De uma perspectiva biopsicossocial baseada em mecanismos
Autor: Dr Peter O’Sullivan. Especialista Fisioterapeuta Musculoesquelético. Fisioterapia Corporal Lógica. 215 Nicholson Rd. Shenton Park. Austrália Ocidental 6008. Professor Associado. Departamento de Fisioterapia. Universidade Curtin de Tecnologia, Austrália Ocidental. P.OSullivan@curtin.edu.au
Abreviaturas:
| PF | Assoalho pélvico |
| TrA | Transverso abdominis |
| IO | Oblíquo interno |
| OE | Oblíquo externo |
| RA | Reto abdominal |
| LM | Multifidus lombar |
| ES | Eretor espinhal |
| NZ | Zona neutra |
| PIA | Pressão intra-abdominal |
| Z Jt | Articulação zigapofisária |
| SI Jt | Articulação sacro-ilíaca |
| CLB | Dor lombar crônica |
| LMS | Sistema muscular local |
| GMS | Sistema muscular global |
| CNS | Sistema nervoso central |
| M / S | Musculoesquelética |
Lombalgia o problema clínico
- Dor lombar (lombalgia) afeta mais de 80% da população.
- LBP freqüentemente se desenvolve na adolescência.
- muitas pessoas recuperam dentro de 4-6 semanas (50-80%).
- 80% de chance de uma recorrência nos próximos 12 meses.
- Alguns desenvolvem dor lombar recorrente e crônica.
- 45 – 60% com dor e incapacidade menor.
- 8-15% com incapacidade grave.
- Predisposição para a recorrência de dor nas costas tem sido associada a uma disfunção muscular específica (LM) em um subgrupo.1
Dor nas costas e gravidez
- 50% das mulheres desenvolverão lombalgia e dor pélvica durante a gravidez.
- A maioria se recuperará espontaneamente.
- Alguns desenvolvem incapacitação da dor lombar e dor pélvica.
Fatores de risco para o desenvolvimento de um distúrbio da lombalgia crônica física e psico-social (força-tarefa de Paris (2000)
- Repouso total na cama por mais de 3 dias.
- História prévia de dor nas costas.
- Má aptidão muscular (redução da resistência muscular nas costas).
- Trabalho manual.
- Comportamento de evitação do medo – pessoas que temem se mover devido à percepção de que irão se danificar.
- Presença de distúrbio psicológico prévio ou coexistente (ansiedade e depressão).
- Buscando compensação financeira.
CLBP
- 45% das pessoas que desenvolvem dor lombar aguda desenvolvem dor lombar crônica – é aí que a dor persiste após 3 meses.
- Dor lombar episódica recorrente que se torna crônica.
- 8 – 10% desenvolverão dor lombar crônica incapacitante.
Diagnóstico de LBP
Identificar patologia de bandeira vermelha – câncer, doença inflamatória, infecção
Patologia específica de 15%
- Espondilolistese instável.
- Estenose espinal e foraminal com dor no nervo.
- Hérnia de DIV com dor radicular.
- Doença discal degenerativa lombar com alterações modicas.
- Baseado em radiologia.
- Nota – 40% de anormalidade existe naqueles sem LBP com MRI.
- Mesmo na presença de classificação patológica é necessário determinar se o paciente tem uma resposta adaptativa ou mal adaptativa ao distúrbio.
85% de dor lombar não específica – (sem base radiológica para a condição de dor)
- O desafio é identificar subgrupos (subclassificação).
- O diagnóstico deve basear-se em critérios diferentes dos da radiologia.
Classificações propostas de CLBP – contribuições / limitações
- Patho-anatômico – importante em pequeno grupo – limitado a 15%.2
- Fonte de dor – importante e pode identificar a maioria dos distúrbios da dor, mas não identifica o mecanismo que direciona a dor.
- Área da dor – muitas estruturas podem se referir ao mesmo local – diferencia a raiz nervosa da dor somática referida, dor periférica (localizada) da dor do sistema nervoso central (generalizada / regional).
- Intolerância ao exercício – pode ser secundária à desordem.
- Articular – a mobilidade articular não se correlaciona com a dor. O aumento da ADM na coluna correlaciona-se com resultados positivos na DLC. O tratamento manual da terapia isoladamente é limitado nos distúrbios da lombalgia crônica.
- Mckenzie – validade em LBP aguda / subaguda – limitada em DCL.
- Disfunção muscular – presente na lombalgia – resposta não homogênea à dor (apresentação altamente variável). O dilema de causa / efeito.
- Controle motor – o controle motor alterado está presente no CLBP – o dilema causa / efeito.
- Deficiências de movimento (Sahrmann) – o dilema de causa / efeito.
- Modelo biomecânico – fatores biomecânicos contribuem para a provocação da lombalgia, considerado isoladamente é limitado e unidimensional.
- Fatores neurofisiológicos
- A dor pode ser gerada perifericamente com a entrada nociceptiva periférica contínua.
- Entrada periférica contínua pode levar à medula espinhal e sensibilização central.
- Dor também pode ser gerada centralmente do cérebro médio e / ou do prosencéfalo.
- O cérebro anterior pode gerar e influenciar grandemente a modulação da dor (secundário a fatores cognitivos e emocionais).3
- Modelo psicossocial – fatores cognitivos e emocionais negativos podem dirigir e amplificar a dor através do SNC através do prosencéfalo.4
- Fatores negativos do prosencéfalo – ansiedade, medo, crenças negativas, enfrentamento passivo, enfrentamento excessivamente ativo, hipervigilância, falta de consciência dos mecanismos da dor, -as emoções, locus externo de controle.
- Fatores positivos do prosencéfalo – enfrentamento positivo, distração, crenças realistas, consciência dos mecanismos da dor, crenças positivas e emoções ve.
Todos os fatores que podem contribuir para um distúrbio da dor devem ser considerados5 e a contribuição e dominância dos diferentes fatores determinados.
Estes podem incluir: pathoanatomical, físico, sinais e sintomas, sociais, ambientais, psicológicos, neurofisiológicos, fatores genéticos.
Um modelo biopsicossocial para lombalgia deve ser considerado. Com base nisso, o diagnóstico e a classificação são feitos levando-se em conta o estágio do distúrbio.
Todos os distúrbios da dor têm um componente de sinais orgânicos e não orgânicos
O objetivo do exame é determinar o equilíbrio entre os dois e determinar se um é dominante.
Diagnóstico deve considerar:
- Diagnóstico (específico vs não específico).
- Classificação (com base no mecanismo subjacente que conduz o distúrbio).
- Estágio da desordem (aguda, subaguda, crônica).
Isso representa um modelo biopsicossocial. A classificação é baseada em mecanismos e direciona o gerenciamento do transtorno.6
Controle motor
Controle motor descreve a maneira como uma tarefa é executada – movimentos e postura – não é uma contração muscular!
O controle motor alterado descreve a maneira pela qual o movimento ou postura mudou.
É descrito pela cinemática e sinergia do controle muscular e não dos músculos. Nenhum músculo trabalha isoladamente.
O cérebro pensa em realizar uma tarefa – não contrair um músculo! Entender como os diferentes músculos agem em sinergia para controlar a cinemática da coluna ajuda-nos a entender o controle motor.
O controle motor pode ser adaptativo ou mal-adaptativo.
Controle motor adaptativo
Executar uma tarefa mantendo um equilíbrio entre … eficiência máximaenquanto protege o sistema M / S e os processos fisiológicos dos corpos.
Mal – controle motor adaptativo
Realizar uma tarefa de maneira que resulte no comprometimento do sistema M / S e / ou dos processos fisiológicos dos corpos.
Distinguir os padrões motores adaptativos dos mal adaptativos nos distúrbios da dor lombo-pélvica…. precisamos entender os mecanismos que acionam o controle motor.
Biomecânica sacroilíaca básica da articulação7
Superfícies articulares:
- Articulação auricular.
- Desenvolvimento de sulcos e sulcos como adultos (articulação de fricção).
- Superfície articular sacral – fibro-cartilagem.
- Superfície articular do ílio – cartilagem hialina.
Ligamentos estabilizantes:
- Interósseo – estabilizador primário (extremamente forte).
- Posterior SI.
- Longa dorsal SI – tensionada sob contraindicação.
- Sacro-tuberosa – tensionada sob nutação / posterior nutação ílio.
- Sacro-espinhosa.
- Ilio-lumbar – estabiliza o L5 no ílio.
Movimentos:
- SIJ é uma junta muito rígida com movimento mínimo (1-2mm).
- Projetado para estabilidade e transferência de carga e mobilidade.
- Sacrum – nutation está associada à extensão L5 / S1.
- Contra-nutação está associada à flexão L5 / S1.
- Movimento ilíaco no sacro – rotação anterior / rotação posterior.
Supine – sacro encontra-se em contra-nutação.
Permanente – nutados do sacro devido à influência da gravidade e das forças musculares Flexão da coluna lombar – nutação sacral (autotravamento).
Extensão da coluna lombar – nutação sacral (autotravamento) Flexão da anca – rotação posterior ilíaco.
Extensão do quadril – rotação anterior do ílio.
Mecanismos de estabilidade8:
A) Fecho da forma – “a posição estável da junta com superfícies articulares bem encaixadas”.
- Posição estável é a nutação do sacro em relação ao ílio. A nutação acaba com a maioria dos ligamentos SI e aumenta a compressão da articulação.
- A posição solta é a contra-nutação do sacro em relação ao ílio.
B) Forçar fechamento – é necessário quando o fechamento do formulário está ausente ou é insuficiente. O SI jt é estabilizado por compressão (em uma articulação de atrito) imposta pela ação dos músculos e da fáscia.
Biomecânica básica da coluna lombar
A) Flexão – translação anterior + rotação anterior presa por Zjts.
B) Extensão – translação posterior + rotação posterior presa por Zjts.
C) Rotação – movimento acoplado com inclinação lateral / flexão ou extensão.9
- O Zjt não desliza.
- Gapping representa afrouxamento rotacional da articulação 2 a patologia.
D) Flexão lateral – movimento acoplado como na rotação.
E) Compressão – A coluna lombar é bem projetada para sustentar a carga compressiva.
- Vulnerável a flambagem, tensão de cisalhamento (translação e rotação) e hipermobilidade.
- NB extensão é a posição compacta para a coluna lombar A compressão sustentada pode ser prejudicial
F) Modelo em Arco – a estabilidade de um arco é fornecida pela geração de forças compressivas ao longo de seu comprimento, de tal forma que forças extrínsecas não são necessárias para manter o equilíbrio10.
Se a linha de impulso estiver fora do arco, a estabilidade será comprometida.
Posição ereta descansada – lordose lombar com compartilhamento de carga entre Zjts e IVD.
Carga compressiva crescente – a lordose reduz com a carga sendo suportada através dos corpos vertebrais e do disco (zona neutra) e não através dos ZJts.
Zona Neutra (NZ)
….. uma região de alta flexibilidade ou flacidez em torno da posição neutra de um segmento da coluna vertebral.11
- Zona segura para carregar.
- Dependente dos músculos para controle (co-contração máxima).
- Dependente do feedback proprioceptivo dos fusos musculares para controle.
- Perda de controle de NZ com perda de controle motor.
- NZ aumentou com lesão e degeneração do disco intervertebral.
Zona Elástica
- No final da faixa, a carga aumentada é colocada nas estruturas passivas.
- Maior risco de lesão tecidular na zona elástica.
- Relaxamento do sistema motor à medida que a carga se desloca para as estruturas passivas.
Zonas neutras ativas
…. ocorrem in-vivo com a influência das forças musculares inter-segmentares através de um segmento de movimento (Panjabi 92)
- Forças musculares segmentares simuladas através de um segmento de movimento danificado restauraram NZ do segmento dentro dos limites normais.12
- NZ reduziu em 83% com forças musculares segmentares simuladas.
- LM tem maior influência (2/3 rigidez).13
- Aumento da contração voluntária máxima de 1-2% de LM suficiente para restaurar a estabilidade.14
- Nenhuma medida precisa in vivo atualmente disponível.
A estabilidade da coluna vertebral depende da interação entre três sistemas15
- Passivo – compreendendo vértebras, IVD, ZJt’s, cápsula, ligt.s.
- Ativo – influência das forças musculares atuantes no segmento.
- Neural – compreende o sistema nervoso central e periférico que controla o sistema ativo no fornecimento de estabilidade dinâmica.16
- Psicológico – emoções e fatores psicológicos influenciam o controle motor.17
Quando a coluna lombar é vulnerável à instabilidade / flambagem segmentar?
- Posições neutras (NZ).
- Baixas cargas quando as forças musculares estão baixas.
- Rigidez passiva reduzida do sistema (10%).
- Controle NM ruim (tempo).18
Risco de coluna lombar de falha de tecido
- Alta carga compressiva.
- Altos níveis de forças musculares.
- Carregamento sustentado.
- Carga espinhal do final da carga – zona elástica.19
Sistema Neuromuscular
Músculos envolvidos na criação de força de fechamento da pelve
- Multifidus lombar – nutato sacro.
- TrA e IO anterior inferior – comprimir a articulação através do efeito nut-cracker.
- Assoalho pélvico – compressa internamente SIJ.
- Glúteo máximo / piriforme – correr perpendicularmente à articulação para comprimir.
- RA, OE, OI, ES, parede abdominal e quadrado lombar – aumento da compressão do JAS.
Sistema muscular local (LMS)20
(Bergmark, 1989)
- Todos os músculos que se ligam diretamente às vértebras da coluna lombar.
- Influência direta na zona neutra ativa (estabilidade segmentar).
- Pequeno potencial de torque.
- Alguns desses músculos surgem e controlam a pélvis nos quadris.
- LM, Psoas, ES lombar, quandratus lumborum, TrA, IO.
- Controle motor desses músculos muito influenciado pela postura espino-pélvica e amplitude de movimento da coluna vertebral (zona elástica vs. neutra).
- A queda na posição sentada e a posição ortostática torácica inibe o LMS.
- Sessão lombo-pélvica ativa o LMS.21
Músculos que controlam o IAP
- Assoalho pélvico, parede abdominal (TrA, IO, EO), diafragma.
- Controle influenciado pela carga espinhal, demanda de estabilidade, demanda por continência, respiração.22
Sistema muscular global (GMS)23
- Consiste de músculos que transferem a carga diretamente entre a caixa torácica e a pelve, sem nenhum apego à coluna lombar.
- Influência indireta na NZ e controle segmentar.
- Grandes produtores de torque.
- Capaz de exercer altos níveis de carga compressiva na coluna.
- Facilmente orientado por exercícios gerais e treinamento de força.
Músculos que controlam o quadril
- O controle dos quadris é fundamental para a postura lombo-pélvica e ativação do LMS.
- Condições de carga baixa: LMS – ativação tônica está associada a baixos níveis de PIA e respiração relaxada.
- Atividade tônica observada no assoalho pélvico, parede abdominal transversa (menor IO e TrA) e LM / PS.
- GMS – envolvido na iniciação do movimento, alinhamento postural e grande estabilidade em associação com baixos níveis de PIA e respiração relaxada
- Os níveis de ativação são influenciados pela postura e pelo grau de carga das estruturas espinhais passivas
Condições de alta carga:
- LMS trabalha em co-contração com GMS, em associação com altos níveis de IAP, para atuar como estabilizadores para “splint” do tórax para a pelve e restringir o movimento.
- Diafragma age como um estabilizador via controle de IAP.
Carregamento repentino:
- Respostas motoras de avanço e feedback do sistema motor para estabilizar a região lombo-pélvica.
Fáscia toraco-lombar
- 3 camadas.
- Envoltório médio e posterior em torno dos músculos ES.
- Dá fixação às fibras médias de TrA, IO (fibras posteriores), latissimus dorsi, glúteo máximo, trapézio inferior, isquiotibiais.
- Capaz de ser tensionado longitudinalmente, lateralmente e obliquamente.
Transversus abdominus (TrA)
- Tem função respiratória e estabilização.
- Nenhum momento direto da articulação.
- Alta prop. fibras tipo 1.
- Influência primordial sobre a IAP agindo com o diafragma e o assoalho pélvico.
- Controle neural separado / independência de outros músculos abdominais.
- Proporciona estabilidade lateral e rotativa através da fáscia toraco-lombar.
- Atua em co-contração com LM, PF e IO inferior.
- A disfunção está presente na população de CLBP.24
Oblíquo Interno
- Função em parte se assemelha TrA.
- Maior dos músculos da parede abdominal.
- Fibras inferiores são transversais e contínuas com TrA / suprimento nervoso comum.
- Estabiliza o SI Jt.
- As fibras laterais correm verticalmente e atuam como flexores e estabilizadores do tórax.
- Apenas as fibras posteriores se fixam à coluna lombar via fáscia toraco-lombar.
- Mestre de estabilidade rotativa importante e motorista de IAP.
- Disfunção na CLBP.25
Diafragma
- Função respiratória e de estabilização.
- Músculo inspiratório e controles IAP.
- Agindo isoladamente incha barriga.
- Atuando em co-contração com TrA e aumento de IAP desloca lateralmente a caixa torácica inferior.
- Padrão de mudanças de contração dependendo da demanda de estabilidade da tarefa.
- Atua como estabilizador para gerar altos níveis de IAP sob condições de alta carga e splinting da coluna.
- Disfunção na CLBP.26
Músculos do assoalho pélvico (elevador do ânus e coccioso)
- Forma o diafragma pélvico, fornece o fechamento da força para a articulação SI.27
- Controla a nutação sacral (estabiliza o sacro em co-contração com LM).
- Sinergismo com LM, TrA, IO e Diafragma com aumento da PIA e estabilidade lombo-pélvica.
- O movimento de levantamento da musculatura do assoalho pélvico para cima está associado à co-ativação de TrA e menor IO e respiração relaxada – estratégia estabilizadora de baixa carga.
- Estratégias de imobilização ou imobilização – movimento do assoalho pélvico para baixo da ala associado à ativação dos músculos do assoalho pélvico e co-ativação da parede abdominal e do diafragma.28
- Influenciado pela postura da coluna vertebral.29
Multifidus lombar tem uma inervação segmentar
- Fibras segmentares profundas e fibras multissegmentares mais superficiais.
- Controle de lordose segmentar e nutato sacro.
- Fornece até 2/3 do controle sobre a NZ.
- Mudança mínima de comprimento com ROM.
- Trabalha em co-contração com TrA para controlar NZ (reflexo espinhal).
- Disfunção em LBP e CLBP.30
- Pode ficar hiper ou hipoga ativa !!31
Psoas
- Ação sinérgica com LM para controle da lordose e rotação pélvica anterior nos quadris.
- A ação na coluna lombar depende do centro de rotação do segmento de movimento.
- Estabilização segmentar (anterior).
- Controla o controle excêntrico de flexão para trás.
- Músculo crítico em sessão.
- Como com LM pode tornar-se hiper ou hypo active !!
Iliocostal lombar e longuíssimo
- Fornece uma função estabilizadora.
- Controla as forças de cisalhamento anteriores na flexão lombar.
- Parece não tão vulnerável à disfunção como LM a dor.
Componente torácico
- Liga-se à coluna lombar através de aponeurose lombar.
- 70-80% do momento extensor para a coluna lombar superior / 50% para a coluna lombar baixa.
- Cria um carregamento compressivo.
- Ativação tônica em posturas verticais.
Quadratus lombar
- Estabilizador lateral da região lombo-pélvica.
- Pode ficar hiper ou hipoga ativa !!
- Estreitamente ligado ao controlo da região pélvica / da anca, especialmente no suporte de perna única.
Teorias de estabilização dinâmica da coluna lombar:
- Padrões de co-contração entre o LMS e o GMS.
- Pré-carga compressiva aumenta a rigidez / estabilidade da junta.
- Arco da coluna dá estabilidade.
- IAP – aumenta com o aumento das exigências de estabilidade.
Como o LMS e o GMS funcionam sob diferentes condições de carga?
- Posturas estáticas.
- Movimento dinâmico a baixa carga.
- Movimentos assimétricos.
- Movimentos rápidos ou repentinos.
- Carregamento assimétrico.
- Carregamento pesado.
- Dá uma visão sobre a reabilitação adequada.32
Relação entre o controle neural dos sistemas respiratório e estabilidade
- Supino – sem tom abdominal – respiração abdominal (diafragma não oposto).
- Baixa carga – ativação tônica de PF, TrA, IO inferior, LM, ES, abdômen superior respirando relaxado, baixos níveis de IAP.
- Carga moderada – ativação tônica de FP, TrA, OI, EO, LM, ES, ventre superior relaxado e tórax lateral, níveis moderados de PIA.
- Alta carga – co-contração de LMS e GMS, altos níveis de IAP, diafragma fixo, respiração apical (talas).
Fatores que influenciam o controle motor
- Postura (influência gravitacional).
- Fim da amplitude de movimento da coluna – flexão de relaxamento.
- Respiração.
- Demanda de estabilidade.
- Demanda de continuidade.
- Fatores psicossociais (ansiedade / depressão).
- Dor.
A dor influencia o controle motor – natureza da ruptura influenciada por:
- Mecanismo e natureza da lesão.
- Estruturas envolvidas – neural, osso, tecido conjuntivo.
- Fatores neurofisiológicos.
- Fatores hormonais.
- Fatores de atividade / postura / estilo de vida.
- Fatores genéticos.
- Fatores neurodesenvolvimentistas.
- Fatores psicossociais.
- Crenças / aconselhar.
- Medo / ansiedade.
- Compensação.
CLBP resulta em mudanças no programa motor – altamente variável
- Força (variável).
- Perda de resistência (seletiva).
- Padrões alterados de recrutamento entre sinergistas.
- Alteração do tempo de co-contração.
- Mudanças segmentares.
- Controle neural alterado.
Figura 1
Disfunção de movimento
- Dor periférica de SN associada a uma perda dolorosa do movimento fisiológico normal de um segmento vertebral em uma ou mais direções.
Classificação baseada em:
- História de dor lombar subaguda ou crônica secundária a lesão traumática ou esforço repetitivo.
- A história sustenta que o movimento normal não foi restaurado após o episódio de dor aguda, seja devido ao retorno precoce à atividade normal, ao comportamento de evitar o medo, à crença de que a dor é prejudicial, aconselhar a não provocar dor.
- LBP localizado intermitente.
- A indução da dor foi postular e passar para o comprometimento do movimento (baixo componente inflamatório).
- Perda de movimento ativo do segmento espinhal sensível à dor ao se mover na direção da dor.
- Perda do movimento passivo sensível à dor no segmento da coluna vertebral ao se mover na direção da dor.
- O comprometimento pode ser devido a uma perda de aderência das estruturas espinhais passivas e / ou da proteção muscular dos músculos antagonistas na direção da provocação da dor.
- Medo e proteção muscular associados à provocação da dor.
- Aliviado com atividade suave, calor, alongamento.
- Dor com teste de provocação na direção da deficiência.
- Movimentos repetidos ativos e passivos (se gentis, não ameaçadores e não associados à proteção muscular) reduzem a dor.
- Associado à proteção muscular na direção da dor.
- Flexão, extensão, flexão lateral, rotação, multi-direcional.
Nota: se um distúrbio do paciente estiver associado à doença discal degenerativa avançada, o movimento prejudicado pode ser uma consequência normal da alteração morfológica no segmento espinhal. Mobilizar esse segmento para além dos novos limites fisiológicos provavelmente exacerbará o distúrbio. Esses distúrbios podem, de fato, ser controlados por distúrbios de comprometimento – que têm um comprometimento do movimento “normal” quando a morfologia é considerada. Esses distúrbios são comumente confundidos com distúrbios do comprometimento do movimento. A mobilização em direção ao alcance doloroso exacerba o distúrbio – é necessário estabelecer controle espinal segmentar dentro de uma pequena margem de movimento fisiológico.
| Flexão | Transtorno de dor resultante de um comprometimento do movimento do segmento lombar em flexão (associado a uma perda dolorosa de flexão segmentar). |
| Deslocamento lateral (flexão> extensão) |
Transtorno da dor resultante de um comprometimento do movimento do segmento lombar no plano frontal (flexão lateral / rotação). Esse padrão também está associado a um comprometimento do movimento em flexão ou extensão. |
| Extensão | Transtorno de dor resultante de um comprometimento do movimento do segmento lombar em extensão (diminuição da lordose). |
| Multi-direcional | Transtorno de dor resultante de um movimento multidirecional comprometimento da coluna lombar (combinações de acima). |
Controlar distúrbios de deficiência
- Distúrbio de dor periférica de SN, resultante da perda do controle funcional de um segmento da coluna vertebral em uma ou mais direções.
Classificação baseada em:
- História de dor lombar subaguda ou crônica secundária a lesão traumática ou lesão por esforço repetitivo.
- LBP dominante intermitente com encaminhamento periférico mínimo.
- Base mecânica clara da desordem: movimentos posturais e funcionais específicos que agravam e aliviam os sintomas.
- Dor induzida com postura e movimento na direção do comprometimento do controle.
- Não há comprometimento do movimento na direção da dor (segmento sintomático).
- Movimentos ativos.
- Movimentos passivos.
- Prejuízos no controle do (s) segmento (s) de movimento na (s) direção (s) provocativa (s) do movimento.
- Dor reduzida com movimento ou carga afastada da direção do comprometimento do controle (a menos que padrão multidirecional).
- Alívio de sintomas com ativação motora aumentada do segmento espinal sintomático na direção de provocação.
- Dor aliviada com o aumento do controle motor do segmento sintomático na direção da provocação.
- Movimentos repetidos ativos e passivos em direção à provocação da dor aumentam a dor.
| Flexão | Transtorno da dor resultante da perda do controle motor do segmento lombar em flexão (perda associada de lordose segmentar). |
| Deslocamento lateral (flexão> extensão) |
Transtorno da dor resultante da perda do controle motor do segmento lombar no plano frontal (padrão de deslocamento lateral). Esse padrão também está associado a uma perda de controle flexão ou extensão. |
| Extensão ativa | Transtorno de dor resultante do segmento lombar sendo “ativamente” mantido em extensão (aumento da lordose segmentar). |
| Extensão passiva | Transtorno da dor resultante da perda do controle motor do segmento lombar em extensão. Isto está associado com uma tendência de ultrapassar passivamente (articulação) no segmento sintomático da coluna lombar. |
| Multi-direcional | Desordem de dor que resulta de uma perda de controle multidirecional de um segmento espinal lombar (combinações de acima). |
Três aspectos para o exame de controle motor
(i) testes de movimento funcional:
Estes envolvem uma série de testes de movimentos funcionais analisando as posturas agravantes e os movimentos funcionais relatados pelo paciente.
- Análise da estratégia de controle motor adotada em deficiências funcionais primárias, conforme relatado pelo paciente.
- Analisar a estratégia de controle motor que o paciente adotou para realizar tarefas agravantes e sua relação com o distúrbio da dor.
- Identificar se existe uma base direcional para o distúrbio da dor.
- Observar comportamentos evitativos e provocativos de dor.
- Observar hábitos habituais de movimento.
Figura 2
(ii) ensaios específicos de movimento
A aplicação desses testes é baseada nas descobertas dos testes de movimento funcional.
Esses testes de movimento procuram identificar falhas de movimento específicas da região lombo-pélvica e determinar a relação entre a falta de movimento observada e o distúrbio de dor (se o controle motor alterado é adaptativo ou mal-adaptativo). Por exemplo, se a dor é reproduzida em uma postura específica ou durante um movimento durante a bateria de teste de movimento funcional, então a correção da postura do padrão de movimento permite avaliar a relação entre os sintomas e o distúrbio de dor. Se a correção do padrão resulta em uma redução da dor, então isso sustenta que o distúrbio do movimento é uma causa do distúrbio da dor. Se, por outro lado, os sintomas forem exacerbados, isso pode indicar que o déficit no controle motor está sendo “impulsionado” por algum outro processo.
Figura 3
(iii) teste muscular específico
Testes musculares específicos formam a terceira parte do exame neuromuscular.
Deve-se notar que estes são cognitivos e não funcionais e, portanto, não possuem especificidade diagnóstica. Isso procura examinar especificamente a capacidade do paciente de isolar conscientemente a ativação do sistema muscular local sem a ativação dominante do sistema muscular global sob condições de baixa carga. Mais especificamente, testa a capacidade do paciente para co-contrair o transverso abdominal, fibras transversais do oblíquo interno e do assoalho pélvico com multífidos segmentares em uma postura lordótica neutra enquanto controla a respiração. Este aspecto do exame procura identificar a capacidade de iniciar uma estratégia estabilizadora de baixa carga. Esta forma de exame foi descrita em detalhes anteriormente.33
Figura 4
Fatores sugestivos de perda de força de fechamento do SIJ
- Posturas passivas habituais (sentar-se, balançar de pé, pendurar uma perna).
- + ve ASLR – PF / parede abdominal baixa / LM.
- Excessiva rotação pélvica lateral e inferior do tronco com carga do membro.
- Incapacidade de “levantar” o assoalho pélvico e iniciar uma contração da parede abdominal baixa com respiração controlada (sem peso e peso).
- Estratégias de órtese abdominal.
- Mau funcionamento glúteo, LM.
- Piriforme frequentemente hiperativação (em compensação pela perda do fechamento da força de SIJ).
- Más estratégias de carregamento na carga.
- Continência urinária comprometida.
Fatores sugestivos de força excessiva de fechamento do SIJ
- Posturas rígidas verticais.
- Ve ASLR.
- Aumento do tônus muscular – parede abdominal, QL, LM, músculos glúteos.
- Incapacidade de “relaxar” o assoalho pélvico e a parede abdominal.
- Contração cognitiva excessiva do assoalho pélvico e da parede abdominal.
- Agravação com compressão pélvica.
- Alívio com alongamento, massagem, relaxamento, posturas passivas.
- Continência urinária comprometida.
- Transtorno de ansiedade.
Entrevista com o paciente
Compreender os mecanismos que impulsionam a dor.
Bandeiras vermelhas
- Questionários: desenho de dor / escala de incapacidade / escala de evitaação do medo / Orebro (enfrentamento / estresse / ansiedade).
- Área e natureza da dor (geração de dor central vs periférica) História de desordem (especialmente precoce – onde ocorreu errado?) Histórico de tratamento – sucesso e fracasso.
- Insuficiências Funcionais (nível de deficiência / base direcional à dor) Fatores provocativos (tanto físicos como psico-sociais).
- Fatores de flexibilização (físicos e psicossociais) Natureza do comprometimento – social, trabalho, família, emocional Estratégias de enfrentamento (ativo versus passivo).
- – estimulação / distração / exercício / descanso / medicação / passiva Tx Entendimento / crenças do paciente quanto à causa do distúrbio da dor Os medos das crenças dos pacientes são desordem / o futuro.
- Crenças sobre se eles são propensos a ficar melhor Ansiedade / depressão.
- Reflita inconsistências de volta ao paciente de maneira gentil Corrija falsas crenças ou informações.
- Observar postura, apresentação, comportamento de dor, comportamento de movimento, respiração etc.
Gestão de distúrbios de controle do comprometimento
Evidências para apoiar a intervenção de controle motor34:
O objetivo do tratamento é mudar o programa motor
Objetivo é mudar o comportamento de movimento que atua como um mecanismo subjacente para o distúrbio da CLB.35
Essa abordagem não substitui os programas gerais de exercícios e reabilitação – ela precede e, em alguns casos, é integrada a eles.
Aprendizagem motora não é treinamento físico.
Ele combina estratégias cognitivas com comportamento de movimento de reciclagem. A mudança do controle motor requer a mudança de comportamento cognitivo (crenças, consciência, estratégias de enfrentamento) e comportamento de movimento (posturas habituais e padrões de movimento).
Princípios de aprendizagem motora36
- Estágio cognitivo – exige um alto nível de cognição e consciência.
- Estágio associativo – foco em refinar um padrão particular de movimento.
- Estágio autônomo – baixo grau de atenção necessário para executar a tarefa corretamente, de forma que ela se torne automática.
Estratégias cognitivas
- Fornecer informações sobre o mecanismo do distúrbio.
- Ensinar controle ativo sobre a dor (coping ativo).
- Reduzir o medo e a ansiedade através do controlo da dor e função melhorada.
- Mudar crenças negativas.
- Reduzir o foco patológico na dor / melhorar o foco da função na dor.
- Reduzir a hipervigilância.
- Ativação funcional.
Aprendizagem motora
- Controle de movimento.
- Foco na qualidade.
- Inibir atividade motora indesejada.
- Menos unidades motoras recrutadas.
- Foco / conscientização máxima.
- Foco na aprendizagem.
- Mudar o ambiente.
- Precede o condicionamento.
- Treino diário (6-12 semanas).
- Mudar comportamentos de movimento.
- Efeito de treinamento permanece uma vez que a intervenção cessou.
Programas de condicionamento
- Força.
- Resistência.
- Fitness cardiovascular.
- Endurecimento do trabalho.
- Unidades motoras máximas recrutadas.
- Menos foco na aprendizagem.
- Pode ser contra-indicado se os déficits do controle motor estiverem presentes e dominantes.
- Treinar 3-4 vezes por semana / 6 semanas +.
- O efeito de treinamento é perdido quando a intervenção cessar.
Intervenção de aprendizagem motora
- Classificação baseada.
- Identificar falha no controle motor, mantendo o distúrbio da dor.
- Treinar padrões de movimento defeituosos.
- Treinar a co-contração do LMS funcionalmente com respiração controlada.
- Controle de zona neutra.
- Integração funcional.
- Foco na qualidade e controle do movimento.
- Controle da dor.
- Integrado com exercício geral (exercício cardio-vascular).
Identifique falhas de movimento e divida em componentes
Etapas 1. Estágio cognitive
- Estágio crítico.
- Mecanismo de educação sobre dor.
- Exercício do cérebro (mude a fiação).
- Identificar os principais movimentos e posturas defeituosos ligados ao distúrbio da dor.
- Treinar os componentes desses movimentos e posturas.
- Nenhum conjunto mantém ou números inicialmente – a especificidade é crítica.
- Ponto de fadiga ou substituição.
- Sem aumento da dor.
- Feedback e conscientização são críticos.
- 1-4 semanas se muito crônico!
Principais estratégias iniciais
- Treine o movimento lombo-pélvico dos quadris / independente do tórax.
- Iniciar a respiração do diafragma.
- Ativação funcional de LMS em peso NB. prestar atenção para substituição.
Problemas durante o estágio 1?
- Primeiro deve treinar pelve e Lx em posição neutra lordótica independente do tórax.
1. Problemas respiratórios (respiração apical)
- Relaxe e alinhe as posturas torácicas.
- Respiração lenta do nariz / foco na fase expiratória da respiração.
- Barriga superior do trem / respiração costal lateral.
- Começar a treinar supino (invertido) e passar para o rolamento de peso.
2. Incapacidade de isolar a rotação pélvica anterior e extensão lombar inferior do tórax (padrão de flexão)
- Deitado – isolar a rotação pélvica anterior dos quadris (relaxar torácico ES).
- Treinar com controle da respiração.
- Treinar com flexão da coluna torácica (supina / sentada apoiada / ajoelhada).
- Progredir para “colocar-se em pé” para “flexionar” a flexão.
3. Incapacidade de isolar a rotação pélvica posterior e a flexão lombo-sacral dos flexores do tórax e do quadril (padrão de extensão ativa)
- Deitado – isolar a rotação pélvica posterior dos quadris (relaxar a parte superior da barriga e os flexores do quadril).
- Progredir para o supino sendo standing step standing gait etc.
4. Lx ES / hiperatividade LM / Psoas superficial (padrão de extensão ativa)
- Controle pélvico posterior do trem com tórax relaxado e flexores do quadril (do membro inferior).
- Inibir os músculos hiperativos – ST massagem, alongamento, técnicas de energia muscular.
- Treinar o assoalho pélvico / TA em posturas flexionadas inicialmente (4 pontos ajoelhado, sentado).
- Incentivar posturas passivas.
5. Incapacidade de isolar a rotação pélvica lateral dos adutores do tórax e do quadril (padrão de deslocamento lateral)
- Deitado de costas unilateral – isolar a rotação pélvica lateral dos adutores e tórax do quadril, também realizada lateralmente.
- Suporte de perna única – transferência de carga correta (controle espino-pélvico / do quadril).
6. Dominância da estratégia de estabilização torácica
- Respirar diafragma de trem.
- Evitar treinamento muscular cognitivo.
- Liberação de tecido mole da parede abdominal superior.
- Foco na posição da coluna vertebral, em vez de ativação muscular.
- Treinar posturas torácicas neutras (relaxar tórax e cintura escapular).
- Treinar controle lombo-pélvico independente.
Etapa 2. Estágio associative
- Identificar e treinar novas posturas provocativas e padrões de movimentos.
- Resistência do trem de posturas estáticas.
- Evite posturas e movimentos provocativos.
- Decompor componentes de movimento e integrar-se em tarefas funcionais.
- Integrar o movimento e o controle muscular em posturas e movimentos de sustentação funcionais.
- Mudar posturas habituais e padrões de movimento.
- Ativação frequente.
- Controlar a dor.
- Específico individual.
- Exercício aeróbico de baixo nível e incorporado.
Estágios da aprendizagem motora para diferentes apresentações clínicas
1. Flexão
- Treinar a inclinação pélvica anterior dos quadris / independente da extensão da coluna torácica.
- Deitado de costas / sentado / ajoelhado.
- Controle do trem de lordose neutra (com tórax relaxado) com carga no tronco para a frente.
- Sentado com a frente curvada pelos quadris.
- Sente-se para ficar.
- Agachamento.
- Marcha.
- Controle do trem de lordose neutra (co-contração) com flexão / rotação da coluna torácica independente e controle independente do quadril.
- Sentado.
- Em pé.
- Agachamento.
- Treinar através do controle segmentar da escala com co-contração.
- Flexão lombar sentada.
- Agachamento com flexão lombar.
- Flexão em pé.
- Atividades funcionais / levantamento / adicionar carga etc.
- Espelhos / palpação.
2. (a) extensão (passiva)
- Treinar posturas neuro-tóricas-lombares.
- Sentado, ajoelhado, em pé (Correção postural crítica – oscilação correta / COG anterior).
- Foco na lordose neutra segmentarmente com lordose lombar superior.
- Inibir a atividade dominante da parede abdominal superior com controle postural.
- Controle de trem de lordose neutra com carga de tronco para a frente.
- Sentado com a frente curvada pelos quadris.
- Sente-se para ficar.
- Agachamento.
- Controle de trem de pé neutro lordosis, stand de perna única, marcha.
- Foco no deslocamento anterior do tórax em relação à pelve.
- Controle de trem de flexão para trás através dos quadris e Lx superior com controle de lordose – ajoelhado, em pé.
- Treinar atividades funcionais / adicionar carga etc.
2. (b) extensão (ativa)
- Treinar a inclinação pélvica posterior independente dos flexores do quadril e da flexão da coluna torácica.
- Deitado de costas, deitado de costas, sentado, em pé.
- Treinar posturas verticais com inclinação pélvica anterior reduzida e lordose lombar.
- Treinar posturas mais passivas (foco na pélvis).
- Treinar o controle segmentar para carga e flexão para frente (evitar a hiperextensão segmentar – foco no controle abdominal e glúteo inferior).
- Flexão lombar sentada.
- Sente-se para ficar em pé (flexão lombar).
- Agachamento (evitar extensão segmentar).
- Flexão para frente em pé.
- Postura em pé do trem (centro de mudança de carga posterior, nádegas “inferiores”, inclinação pélvica posterior isolada para os quadris e coluna lombar inferior).
- Trem de flexão para trás.
- Treino via rotação pélvica posterior (aumentar a extensão do quadril).
- Treinar atividades funcionais / adicionar carga etc.
3. Lateral (deslocamento lateral recorrente)
- Treinar rotação pélvica lateral independente dos adutores e tórax do quadril.
- Treine o alinhamento toraco-lombar equilibrado.
- Sentado com flexão de tronco / deslocamento de peso lateral.
- Sente-se para ficar.
- Ficar de pé.
- Agachamento.
- Ênfase particular é colocada no movimento simétrico e até mesmo no apoio de peso através dos membros.
- Treinar o alinhamento spino-pélvico correto com a transferência de peso.
- Suporte para uma perna.
- Transferência de peso com agachamento.
- Passo, marcha.
4. Multi directional
- Treinar movimento lombo-pélvico (médio alcance) independente do tórax, dependendo do padrão (como acima).
- Treinar lordose neutra e tórax relaxado.
- Sentado.
- Sente-se para ficar.
- Stand – suporte de perna única – marcha.
- Agachamento.
- Tarefas funcionais.
- Somente quando o controle da dor é atingido com todas as atividades funcionais, o controle da faixa é ensinado.
5. Fechamento de força prejudicada
- Facilitar o controle funcional da elevação do assoalho pélvico, parede abdominal transversa, ML, músculo glúteo.
- Inibir os músculos substitutos dominantes.
- Facilitar posturas ativas – direcionar posturas e atividades provocativas.
- Integração funcional.
6. Fechamento excessivo de força
- Relaxamento do assoalho pélvico, parede abdominal transversa, ML, músculo glúteo.
- Respiração diafragmática – relaxe posturas da coluna vertebral.
- Evitar contrações cognitivas.
- Direcione as posturas provocativas e retraia sem retenção da respiração e ativação reflexa.
- Exercício cardiovascular.
- 3 Automatic.
- Aumentar a velocidade, a carga e a complexidade do treinamento, conforme necessário.
- Dependente de demandas individuais.
- Controle postural / níveis gerais de atividade.
- Treinamento funcional ++.
- Coordenação, velocidade de trabalho, trabalho proprioceptivo, sobrecarga de membro, trabalho de bola, trabalho de academia, endurecimento do trabalho, treinamento funcional, hidroterapia, exercício cardio-vascular como indicado e requerido.
Estratégias de facilitação
- Cognitivo.
- Educação e conscientização.
- Feedback ++ (visual).
- Imagens.
- Feedback de dor.
- Palpação, espelhos, vídeo, gravando.
* Estratégias de inibição
- Educação e conscientização.
- Feedback ++ (espelho).
- Controle postural e respiratório, evitar treinamento muscular cognitivo, palpação, controle da dor, técnicas inibitórias miofasciais, treinamento de baixa carga.
- Alinhamento correto, gravação.
O sucesso do tratamento depende de:
- Alguns pacientes podem nunca atingir o estágio 3 por várias razões.
- Precisão da classificação.
- Fatores cognitivos (fatores psicossociais dominantes).
- Especificidade do treinamento físico (habilidade do terapeuta).
- Nível de sensibilização central.
- LSI multidirecional (mais difícil de treinar).
- Carga compressiva dolorosa em todas as posições (pior prognóstico).
- Consciência proprioceptiva.
- Conformidade.
- Questões de compensação.
- Fatores de desenvolvimento.
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