Diagnóstico, Gerenciamento e Classificação da Lombalgia Crônica

De uma perspectiva biopsicossocial baseada em mecanismos

Lombalgia o problema clínico

• Dor lombar (lombalgia) afeta mais de 80% da população.
• LBP freqüentemente se desenvolve na adolescência.
• muitas pessoas recuperam dentro de 4-6 semanas (50-80%).
• 80% de chance de uma recorrência nos próximos 12 meses.
• Alguns desenvolvem dor lombar recorrente e crônica.
• 45 – 60% com dor e incapacidade menor.
• 8-15% com incapacidade grave.
• Predisposição para a recorrência de dor nas costas tem sido associada a uma disfunção muscular específica (LM) em um subgrupo (Hides, 2000).

Dor nas costas e gravidez

• 50% das mulheres desenvolverão lombalgia e dor pélvica durante a gravidez.
• A maioria se recuperará espontaneamente.
• Alguns desenvolvem incapacitação da dor lombar e dor pélvica.

Fatores de risco para o desenvolvimento de um distúrbio da lombalgia crônica física e psico-social (força-tarefa de Paris (2000)

• Repouso total na cama por mais de 3 dias.
• História prévia de dor nas costas.
• Má aptidão muscular (redução da resistência muscular nas costas).
• Trabalho manual.
• Comportamento de evitação do medo – pessoas que temem se mover devido à percepção de que irão se danificar.
• Presença de distúrbio psicológico prévio ou coexistente (ansiedade e depressão).
• Buscando compensação financeira.

CLBP

• 45% das pessoas que desenvolvem dor lombar aguda desenvolvem dor lombar crônica – é aí que a dor persiste após 3 meses.
• Dor lombar episódica recorrente que se torna crônica.
• 8 – 10% desenvolverão dor lombar crônica incapacitante.

Diagnóstico de LBP

Identificar patologia de bandeira vermelha – câncer, doença inflamatória, infecção

Patologia específica de 15%

• Espondilolistese instável.
• Estenose espinal e foraminal com dor no nervo.
• Hérnia de DIV com dor radicular.
• Doença discal degenerativa lombar com alterações modicas.
• Baseado em radiologia.
• Nota – 40% de anormalidade existe naqueles sem LBP com MRI.
• Mesmo na presença de classificação patológica é necessário determinar se o paciente tem uma resposta adaptativa ou mal adaptativa ao distúrbio.

85% de dor lombar não específica – (sem base radiológica para a condição de dor)

• O desafio é identificar subgrupos (subclassificação).
• O diagnóstico deve basear-se em critérios diferentes dos da radiologia.

Classificações propostas de CLBP – contribuições / limitações

• Patho-anatômico – importante em pequeno grupo – limitado a 15% (Nachemson 1999).
• Fonte de dor – importante e pode identificar a maioria dos distúrbios da dor, mas não identifica o mecanismo que direciona a dor.
• Área da dor – muitas estruturas podem se referir ao mesmo local – diferencia a raiz nervosa da dor somática referida, dor periférica (localizada) da dor do sistema nervoso central (generalizada / regional).
• Intolerância ao exercício – pode ser secundária à desordem.
• Articular – a mobilidade articular não se correlaciona com a dor. O aumento da ADM na coluna correlaciona-se com resultados positivos na DLC. O tratamento manual da terapia isoladamente é limitado nos distúrbios da lombalgia crônica.
• Mckenzie – validade em LBP aguda / subaguda – limitada em DCL.
• Disfunção muscular – presente na lombalgia – resposta não homogênea à dor (apresentação altamente variável). O dilema de causa / efeito.
• Controle motor – o controle motor alterado está presente no CLBP – o dilema causa / efeito.
• Deficiências de movimento (Sahrmann) – o dilema de causa / efeito.
• Modelo biomecânico – fatores biomecânicos contribuem para a provocação da lombalgia, considerado isoladamente é limitado e unidimensional.
• Fatores neurofisiológicos
  • A dor pode ser gerada perifericamente com a entrada nociceptiva periférica contínua.
  • Entrada periférica contínua pode levar à medula espinhal e sensibilização central.
  • Dor também pode ser gerada centralmente do cérebro médio e / ou do prosencéfalo.
  • O cérebro anterior pode gerar e influenciar grandemente a modulação da dor (secundário a fatores cognitivos e emocionais) (Zusman 2002; O’Sullivan 2005).

• Modelo psicossocial – fatores cognitivos e emocionais negativos podem dirigir e amplificar a dor através do SNC através do prosencéfalo (Zusman 2002; O’Sullivan 2005).
  • Fatores negativos do prosencéfalo – ansiedade, medo, crenças negativas, enfrentamento passivo, enfrentamento excessivamente ativo, hipervigilância, falta de consciência dos mecanismos da dor, -as emoções, locus externo de controle.
  • Fatores positivos do prosencéfalo – enfrentamento positivo, distração, crenças realistas, consciência dos mecanismos da dor, crenças positivas e emoções ve.

Todos os fatores que podem contribuir para um distúrbio da dor devem ser considerados (O’Sullivan, Man Ther. 2005) e a contribuição e dominância dos diferentes fatores determinados.

Estes podem incluir: pathoanatomical, físico, sinais e sintomas, sociais, ambientais, psicológicos, neurofisiológicos, fatores genéticos.

Um modelo biopsicossocial para lombalgia deve ser considerado. Com base nisso, o diagnóstico e a classificação são feitos levando-se em conta o estágio do distúrbio.

Todos os distúrbios da dor têm um componente de sinais orgânicos e não orgânicos

O objetivo do exame é determinar o equilíbrio entre os dois e determinar se um é dominante.

Diagnóstico deve considerar:

1. Diagnóstico (específico vs não específico).
2. Classificação (com base no mecanismo subjacente que conduz o distúrbio).
3. Estágio da desordem (aguda, subaguda, crônica).

Isso representa um modelo biopsicossocial. A classificação é baseada em mecanismos e direciona o gerenciamento do transtorno.

(Elvey e O’Sullivan 2004; O’Sullivan 2005)

Controle motor

Controle motor descreve a maneira como uma tarefa é executada – movimentos e postura – não é uma contração muscular!

O controle motor alterado descreve a maneira pela qual o movimento ou postura mudou.

É descrito pela cinemática e sinergia do controle muscular e não dos músculos. Nenhum músculo trabalha isoladamente.

O cérebro pensa em realizar uma tarefa – não contrair um músculo! Entender como os diferentes músculos agem em sinergia para controlar a cinemática da coluna ajuda-nos a entender o controle motor.

O controle motor pode ser adaptativo ou mal-adaptativo.

Controle motor adaptativo

Executar uma tarefa mantendo um equilíbrio entre … eficiência máximaenquanto protege o sistema M / S e os processos fisiológicos dos corpos.

Mal – controle motor adaptativo

Realizar uma tarefa de maneira que resulte no comprometimento do sistema M / S e / ou dos processos fisiológicos dos corpos.

Distinguir os padrões motores adaptativos dos mal adaptativos nos distúrbios da dor lombo-pélvica…. precisamos entender os mecanismos que acionam o controle motor.

Biomecânica sacroilíaca básica da articulação

(Pool-Goudzwaard, Vleeming et al. 1998)

Superfícies articulares:

• Articulação auricular.
• Desenvolvimento de sulcos e sulcos como adultos (articulação de fricção).
• Superfície articular sacral – fibro-cartilagem.
• Superfície articular do ílio – cartilagem hialina.

Ligamentos estabilizantes:

• Interósseo – estabilizador primário (extremamente forte).
• Posterior SI.
• Longa dorsal SI – tensionada sob contraindicação.
• Sacro-tuberosa – tensionada sob nutação / posterior nutação ílio.
• Sacro-espinhosa.
• Ilio-lumbar – estabiliza o L5 no ílio.

Movimentos:

• SIJ é uma junta muito rígida com movimento mínimo (1-2mm).
• Projetado para estabilidade e transferência de carga e mobilidade.
• Sacrum – nutation está associada à extensão L5 / S1.
• Contra-nutação está associada à flexão L5 / S1.
• Movimento ilíaco no sacro – rotação anterior / rotação posterior.

Supine – sacro encontra-se em contra-nutação.

Permanente – nutados do sacro devido à influência da gravidade e das forças musculares Flexão da coluna lombar – nutação sacral (autotravamento).

Extensão da coluna lombar – nutação sacral (autotravamento) Flexão da anca – rotação posterior ilíaco.

Extensão do quadril – rotação anterior do ílio.

Mecanismos de estabilidade:

(Vleeming / Schneiders)

A) Fecho da forma – “a posição estável da junta com superfícies articulares bem encaixadas”.

• Posição estável é a nutação do sacro em relação ao ílio. A nutação acaba com a maioria dos ligamentos SI e aumenta a compressão da articulação.
• A posição solta é a contra-nutação do sacro em relação ao ílio.

B) Forçar fechamento – é necessário quando o fechamento do formulário está ausente ou é insuficiente. O SI jt é estabilizado por compressão (em uma articulação de atrito) imposta pela ação dos músculos e da fáscia.

Biomecânica básica da coluna lombar

A) Flexão – translação anterior + rotação anterior presa por Zjts.

B) Extensão – translação posterior + rotação posterior presa por Zjts.

C) Rotação – movimento acoplado com inclinação lateral / flexão ou extensão.

• O Zjt não desliza.
• Gapping representa afrouxamento rotacional da articulação 2 a patologia.

(Mcfadden e Taylor, 1989, Spine)

D) Flexão lateral – movimento acoplado como na rotação.

E) Compressão – A coluna lombar é bem projetada para sustentar a carga compressiva.

• Vulnerável a flambagem, tensão de cisalhamento (translação e rotação) e hipermobilidade.
• NB extensão é a posição compacta para a coluna lombar A compressão sustentada pode ser prejudicial

F) Modelo em Arco – a estabilidade de um arco é fornecida pela geração de forças compressivas ao longo de seu comprimento, de tal forma que forças extrínsecas não são necessárias para manter o equilíbrio (Aspden, 1992).

Se a linha de impulso estiver fora do arco, a estabilidade será comprometida.

Posição ereta descansada – lordose lombar com compartilhamento de carga entre Zjts e IVD.

Carga compressiva crescente – a lordose reduz com a carga sendo suportada através dos corpos vertebrais e do disco (zona neutra) e não através dos ZJts.

Zona Neutra (NZ)

….. uma região de alta flexibilidade ou flacidez em torno da posição neutra de um segmento da coluna vertebral (Panjabi, 1992; Panjabi, 1992).

• Zona segura para carregar.
• Dependente dos músculos para controle (co-contração máxima).
• Dependente do feedback proprioceptivo dos fusos musculares para controle.
• Perda de controle de NZ com perda de controle motor.
• NZ aumentou com lesão e degeneração do disco intervertebral.

Zona Elástica

• No final da faixa, a carga aumentada é colocada nas estruturas passivas.
• Maior risco de lesão tecidular na zona elástica.
• Relaxamento do sistema motor à medida que a carga se desloca para as estruturas passivas.

Zonas neutras ativas

…. ocorrem in-vivo com a influência das forças musculares inter-segmentares através de um segmento de movimento (Panjabi 92)

• Forças musculares segmentares simuladas através de um segmento de movimento danificado restauraram NZ do segmento dentro dos limites normais (Panjabi, Abumi, Duranceau, & Oxland, 1989).
• NZ reduziu em 83% com forças musculares segmentares simuladas.
• LM tem maior influência (2/3 rigidez) (Wilke et al, 1995).
• Aumento da contração voluntária máxima de 1-2% de LM suficiente para restaurar a estabilidade (Cholewicke & McGill, 1996).
• Nenhuma medida precisa in vivo atualmente disponível.

A estabilidade da coluna vertebral depende da interação entre três sistemas (Panjabi 92)

• Passivo – compreendendo vértebras, IVD, ZJt’s, cápsula, ligt.s.
• Ativo – influência das forças musculares atuantes no segmento.
• Neural – compreende o sistema nervoso central e periférico que controla o sistema ativo no fornecimento de estabilidade dinâmica (Panjabi, 1992; Panjabi, 1992).
• Psicológico – emoções e fatores psicológicos influenciam o controle motor (Vleeming & Lee, 2000).

Quando a coluna lombar é vulnerável à instabilidade / flambagem segmentar?

• Posições neutras (NZ).
• Baixas cargas quando as forças musculares estão baixas.
• Rigidez passiva reduzida do sistema (10%).
• Controle NM ruim (tempo).

(Cholewicke e McGill, 1996; Gardener-Morse, Stokes e Laible, 1995)

Risco de coluna lombar de falha de tecido

• Alta carga compressiva.
• Altos níveis de forças musculares.
• Carregamento sustentado.
• Carga espinhal do final da carga – zona elástica (Cholewicke & McGill, 1996).

Músculos envolvidos na criação de força de fechamento da pelve

• Multifidus lombar – nutato sacro.
• TrA e IO anterior inferior – comprimir a articulação através do efeito nut-cracker.
• Assoalho pélvico – compressa internamente SIJ.
• Glúteo máximo / piriforme – correr perpendicularmente à articulação para comprimir.
• RA, OE, OI, ES, parede abdominal e quadrado lombar – aumento da compressão do JAS.

Sistema muscular local (LMS)

(Bergmark, 1989)

• Todos os músculos que se ligam diretamente às vértebras da coluna lombar.
• Influência direta na zona neutra ativa (estabilidade segmentar).
• Pequeno potencial de torque.
• Alguns desses músculos surgem e controlam a pélvis nos quadris.
• LM, Psoas, ES lombar, quandratus lumborum, TrA, IO.
• Controle motor desses músculos muito influenciado pela postura espino-pélvica e amplitude de movimento da coluna vertebral (zona elástica vs. neutra).
• A queda na posição sentada e a posição ortostática torácica inibe o LMS.
• Sessão lombo-pélvica ativa o LMS (O’Sullivan, Grahamslaw et al. 2002).

Músculos que controlam o IAP

• Assoalho pélvico, parede abdominal (TrA, IO, EO), diafragma.
• Controle influenciado pela carga espinhal, demanda de estabilidade, demanda por continência, respiração (Thompson, O’Sullivan et al. 2003).

Sistema muscular global (GMS)

(Bergmark, 1989)

• Consiste de músculos que transferem a carga diretamente entre a caixa torácica e a pelve, sem nenhum apego à coluna lombar.
• Influência indireta na NZ e controle segmentar.
• Grandes produtores de torque.
• Capaz de exercer altos níveis de carga compressiva na coluna.
• Facilmente orientado por exercícios gerais e treinamento de força.

Músculos que controlam o quadril

• O controle dos quadris é fundamental para a postura lombo-pélvica e ativação do LMS.
  • Condições de carga baixa: LMS – ativação tônica está associada a baixos níveis de PIA e respiração relaxada.

• Atividade tônica observada no assoalho pélvico, parede abdominal transversa (menor IO e TrA) e LM / PS.
  • GMS – envolvido na iniciação do movimento, alinhamento postural e grande estabilidade em associação com baixos níveis de PIA e respiração relaxada
• Os níveis de ativação são influenciados pela postura e pelo grau de carga das estruturas espinhais passivas

Condições de alta carga:

• LMS trabalha em co-contração com GMS, em associação com altos níveis de IAP, para atuar como estabilizadores para “splint” do tórax para a pelve e restringir o movimento.
• Diafragma age como um estabilizador via controle de IAP.

Carregamento repentino:

• Respostas motoras de avanço e feedback do sistema motor para estabilizar a região lombo-pélvica.

Fáscia toraco-lombar

• 3 camadas.
• Envoltório médio e posterior em torno dos músculos ES.
• Dá fixação às fibras médias de TrA, IO (fibras posteriores), latissimus dorsi, glúteo máximo, trapézio inferior, isquiotibiais.
• Capaz de ser tensionado longitudinalmente, lateralmente e obliquamente.

Transversus abdominus (TrA)

• Tem função respiratória e estabilização.
• Nenhum momento direto da articulação.
• Alta prop. fibras tipo 1.
• Influência primordial sobre a IAP agindo com o diafragma e o assoalho pélvico.
• Controle neural separado / independência de outros músculos abdominais.
• Proporciona estabilidade lateral e rotativa através da fáscia toraco-lombar.
• Atua em co-contração com LM, PF e IO inferior.
• A disfunção está presente na população de CLBP (Hodges e Richardson, 1996; Hodges, Richardson, & Jull, 1996).

Oblíquo Interno

• Função em parte se assemelha TrA.
• Maior dos músculos da parede abdominal.
• Fibras inferiores são transversais e contínuas com TrA / suprimento nervoso comum.
• Estabiliza o SI Jt.
• As fibras laterais correm verticalmente e atuam como flexores e estabilizadores do tórax.
• Apenas as fibras posteriores se fixam à coluna lombar via fáscia toraco-lombar.
• Mestre de estabilidade rotativa importante e motorista de IAP.
• Disfunção na CLBP (Hodges e Richardson, 1996; O’Sullivan, Twomey e Allison, 1997b).

Diafragma

• Função respiratória e de estabilização.
• Músculo inspiratório e controles IAP.
• Agindo isoladamente incha barriga.
• Atuando em co-contração com TrA e aumento de IAP desloca lateralmente a caixa torácica inferior.
• Padrão de mudanças de contração dependendo da demanda de estabilidade da tarefa.
• Atua como estabilizador para gerar altos níveis de IAP sob condições de alta carga e splinting da coluna.
• Disfunção na CLBP – (O’Sullivan 2002).

Músculos do assoalho pélvico (elevador do ânus e coccioso)

• Forma o diafragma pélvico, fornece o fechamento da força para a articulação SI (A Poole 2005).
• Controla a nutação sacral (estabiliza o sacro em co-contração com LM).
• Sinergismo com LM, TrA, IO e Diafragma com aumento da PIA e estabilidade lombo-pélvica.
• O movimento de levantamento da musculatura do assoalho pélvico para cima está associado à co-ativação de TrA e menor IO e respiração relaxada – estratégia estabilizadora de baixa carga.
• Estratégias de imobilização ou imobilização – movimento do assoalho pélvico para baixo da ala associado à ativação dos músculos do assoalho pélvico e co-ativação da parede abdominal e do diafragma (O’Sullivan 2002) (Avery & O’Sullivan 2001).
• Influenciado pela postura da coluna vertebral (Thompson & O’Sullivan 2006).

Multifidus lombar tem uma inervação segmentar

• Fibras segmentares profundas e fibras multissegmentares mais superficiais.
• Controle de lordose segmentar e nutato sacro.
• Fornece até 2/3 do controle sobre a NZ.
• Mudança mínima de comprimento com ROM.
• Trabalha em co-contração com TrA para controlar NZ (reflexo espinhal).
• Disfunção em LBP e CLBP (Hides & Richardson, 1995; Hides, Richardson, & Jull, 1996b).
• Pode ficar hiper ou hipoga ativa !!Dankaerts et al, Spine (2006).

Psoas

• Ação sinérgica com LM para controle da lordose e rotação pélvica anterior nos quadris.
• A ação na coluna lombar depende do centro de rotação do segmento de movimento.
• Estabilização segmentar (anterior).
• Controla o controle excêntrico de flexão para trás.
• Músculo crítico em sessão.
• Como com LM pode tornar-se hiper ou hypo active !!

Iliocostal lombar e longuíssimo

• Fornece uma função estabilizadora.
• Controla as forças de cisalhamento anteriores na flexão lombar.
• Parece não tão vulnerável à disfunção como LM a dor.

Componente torácico

• Liga-se à coluna lombar através de aponeurose lombar.
• 70-80% do momento extensor para a coluna lombar superior / 50% para a coluna lombar baixa.
• Cria um carregamento compressivo.
• Ativação tônica em posturas verticais.

Quadratus lombar

• Estabilizador lateral da região lombo-pélvica.
• Pode ficar hiper ou hipoga ativa !!
• Estreitamente ligado ao controlo da região pélvica / da anca, especialmente no suporte de perna única.

Teorias de estabilização dinâmica da coluna lombar:

• Padrões de co-contração entre o LMS e o GMS.
• Pré-carga compressiva aumenta a rigidez / estabilidade da junta.
• Arco da coluna dá estabilidade.
• IAP – aumenta com o aumento das exigências de estabilidade.

Como o LMS e o GMS funcionam sob diferentes condições de carga?

• Posturas estáticas.
• Movimento dinâmico a baixa carga.
• Movimentos assimétricos.
• Movimentos rápidos ou repentinos.
• Carregamento assimétrico.
• Carregamento pesado.
• Dá uma visão sobre a reabilitação adequada (O’Sullivan et al 1998).

Relação entre o controle neural dos sistemas respiratório e estabilidade

• Supino – sem tom abdominal – respiração abdominal (diafragma não oposto).
• Baixa carga – ativação tônica de PF, TrA, IO inferior, LM, ES, abdômen superior respirando relaxado, baixos níveis de IAP.
• Carga moderada – ativação tônica de FP, TrA, OI, EO, LM, ES, ventre superior relaxado e tórax lateral, níveis moderados de PIA.
• Alta carga – co-contração de LMS e GMS, altos níveis de IAP, diafragma fixo, respiração apical (talas).

Fatores que influenciam o controle motor

• Postura (influência gravitacional).
• Fim da amplitude de movimento da coluna – flexão de relaxamento.
• Respiração.
• Demanda de estabilidade.
• Demanda de continuidade.
• Fatores psicossociais (ansiedade / depressão).
• Dor.

A dor influencia o controle motor – natureza da ruptura influenciada por:

• Mecanismo e natureza da lesão.
• Estruturas envolvidas – neural, osso, tecido conjuntivo.
• Fatores neurofisiológicos.
• Fatores hormonais.
• Fatores de atividade / postura / estilo de vida.
• Fatores genéticos.
• Fatores neurodesenvolvimentistas.
• Fatores psicossociais.
• Crenças / aconselhar.
• Medo / ansiedade.
• Compensação.

CLBP resulta em mudanças no programa motor – altamente variável

• Força (variável).
• Perda de resistência (seletiva).
• Padrões alterados de recrutamento entre sinergistas.
• Alteração do tempo de co-contração.
• Mudanças segmentares.
• Controle neural alterado.

Disfunção de movimento

• Dor periférica de SN associada a uma perda dolorosa do movimento fisiológico normal de um segmento vertebral em uma ou mais direções.

Classificação baseada em:

• História de dor lombar subaguda ou crônica secundária a lesão traumática ou esforço repetitivo.
• A história sustenta que o movimento normal não foi restaurado após o episódio de dor aguda, seja devido ao retorno precoce à atividade normal, ao comportamento de evitar o medo, à crença de que a dor é prejudicial, aconselhar a não provocar dor.
• LBP localizado intermitente.
• A indução da dor foi postular e passar para o comprometimento do movimento (baixo componente inflamatório).
• Perda de movimento ativo do segmento espinhal sensível à dor ao se mover na direção da dor.
• Perda do movimento passivo sensível à dor no segmento da coluna vertebral ao se mover na direção da dor.
• O comprometimento pode ser devido a uma perda de aderência das estruturas espinhais passivas e / ou da proteção muscular dos músculos antagonistas na direção da provocação da dor.
• Medo e proteção muscular associados à provocação da dor.
• Aliviado com atividade suave, calor, alongamento.
• Dor com teste de provocação na direção da deficiência.
• Movimentos repetidos ativos e passivos (se gentis, não ameaçadores e não associados à proteção muscular) reduzem a dor.
• Associado à proteção muscular na direção da dor.
• Flexão, extensão, flexão lateral, rotação, multi-direcional.

Controlar distúrbios de deficiência

• Distúrbio de dor periférica de SN, resultante da perda do controle funcional de um segmento da coluna vertebral em uma ou mais direções.

Classificação baseada em:

• História de dor lombar subaguda ou crônica secundária a lesão traumática ou lesão por esforço repetitivo.
• LBP dominante intermitente com encaminhamento periférico mínimo.
• Base mecânica clara da desordem: movimentos posturais e funcionais específicos que agravam e aliviam os sintomas.
• Dor induzida com postura e movimento na direção do comprometimento do controle.
• Não há comprometimento do movimento na direção da dor (segmento sintomático).
• Movimentos ativos.
• Movimentos passivos.
• Prejuízos no controle do (s) segmento (s) de movimento na (s) direção (s) provocativa (s) do movimento.
• Dor reduzida com movimento ou carga afastada da direção do comprometimento do controle (a menos que padrão multidirecional).
• Alívio de sintomas com ativação motora aumentada do segmento espinal sintomático na direção de provocação.
• Dor aliviada com o aumento do controle motor do segmento sintomático na direção da provocação.
• Movimentos repetidos ativos e passivos em direção à provocação da dor aumentam a dor.

Três aspectos para o exame de controle motor

(i) testes de movimento funcional:

Estes envolvem uma série de testes de movimentos funcionais analisando as posturas agravantes e os movimentos funcionais relatados pelo paciente.

• Análise da estratégia de controle motor adotada em deficiências funcionais primárias, conforme relatado pelo paciente.
• Analisar a estratégia de controle motor que o paciente adotou para realizar tarefas agravantes e sua relação com o distúrbio da dor.
• Identificar se existe uma base direcional para o distúrbio da dor.
• Observar comportamentos evitativos e provocativos de dor.
• Observar hábitos habituais de movimento.

(ii) ensaios específicos de movimento

A aplicação desses testes é baseada nas descobertas dos testes de movimento funcional.

Esses testes de movimento procuram identificar falhas de movimento específicas da região lombo-pélvica e determinar a relação entre a falta de movimento observada e o distúrbio de dor (se o controle motor alterado é adaptativo ou mal-adaptativo). Por exemplo, se a dor é reproduzida em uma postura específica ou durante um movimento durante a bateria de teste de movimento funcional, então a correção da postura do padrão de movimento permite avaliar a relação entre os sintomas e o distúrbio de dor. Se a correção do padrão resulta em uma redução da dor, então isso sustenta que o distúrbio do movimento é uma causa do distúrbio da dor. Se, por outro lado, os sintomas forem exacerbados, isso pode indicar que o déficit no controle motor está sendo “impulsionado” por algum outro processo.

(iii) teste muscular específico

Testes musculares específicos formam a terceira parte do exame neuromuscular.

Deve-se notar que estes são cognitivos e não funcionais e, portanto, não possuem especificidade diagnóstica. Isso procura examinar especificamente a capacidade do paciente de isolar conscientemente a ativação do sistema muscular local sem a ativação dominante do sistema muscular global sob condições de baixa carga. Mais especificamente, testa a capacidade do paciente para co-contrair o transverso abdominal, fibras transversais do oblíquo interno e do assoalho pélvico com multífidos segmentares em uma postura lordótica neutra enquanto controla a respiração. Este aspecto do exame procura identificar a capacidade de iniciar uma estratégia estabilizadora de baixa carga. Esta forma de exame foi descrita em detalhes anteriormente [Richardson, 1995 # 825; Richardson, 1999 # 984]. Fig 4

Fatores sugestivos de perda de força de fechamento do SIJ

• Posturas passivas habituais (sentar-se, balançar de pé, pendurar uma perna).
• + ve ASLR – PF / parede abdominal baixa / LM.
• Excessiva rotação pélvica lateral e inferior do tronco com carga do membro.
• Incapacidade de “levantar” o assoalho pélvico e iniciar uma contração da parede abdominal baixa com respiração controlada (sem peso e peso).
• Estratégias de órtese abdominal.
• Mau funcionamento glúteo, LM.
• Piriforme frequentemente hiperativação (em compensação pela perda do fechamento da força de SIJ).
• Más estratégias de carregamento na carga.
• Continência urinária comprometida.

Fatores sugestivos de força excessiva de fechamento do SIJ

• Posturas rígidas verticais.
• Ve ASLR.
• Aumento do tônus ​​muscular – parede abdominal, QL, LM, músculos glúteos.
• Incapacidade de “relaxar” o assoalho pélvico e a parede abdominal.
• Contração cognitiva excessiva do assoalho pélvico e da parede abdominal.
• Agravação com compressão pélvica.
• Alívio com alongamento, massagem, relaxamento, posturas passivas.
• Continência urinária comprometida.
• Transtorno de ansiedade.

Entrevista com o paciente

Compreender os mecanismos que impulsionam a dor.

Bandeiras vermelhas

• Questionários: desenho de dor / escala de incapacidade / escala de evitaação do medo / Orebro (enfrentamento / estresse / ansiedade).
• Área e natureza da dor (geração de dor central vs periférica) História de desordem (especialmente precoce – onde ocorreu errado?) Histórico de tratamento – sucesso e fracasso.
• Insuficiências Funcionais (nível de deficiência / base direcional à dor) Fatores provocativos (tanto físicos como psico-sociais).
• Fatores de flexibilização (físicos e psicossociais) Natureza do comprometimento – social, trabalho, família, emocional Estratégias de enfrentamento (ativo versus passivo).
• – estimulação / distração / exercício / descanso / medicação / passiva Tx Entendimento / crenças do paciente quanto à causa do distúrbio da dor Os medos das crenças dos pacientes são desordem / o futuro.
• Crenças sobre se eles são propensos a ficar melhor Ansiedade / depressão.
• Reflita inconsistências de volta ao paciente de maneira gentil Corrija falsas crenças ou informações.
• Observar postura, apresentação, comportamento de dor, comportamento de movimento, respiração etc.

Gestão de distúrbios de controle do comprometimento

Evidências para apoiar a intervenção de controle motor:

(O’Sullivan, Twomey, & Allison, 1997a e 1997b, O’Sullivan, 2000, O’Sullivan 2001)

O objetivo do tratamento é mudar o programa motor

Objetivo é mudar o comportamento de movimento que atua como um mecanismo subjacente para o distúrbio da CLB.

(O’Sullivan, Twomey, & Allison, 1997a) (Lindgren, Sihvonen, Leino, e Pitkanen, 1993) (Cresswell, Blake, & Thorstensson, 1994).

Essa abordagem não substitui os programas gerais de exercícios e reabilitação – ela precede e, em alguns casos, é integrada a eles.

Aprendizagem motora não é treinamento físico.

Ele combina estratégias cognitivas com comportamento de movimento de reciclagem. A mudança do controle motor requer a mudança de comportamento cognitivo (crenças, consciência, estratégias de enfrentamento) e comportamento de movimento (posturas habituais e padrões de movimento).

Princípios de aprendizagem motora

(Shumway-Cook e Woollacott 1995)

1. Estágio cognitivo – exige um alto nível de cognição e consciência.
2. Estágio associativo – foco em refinar um padrão particular de movimento.
3. Estágio autônomo – baixo grau de atenção necessário para executar a tarefa corretamente, de forma que ela se torne automática.

Estratégias cognitivas

• Fornecer informações sobre o mecanismo do distúrbio.
• Ensinar controle ativo sobre a dor (coping ativo).
• Reduzir o medo e a ansiedade através do controlo da dor e função melhorada.
• Mudar crenças negativas.
• Reduzir o foco patológico na dor / melhorar o foco da função na dor.
• Reduzir a hipervigilância.
• Ativação funcional.

Aprendizagem motora

• Controle de movimento.
• Foco na qualidade.
• Inibir atividade motora indesejada.
• Menos unidades motoras recrutadas.
• Foco / conscientização máxima.
• Foco na aprendizagem.
• Mudar o ambiente.
• Precede o condicionamento.
• Treino diário (6-12 semanas).
• Mudar comportamentos de movimento.
• Efeito de treinamento permanece uma vez que a intervenção cessou.

Programas de condicionamento

• Força.
• Resistência.
• Fitness cardiovascular.
• Endurecimento do trabalho.
• Unidades motoras máximas recrutadas.
• Menos foco na aprendizagem.
• Pode ser contra-indicado se os déficits do controle motor estiverem presentes e dominantes.
• Treinar 3-4 vezes por semana / 6 semanas +.
• O efeito de treinamento é perdido quando a intervenção cessar.

Intervenção de aprendizagem motora

• Classificação baseada.
• Identificar falha no controle motor, mantendo o distúrbio da dor.
• Treinar padrões de movimento defeituosos.
• Treinar a co-contração do LMS funcionalmente com respiração controlada.
• Controle de zona neutra.
• Integração funcional.
• Foco na qualidade e controle do movimento.
• Controle da dor.
• Integrado com exercício geral (exercício cardio-vascular).

Identifique falhas de movimento e divida em componentes

 Etapas 1. Estágio cognitive

• Estágio crítico.
• Mecanismo de educação sobre dor.
• Exercício do cérebro (mude a fiação).
• Identificar os principais movimentos e posturas defeituosos ligados ao distúrbio da dor.
• Treinar os componentes desses movimentos e posturas.
• Nenhum conjunto mantém ou números inicialmente – a especificidade é crítica.
• Ponto de fadiga ou substituição.
• Sem aumento da dor.
• Feedback e conscientização são críticos.
• 1-4 semanas se muito crônico!

Principais estratégias iniciais

• Treine o movimento lombo-pélvico dos quadris / independente do tórax.
• Iniciar a respiração do diafragma.
• Ativação funcional de LMS em peso NB. prestar atenção para substituição.

Problemas durante o estágio 1?

• Primeiro deve treinar pelve e Lx em posição neutra lordótica independente do tórax.

1. Problemas respiratórios (respiração apical)

• Relaxe e alinhe as posturas torácicas.
• Respiração lenta do nariz / foco na fase expiratória da respiração.
• Barriga superior do trem / respiração costal lateral.
• Começar a treinar supino (invertido) e passar para o rolamento de peso.

2. Incapacidade de isolar a rotação pélvica anterior e extensão lombar inferior do tórax (padrão de flexão)

• Deitado – isolar a rotação pélvica anterior dos quadris (relaxar torácico ES).
• Treinar com controle da respiração.
• Treinar com flexão da coluna torácica (supina / sentada apoiada / ajoelhada).
• Progredir para “colocar-se em pé” para “flexionar” a flexão.

3. Incapacidade de isolar a rotação pélvica posterior e a flexão lombo-sacral dos flexores do tórax e do quadril (padrão de extensão ativa)

• Deitado – isolar a rotação pélvica posterior dos quadris (relaxar a parte superior da barriga e os flexores do quadril).
• Progredir para o supino sendo standing step standing gait etc.

4. Lx ES / hiperatividade LM / Psoas superficial (padrão de extensão ativa)

• Controle pélvico posterior do trem com tórax relaxado e flexores do quadril (do membro inferior).
• Inibir os músculos hiperativos – ST massagem, alongamento, técnicas de energia muscular.
• Treinar o assoalho pélvico / TA em posturas flexionadas inicialmente (4 pontos ajoelhado, sentado).
• Incentivar posturas passivas.

5. Incapacidade de isolar a rotação pélvica lateral dos adutores do tórax e do quadril (padrão de deslocamento lateral)

• Deitado de costas unilateral – isolar a rotação pélvica lateral dos adutores e tórax do quadril, também realizada lateralmente.
• Suporte de perna única – transferência de carga correta (controle espino-pélvico / do quadril).

6. Dominância da estratégia de estabilização torácica

• Respirar diafragma de trem.
• Evitar treinamento muscular cognitivo.
• Liberação de tecido mole da parede abdominal superior.
• Foco na posição da coluna vertebral, em vez de ativação muscular.
• Treinar posturas torácicas neutras (relaxar tórax e cintura escapular).
• Treinar controle lombo-pélvico independente.

Etapa 2. Estágio associative

• Identificar e treinar novas posturas provocativas e padrões de movimentos.
• Resistência do trem de posturas estáticas.
• Evite posturas e movimentos provocativos.
• Decompor componentes de movimento e integrar-se em tarefas funcionais.
• Integrar o movimento e o controle muscular em posturas e movimentos de sustentação funcionais.
• Mudar posturas habituais e padrões de movimento.
• Ativação frequente.
• Controlar a dor.
• Específico individual.
• Exercício aeróbico de baixo nível e incorporado.

Estágios da aprendizagem motora para diferentes apresentações clínicas

1. Flexão

• Treinar a inclinação pélvica anterior dos quadris / independente da extensão da coluna torácica.
• Deitado de costas / sentado / ajoelhado.
• Controle do trem de lordose neutra (com tórax relaxado) com carga no tronco para a frente.
• Sentado com a frente curvada pelos quadris.
• Sente-se para ficar.
• Agachamento.
• Marcha.
• Controle do trem de lordose neutra (co-contração) com flexão / rotação da coluna torácica independente e controle independente do quadril.
• Sentado.
• Em pé.
• Agachamento.
• Treinar através do controle segmentar da escala com co-contração.
• Flexão lombar sentada.
• Agachamento com flexão lombar.
• Flexão em pé.
• Atividades funcionais / levantamento / adicionar carga etc.
• Espelhos / palpação.

2. (a) extensão (passiva)

• Treinar posturas neuro-tóricas-lombares.
• Sentado, ajoelhado, em pé (Correção postural crítica – oscilação correta / COG anterior).
• Foco na lordose neutra segmentarmente com lordose lombar superior.
• Inibir a atividade dominante da parede abdominal superior com controle postural.
• Controle de trem de lordose neutra com carga de tronco para a frente.
• Sentado com a frente curvada pelos quadris.
• Sente-se para ficar.
• Agachamento.
• Controle de trem de pé neutro lordosis, stand de perna única, marcha.
• Foco no deslocamento anterior do tórax em relação à pelve.
• Controle de trem de flexão para trás através dos quadris e Lx superior com controle de lordose – ajoelhado, em pé.
• Treinar atividades funcionais / adicionar carga etc.

2. (b) extensão (ativa)

• Treinar a inclinação pélvica posterior independente dos flexores do quadril e da flexão da coluna torácica.
• Deitado de costas, deitado de costas, sentado, em pé.
• Treinar posturas verticais com inclinação pélvica anterior reduzida e lordose lombar.
• Treinar posturas mais passivas (foco na pélvis).
• Treinar o controle segmentar para carga e flexão para frente (evitar a hiperextensão segmentar – foco no controle abdominal e glúteo inferior).
• Flexão lombar sentada.
• Sente-se para ficar em pé (flexão lombar).
• Agachamento (evitar extensão segmentar).
• Flexão para frente em pé.
• Postura em pé do trem (centro de mudança de carga posterior, nádegas “inferiores”, inclinação pélvica posterior isolada para os quadris e coluna lombar inferior).
• Trem de flexão para trás.
• Treino via rotação pélvica posterior (aumentar a extensão do quadril).
• Treinar atividades funcionais / adicionar carga etc.

3. Lateral (deslocamento lateral recorrente)

• Treinar rotação pélvica lateral independente dos adutores e tórax do quadril.
• Treine o alinhamento toraco-lombar equilibrado.
• Sentado com flexão de tronco / deslocamento de peso lateral.
• Sente-se para ficar.
• Ficar de pé.
• Agachamento.
• Ênfase particular é colocada no movimento simétrico e até mesmo no apoio de peso através dos membros.
• Treinar o alinhamento spino-pélvico correto com a transferência de peso.
• Suporte para uma perna.
• Transferência de peso com agachamento.
• Passo, marcha.

4. Multi directional

• Treinar movimento lombo-pélvico (médio alcance) independente do tórax, dependendo do padrão (como acima).
• Treinar lordose neutra e tórax relaxado.
• Sentado.
• Sente-se para ficar.
• Stand – suporte de perna única – marcha.
• Agachamento.
• Tarefas funcionais.
• Somente quando o controle da dor é atingido com todas as atividades funcionais, o controle da faixa é ensinado.

5. Fechamento de força prejudicada

• Facilitar o controle funcional da elevação do assoalho pélvico, parede abdominal transversa, ML, músculo glúteo.
• Inibir os músculos substitutos dominantes.
• Facilitar posturas ativas – direcionar posturas e atividades provocativas.
• Integração funcional.

6. Fechamento excessivo de força

• Relaxamento do assoalho pélvico, parede abdominal transversa, ML, músculo glúteo.
• Respiração diafragmática – relaxe posturas da coluna vertebral.
• Evitar contrações cognitivas.
• Direcione as posturas provocativas e retraia sem retenção da respiração e ativação reflexa.
• Exercício cardiovascular.
• 3 Automatic.
• Aumentar a velocidade, a carga e a complexidade do treinamento, conforme necessário.
• Dependente de demandas individuais.
• Controle postural / níveis gerais de atividade.
• Treinamento funcional ++.
• Coordenação, velocidade de trabalho, trabalho proprioceptivo, sobrecarga de membro, trabalho de bola, trabalho de academia, endurecimento do trabalho, treinamento funcional, hidroterapia, exercício cardio-vascular como indicado e requerido.

Estratégias de facilitação

• Cognitivo.
• Educação e conscientização.
• Feedback ++ (visual).
• Imagens.
• Feedback de dor.
• Palpação, espelhos, vídeo, gravando.

* Estratégias de inibição

• Educação e conscientização.
• Feedback ++ (espelho).
• Controle postural e respiratório, evitar treinamento muscular cognitivo, palpação, controle da dor, técnicas inibitórias miofasciais, treinamento de baixa carga.
• Alinhamento correto, gravação.

O sucesso do tratamento depende de:

• Alguns pacientes podem nunca atingir o estágio 3 por várias razões.
• Precisão da classificação.
• Fatores cognitivos (fatores psicossociais dominantes).
• Especificidade do treinamento físico (habilidade do terapeuta).
• Nível de sensibilização central.
• LSI multidirecional (mais difícil de treinar).
• Carga compressiva dolorosa em todas as posições (pior prognóstico).
• Consciência proprioceptiva.
• Conformidade.
• Questões de compensação.
• Fatores de desenvolvimento.