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Dor lombar inespecífica

Dor lombar inespecífica

Há algum tempo eu postei aqui detalhada matéria sobre a dor lombar crônica, baseada numa revisão da Biblioteca Cochrane. A publicação não dava maior destaque à dor lombar inespecífica, o que hoje me parece ser uma falha, uma vez que esse tipo de dor é relatado em nada menos que 85% dos casos de dor lombar atendidos por médicos.

Ano passado, em agosto, reparei parcialmente a falha ao postar extensa e detalhada matéria sob o título: “Dor lombar não específica. Ou não explicada?”, que teve grande audiência. Com o presente artigo, escrito por dois médicos holandeses, tenciono ficar nos conformes. Trata-se de um resumo atualizado (acaba de ser publicado) e completo de como diagnosticar, e tratar a dor lombar inespecífica. Ele complementa perfeitamente a postagem anterior, sendo que abas deveriam ser leitura obrigatória  Embora destinado a médicos e fisioterapeutas, deveria interessar a todo paciente com lombalgia sem causa estrutural, uma vez que, além de útil, é muito fácil de ler e entender.

Autores: Alessandro Chiarotto, PT, Ph.D., e Bart W. Koes, Ph.D.

O PROBLEMA CLÍNICO

A lombalgia, tipicamente definida como dor abaixo do rebordo costal e acima das pregas glúteas inferiores, com ou sem dor nas pernas,1 é mundialmente a mais prevalente e a mais incapacitante das condições consideradas beneficiadas pela reabilitação.2 Em uma revisão sistemática que incluiu 165 estudos de 54 países, a prevalência pontual média de lombalgia na população adulta geral foi de aproximadamente 12%, com maior prevalência entre pessoas com 40 anos ou mais e entre as mulheres; a prevalência ao longo da vida foi de aproximadamente 40%.3

PONTOS CLÍNICOS CHAVE

Dor lombar inespecífica

  • A lombalgia inespecífica é diagnosticada com base na exclusão de causas específicas, geralmente por meio de anamnese e exame físico.
  • A imagem não é indicada rotineiramente em pacientes com lombalgia inespecífica.
  • A maioria dos pacientes com um episódio agudo de dor lombar inespecífica se recupera em um curto período de tempo.
  • Educação e aconselhamento para permanecer ativo são recomendados para pacientes com dor lombar aguda ou crônica.
  • Para dor lombar crônica, terapia de exercícios e terapia comportamental representam opções de primeira linha, com medicamentos considerados opções de segunda linha.

A lombalgia é classificada como específica (dor e outros sintomas que são causados ​​por mecanismos fisiopatológicos específicos de origem não espinhal ou espinhal) ou inespecífica (dor nas costas, com ou sem dor nas pernas, sem causa nociceptiva específica clara).4 Causas não espinhais de dor lombar específica incluem condições do quadril, doenças dos órgãos pélvicos (por exemplo, prostatite e endometriose) e distúrbios vasculares (por exemplo, aneurisma da aorta) ou sistêmicos; causas espinhais incluem hérnia de disco, estenose espinhal, fratura, tumor, infecção e espondiloartrite axial. Distúrbios lombares com dor radicular por envolvimento de raízes nervosas têm prevalência maior (5 a 10%) do que outras causas espinhais; as duas causas mais frequentes de tal dor nas costas são hérnia de disco e estenose espinhal.5

A prevalência geral de outros distúrbios da coluna vertebral é baixa entre os pacientes com dor lombar aguda. Por exemplo, entre 1.172 pacientes que se apresentaram a médicos de cuidados primários na Austrália com dor lombar aguda, apenas 11 (0,9%) apresentaram problemas graves de coluna (principalmente fraturas) durante 1 ano de acompanhamento.6 Os autores de um estudo holandês que envolveu pacientes da atenção primária relataram espondiloartrite axial em quase um quarto dos adultos de 20 a 45 anos que apresentavam dor lombar crônica,7 embora esses achados não tenham sido replicados.

A dor lombar não específica é definida como dor lombar não atribuível a uma patologia específica reconhecível e conhecida (por exemplo, infecção, tumor, osteoporose, fratura da coluna lombar, deformidade estrutural, distúrbio inflamatório, síndrome radicular ou síndrome da cauda equina).

Em contraste com a dor lombar causada por causas específicas identificáveis, a dor lombar inespecífica provavelmente se desenvolve a partir da interação de fatores biológicos, psicológicos e sociais,8 e é responsável por aproximadamente 80 a 90% de todos os casos de dor lombar.9 A dor lombar é geralmente classificada de acordo com a duração da dor como aguda (<6 semanas), subaguda (6 a 12 semanas) ou crônica (>12 semanas).10

FATORES DE RISCO

Os fatores de risco para um episódio de dor lombar inespecífica incluem fatores de risco físicos (ex., ficar em pé ou caminhar por muito tempo e levantar pesos pesados). estilo de vida pouco saudável (por exemplo, obesidade), fatores psicológicos (por exemplo, depressão e insatisfação no trabalho) e episódios anteriores de dor lombar.11 Em um estudo de caso cruzado que incluiu 999 pacientes com dor lombar aguda de início súbito, o desempenho de tarefas manuais (por exemplo, aquelas envolvendo cargas pesadas ou posturas inadequadas) e distração durante uma atividade ou tarefa foram identificados como desencadeantes de um novo episódio de dor.12

Figura 1

Principais Trajetórias Simplificadas da Intensidade da Dor em Pacientes com Dor Lombar.

História natural e prognóstico

A dor lombar é cada vez mais entendida como uma condição de longa duração com um curso variável, em vez de episódios isolados e não relacionados.

De acordo com uma revisão sistemática de estudos prospectivos de coorte de início (33 coortes e 11.166 pacientes) que foram conduzidos principalmente na atenção primária e envolveram uma variedade de abordagens de tratamento,13 episódios de dor lombar de início recente geralmente diminuíram substancialmente dentro de 6 semanas, e em 12 meses os níveis médios de dor relatados eram baixos (6 [intervalo de confiança de 95% {CI}, 3 a 10] em uma escala de 0 a 100, com pontuações mais baixas indicando menos dor).

A pesquisa sobre o curso da dor lombar inespecífica identificou três subgrupos principais de trajetória de dor que surgem no ano após a apresentação e se aplicam tanto à dor lombar aguda quanto à crônica: uma trajetória de recuperação na qual a condição do paciente melhora rápida ou gradualmente em direção a um estado de pouca ou nenhuma dor, uma trajetória contínua na qual o paciente apresenta dor moderada ou flutuante e uma trajetória persistente na qual o paciente percebe dor constante e intensa (Figura 1).14

A maioria dos pacientes com lombalgia aguda (aproximadamente 70%) tem uma trajetória de dor que é prognóstico de recuperação, enquanto essa trajetória é menos frequente em pacientes com lombalgia crônica (aproximadamente 30%), população na qual muitos pacientes (40 a 50%) têm uma trajetória de dor contínua.

De acordo com uma revisão de estudos observacionais, os fatores que estão consistentemente associados a resultados ruins (ou seja, dor contínua, incapacidade ou ambos) em pacientes com dor lombar incluem:

  • A presença de dor generalizada.
  • Mau funcionamento físico.
  • Somatização.
  • Alta intensidade de dor.
  • Longa duração da dor.
  • Altos níveis de depressão ou ansiedade (ou ambos).
  • Episódios anteriores de dor lombar.
  • Estratégias de enfrentamento deficientes.15

Um estudo observacional com 5 anos de seguimento que envolveu 281 pacientes com lombalgia inespecífica mostrou maiores riscos de trajetória de dor persistente entre pacientes com alta intensidade de dor (razão de risco relativo por unidade de aumento, 1,87; IC 95%, 1,33 a 2,64 ), baixo nível socioeconômico (razão de risco relativo, 5,39; IC 95%, 1,80 a 16,2), percepções negativas da doença (respostas cognitivas e emocionais negativas à dor lombar) (intervalo de razão de risco relativo por aumento de unidade, 0,83 [IC 95% , 0,71 a 0,97] a 1,19 [IC 95%, 1,06 a 1,34]) e comportamentos passivos de enfrentamento (desamparo e dependência de outros para lidar com a dor lombar) (razão de risco relativo por unidade de aumento, 1,90; IC 95%, 1,17 a 3,08).16

ESTRATÉGIAS E EVIDÊNCIAS

Diagnóstico e Avaliação

O diagnóstico de lombalgia inespecífica é feito após a exclusão de distúrbios específicos de origem espinhal e não espinhal. Uma anamnese detalhada e um exame físico podem apontar para condições espinhais ou não espinhais que podem levar a uma intervenção específica. A história deve incluir atenção aos sinais de alerta (p.ex. câncer, infecção ou doença inflamatória) e acompanhamento rigoroso, embora apenas algumas dessas características históricas tenham se mostrado úteis preditores de diagnósticos tão graves.

Por exemplo, em revisões sistemáticas, uma forte suspeita clínica de câncer17 ou histórico de câncer1819 foi associado a uma maior probabilidade de uma condição maligna, enquanto outros sinais de alerta clássicos (por exemplo, perda de peso inexplicável ou febre) não afetaram substancialmente a probabilidade de câncer pós-teste.20 Idade avançada (> 70 anos), trauma e uso prolongado de glicocorticoides têm sido associados a uma alta especificidade e aumento considerável da probabilidade de fratura da coluna vertebral, com maior probabilidade de fratura observada quando múltiplas características estão presentes.21

A anamnese também deve determinar se a dor está limitada à região lombar ou é mais disseminada; este último pode apontar para outras condições, como a fibromialgia.

Se houver suspeita de hérnia de disco, um teste positivo de elevação da perna reta ipsilateral (no qual a dor resulta quando a perna do lado das costas ou dor na perna é levantada) é altamente sensível (em 92% dos pacientes) e um teste positivo, o teste de elevação da perna reta contralateral (no qual a dor é produzida quando a perna oposta ao lado das costas ou dor na perna é levantada) é altamente específico (em 90% dos pacientes).22 No caso de radiculopatia, uma avaliação neurológica pode descartar fraqueza, perda de sensibilidade ou diminuição dos reflexos; se alguma dessas características estiver presente, o encaminhamento a um especialista pode ser indicado.

Outras manobras no exame físico geralmente têm baixa precisão diagnóstica para a identificação de outras fontes de dor lombar (ou seja, articulações facetárias, articulações sacroilíacas e discos).2324

Ferramentas de triagem podem ser usadas para estimar o risco de que a dor lombar aguda inespecífica se torne crônica.

A ferramenta Predicting the Inception of Chronic Pain (PICKUP) é um modelo de previsão validado que estima o risco de dor lombar crônica com base em cinco medidas:

  • Compensação de incapacidade.
  • Presença de dor nas pernas.
  • Intensidade da dor.
  • Sintomas depressivos.
  • Risco de dor persistente entre os pacientes que têm um episódio inicial de dor lombar.25

Uma meta-análise de estudos que avaliaram outros questionários de triagem mostrou que a ferramenta de triagem de coluna de Subgrupos para Tratamento Direcionado (STarT) e o Questionário de Dor Musculoesquelética Örebro, embora não sejam preditores informativos de dor crônica, são preditivos de incapacidade subsequente; este último também foi altamente preditivo de absenteísmo no trabalho.26 O uso dessas ferramentas de triagem na prática permite a identificação precoce de pacientes que estão em risco de distúrbios relacionados à lombalgia persistente e podem orientar o tratamento.27

Imagem

Um exame de imagem de rotina não é recomendado em pacientes com dor lombar inespecífica. Revisões sistemáticas de estudos observacionais mostraram achados inconsistentes em relação à associação entre achados de imagem anormais e dor lombar.2829 Em um estudo que incluiu pacientes com 65 anos de idade ou mais que apresentavam lombalgia aguda sem radiculopatia, o uso de exames de imagem precoces ((por exemplo, radiografia, ressonância magnética ou tomografia computadorizada) não foi associado a melhores resultados do paciente em 1 ano.30 No entanto, um exame de imagem pode ser realizado quando houver sinais de alerta informativos, quando houver déficit neurológico ou quando a dor lombar persistente com ou sem envolvimento da raiz nervosa não diminuir com cuidados conservadores.

Tratamento

Numerosos estudos randomizados e controlados e revisões sistemáticas avaliaram a eficácia das intervenções para dor lombar inespecífica. Em geral, os tratamentos de primeira linha são atualmente representados por intervenções não farmacológicas, que devem ser priorizadas antes que o tratamento farmacológico seja prescrito.31

Dor lombar aguda

A educação do paciente e o conselho para permanecer ativo devem representar cuidados de rotina para pacientes com dor lombar aguda.32 A educação pode abordar a natureza benigna, inespecífica e o curso favorável da dor lombar, e os pacientes devem ser encorajados a continuar com as atividades regulares. Uma meta-análise de estudos randomizados mostrou (com evidência de certeza moderada) que a educação individual do paciente, em comparação com os cuidados habituais ou outro controle, embora não seja eficaz para a dor, foi eficaz para tranquilizar os pacientes e reduzir as visitas à atenção primária devido à dor lombar em 1 ano.33 Meta-análises de estudos randomizados apoiam o uso de algumas sessões de terapia manipulativa espinhal ou acupuntura para a redução da dor, embora a certeza da evidência para terapia manipulativa espinhal seja moderada e a de acupuntura seja baixa.3435 A terapia de calor e massagem não apresenta riscos e é razoável tentar, embora o benefício dessas terapias seja apoiado apenas por dados limitados.3637 A terapia de exercícios prescrita ou planejada por um profissional de saúde não se mostrou eficaz em pacientes com dor lombar aguda,38 mas pode ser considerada em pacientes com risco de recuperação ruim, dada evidência de estudos randomizados da eficácia da terapia no alívio da dor lombar crônica39 e na redução do risco de episódios de lombalgia.40

Entre as intervenções farmacológicas, o acetaminofeno não se mostrou eficaz em um grande ensaio clínico,41 enquanto os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) mostraram benefício.42 No entanto, recomenda-se cautela no uso de AINEs em idosos e em pacientes com doenças coexistentes, como doença renal. Os AINEs tópicos (por exemplo, diclofenaco tópico) demonstraram ter menos eventos adversos do que os AINEs orais, mas sua eficácia não foi rigorosamente estudada em pacientes com dor lombar.

Os resultados de uma meta-análise dos efeitos dos relaxantes musculares sugeriram que o uso de antiespasmódicos não benzodiazepínicos iniciado nas primeiras 2 semanas do início da dor teve efeitos positivos, mas a análise foi baseada em evidências de muito baixa qualidade.43 Esses e outros agentes relaxantes musculares não tiveram efeito significativo sobre a dor ou incapacidade durante o seguimento mais longo e foram associados a um maior risco de eventos adversos.44

Dada a falta de dados e o risco associado de dependência, o uso de opioides deve ser minimizado; opioides fracos (por exemplo, tramadol) podem ser considerados para uso em pacientes cuidadosamente selecionados.45

Dor lombar crônica

Em pacientes com dor lombar crônica, a educação deve desempenhar um papel fundamental, com exercícios supervisionados e terapia comportamental como outras opções terapêuticas de primeira linha. Ensaios clínicos randomizados e controlados que compararam essas abordagens mostraram efeitos benéficos semelhantes sobre a dor em curto prazo (com evidência de baixa a moderada certeza),46 embora os efeitos do exercício e das intervenções comportamentais em um seguimento mais longo não são claros em comparação com os efeitos dos cuidados habituais ou outras intervenções conservadoras.4748 Uma revisão sistemática recente com meta-análise de rede que incluiu mais de 200 ensaios randomizados de 11 tipos diferentes de exercícios mostrou que a maioria dos tipos de exercícios teve efeitos benéficos no alívio da dor e na melhora do funcionamento, em comparação com o tratamento mínimo.49 Em comparação com outros exercícios, a terapia Pilates (que se concentra em contrações isométricas dos músculos centrais, atenção ao movimento do corpo e melhora da postura) e a terapia McKenzie (que envolve exercícios direcionais de movimentos repetidos, treinamento postural e educação sobre a autoconsciência do paciente) resultaram em redução da dor e melhora do funcionamento.

As terapias comportamentais incluem terapia respondente (que envolve técnicas de relaxamento para reduzir a resposta fisiológica à dor), terapia operante (que visa cessar o reforço positivo de comportamentos de dor e promover comportamentos saudáveis, incluindo exercícios) e terapia cognitiva (que se concentra em identificar e modificar pensamentos negativos em relação à dor e incapacidade); ensaios randomizados e controlados comparando essas terapias mostraram que elas têm efeitos semelhantes na dor e no funcionamento.50 A escolha da terapia entre as intervenções conservadoras deve levar em consideração as preferências do paciente e outros fatores, como custos diretos.

Outras terapias para dor lombar crônica incluem terapia manipulativa da coluna vertebral, massagem terapêutica, ioga e reabilitação multidisciplinar.515253 Uma revisão sistemática com evidência de certeza moderada não mostrou diferenças clinicamente relevantes nos efeitos sobre a dor e o funcionamento com a terapia manipulativa espinhal em comparação com as opções de primeira linha recomendadas.54 Intervenções multidisciplinares que combinam componentes físicos e psicológicos podem ser especialmente adequadas para pacientes com baixo nível de funcionamento e com fatores de risco psicossociais para desfechos ruins, embora faltem dados que demonstrem eficácia superior para esse grupo de pacientes.55

Há, na melhor das hipóteses, evidências de certeza moderada para apoiar várias opções farmacológicas para o manejo da dor lombar crônica. Os AINEs podem ser considerados em pacientes de baixo risco, embora os efeitos pareçam ser modestos e sejam apoiados por evidências de baixa certeza.56 Relaxantes musculares e antidepressivos (por exemplo, inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina) podem ser usados ​​como terapia adjuvante em alguns pacientes, embora tenham eficácia limitada (com evidência de certeza moderada a muito baixa) e tenham riscos potenciais.5758 O uso de opioides deve ser limitado a pacientes cuidadosamente selecionados e apenas por curtos períodos de tempo com monitoramento adequado.59 Terapias invasivas, como injeções epidurais de glicocorticoides e cirurgia, raramente são indicadas para dor lombar inespecífica.60

ÁREAS DE INCERTEZA

Há alguma controvérsia em relação ao termo lombalgia “inespecífica”, uma vez que estruturas como músculos, articulações ou discos (ou uma combinação destes) podem estar causando a dor, mas não são prontamente identificadas por meio de anamnese e exame físico. Alguns pacientes com lombalgia inespecífica podem apresentar osteoartrite espinhal sintomática; em contraste com a osteoartrite das articulações periféricas, não há critérios diagnósticos para osteoartrite espinhal, e são necessários dados para orientar seu diagnóstico e tratamento.

Ensaios randomizados de alta qualidade são necessários para avaliar os efeitos sobre a dor e a função de várias intervenções, incluindo calor, massagem terapêutica, AINEs (orais e tópicos), relaxantes musculares e opioides para dor lombar aguda e AINEs, relaxantes musculares e antidepressivos para dor lombar crônica. Além disso, são necessários dados para informar se os efeitos dessas ou de outras intervenções variam de acordo com as características do paciente. Uma meta-análise de dados de pacientes individuais de 27 estudos não mostrou modificadores clinicamente relevantes do efeito do exercício na dor lombar crônica.61 Em um estudo envolvendo pacientes com lombalgia que comparou os cuidados habituais com os cuidados estratificados de acordo com o prognóstico (estimado com o uso da ferramenta STarT Back; pacientes de baixo risco receberam intervenção mínima, os de médio risco receberam fisioterapia e os de alto risco receberam fisioterapia “psicologicamente informada”), os pacientes nos grupos de cuidados estratificados tiveram maior redução de incapacidade e custos de saúde relacionados à dor lombar do que aqueles que receberam cuidados habituais.62 No entanto, esses achados positivos não foram confirmados por estudos subsequentes realizados em ambientes de atenção primária nos Estados Unidos.6364

DIRETRIZES

Uma visão geral publicada anteriormente resumiu as recomendações de 15 diretrizes de prática clínica para o manejo da dor lombar inespecífica na atenção primária.65 Diretrizes mais recentes (por exemplo, as do American College of Physicians) se afastaram da farmacoterapia (devido à eficácia limitada e risco de efeitos adversos) em favor de cuidados não farmacológicos iniciais para dor lombar aguda e crônica.66 As recomendações aqui apresentadas são geralmente consistentes com essas diretrizes.

Estudo de caso

Um homem de 37 anos relata que teve dor na região lombar no último mês. A dor é pior quando ele se levanta de manhã, quando está associada à rigidez na região lombar. O paciente tem história de episódios de dor lombar que ocorreram tipicamente após atividades esportivas vigorosas. Seu histórico médico não é digno de nota; ele não procurou atendimento médico anteriormente para a dor. O exame físico mostra que a amplitude de movimento do paciente é limitada na flexão lombar para frente e há sensibilidade à palpação da região lombar. Não há déficits neurológicos. Como você avaliaria e trataria este paciente?

Comentário

O paciente descrito na vinheta está passando por um episódio agudo de dor lombar recorrente. Na ausência de achados preocupantes na história e no exame físico, os exames de imagem não seriam recomendados. A ferramenta PICK-UP ou o Örebro Musculoskeletal Pain Questionnaire podem ser usados ​​para avaliar o paciente quanto ao risco de o episódio se tornar crônico. O paciente deve ser tranquilizado quanto à grande probabilidade de que não haja nenhuma condição grave que cause sua dor lombar e do prognóstico favorável antecipado do episódio atual. Ele deve ser encorajado a continuar suas atividades regulares, mesmo que sinta alguma dor ao se envolver nelas. Sugerimos considerar o uso de uma almofada de aquecimento (embora esta recomendação seja baseada em dados limitados67); o uso a curto prazo de AINEs pode ser útil na ausência de contraindicações. Se a dor lombar não diminuir dentro de 2 meses após a primeira consulta, recomendamos o encaminhamento a um especialista para exercícios supervisionados ou terapia comportamental. Consideraríamos o encaminhamento para terapia de exercícios mais cedo se houver preocupação com o risco de a condição se tornar crônica, dada a evidência do benefício do exercício no alívio da dor lombar crônica e na minimização do risco de dor lombar recorrente. Gostaríamos de tomar decisões compartilhadas com o paciente, com decisões de tratamento guiadas por suas preferências e prioridades.

Afiliações de autores

Do Departamento de Clínica Geral, Centro Médico da Universidade Erasmus, Rotterdam (AC, BWK), e do Departamento de Ciências da Saúde, Faculdade de Ciências, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam (AC) — ambos na Holanda; e o Departamento de Ciências do Esporte e Biomecânica Clínica da Universidade do Sul da Dinamarca, Odense (BWK).

Tradução libre de “Nonspecific Low Back Pain”, de Alessandro Chiarotto, PT, Ph.D., e Bart W. Koes, Ph.D.

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2 respostas

  1. Excelente artigo, fundamental para entendimento geral da questão. Vocês pretendem trazer algum conteúdo envolvendo a abordagem do Dr. Stuart McGill ou da Dra. Sahrmann?

    1. Grato pelo chamado de atenção. De fato McGill está a altura de outras personalidades de destaque no conhecimento da dor. Lembro que o primeiro dos vários questionários para pacientes com dor que eu traduzi, ora postado no blog e pelo qual infelizmente ninguém se interessa, foi o McGill. A Dra, Shirley Sahrmann, eu confesso não ter ouvido falar – minha culpa, certamente, não dela. Vou procurar matérias de ambos para postar aqui. Obrigado, novamente.

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