Dor muscular, modelo de evitação do medo

Pior do que a dor é o medo da dor.
Veja por que – e veja também como sair dessa.

Definição

Os modelos de evitação do medo explicam como e por que os pacientes que sofrem de dor aguda podem se tornar pacientes crônicos e ficar presos em um círculo vicioso de mais dor e incapacidade. Comum nestes modelos é focar no papel do medo relacionado à dor (medo da dor, medo do movimento e de tornar a se lesionar) e em processos dinâmicos de aprendizagem (aprendizagem preventiva).

Características

A dor é mais que uma experiência perceptiva e emocional desagradável. Provoca respostas inatas e tendências de ação que preparam e facilitam a fuga da dor (Eccleston e Crombez, 1999). A dor (também) é uma experiência que impulsiona o aprendizado. A relevância do aprendizado na dor crônica tem sido reconhecida bem cedo no campo do estudo da dor (Fordyce 1976) e continua a desempenhar um papel em relatos biopsicossociais mais recentes relativos a dor crônica (Asmundson et al., 2004; Gatchel et al., 2007; Vlaeyen e Linton, 2000).

Fordyce (1976) foi o primeiro a aplicar os princípios do condicionamento operante aos problemas de pacientes com dor crônica. A ideia central era que o “comportamento da dor” (por exemplo, queixas verbais, uso de medicação, descanso na cama, evasão de tarefas domésticas e de trabalho) deveria ser concebido como comportamentos que são aprendidos e mantidos por suas conseqüências positivas (empatia de cônjuges solícitos, acesso a medicamentos para dor, compensação financeira, evitação de atividades que pioram a dor ou escape de eventos angustiantes). No contexto dos modelos de prevenção do medo, os princípios do condicionamento clássico e do condicionamento operante são de suma importância. Muito comportamento é aprendido porque permite que a pessoa evite ou adie uma experiência aversiva. O que exatamente é evitado pode variar consideravelmente entre as pessoas. Um exemplo óbvio de comportamento de evasão é que os pacientes aprendem a evitar a dor. Alguns pacientes não evitam atividades devido a dor antecipada, mas porque temem que essas atividades possam levar a repetição de lesões (Kori et al., 1990). Também pode ser verdade que os comportamentos da dor sejam mantidos evitando experiências aversivas não relacionadas com a dor. Um exemplo popular é que o comportamento da dor e, em particular, a licença por doença, podem ser reforçados e mantidos por meio da prevenção de condições de trabalho aversivas e insatisfatórias. Sempre que esses benefícios extras superam os custos do comportamento da dor, fala-se de ganhos secundários. Embora a prática clínica sugira que o ganho secundário do fato ocorre, sua incidência provavelmente é superestimada. Muitas vezes é negligenciado que a presença de dor também cria angústia e frustração no trabalho. Pacientes cuja dor interfere com suas atividades profissionais mais valorizadas, podem não retomar o trabalho para evitar essas experiências dolorosas e frustrantes.

Com base no modelo de Lethem et al. (1983), um modelo cognitivo-comportamental do medo do movimento e de tornar a se lesionar foi desenvolvido para explicar o avanço do sofrimento crônico na dor lombar não específica. Vlaeyen e Linton (2000) postularam duas respostas extremas à dor, nomeadamente o confronto e a evasão.

Figura 1

Conforme ilustrado na Figura 1, o confronto e a retomada gradual das atividades diárias apesar da dor constituem uma resposta adaptativa que eventualmente leva à redução do medo, ao incentivo à recuperação física e à reabilitação funcional. Em contraste, uma interpretação catastrófica da dor é considerada uma resposta não adaptativa que inicia um círculo vicioso em que o medo do movimento e de tornar a se lesionar, e o subsequente evitação de atividades (que supostamente podem produzir dor), aumentam a incapacidade funcional e a experiência da dor por meio de hipervigilância, depressão e desuso (Vlaeyen e Linton 2000; Leeuw et al., 2007). Esta última resposta também é conhecida como kinesiophobia.

Vários estudos empíricos forneceram suporte para essas ideias centrais. Primeiro, catastrofizar a dor, uma orientação negativa exagerada em relação às experiências de dor reais ou antecipadas, foi fortemente relacionada ao medo relacionado à dor (por exemplo, Goubert et al., 2006b, Vlaeyen e Linton, 2000). Em segundo lugar, o medo do movimento e de tornar a se lesionar foi caracterizado por comportamentos de escape e evasão para diminuir a capacidade de realizar tarefas de vida diária. Os pacientes que têm medo da dor ou de ferir-se novamente durante atividades físicas tendem a evitar essas atividades ou relutam em se esforçar vigorosamente durante testes físicos padrão (Crombez et al., 1999, ver extrato de vídeo). Como os comportamentos de evasão ocorrem em antecipação à dor e não como resposta à dor, as oportunidades para corrigir crenças (erradas) sobre a dor são limitadas. Como conseqüência, o medo e a evasão relacionados à dor podem tornar-se resistentes e persistentes (por exemplo, Crombez et al., 1999; Vlaeyen e Crombez, 1999). Estudos prospectivos confirmaram ainda mais o papel importante e único do medo e da evasão relacionados à dor como preditores de problemas de dor crônica (Jensen et al., 2009; Klenerman et al., 1995; Linton et al., 2000). Em terceiro lugar, a evasão excessiva de atividades físicas pode ter conseqüências físicas e psicológicas prejudiciais. Uma diminuição na mobilidade, diminuição da força muscular e perda de aptidão podem ocorrer, possivelmente resultando em uma “síndrome do desuso” (Verbunt et al., 2003). A prevenção também pode resultar em perda de auto-estima, privação de agentes reforçadores, depressão e excesso de preocupação. Em quarto lugar, o medo relacionado à dor tem sido relacionado a uma hipervigilância pela dor (Goubert et al., 2004b) e a uma dificuldade em afastar a atenção da dor (Eccleston e Crombez, 1999). Esse padrão de hipervigilância em pacientes dolorosos com dor crônica pode diminuir ainda mais a capacidade de realizar atividades diárias e dificultar o recrutamento de estratégias de enfrentamento da dor (Eccleston e Crombez 1999, McCracken e Gross, 1993). Recentemente, o modelo de prevenção do medo foi aplicado a outras populações, por exemplo, idosos (Kempen et al., 2009). Além disso, o modelo tem sido considerado válido para explicar o desenvolvimento de queixas persistentes após uma lesão aguda do chicote ou whiplash (Vangronsveld et al., 2007). Os modelos de evitação do medo são dinâmicos toda vez que o medo e a evasão relacionados à dor não são características estáticas ou estáveis do indivíduo (Goubert et al. 2006b), mas são o resultado de interações complexas típicas de uma perspectiva biopsicossocial. O pensamento catastrófico sobre a dor e o medo relacionado à dor não emergem num vácuo social e cultural. Nas culturas ocidentais, muitas pessoas, mesmo sem dor, possuem uma visão biomédica da dor nas costas. Como conseqüência, elas acreditam que a dor nas costas é causada por uma lesão, que um movimento errado pode levar a sérios problemas se alguém tiver dor nas costas, que os exames de raios-X e de imagem sempre podem identificar a causa da dor nas costas e que o descanso na cama é uma parte importante do tratamento (Goubert et al., 2004a). Os prestadores de cuidados de saúde podem ainda reforçar inadvertidamente essas crenças, alimentando o medo e a evasão relacionados à dor. De fato, estudos demonstraram que muitos prestadores de cuidados de saúde ainda aconselham os pacientes a evitar movimentos dolorosos e acreditam que a redução da dor é um requisito necessário para o retorno ao trabalho ou que a licença por doença é um tratamento adequado para a dor nas costas (Linton et al., 2002 Coudeyre et al., 2006). Uma das implicações clínicas dos modelos de prevenção do medo é que o tratamento deve abordar diretamente o medo e a prevenção causados pela dor. Portanto, em analogia com distúrbios de fobia e ansiedade, a exposição in vivo foi proposta como um tratamento do medo relacionado à dor potencialmente efetivo (Vlaeyen et al., 2002). Durante a exposição, os pacientes são gradualmente expostos a atividades físicas que eles temem ou consideram prejudiciais, a fim de corrigir cognições erradas e extinguir o medo e o evitação. Atualmente, vários estudos demonstraram a efetividade da exposição in vivo para reduzir o medo, o pensamento catastrófico e a incapacidade causada pela dor (Leeuw et al., 2008; Vlaeyen et al., 2002).