O diagnóstico preciso da fibromialgia (FM) pode ser indescritível. Parece que o significado dos sintomas de FM e a conceituação das queixas dos pacientes de uma maneira lógica precisam desafiar toda a experiência e discrição dos médicos praticantes. Isso significa que esses desafios diagnósticos lógicos e complexos não podem ser colocados na capacidade limitada dos critérios de FM.
Ali Bidari a, Banafsheh Ghavidel Parsa b e Babak Ghalehbaghi c
- Department of Rheumatology, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.
- Rheumatology Research Center, Razi Hospital, School of Medicine, Guilan University of Medical Sciences, Rasht, Iran.
- Otolaryngology and Head and Neck Surgery Research Center, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.
RESUMO
A fibromialgia (FM) é uma doença contestada com limites mal definidos. Não há um ponto de corte claramente definido que separe FM de não FM. O diagnóstico da FM tem sido confrontado com vários desafios, incluindo o comportamento de procura de cuidados de saúde dos pacientes, o reconhecimento de sintomas e a rotulagem da FM pelos médicos. Esta revisão concentra-se em fatores importantes, mas menos visíveis, que exercem profunda influência sobre o diagnóstico insuficiente ou excessivo da FM. A FM mostra diferentes fenótipos e expressão da doença em pacientes e até mesmo em um paciente ao longo do tempo. Fatores psicossociais e culturais parecem ser um fermento contemporâneo na FM, que desempenha um papel importante no diagnóstico médico ainda mais do que ter níveis severos de sintomas em pacientes com FM. Embora os critérios de FM sejam os únicos métodos atuais que podem ser usados para classificação de pacientes com FM em pesquisas, e configurações clínicas, há várias peças-chave faltando no quebra-cabeças de diagnóstico de fibromialgia, como invalidação, fatores psicossociais e expressão de doença heterogênea. Em relação à natureza complexa da FM, bem como os construtos arbitrários e ilusórios dos critérios de FM existentes, o diagnóstico de FM frequentemente falha em fornecer um diagnóstico clínico adequado à realidade. O julgamento de um médico, obtido em ambientes comunicativos reais com pacientes, além dos escores construtivos existentes, parece ser o único caminho confiável para diagnósticos mais válidos. Desempenha um papel central no significado e conceituação de sintomas e fatores psicossociais, fazendo diagnósticos e rotulando a FM. É melhor ver a FM como um todo, não como especialidade médica ou como escores de construção.
INTRODUÇÃO
A fibromialgia (FM) é uma doença em que há uma considerável controvérsia quanto a sua natureza, existência, avaliação e diagnóstico123. Existem vários desafios no diagnóstico de FM dos pacientes na busca de atendimento médico, no significado e conceituação dos sintomas pelos médicos e, finalmente, no diagnóstico e na rotulagem da FM.
Esta revisão concentrou-se em fatores importantes, mas menos visíveis, que influenciam profundamente o sub ou super diagnóstico da FM pelos médicos. Esperamos que esta revisão crie uma nova porta para uma compreensão holística e real do diagnóstico de FM, além das escores arbitrários e de construção existentes.
CORPO PRINCIPAL
1. Limites difusos da fibromialgia com fenótipos amplos e que mudam no tempo
Dor generalizada crônica, problemas de sono ou sono não reparador, exaustão física e dificuldades cognitivas são os principais sintomas da FM45. Entretanto, a maioria dos pacientes diagnosticados com FM relata uma ampla gama de sintomas somáticos e psicológicos adicionais6. Tem limites difusos relacionados a outras doenças (como distúrbios psicológicos) como subconjuntos, diagnósticos equivocados e condições comórbidas7. Há questões mais confusas quando revisamos nosso conhecimento sobre neurobiologia de FM, definição de doença e critérios diagnósticos aceitos.
Embora ainda não totalmente compreendido, um novo conceito sugere que a FM é uma condição heterogênea que provavelmente tem múltiplas etiologias potenciais8. É importante não considerar a FM como “sim” ou “não”, mas sim como o fim de um continuum91011. Em uma extremidade deste continuum está uma condição dolorosa puramente periférica e a outra extremidade do continuum é quando a dor é quase completamente o resultado de um aumento central alterado.12
De fato, muitas pesquisas clínicas sugerem que vários indivíduos com dor crônica, incluindo FM, estão em vários pontos neste continuum1314. Assim, alguns pacientes podem ter componentes periféricos mais fortes que os centrais, alguns componentes mistos e muitos têm componentes centrais mais fortes. Consequentemente, os pacientes com FM podem apresentar fenótipos diferentes de acordo com sua neurobiologia subjacente diferente.15
Além disso, também é debatido se os pacientes mantêm seu fenótipo característico e a expressão da doença com o tempo, ou se a expressão da doença muda16. Não é de surpreender que um sintoma individual do miocárdio FM possa emergir ou declinar como um sintoma predominante ao longo do tempo.17
Devido à diversidade de apresentação e gravidade dos sintomas ao longo do tempo, é possível que um indivíduo com FM procure ajuda médica e seja diagnosticado com o rótulo de FM de uma vez, e o mesmo paciente, em outro momento, receba um rótulo de diagnóstico mais queixas locais, como dor lombar crônica, cefaleia ou desordem da articulação temporomandibular, síndrome do intestino irritável (SII) e assim por diante1819. Parece que alguns sintomas do core da FM diminuem ou desaparecem com o tempo20, ou que os pacientes não mencionam ativamente em seus sintomas centrais, que podem ser não significativos ou podem ser perdidos pelo clínico.
A variação do sintoma central tanto em um paciente ao longo do tempo quanto entre pacientes no contexto de heterogeneidade etiológica e de sintomas produz perplexidade considerável no diagnóstico de FM, mesmo nas mãos de especialistas. Os médicos que estão familiarizados com a FM alegam que “eles podem reconhecer a FM”, mas os especialistas ainda debatem critérios clínicos de diagnóstico prático2122. Assim, o diagnóstico preciso em um paciente individual pode ser elusivo, com sintomas presentes por anos, levando a muitos encontros de cuidados de saúde e atraso no diagnóstico.23
2. Fatores confundidores de pacientes e médicos no diagnóstico de FM
O papel substancial dos determinantes psicossociais e ambientais na captura e diagnóstico de pacientes com FM não pode ser negado24. Foi demonstrado que ter os sintomas graves que definem a FM não é essencial para receber um diagnóstico de FM. Pelo contrário, a desvantagem demográfica e social parece ser mais importante do que a gravidade dos sintomas no diagnóstico clínico da FM25. Para obter um diagnóstico de FM, as pessoas sintomáticas devem procurar cuidados médicos dos médicos e esses médicos devem interpretar e rotular os sintomas descritos como sendo FM. Um paciente não pode obter um diagnóstico de FM a menos que queira consultar um médico que esteja disposto a fazer esse diagnóstico. Assim, o diagnóstico clínico de pacientes com FM é necessariamente confundido pelo comportamento de procura de cuidados de saúde do paciente e seleção clínica.26
Além disso, em um ambiente clínico, as crenças e vieses dos médicos influenciam o diagnóstico de FM27. Todas as avaliações de FM são subjetivas e não há um padrão ouro claro para o diagnóstico de FM28. A constelação de sintomas graves pode ser clinicamente interpretada e diagnosticada de muitas maneiras diferentes, talvez influenciada por clínicos29. Isso leva a um grande número de sujeitos aparentemente com e sem diagnóstico em ambientes clínicos3031. Por um lado, um diagnóstico de FM pode legitimar sintomas vagos e difíceis, permitindo a entrada no diagnóstico oficial ou fornecendo um caminho para o status de incapacidade oficial. Então, resultante disso, a milhões de pessoas pode ser dado um diagnóstico de FM sem satisfazer o corte de gravidade do diagnóstico de FM.3233
Por outro lado, parece que muitos clínicos, quando confrontados com a oportunidade de diagnosticar a FM, podem deixar de fazer tal diagnóstico. Essa ação pode estar relacionada à complexidade e diversidade dos sintomas da FM, à presença de outros diagnósticos médicos, à falta de conhecimento; ou um desacordo sobre a natureza e o significado dos sintomas e como eles devem ser interpretados3435. Assim, não é tão surpreendente ver pacientes que passaram de médico para médico e que foram submetidos a vários testes de diagnóstico e receberam diagnósticos alternativos, como lúpus eritematoso, artrite reumatoide, artrite inespecífica e simulação da doença.3637
Os pacientes com FM podem experimentar e mencionar algum nível de falta de compreensão ou desconto por parte de seus médicos, familiares ou outras pessoas que interagem com eles. O termo “invalidação” é usado para descrever a percepção do paciente de que sua doença e sintomas não são reconhecidos pelo ambiente social38. Embora a invalidação não seja exclusiva dos pacientes com FM e também afete outras doenças reumáticas, ela é mais frequentemente percebida e expressa por pacientes com FM3940. Clínicos praticantes são frequentemente confrontados com uma alta prevalência de invalidação em pacientes com FM. Nos últimos anos, alguns pesquisadores sugeriram que a percepção dos pacientes sobre a invalidação por médicos poderia ser uma pista para o diagnóstico de FM. De fato, certamente seria útil ficar claro se a avaliação da invalidação pode ser útil para o diagnóstico ou classificação da FM.41
Resultantemente, parece que tanto o comportamento dos pacientes quanto os sintomas clínicos, assim como a interpretação dos sintomas, as crenças, a invalidação ou a intimidade com os pacientes, podem claramente influenciar se um diagnóstico de FM é ou não dado.
3. Aplicação dos critérios de classificação de FM em nosso léxico diagnóstico
Os critérios de classificação de FM existentes alteraram-se claramente e introduziram uma definição de caso mais precisa de FM nas últimas décadas. Os critérios recentes para o diagnóstico de FM são claramente um passo na direção de uma melhor compreensão dessa condição e são usados atualmente para fins de pesquisa e clínicos. No entanto, parece que muito mais esforço deve ser feito nessa direção. Os critérios diagnósticos existentes não parecem cobrir a ampla heterogeneidade e variação nos sintomas e gravidade.
Em relação à complexidade intuitiva da natureza da FM, bem como a presença desses amplos fatores de confusão no diagnóstico, a utilização de um instrumento diagnóstico mais válido parece ser essencial. Parece que a FM é melhor conceituada como um sintoma e um contínuo etiológico, e não como uma entidade dicotômica discreta inferida pelos critérios existentes.4243444546
Não existe um ponto de distinção claro onde a FM deixa de ser FM e se torna alguma outra doença com queixas mais localizadas ou nenhuma doença47. Isso levanta uma questão fundamental sobre como a rotulagem diagnóstica deve ser aplicada de acordo com os critérios diagnósticos, porque um paciente pode ser rotulado com FM em uma ocasião e sem FM em outra. Os pacientes com FM frequentemente se movem nesse espectro, ocasionalmente em direção a um fenótipo típico de FM e em outras vezes a um fenótipo normal48, provavelmente devido aos efeitos de certos fatores psicológicos, ambientais ou outros fatores desconhecidos. Mas, é importante notar que cada paciente é a mesma pessoa em relação ao genótipo, neurobiologia e outros fatores de risco.
Embora, como mencionado anteriormente, fatores psicológicos, ambientais ou socioculturais também desempenhem um papel importante na apresentação, reconhecimento e captura, ou mesmo na rotulação de casos de FM4950, não há lugar para esses problemas nos critérios da FM. Em outras palavras, esses fatores, sem dúvida, influenciam o diagnóstico de FM e são ainda mais importantes do que a gravidade dos sintomas na probabilidade de receber um diagnóstico de FM por profissionais de saúde.51
Por outro lado, os médicos diferem na interpretação das queixas dos pacientes e também na gravidade dos sintomas. Um médico registra a queixa apresentada pelo paciente e também avalia a validade do relatório de sintomas que este último não fornece pelos critérios existentes. É provável que algumas pessoas com FM possam exagerar os sintomas subjetivos por razões de ganho secundário, como a obtenção de pagamentos por incapacidade.52
Assim, a avaliação clínica completa, como avaliação das atividades cotidianas, informações de todos os profissionais de saúde e observação cuidadosa durante a avaliação para evidências de discrepâncias nos achados clínicos ainda devem continuar sendo o padrão de avaliação e diagnóstico do paciente, em vez de depender de itens de critérios de FM diferentemente interpretados ou percebidos.
Em relação às questões acima mencionadas e alguns outros pontos em criticar os critérios existentes (ver “Construções arbitrárias e ilusórias dos critérios de FM existentes”), parece que esses critérios não atendem às expectativas. Há uma questão crítica que lida com os critérios existentes: até que ponto os construtos baseados em sintomas e arbitrários dos critérios de FM existentes são adequados como instrumentos de diagnóstico? Embora esses critérios tenham incorporado a maioria dos principais sintomas da FM, parece haver um longo e difícil caminho para se obter um instrumento holístico e intuitivo para o diagnóstico da FM.
Na opinião de Egolff, “nenhum especialista em medicina interna poderia confundir os critérios da New York Heart Association (NYHA) para quantificar a dispneia na insuficiência cardíaca com o diagnóstico da cardiomiopatia subjacente”53. Em outras palavras, o uso de escores de sintomas e pontos de corte não é o tipo de instrumento necessário ou adequado para o diagnóstico clínico de doenças. Parece que apenas a abordagem baseada em sintomas para o diagnóstico da doença foi sujeita a críticas desde o início5455. Essa abordagem resulta em uma falha em fornecer um instrumento de diagnóstico adequado para propósitos clínicos.56
O diagnóstico da FM é discricionário e o nível de sintomas do paciente, fatores psicossociais e fatores sociais externos influenciam essa discrição57. É sábio citar a sentença de George Ehrlich: “Quando alguém tem tuberculose, tem tuberculose, diagnosticada ou não, mas ninguém tem FM até que seja diagnosticada”58. Assim, a rotulagem diagnóstica na FM deve ser usada com cautela e discrição5960. Esta ferramenta de dois gumes pode ter efeitos benéficos e prejudiciais. Por um lado, o atraso na rotulagem pode resultar em testes excessivos, tratamento inadequado e, consequentemente, carga econômica no sistema de saúde e frustração para os pacientes e suas famílias. Por outro lado, o uso extensivo do diagnóstico de FM como uma explicação dos níveis leves ou moderados dos sintomas ou do impacto da doença provavelmente levou a danos substanciais nos custos do paciente e da sociedade.61
Finalmente, no presente momento, não importa onde colocamos os critérios de FM em nosso léxico diagnóstico, sem dúvida, esses critérios são os únicos métodos atuais que podem ser usados para classificação de pacientes com FM em pesquisas de campo, pesquisas aplicadas e contextos clínicos. No entanto, existem várias peças ausentes no quebra-cabeças de diagnóstico do FM. Até receber dados mais precisos sobre os métodos diagnósticos, parece que não há nenhuma maneira, exceto a política discricionária dos médicos para o diagnóstico e rotulagem desse transtorno. O julgamento dos médicos obtido em um ambiente comunicativo real com os pacientes, além dos escores de construção existentes, parece ser o único caminho confiável para diagnósticos mais válidos. É necessário muito mais esforço para identificar as muitas peças que faltam no quebra-cabeça da FM, que parecem causar e perpetuar esse problema médico.
4. Papel substancial dos fatores psicossociais no diagnóstico da FM
Dados obtidos de grandes estudos populacionais forneceram novos insights sobre o diagnóstico de FM na população em geral e em ambientes clínicos6263. Revelou-se o papel fundamental para fatores psicossociais e culturais na aceitabilidade diagnóstica da FM. Esses estudos mostraram que ter sintomas graves que definem FM mostraram influência substancialmente menor do que a forma como os pacientes receberam o diagnóstico de FM por médicos. Em vez disso, o comportamento de procura de cuidados de saúde e seleção clínica, bem como fatores sociais e culturais são mais importantes no diagnóstico médico. Assim, 73% da população que apresentou sintomas graves o suficiente para atender a um diagnóstico baseado em critérios não recebeu um diagnóstico clínico de FM64. Por outro lado, 75% das pessoas na população dos EUA que relataram um diagnóstico clínico de fibromialgia não satisfizeram os critérios de FM65. Esta observação mostrou o grande número de sujeitos aparentemente com e sem diagnóstico. A esse respeito, os fatores demográficos e a desvantagem social parecem ser mais importantes do que os relatos de sintomas na previsão do diagnóstico de FM66. Parece que o sub e super-diagnóstico da FM clínica podem estar relacionados, pelo menos em parte, à possível influência de fatores sociais e culturais.
Para ter diagnóstico clínico e legitimar a doença, que não possui nenhum sinal visível de doença, o paciente deve receber um diagnóstico seguro pelo médico67. Nos países desenvolvidos, os pacientes com FM muitas vezes assumem um papel ativo em seu diagnóstico, reconhecendo seu distúrbio sintomático (PDS) como FM e buscando cuidados clínicos para confirmação e tratamento.68
Como resultado, o diagnóstico de FM foi estendido para além das expectativas e, consequentemente, levou a um diagnóstico exagerado desta doença69. O diagnóstico clínico de FM autorrelatado parece ser aumentado por programas de conscientização clínica, por meio de atividades educacionais para clínicos, pesquisa acadêmica, defesa do paciente e publicidade direta ao paciente, grande parte financiada pela indústria farmacêutica.707172
Em contraste, o número substancial de casos de FM sub-diagnosticados mostrou alto nível de invalidação de pacientes por parte de seus prestadores de cuidados médicos e ambiente social. Além disso, muitos médicos expressam a frustração dirigida não só ao problema de FM, mas também aos pacientes. Eles não verão pacientes que são encaminhados a eles por suspeita de FM e outros só verão o paciente para uma avaliação única para excluir outros distúrbios73. Esse mal-entendido também pode ser visto em familiares ou outras pessoas interagindo com pacientes7475. Parece que esse alto nível de invalidação pode estar relacionado à grande angústia psicológica expressa por pacientes com FM e também a sintomas de FM inerentemente invisíveis e a fatores socioculturais.76
Além disso, os dados surpreendentes sobre a discordância substancial entre o diagnóstico médico e o diagnóstico baseado em critérios levantam uma questão simples, mas essencial, sobre até que ponto nos é permitido limitar toda a nossa discrição sobre o significado e severidade dos sintomas na construção dos escores ou critérios. Sem dúvida, a resposta a essa pergunta pode ser um passo importante em direção a um diagnóstico mais real da FM.
5. Construções arbitrárias e ilusórias dos critérios de FM existentes
Em 1990, o comitê do ACR descobriu que a presença de dor generalizada combinada com pelo menos 11 dos 18 pontos sensíveis separava melhor os pacientes com fibromialgia dos controles que levaram ao desenvolvimento dos critérios ACR de 199077. Entretanto, o exame de pontos dolorosos foi difícil para a maioria dos não-reumatologistas realizar7879. Inúmeras preocupações foram levantadas sobre a confiabilidade e validade dos pontos sensíveis (tender points) no ambiente clínico, o que levou, eventualmente, a interromper seu uso em clínicas.80
Assim, os critérios diagnósticos preliminares do ACR de 2010 propunham abordar vários problemas com os critérios do ACR de 199081. Os critérios do ACR 2010 não apenas eliminaram os pontos sensíveis, mas também mudaram a definição de caso de FM para uma doença caracterizada por múltiplas regiões dolorosas autorreferidas (0–19 WPI) e sintomas-chave adicionais, como problemas com fadiga, sono, cognição. e a extensão do relato de sintomas somáticos.82
A mudança na definição de 1990 a 2010 deu um papel importante aos sintomas não relacionados à dor no diagnóstico de FM. Além disso, havia uma pequena proporção de pacientes que os médicos diagnosticaram como portadores de FM, mas que não satisfaziam os critérios de 1990 por terem <11 pontos sensíveis ou um pouco menos do que a definição completa de dor generalizada do ACR 199083. Esses casos foram reconhecidos simplesmente pelos critérios de 2010 do ACR. Paralelamente, outra conquista notável dos critérios de 2010 foi a introdução da escala de dificuldade poli-sintomática (PSD)84. Com a Escala PSD, o diagnóstico dicotomizado e o sofrimento tornam-se menos importantes.8586
Isso é porque ela mostra onde o paciente está no contínuo de angústia ou sintomas, bem como até onde o paciente está da linha divisória positiva/negativa87. Embora os critérios do ACR de 2010 mapeassem a FM como uma desordem dimensional ou contínuo, esse conceito não se aplica plenamente. Ainda há um ponto de corte para o diagnóstico de FM na escala PSD ou nos critérios de ACR de 2010, onde os pacientes são classificados com FM versus sem FM. Portanto, este fato levanta uma questão fundamental sobre quanta diferença realmente existe entre pacientes em lados diferentes do ponto de corte. De fato, os limites de FM não estão bem definidos e não há um ponto de corte claramente definido que separe FM de sem FM8889. Além disso, todas as avaliações são subjetivas, e tanto os médicos quanto os pacientes podem diferir em sua avaliação da gravidade90. Então, isso faz com que casos diferenciados e “não-casos” sejam difíceis e arbitrários.91
Adicionalmente, parece que abandonar o conceito de tender points não é apenas a principal vantagem dos critérios do ACR 2010, mas também a sua maior desvantagem92. O estudo dos critérios de 2010 mostrou que a maciez muscular foi uma das variáveis mais importantes classificando os casos e os não-casos de FM, embora a maciez não tenha sido utilizada na formulação final dos critérios93. Numerosos estudos anteriores confirmam que a característica da hiperalgesia é uma característica crucial e intuitiva da FM949596. Embora a maioria dos especialistas concorde que o exame e a interpretação dos pontos gatilho são difíceis e podem falhar o alvo pretendido9798, há ainda algumas preocupações válidas que o abandono total do conceito de pontos gatilho tenderia a omitir o exame do “aspecto hiperalgesia” da FM.99
Além disso, os critérios de 2010 são inerentemente sub-representativos em relação à natureza da dor. Incorporam apenas regiões de dor ou distribuição e não consideram a qualidade da dor e nem mesmo a quantidade100. A avaliação da dor é multidimensional e menos locais de dor (menos WPI) não necessariamente conotam a menor significância ou impacto da dor101. Portanto, confiar apenas nos números de local da dor para avaliar o impacto da dor não é o caminho certo para um diagnóstico válido.
Por outro lado, os sintomas não relacionados à dor foram selecionados a partir de um conjunto maior de sintomas, com base em critérios empírico-estatísticos de acordo com sua importância em distinguir pacientes com FM daqueles que não são FM102. Este conjunto maior não incluiu sintomas que foram considerados essenciais para o reconhecimento da FM, por exemplo, rigidez, equilíbrio, sensibilidade ao toque, sensibilidade ambiental e invalidação.103104105
Em última análise, nenhum critério pode traduzir uma compreensão real dos sintomas do paciente. A compreensão desse fato é mais importante e desconcertante, pois todos os métodos diagnósticos de avaliação são subjetivos.
A taxa de erros de classificação dos critérios foi significativa entre as diferentes populações106107108109110111 especialmente quando foi aplicada aos pacientes com distúrbios regionais de dor em clínicas terciárias de dor112. Essas observações levaram à revisão dos critérios de 2010 do ACR e ao desenvolvimento dos critérios modificados de 2016. Os pesquisadores tentaram impor a exigência de se reunir o critério de dor generalizada, com o critério de 1990, mas com cautela para eliminar as restrições do critério de 1990113. Parece que é hora de criticar a mudança dos critérios. Mudar ou revisar os critérios nas últimas décadas satisfizeram pesquisadores ou médicos para fazer um diagnóstico válido de FM? A resposta provavelmente é não”. Ao contrário da afirmação declarada destes critérios, eles não são simples e práticos para uso clínico.
A maioria dos praticantes não usa nenhum critério para o diagnóstico de FM nos cenários clínicos114115. Isso pode estar relacionado à natureza arbitrária desses critérios ou às limitações dos critérios de cobertura de todas as características da FM. Parece que eles não são representativos da multidimensionalidade e complexidade da natureza da FM. Assim, embora os critérios existentes possam ser úteis no reconhecimento de FM, especialmente para fins de pesquisa, eles não são capazes de substituir o olhar discricionário e holístico de profissionais especialistas.
6. Rotulagem do diagnóstico de FM
FM é um diagnóstico real, mas insustentável116. A diversidade de sintomas e fenótipos, mesmo em um paciente, pode levar a inúmeros rótulos ao longo do tempo por parte dos profissionais de saúde117118. Além disso, a medicalização e a expansão diagnóstica em uma população com sintomas leves levantam sérias preocupações sobre a rotulagem da FM. Nos países desenvolvidos, os pacientes com FM frequentemente desempenham um papel ativo no diagnóstico119. Não é incomum ver o autodiagnóstico da FM120. A agência de mídia social e eletrônica e grupos de apoio ampliam esse conceito121122. Os dados existentes deixam claro que tanto a sub-rotulagem quanto a super-rotulagem podem levar a encargos pessoais e sociais em relação aos aspectos econômicos e clínicos123. Então, para retornar à afirmação de que “ninguém tem FM até que seja diagnosticado e rotulado”, fica claro que uma abordagem cautelosa e holística deve ser enfatizada em relação aos pacientes com suspeita de FM.
A medicina moderna fortaleceu as sociedades, os médicos e os pacientes com um grande aumento no acesso a informações médicas, investigações e com a capacidade de ter mais opções sobre diagnósticos e tratamentos124. No entanto, pode-se pensar que pouco mudou após muitos anos de pesquisa sobre diagnóstico ou tratamento de FM. Aqui, há uma citação para Frederick Wolfe: “Um médico gentil e consciencioso tratando um paciente com FM em 1980 ou 1990 terá feito tão bem quanto os profissionais de saúde de 2016 com acesso a todas as novas publicações e medicamentos caros não muito eficazes”.125
CONCLUSÕES
O diagnóstico preciso da fibromialgia pode ser indescritível. Parece que o significado dos sintomas de FM e a conceituação das queixas dos pacientes de uma maneira lógica precisam desafiar toda a experiência e discrição dos médicos praticantes. Isso significa que esses desafios diagnósticos lógicos e complexos não podem ser colocados na capacidade limitada dos critérios de FM.
Embora esses critérios sejam os únicos métodos atuais que podem ser usados para classificação de pacientes com FM em pesquisas de campo, pesquisas aplicadas e contextos clínicos, faltam várias peças-chave no quebra-cabeças de diagnóstico de fibromialgia, como invalidação, fatores psicossociais e expressão de doenças heterogêneas.
Decidir se o paciente é rotulado como portador de FM ou não, e também a avaliação do paciente com FM quanto ao impacto da doença requer uma abordagem meticulosa e discricionária da FM. É melhor ver a FM como um todo, e não como especialidade médica ou como escores de construção (de critérios).
