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Desvendando a complexidade da dor lombar

Desvendando a complexidade da dor lombar

Há 6 anos, o artigo a seguir, escrito por Peter O’Sullivan, referência mundial no manejo da dor nas costas, causou alguma celeuma entre ortopedistas e fisioterapeutas. (Não digo “muita celeuma”, porque a ciência da dor avança muito mais rapidamente do que seus beneficiários têm perna para acompanhar.) Como muitos outros artigos científicos sobre a dor crônica nas costas, Sullivan e outros propunham uma evolução radical na maneira em que a dor lombar deveria ser tratada clinicamente. Ou seja, deslocando a atenção de ambos, o profissional da saúde e seu paciente, da área física para a área psicossocial. Nenhuma das duas partes estava preparada para isso. Seria um processo demorado. O problema é que, a meu ver, ele ainda nem começou. O olhar clínico na consulta médica típica continua fixado quase que exclusivamente nos supostos determinantes sensoriais da dor. Portanto, se eu estiver certo – o meu ponto de vista é o de um paciente – o referido artigo em pauta tem hoje mais uma conotação de denúncia do que de alerta.

“Os médicos tendem a traçar a história da medicina como uma série de sucessos, através dos quais uma linha lógica pode ser traçada do passado para o presente e que pode até mesmo ser extrapolada para o futuro. Mas quando consideramos como a ciência progride, nós percebemos que é um processo de tentativa e erro. Fora isso, as percepções mudam com o tempo e a verdade científica de hoje é a mentira de amanhã.”

– One Hundred Years of Migraine Research: Major Clinical and Scientific Observations From 1910 to 2010head_1892 752..778 Peer C. Tfelt-Hansen, MD, PhD; Peter J. Koehler, MD, PhD

Autores: Peter O’Sullivan, PT, PhD, Joao Paulo Caneiro, PT, MSc, Maria O’Keeffe, PT, PhD, Kieran O’Sullivan, PT, PhD

A dor lombar (dor lombar) é a principal causa de incapacidade em todo o mundo.1 Várias abordagens para diagnosticar e tratar a lombalgia têm surgido, levando a um aumento exponencial dos custos da assistência à saúde.23 Paradoxalmente, essa tendência tem sido associada a um aumento da inca[acidade e cronicidade.4 As crenças biomédicas e estruturais sustentam amplamente a prática clínica atual, com foco no fornecimento de tratamentos com “balas mágicas” direcionadas para estruturas danificadas presumidas e falhas biomecânicas e/ou na oferta de paliação de sintomas.

Aumentos exponenciais no uso de ressonância magnética (RM) para identificar essas estruturas danificadas levaram a taxas crescentes de fusões da coluna vertebral e substituições de disco.56 Isso ocorre apesar das evidências de que achados anormais na RM são prevalentes em populações assintomáticas.Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36:811- 816.78 De fato, fornecer um diagnóstico anatomopatológico a um paciente pode resultar em aumento do medo e de deficiência iatrogênica.910

Em termos de tratamento paliativo, também houve um aumento exponencial das injeções de coluna; farmacologia, incluindo prescrições de opiáceos; e estimuladores da medula espinhal implantados. Todas essas intervenções têm eficácia limitada a longo prazo e acarretam riscos significativos à saúde.1112

Em paralelo, houve também uma expansão nas terapias físicas oferecidas para dor lombar. Muitas dessas terapias concentram-se na paliação dos sintomas e/ou na correção de supostas falhas biomecânicas, usando manipulação espinhal, técnicas de tecidos moles, eletroterapia, agulhamento seco e bandagens, para citar apenas algumas. Essas terapias, quando testadas, demonstraram apenas benefícios pequenos e, no máximo, de curto prazo,1314 enquanto os mecanismos subjacentes foram identificados como neurofisiológicos, em vez de biomecânicos e estruturais.15

Ao mesmo tempo, surgiram várias intervenções específicas de exercícios para abordar anormalidades biomecânicas e estruturais presumidas. Estes incluem estabilização, equilíbrio muscular e exercícios direcionais que visam deficiências presumidas, como hipermobilidades, subluxações, instabilidades, mudanças de anel, desalinhamentos e/ou desarranjos. Estas chamadas anomalias são presumidas como sendo a causa da dor lombar e comunicadas como tal aos pacientes. Essa prática persiste sem evidências de que as anormalidades abordadas são fortes preditores de lombalgia e incapacidade associada. Além disso, estudos randomizados controlados que investigam essas várias intervenções falharam em demonstrar efeitos de longo prazo clinicamente significativos ou que uma forma de terapia de exercícios é superior à outra.1617

De fato, há também evidências crescentes de que fatores inespecíficos, como a aliança terapêutica, crenças e expectativas do paciente, confiança do terapeuta, catastrofismo da dor e autoeficácia são mais preditivas de desfechos clínicos do que alterações no alvo da terapia (isto é, mudanças no sincronismo muscular, postura, posição articular).181920 Para o paradigma, a indústria ergonômica continua a reforçar a crença de que as costas precisam ser protegidas, ensinando as pessoas a se sentarem eretas, evitando dobrar e levantar com uma parede abdominal e costas retas. Isso ocorre apesar da falta de evidências de que intervenções ergonômicas reduzam o risco de lombalgia,21 ou de que a maneira como você se dobra aumenta o risco de lombalgia.22

Esse clima clínico comumente “ameaçador” frequentemente deixa o paciente com dor lombar confuso e temeroso de que sua coluna esteja frágil, vulnerável e danificada.23 Isso, por sua vez, reforça comportamentos protetores e de esquiva, deixando as pessoas com poucas estratégias ativas para lidar com a dor e manter a qualidade de vida. Isso geralmente leva a compras de cuidados de saúde e cuidados escalonados, nos quais os pacientes progridem para tratamentos mais invasivos e arriscados. Infelizmente, essa prática atual é muitas vezes discordante das expectativas dos pacientes em relação à importância da comunicação clara sobre seu transtorno, seu desejo por estratégias de autogerenciamento individualizadas para controlar sua dor,24 e metas relacionadas à restauração funcional e manutenção da qualidade de vida.25 Pacientes com dor lombar persistente descrevem esse processo como tendo sua “vida em espera”, na qual eles não entendem seu problema de dor, têm poucas estratégias de enfrentamento ativas para gerenciá-lo e perdem sua capacidade de fazer as coisas na vida que eles valorizam, muitas vezes associada à escalada de sofrimento, incapacidade e depressão.26

ENTENDIMENTO CONTEMPORÂNEO DE DOR LOMBAR

Em contraste, há evidências crescentes de que a lombalgia é um distúrbio multidimensional.27 Está cada vez mais claro que a dor lombar persistente e incapacitante não é uma medida precisa da patologia tecidual local ou apenas danos.Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36:811- 816. 2829 Pelo contrário, é melhor visto como um mecanismo de proteção, produzido pelos sistemas neuro-imuno-endócrinos em resposta ao nível percebido do indivíduo de perigo, ameaça ou interrupção da homeostase.303132 Esses sistemas interagem constantemente e são influenciados por fatores relativos a uma interação física (exposição da carga e níveis de condicionamento), psicológica (cognições e emoções),3334 social (socioeconômico, cultural, trabalho, ambiente domiciliar e estresse),3536 estilo de vida (sono, níveis de atividade),3738 comorbidades de saúde (saúde mental, obesidade),3940 e não modificáveis ​​(genética, sexo, estágio da vida).414243

Curiosamente, as evidências emergentes revelam que muitos desses fatores estão inter-relacionados, em vez de serem mutuamente exclusivos.444546 A contribuição relativa desses diferentes fatores e suas interações entre si é variável, flutuante e única para cada indivíduo com dor lombar.47 Como resultado, os pacientes com dor lombar podem variar de baixos a altos níveis de complexidade. Isso se reflete em seus níveis de dor, angústia e respostas de enfrentamento (comportamentais), os quais, por sua vez, influenciam seus níveis de incapacidade.4849

Essa interação entre múltiplos sistemas e fatores restringe as abordagens reducionistas que tentam categoricamente ordenar ou subgrupar pessoas com dor lombar a fim de direcionar o tratamento.50 Também destaca por que as balas mágicas e o tratamento paliativo falharam em grande parte, já que a capacidade dessas abordagens tem impacto positivo. A interação é limitada.51 Embora tenha sido considerado o subgrupo dentro de algumas dessas dimensões (por exemplo, neurofisiológicos, comportamentos de movimento relacionados à dor, perfis psicológicos e de estilo de vida), ensaios clínicos randomizados que testaram os cuidados direcionados aos subgrupos não conseguiram demonstrar maiores benefícios.5253 Pacientes “encaixotados” em subgrupos rígidos podem perder as inter-relações cruciais entre fatores para um indivíduo.54

Esse conhecimento sustenta a necessidade de uma abordagem de raciocínio clínico multidimensional para o exame e manejo do paciente, a fim de identificar os vários fatores subjacentes relevantes da dor e incapacidade para cada indivíduo.5556 Essa abordagem permite ao clínico reconhecer a ponderação relativa e a dominância. dos vários fatores que são exclusivos para a apresentação de cada pessoa (Figura 1). A interação entre diferentes fatores para um indivíduo pode variar em uma base temporal, destacando a necessidade de reavaliar regularmente sua contribuição. Por exemplo, as respostas comportamentais e de dor podem flutuar com base na percepção de ameaça da pessoa, níveis de atenção à dor, humor, estressores sociais contextuais, sono e níveis de atividade. Alguns desses fatores podem ser modificáveis ​​(por exemplo, crenças, humor, respostas comportamentais, sono e níveis de atividade), enquanto outros podem não ser (por exemplo, circunstâncias socioeconômicas e sociais). O desafio para o clínico é considerar a contribuição relativa de fatores modificáveis ​​versus não-modificáveis ​​associados ao transtorno para o tratamento-alvo. A dominância de fatores não modificáveis ​​pode moderar os resultados e requerer atendimento multidisciplinar direcionado adicional.

FIGURA 1

Os fatores multidimensionais associados à pessoa com dor lombar, sua interação com o terapeuta e a jornada clínica

Essa compreensão contemporânea exige um afastamento do fornecimento de um diagnóstico e tratamento simplista estrutural e/ou biomecânico para lombalgia. Em vez disso, esse processo permite que o paciente desenvolva uma compreensão clara dos fatores contribuintes que promovem a dor e a incapacidade.5758 Isso permite que o paciente se torne parceiro em uma jornada terapêutica que visa diminuir a ameaça da dor e desenvolver estratégias ativas de enfrentamento para autogerenciar o transtorno e participar de atividades baseadas em valor.5960 Nesse contexto, o cuidado prático pode ser usado como uma ferramenta para validar o indivíduo, educar o paciente quanto a sensibilidade tecidual e a proteção muscular, diminuir o ameaça da dor do paciente e medo do movimento, fornecer orientação e direcionar o paciente para a mudança de comportamento.

Esse entendimento é ilustrado no seguinte caso.

Um homem de 55 anos apresentou dor na nádega que foi para a perna direita. Ele relatou um episódio de ciática 9 meses antes, após várias tentativas de reformar a casa. Com base em um exame de ressonância magnética, ele recebeu um diagnóstico de uma protusão de disco em L4-5 sem compressão do nervo. Ele não respondia às abordagens biomédicas tradicionais, incluindo agulhas secas, manipulação da coluna, treinamento de estabilização e injeções de manga de raiz nervosa. Ele estava tomando medicação anti-inflamatória e analgésicos fortes. Sua dor era agora persistente, angustiante e incapacitante, e ele fora avisado de que uma discectomia era sua única opção de manejo e que ele deveria evitar dobrar, levantar e fazer exercícios.

A triagem multidimensional em sua visita inicial identificou altos níveis de estresse, ansiedade, humor deprimido e crenças de medo e evitação. Ele relatou que seus sintomas se desenvolveram em um momento de altos níveis de trabalho e estresse financeiro, que ainda estava em curso e que interrompeu seu sono. Ele relatou que evitava a atividade física e o levantamento, devido ao conselho que recebera, por medo de causar mais “danos”. Ele tinha um emprego sedentário.

Ao exame físico, apresentava altos níveis de obesidade abdominal e guardava reações à flexão para a frente (ele segurava as costas em lordose e se apoiava com as mãos). Um levantamento de perna reta (50°) reproduziu sua dor, mas ele tinha neurologia normal. Ele estava fisicamente descondicionado (sentar-se em casa era difícil sem a ajuda de suas mãos). Ele relatou que sua saúde em geral era ruim, com excesso de peso, sentindo-se deprimido e com pressão alta e colesterol alto. Seus objetivos eram evitar a cirurgia, reduzir a medicação e desenvolver estratégias de controle da dor para que ele pudesse voltar ao ciclismo, caminhadas e jardinagem. Ele sentiu que isso melhoraria sua saúde geral.

O perfil multidimensional identificou fatores de risco modificáveis ​​que se tornaram alvos para o atendimento.6162
Fazendo sentido de sua dor Um diagrama foi desenhado para mostrar como a combinação de evitar e proteger respostas devido ao medo de causar danos à sua coluna, juntamente com altos níveis de estresse contextual, falta de sono, inatividade, obesidade abdominal e sedentário estilo de vida, resultou em um ciclo vicioso de dor e incapacidade.
Exposição graduada (com controle) a movimentos / atividades temidas Experimentos comportamentais foram usados ​​de forma gradativa (isto é, evoluíram de supino para sentado a ficar em pé) para demonstrar a ele que relaxava as costas em flexão sem proteção e sustentação ele mesmo com as mãos, ele tinha menos dor. Isto foi progredido em exercícios de condicionamento baseados em atividades da vida diária de acordo com seus objetivos (isto é, levantamento de peso e jardinagem). Durante esse processo, a terapia prática foi usada para demonstrar o quão sensíveis e tensos eram os músculos das costas quando em pé e flexionados, bem como para guiá-lo a relaxar e flexionar a coluna. Isso foi auxiliado com o uso de feedback visual usando um espelho.
Mudança de estilo de vida Consistia em um programa de atividade física graduada de sua preferência a ser realizado diariamente (bicicleta e caminhada), além de desenvolver melhores hábitos alimentares e de sono.

O aprendizado experimental demonstrou a ele que o relaxamento e a movimentação, a atividade física regular e o sono forneciam estratégias ativas de enfrentamento que rapidamente e positivamente afetavam sua dor, reduziam seu medo e melhoravam sua saúde física e mental. Essas estratégias permitiram que ele parasse com a medicação, evitasse cirurgia e atingisse seus objetivos (dentro de 5 sessões ao longo de 3 meses).

OPORTUNIDADES

Há evidências crescentes de que o gerenciamento da dor lombar precisa de uma mudança de paradigma. Essa perspectiva considera a dor lombar (após a triagem de bandeiras vermelhas) como um mecanismo de proteção que surge em resposta às ameaças percebidas de múltiplos domínios no contexto individual. Nesse contexto, as crenças sociais e o medo sobre o significado da dor lombar negativa podem agravar a dor e levar a respostas comportamentais inúteis, deixando os pacientes angustiados e incapacitados.

Essa perspectiva fornece novas oportunidades para obter habilidades clínicas em:

  • Técnicas de comunicação motivacional, reflexiva e de validação.
  • A exploração sensível das crenças do paciente, respostas emocionais e comportamentais à dor e seu contexto social.
  • Pensamento crítico e raciocínio clínico multidimensional.
  • Examinar as respostas comportamentais à dor (proteção e evitação), considerando padrões de sensibilidade tecidual.
  • Ajudar os indivíduos a compreenderem sua dor, oferecendo educação centrada no paciente, positiva e não ameaçadora, em relação aos fatores que contribuem para a dor e a incapacidade.
  • Desenvolver abordagens comportamentais para melhorar a capacidade de controle da dor, normalizar a função e enfocar atividades de vida valorizadas.
  • Integrar a terapia prática para fornecer validação e reafirmação da coluna vertebral, assim, ameaçando a experiência da dor e direcionando o paciente para estratégias de mudança de comportamento ativo.
  • Reforçar comportamentos de estilo de vida saudável com base na preferência do paciente.
  • Promover a autoeficácia dos pacientes e sua capacidade de autogerenciamento do seu transtorno.

Essa abordagem coloca os pacientes no centro de seus cuidados, validando-os enquanto entendem seus objetivos e expectativas. Também oferece novas oportunidades para os pesquisadores da dor, explorando os processos de raciocínio clínico dos profissionais de saúde, a aliança terapêutica e a jornada clínica do paciente, considerando seus fatores multidimensionais relevantes e flutuantes em seu contexto de vida.

O sistema de saúde enfrenta enormes desafios, com a carga de incapacidade e o impacto financeiro relacionados à escalada da dor lombar. Evidências crescentes sugerem que a prática atual é discordante com evidências contemporâneas e, na verdade, está exacerbando o problema. A mudança exigirá uma mudança cultural nas crenças e práticas da dor lombar.

Tradução livre de “Unraveling the Complexity of Low Back Pain”, de Peter O’Sullivan e outros, publicado no J Orthop Sports Phys Ther 2016

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