Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Diretrizes clínicas para tratar a dor lombar não específica na atenção primária

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Há uma ampla aceitação de que o manejo da lombalgia deve começar na atenção primária. O desafio para os médicos de cuidados primários é que a dor nas costas é apenas uma das muitas condições que eles gerenciam. Diretrizes de prática clínica foram produzidas em muitos países ao redor do mundo para ajudar esses profissionais a fornecer cuidados que estejam alinhados com as melhores evidências para o manejo da lombalgia. O artigo aqui resumido apresenta e compara o conteúdo dessas diretrizes clínicas internacionais.

“Toda a felicidade que a humanidade pode ganhar não está no prazer, mas no alívio da dor”.

John Dryden

Autores: Bart W. Koes, Maurits van Tulder, Chung-Wei Christine Lin, Luciana G. Macedo, James McAuley e Chris Maher

A lombalgia continua sendo uma condição com incidência e prevalência relativamente altas. Após um novo episódio, a dor geralmente melhora substancialmente, mas não se resolve completamente durante as primeiras 4-6 semanas. Na maioria das pessoas, a dor e a incapacidade associada persistem por meses; no entanto, apenas uma pequena proporção permanece gravemente incapacitada1. Para aqueles cuja dor não resolver completamente, recorrência durante os próximos 12 meses não é incomum.23

Há uma ampla aceitação de que o manejo da lombalgia deve começar na atenção primária. O desafio para os médicos de cuidados primários é que a dor nas costas é apenas uma das muitas condições que eles gerenciam. Para ajudar os profissionais de cuidados primários a fornecer cuidados que estejam alinhados com as melhores evidências, as diretrizes de prática clínica foram produzidas em muitos países ao redor do mundo.

A primeira diretriz de dor lombar foi publicada em 1987 pela Força Tarefa de Quebec, com autores apontando para a ausência de evidências de alta qualidade para orientar a tomada de decisão4. Desde então, tem havido um forte crescimento em pesquisas que abordam o diagnóstico e o prognóstico, mas especialmente a pesquisa sobre terapia. Como exemplo desse crescimento, na época da diretriz do Spitzer5 havia apenas 108 ensaios clínicos randomizados controlando os tratamentos de fisioterapia para dor lombar, mas em abril de 2009 havia 958. Atualmente, o banco de dados da Cochrane (Central) lista mais de 2500 estudos controlados que avaliam o tratamento para dores nas costas e no pescoço. O Cochrane Back Review Group, por exemplo, publicou agora 32 revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados que avaliaram intervenções para lombalgia.

O objetivo deste estudo foi apresentar e comparar o conteúdo de diretrizes clínicas internacionais para o manejo da lombalgia.

Foco em bandeiras vermelhas

Todas as diretrizes são consistentes em suas recomendações de que os procedimentos diagnósticos devem se concentrar na identificação de bandeiras vermelhas e na exclusão de doenças específicas (algumas vezes incluindo a síndrome radicular). Bandeiras vermelhas incluem, por exemplo, idade de início (<20 ou> 55 anos), trauma significativo, perda de peso inexplicável e alterações neurológicas generalizadas. Os tipos de exame físico e testes físicos recomendados mostram alguma variação. Algumas, como a diretriz europeia, limitam o exame a uma triagem neurológica, enquanto outras defendem uma avaliação musculoesquelética mais abrangente (incluindo inspeção, amplitude de movimento / mobilidade espinhal, palpação e limitação funcional) e exame neurológico. Os componentes da triagem neurológica nem sempre são explícitos, mas, onde estão, incluem testes de força, reflexos, etc.

Restrição ao uso de imagens

Nenhuma das diretrizes recomenda o uso rotineiro de exames de imagem, com imagens recomendadas na consulta inicial apenas para casos suspeitos de patologia grave (por exemplo, australiano, europeu) ou onde o tratamento proposto (por exemplo, manipulação) requer a exclusão de uma causa específica de dor lombar. Às vezes, a imagem é recomendada quando o progresso não está sendo feito, mas o tempo de corte varia de 4 a 7 semanas. As diretrizes geralmente recomendam a ressonância magnética em casos com bandeiras vermelhas (por exemplo, europeus, finlandeses, alemães).

Fatores psicossociais

Todas as diretrizes mencionam fatores psicossociais associados a um mau prognóstico, com alguns descrevendo-os como “bandeiras amarelas”. Há, no entanto, uma variação considerável na quantidade de detalhes fornecidos sobre como avaliar ‘bandeiras amarelas’ ou o momento ideal da avaliação. As diretrizes do Canadá e da Nova Zelândia fornecem ferramentas específicas para identificar bandeiras amarelas e diretrizes claras sobre o que deve ser feito depois que as bandeiras amarelas são identificadas.

Informação ao Paciente

O aconselhamento e a informação do paciente são recomendados em todas as diretrizes. A mensagem comum é que os pacientes devem ter certeza de que não têm uma doença grave, que devem permanecer o mais ativos possível e aumentar progressivamente seus níveis de atividade. Em comparação com a revisão anterior, as diretrizes atuais mencionam cada vez mais o retorno precoce ao trabalho (apesar de ter lombalgia) em sua lista de recomendações.

Medicação

Recomendações para a prescrição de medicamentos são geralmente consistentes. Paracetamol / acetaminofeno é geralmente recomendado como primeira escolha, devido à menor incidência de efeitos colaterais gastrointestinais. Os anti-inflamatórios não-esteroidais são a segunda opção nos casos em que o paracetamol não é suficiente. Existe alguma variação entre as diretrizes em relação às recomendações para opioides, relaxantes musculares, esteroides, antidepressivos e anticonvulsivos como co-medicação para o alívio da dor. Onde o modo de consumo de analgésicos é descrito, o uso contingente no tempo, e não o uso de dor, é defendido.

Repouso Mínimo

Existe agora um amplo consenso de que o repouso no leito deve ser desencorajado como um tratamento para a dor lombar. Algumas diretrizes afirmam que, se o repouso no leito é indicado devido à gravidade da dor, ele não deve ser aconselhado por mais de dois dias (por exemplo, Alemanha, Nova Zelândia, Espanha, Noruega). A diretriz italiana aconselha 2-4 dias de repouso na cama para ciática importante, mas descreve claramente que difere da ciática normal onde o repouso é contraindicado.

Exercício desaconselhado

Também há consenso de que um programa de exercício supervisionado (diferentemente de incentivar a retomada da atividade normal) não é indicado para dor lombar aguda. Essas diretrizes que consideram a dor lombar subaguda e crônica recomendam o exercício, mas observam que não há evidências de que uma forma de exercício seja superior à outra. A diretriz europeia adverte contra o exercício que requer treinamento e máquinas dispendiosas.

Manipulação espinhal na berlinda

A única área de terapia que é contenciosa é o uso de manipulação espinhal. Algumas diretrizes não recomendam o tratamento (por exemplo, espanhol, australiano), alguns aconselham que é opcional (por exemplo, austríaco, italiano) e alguns sugerem um curso curto para aqueles que não respondem à primeira linha de tratamento (por exemplo, EUA, Holanda). Para alguns, é opcional apenas nas primeiras semanas de um episódio de lombalgia aguda (por exemplo, Finlândia, Noruega, Alemanha, Nova Zelândia). A diretriz francesa adverte que não há evidências para recomendar uma forma de terapia manual em detrimento de outra.

Recomendações mudam ao longo do tempo

Nós agora vemos recomendações diagnósticas aparecendo sobre o valor da ressonância magnética e tomografia computadorizada (ou seja, em relação à exclusão e diagnóstico adicional de sinais de alerta e sérios distúrbios da coluna vertebral). No entanto, essas recomendações ainda não são fortes, possivelmente porque não existem muitos estudos diagnósticos disponíveis que avaliem o valor da ressonância magnética em pacientes com lombalgia. Além disso, as recomendações sobre a avaliação de fatores de risco psicossociais para cronicidade são mais firmes nas diretrizes atuais do que há uma década. Isso reflete a percepção da importância desses fatores de risco para o desenvolvimento de cronicidade e incapacidade futura. Ao mesmo tempo, devemos concluir que ainda não somos muito bem-sucedidos na triagem efetiva dos pacientes em risco e posterior manejo terapêutico deles.6

Mudanças destacadas

As mudanças mais aparentes em relação às intervenções terapêuticas incluem o aconselhamento para continuar o trabalho (apesar de ter dor lombar) e ou retornar ao trabalho o mais rápido possível. Há agora mais recomendações de medicamentos de segunda linha, como antidepressivos, opiáceos, benzodiazepínicos e medicamentos compostos. Mas essas recomendações não são consistentes entre os países, possivelmente devido à fraca evidência subjacente. Há agora também recomendações mais firmes em favor da terapia de exercícios em pacientes com dor lombar subaguda e crônica. Este último é em parte devido ao fato de que atualmente mais orientações incluem recomendação para o tratamento da dor lombar crônica, em comparação com uma década atrás. Por fim, as razões e opções para encaminhamento na atenção primária e na atenção secundária são agora apresentadas de forma mais explícita.

Implementação

Até que ponto as diretrizes atualmente disponíveis são usadas e seguidas nos vários países permanece em grande parte desconhecida. Alguns estudos avaliando várias estratégias de implementação de diretrizes para dor lombar mostram que mudar a prática clínica não é uma tarefa fácil78. A publicação e divulgação de diretrizes por si só geralmente não é suficiente para mudar o comportamento dos profissionais de saúde9. O desenvolvimento de estratégias de implementação eficazes nesta área continua a ser um desafio.

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES PARA TRATAMENTO DA DOR LOMBAR

Dor aguda ou subaguda

  • Tranquilizar os pacientes (prognóstico favorável).
  • Aconselhar a permanecer ativo.
  • Prescrever medicação, se necessário (de preferência contingente ao tempo): primeira linha é paracetamol; segunda linha é drogas anti-inflamatórias não-esteroides, considere relaxantes musculares, opioides ou medicação antidepressiva e anticonvulsiva (como co-medicação para alívio da dor).
  • Desencorajar o repouso na cama.
  • Não aconselhe um programa de exercícios supervisionados.

Dor crônica

  • Desencorajar o uso de modalidades (como ultra-som, eletroterapia)
  • Uso a curto prazo de medicação / manipulação
  • Terapia de exercício supervisionada
  • Terapia cognitivo-comportamental
  • Tratamento multidisciplinar

Resumo das Recomendações Comuns para o Diagnóstico da Lombalgia

  • Triagem diagnóstica (dor lombar não específica, síndrome radicular, patologia grave).
  • Tela para patologia grave usando bandeiras vermelhas.
  • Exame físico para rastreamento neurológico (incluindo teste de elevação da perna estendida).
  • Considere fatores psicossociais (bandeiras amarelas) se não houver melhora.
  • Imagem de rotina não indicada para dor lombar não específica.

Características consistentes para dor lombar aguda foram

  • a ativação precoce e gradual dos pacientes,
  • o desestímulo ao repouso prescrito no leito e
  • o reconhecimento de fatores psicossociais como fatores de risco para a cronicidade.

Para dor lombar crônica, características consistentes incluíram:

  • exercícios supervisionados,
  • terapia cognitivo-comportamental e
  • tratamento multidisciplinar.


Contudo, existem algumas discrepâncias nas recomendações referentes à manipulação da coluna vertebral e tratamento medicamentoso para dor lombar aguda e crônica.

Tradução livre de trechos do artigo “An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care”, publicado no European Spine Journal em Dezembro 2010.

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