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Dor musculoesquelética crônica primária: um novo conceito de dor regional não estrutural

Dor musculoesquelética crônica primária

O conceito de que uma dor musculoesquelética regional pode ocorrer na ausência de anormalidade tecidual identificável pode ser intrigante. Anteriormente, essas queixas regionais eram geralmente categorizadas como síndromes de dor miofascial, ou antes da formalização do conceito de dor nociplástica, como dor musculoesquelética com componente neuropático, e os tratamentos eram focados anatomicamente. A dor musculoesquelética primária crônica agora é identificada na categoria de dor primária crônica com o descritor mecanicista de dor nociplástica. Qual é a importância disso? Eis o que artigo a seguir procura responder.

Autores: Fitzcharles, Mary-Ann; Cohen, Steven P.; Clauw, Daniel J.; Littlejohn, Geoffrey; Usui, Chie e Häuser, Winfried

Condições de dor crônica, especialmente aquelas não suportadas por dano tecidual objetivo, são um desafio para entender, diagnosticar e tratar. Os códigos da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID), recentemente publicados, CID-11, identificam a dor crônica como um código-tronco, sendo a dor primária crônica uma subcategoria que pode ocorrer em uma ou mais regiões anatômicas, independentemente de contribuintes biológicos ou psicológicos identificáveis.1

Dentro da categoria de dor primária crônica estão a dor crônica generalizada e a dor musculoesquelética primária crônica (MSK). Estas condições de dor primárias não apresentam anormalidades teciduais identificáveis, com a sensibilização central proposta como uma etiologia mecanicista. Distintas da dor nociceptiva ou neuropática, essas condições de dor podem ser categorizadas como um terceiro descritor de dor mecanicista denominado dor nociplástica.2 Melhor estudado em pacientes com síndrome de fibromialgia (SFM), a sensibilização central, com mecanismos neurobiológicos ou psicossociais adicionais, provavelmente explica as condições de dor primária crônica.3

O conceito de dor MSK, entendida como dor que surge nos músculos, tendões, ossos e articulações, com ausência de alteração anatômica, pode ser desconcertante, justificando elucidação e investigação. Em termos simplistas, a dor musculoesquelética primária crônica é melhor compreendida como “fibromialgia regional”, com diferenças patoanatômicas, mas com implicações clínicas.4 Queixas regionais de MSK são comumente reconhecidas como síndromes de dor miofascial (MPS), ou antes da formalização do conceito de dor nociplástica, como dor MSK com um “componente neuropático”. Este artigo tem como objetivo criar um diálogo sobre semelhanças e diferenças entre dor crônica primária MSK e MPS.

1. Dor musculoesquelética crônica primária

A dor crônica, amplamente reconhecida como teleologicamente distinta da dor aguda, é um sintoma que indica dano tecidual. Mais extensivamente estudada no protótipo não regional da fibromialgia, a dor crônica sem dano tecidual frequentemente afeta o funcionamento físico, emocional e social.56 Dentro da estrutura da CID-11 , a dor musculoesquelética primária crônica cai sob a égide de “dor primária crônica”, persistindo por mais de 3 meses, com sofrimento emocional significativo ou incapacidade funcional conforme visto dentro de uma estrutura biopsicossocial, e não pode ser contabilizada por outra condição.”7 A dor associada a distúrbios do sono, fadiga, memória e humor perturbados e fenômenos de hipersensibilidade são heterogêneas e imprevisíveis. A expressão fenotípica final é modulada por fatores psicossociais. Em comparação com outras formas de dor, o impacto negativo na autoestima, nas relações interpessoais e na situação financeira costuma ser mais pronunciado, com maior estigmatização devido à sua natureza “invisível”.89

As síndromes de dor regional foram reconhecidas por médicos astutos no passado. Em 2007, Littlejohn escreveu “A síndrome de dor regional é caracterizada por dor e sensibilidade regional, que tem uma distribuição não neuroanatômica e compartilha características clínicas com a síndrome de fibromialgia e a síndrome de dor regional complexa”, semelhanças agora refletidas no CID- 11 e com fatores psicossociais e não ergonômicos que contribuem para os sintomas.10 Este conceito recebeu pouca atenção, com tratamentos principalmente focados em alterações anatômicas percebidas menos relevantes para o processo fisiológico subjacente (abordagem biomédica versus biopsicossocial).  A dor MSK agora introduz o conceito de que nem todas as condições de dor regional são devidas apenas à anormalidades teciduais, mas que alguns aspectos podem ser mecanicamente explicados como sensibilização do sistema nervoso. A noção de que a dor anteriormente atribuída exclusivamente à patologia estrutural pode ser predominantemente devida ao processamento desordenado da dor é apoiada por pesquisas que demonstram que uma proporção substancial de pacientes com condições ortopédicas realmente possui fenótipos mistos de dor.11

A nova classificação de dor MSK primária crônica oferece uma oportunidade para categorizar, diagnosticar e tratar condições de dor musculoesquelética anteriormente referidas como “inespecíficas”.12 Em uma revisão recente, Kosek et al. propuseram 4 critérios clínicos para identificar a dor nociplástica que afeta o sistema musculoesquelético (dor crônica MSK primária ), embora alguns tenham objetado a esses critérios e os autores reconheçam que eles ainda precisam de validação.13 Um diagnóstico possível requer a presença de 2 critérios (dor e um achado do exame), enquanto um diagnóstico provável requer que todos os 4 (dor, achado do exame, sensibilidade à dor a estímulos externos e sintomas centrais) estejam presentes. Esses critérios não representam uma nova categoria diagnóstica, mas sim uma explicação mecanicista para as condições de dor MSK que até o momento desafiaram a compreensão clara.

Um possível diagnóstico de dor MSK primária crônica requer o seguinte:

  1. A dor é regional (não discreta), presente por pelo menos 3 meses e não pode ser totalmente explicada por dor neuropática ou nociceptiva associada e
  2. exame clínico demonstrando hipersensibilidade à dor evocada. Um diagnóstico provável requer “1” e “2”, bem como:
  3. história de sensibilidade dolorosa ao toque, pressão, movimento ou temperatura e
  4. presença de hipersensibilidade ao som ou luz ou odores, distúrbios do sono, fadiga, ou problemas cognitivos.

2. A dor musculoesquelética primária crônica é diferente da síndrome de dor miofascial?

Ao atribuir um diagnóstico de dor MSK primária crônica, deve-se prestar atenção a outra síndrome de dor regional, a síndrome de dor miofascial (MPS).14 A compreensão precoce da MPS aludia a anormalidades miofasciais, embora estudos subsequentes não tenham identificado evidências consistentes de patologia tecidual local.1516 Essa síndrome é ainda mais controversa porque atualmente não há consenso universal sobre a etiologia, patologia, critérios diagnósticos ou tratamento ideal. As etiologias propostas abrangem uma ampla gama de mecanismos, incluindo inflamação regional dos tecidos moles, hipercontração muscular, esforço muscular sustentado de baixo nível e sensibilização periférica e central. O diagnóstico é baseado nas características dos sintomas e nas manobras do exame. A sobreposição entre esses dois diagnósticos deve levar em consideração que eles podem não ser distintos, mas sim compartilhar mecanismos subjacentes comuns.

As semelhanças entre essas duas condições incluem distribuição não neuroanatômica da dor e presença de sintomas centrais e constitucionais, como fadiga, sintomas vegetativos (por exemplo, desatenção, dispepsia), distúrbios do humor e do sono, sensibilização e modulação por fatores psicossociais.1718 Para a MPS, as anormalidades físicas identificadas na palpação muscular incluem pontos-gatilho, sensibilidade e uma resposta de contração localizada, todas subjetivas, dependentes do operador e nem padronizadas nem confiáveis.19 A demonstração de achados é frequentemente usada para justificar tratamentos como injeções de pontos-gatilho. Além disso, as habilidades de exame necessárias para identificar a dor primária crônica do MSK estão fora do domínio do clínico médio.

3. Desafios e valor do diagnóstico de dor musculoesquelética primária crônica

Este novo conceito proposto descreve que muitas condições de dor MSK anteriormente atribuídas exclusivamente à patologia do tecido musculoesquelético podem ser, pelo menos parcialmente, devidas a anormalidades no processamento da dor e, sem dúvida, levantará muitas questões e estimulará o debate, mas é fundamental para estabelecer paradigmas de tratamento.

Algumas perguntas incluem o seguinte:

  1. A dor MSK primária crônica é iniciada perifericamente? Em caso afirmativo, quando o mecanismo da dor cruza a fronteira da dor nociceptiva para a dor nociplástica?
  2. Existem preditores precoces que influenciam a transição para a sensibilização à dor crônica?
  3. Alguns locais e pessoas são mais suscetíveis à sensibilização e cronicidade da dor e podem ser identificados?
  4. Com que facilidade os médicos serão capazes de distinguir a dor primária da secundária dd MSK? Tabela 1
  5. Com que disposição os pacientes e os profissionais de saúde aceitarão tratamentos com foco psicossocial em vez de um foco perifericamente direcionado (embora o tratamento ideal possa ser um modelo híbrido)?

Tabela 120

Características distintivas propostas para dor musculoesquelética primária e secundária21
Característica clínica Dor musculoesquelética secundária *  (predominantemente nociceptiva) Dor musculoesquelética primária (predominantemente nociplástica)
Etiologia Danos teciduais potenciais ou reais. Processamento disfuncional da dor e outros estímulos sensoriais sem lesão tecidual.
Descritores Pulsante, dolorida, tipo pressão. Aguda, lancinante, queimante, dolorida.
Déficits sensoriais Pouco frequente. Comum, em distribuição não anatômica.
Déficits motores Pode ter fraqueza induzida pela dor. Fadiga generalizada comum; a fraqueza pode estar relacionada ao descondicionamento.
Testes de diagnóstico A imagem pode mostrar alterações estruturais, mas a especificidade é baixa. Os exames laboratoriais também carecem de especificidade. Exames de imagem e laboratoriais geralmente dentro da normalidade; pode descartar outras fontes de dor (por exemplo, artrite inflamatória).
Hipersensibilidade Incomum, exceto para hipersensibilidade na área imediata. Comum, às vezes difuso.
Padrão de dor Radiação distal incomum, dor referida se a estrutura proximal estiver envolvida. Mais difusa e variável, não seguindo padrão de referência anatômico.
Fatores precipitantes ou de alívio Exacerbações menos comuns e frequentemente associadas à atividade. Comum, frequentemente relacionados ao estresse psicossocial.
Sinais autonômicos Incomum. Sinais de disfunção autonômica podem estar presentes.
Mudanças na qualidade de vida A qualidade de vida diminui frequentemente menos do que para a dor neuropática. Diminuição da qualidade de vida semelhante ou maior do que para dor neuropática.
Condições concomitantes Geralmente menos psicopatologia. Taxas mais altas de psicopatologia, comprometimento cognitivo e outras condições de dor comórbidas do que para dor nociceptiva ou neuropática.
Categorias sujeitas a significativa heterogeneidade e variabilidade.
Características distintivas propostas para dor musculoesquelética primária e secundária23
Característica clínica Etiologia
Dor musculoesquelética secundária *  (predominantemente nociceptiva) Danos teciduais potenciais ou reais.
Dor musculoesquelética primária (predominantemente nociplástica) Processamento disfuncional da dor e outros estímulos sensoriais sem lesão tecidual.
Característica clínica Descritores
Dor musculoesquelética secundária *  (predominantemente nociceptiva) Pulsante, dolorida, tipo pressão.
Dor musculoesquelética primária (predominantemente nociplástica) Aguda, lancinante, queimante, dolorida.
Característica clínica Déficits sensoriais
Dor musculoesquelética secundária *  (predominantemente nociceptiva) Pouco frequente.
Dor musculoesquelética primária (predominantemente nociplástica) Comum, em distribuição não anatômica.
Característica clínica Déficits motores
Dor musculoesquelética secundária *  (predominantemente nociceptiva) Pode ter fraqueza induzida pela dor.
Dor musculoesquelética primária (predominantemente nociplástica) Fadiga generalizada comum; a fraqueza pode estar relacionada ao descondicionamento.
Característica clínica Testes de diagnóstico
Dor musculoesquelética secundária *  (predominantemente nociceptiva) A imagem pode mostrar alterações estruturais, mas a especificidade é baixa. Os exames laboratoriais também carecem de especificidade.
Dor musculoesquelética primária (predominantemente nociplástica) Exames de imagem e laboratoriais geralmente dentro da normalidade; pode descartar outras fontes de dor (por exemplo, artrite inflamatória).
Característica clínica Hipersensibilidade
Dor musculoesquelética secundária *  (predominantemente nociceptiva) Incomum, exceto para hipersensibilidade na área imediata.
Dor musculoesquelética primária (predominantemente nociplástica) Comum, às vezes difuso.
Característica clínica Padrão de dor
Dor musculoesquelética secundária *  (predominantemente nociceptiva) Radiação distal incomum, dor referida se a estrutura proximal estiver envolvida.
Dor musculoesquelética primária (predominantemente nociplástica) Mais difusa e variável, não seguindo padrão de referência anatômico.
Característica clínica Fatores precipitantes ou de alívio
Dor musculoesquelética secundária *  (predominantemente nociceptiva) Exacerbações menos comuns e frequentemente associadas à atividade.
Dor musculoesquelética primária (predominantemente nociplástica) Comum, frequentemente relacionados ao estresse psicossocial.
Característica clínica Sinais autonômicos
Dor musculoesquelética secundária *  (predominantemente nociceptiva) Incomum.
Dor musculoesquelética primária (predominantemente nociplástica) Sinais de disfunção autonômica podem estar presentes.
Característica clínica Mudanças na qualidade de vida
Dor musculoesquelética secundária *  (predominantemente nociceptiva) A qualidade de vida diminui frequentemente menos do que para a dor neuropática.
Dor musculoesquelética primária (predominantemente nociplástica) Diminuição da qualidade de vida semelhante ou maior do que para dor neuropática.
Característica clínica Condições concomitantes
Dor musculoesquelética secundária *  (predominantemente nociceptiva) Geralmente menos psicopatologia.
Dor musculoesquelética primária (predominantemente nociplástica) Taxas mais altas de psicopatologia, comprometimento cognitivo e outras condições de dor comórbidas do que para dor nociceptiva ou neuropática.
Categorias sujeitas a significativa heterogeneidade e variabilidade.

Sem dúvida, haverá resistência ao conceito de sensibilização central da dor como explicação para algumas condições de dor regional por profissionais de saúde que realizam procedimentos, bem como ramificações financeiras se os pagadores se recusarem a autorizá-los.

Muitos pacientes com dor persistente e ininterrupta provavelmente serão avaliados em centros de tratamento da dor. Nossa preocupação é com diagnósticos errôneos persistentes de MPS, com tratamentos focados inteiramente em um processo anatômico localizado. A dor nociplástica requer tratamento multimodal que inclui medicamentos de ação central, estratégias de autogerenciamento, aumento da atividade física e terapias psicológicas.3536 Por outro lado, o manejo da MPS e da dor musculoesquelética secundária crônica deve ser mais focado perifericamente com fisioterapia, medicamentos de ação periférica e tratamentos invasivos, como injeções.37 Prevemos alguma resistência a uma abordagem biopsicossocial menos dependente do operador por parte dos profissionais de saúde que praticam medicina predominantemente intervencionista. A falta de consistência em torno da MPS dificulta a compreensão clínica, com a literatura atual mais focada em abordagens intervencionistas do que na compreensão da patogênese.38

A atenção às perspectivas dos pacientes é vital. Os pacientes podem ter dificuldade em entender que uma condição de dor, aparentemente focada anatomicamente, tem um componente central importante, especialmente quando recebem tratamentos focados apenas na periferia. Embora os pacientes busquem intuitivamente uma explicação estrutural para a dor, espera-se que, com a educação, muitos fiquem aliviados em ter uma explicação plausível para os sintomas, entender por que as injeções não funcionaram e estar dispostos a aceitar intervenções não farmacológicas direcionadas de forma mais centralizada.

4. Conclusões

O conceito em evolução de dor nociplástica ainda está em processo de aceitação generalizada e requer mais validação e adesão de especialistas não relacionados à dor.

Apesar das diferenças fenotípicas distintas, a classificação da dor primária crônica MSK, com um mecanismo nociplásico predominante, pode ser mais facilmente compreendida como “fibromialgia regional”, um novo conceito que exigirá aceitação pela medicina convencional. Os puristas podem discordar do termo fibromialgia porque os critérios atuais para SFM exigem dor generalizada, o que não é o caso da dor nociplástica regional. Sugerimos manter o termo “fibromialgia” para permitir uma melhor compreensão e aceitação pela comunidade de saúde. O valor do diagnóstico de doença primária crônica é para tranquilizar os pacientes, reduzir investigações desnecessárias e mudar o foco para tratamentos direcionados centralmente, em vez de perifericamente. Como comunidade, devemos nos unir em apoio ao conceito de dor primária crônica MSK e avançar com investigações para elucidar a prevalência, identificar mecanismos e descobrir tratamentos eficazes.

Nota do blog: O debate descrito acima é importante para os cientistas, mas pouco importa para os profissionais da saúde. Para sermos práticos, voltemos a indagação no começo desse artigo: de que serve identificar a dor musculoesquelética primária crônica com o descritor mecanicista de dor nociplástica, por exemplo, no caso da dor miofascial? Resposta: serve para eventualmente redirecionar o tratamento de pacientes antes diagnosticados com essa síndrome, uma vez que eles e elas poderiam estar sofrendo de dor musculoesquelética primária crônica, que é caracterizada pela sensibilização central. Assim sendo, a atual ênfase no tratamento deveria mudar para levar em conta a existência e os efeitos desse fenômeno neurológico. A nova classificação permite rever sob uma nova luz condições de dor regional que anteriormente respondiam mal a tratamentos focados apenas fisicamente.

Tradução livre de trechos de “Chronic primary musculoskeletal pain: a new concept of nonstructural regional pain”, de Fitzcharles, Mary-Ann; Cohen, Steven P.; Clauw, Daniel J.; Littlejohn, Geoffrey; Usui, Chie; Häuser, Winfried. PAIN Reports 7(5):p e1024, September/October 2022.

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