incluindo nosso conhecimento da biologia da coluna vertebral, processamento do sistema nervoso central, fatores genéticos e influências psicossociais e ambientais.”
Nada mudou. A advertência ainda é vigente. E também o fato de que ainda não existem “balas mágicas” para a dor crônica nas costas. Geralmente é compreensível, e certamente desejável, esperar que uma cura venha de um medicamento, injeção ou operação. Essas abordagens, porém, negligenciam as dimensões psicossociais, ocupacionais e de estilo de vida do paciente com dor crônica. Por isso, além de ineficazes, são temerárias. É comum, por exemplo, a aplicação de um modelo de tratamento para a dor lombar aguda a uma condição crônica. O que leva a inúmeras consultas a diferentes médicos durante meses ou anos e, no final das contas, a nada.
Espero que não seja esse o seu caso. Veja o ebook, que argumenta a “ir devagar com o andor” com os exames de imagem. Não se sinta desamparado pelo seu médico, se ele (ou ela) deixar de pedi-los. Você vai poupar tempo e dinheiro, diminuir os custos do sistema de saúde e principalmente, não vai perder o sono tentando decifrar laudos e imagens gratuitamente assustadoras.
2 respostas
Excelente texto sobre o assunto! Gostaria de aproveitar e deixar uma leitura complementar sobre melhorar a dor nas costas, caso queira saber um pouco mais: https://planodesaude.net.br/blog/saiba-como-melhorar-a-dor-nas-costas/
Grato pelo comentário e pela leitura fornecida (Quem é Bannet?). Em troca, veja esse pequeno ebook sobre o tema do post que você comenta: https://www.dorcronica.blog.br/ebooks/a-minha-dor-nas-costas/.