O diagnóstico preciso da fibromialgia (FM) pode ser indescritível. Parece que o significado dos sintomas de FM e a conceituação das queixas dos pacientes de uma maneira lógica precisam desafiar toda a experiência e discrição dos médicos praticantes. Isso significa que esses desafios diagnósticos lógicos e complexos não podem ser colocados na capacidade limitada dos critérios de FM.
RESUMO
A fibromialgia (FM) é uma doença contestada com limites mal definidos. Não há um ponto de corte claramente definido que separe FM de não FM. O diagnóstico da FM tem sido confrontado com vários desafios, incluindo o comportamento de procura de cuidados de saúde dos pacientes, o reconhecimento de sintomas e a rotulagem da FM pelos médicos. Esta revisão concentra-se em fatores importantes, mas menos visíveis, que exercem profunda influência sobre o diagnóstico insuficiente ou excessivo da FM. A FM mostra diferentes fenótipos e expressão da doença em pacientes e até mesmo em um paciente ao longo do tempo. Fatores psicossociais e culturais parecem ser um fermento contemporâneo na FM, que desempenha um papel importante no diagnóstico médico ainda mais do que ter níveis severos de sintomas em pacientes com FM. Embora os critérios de FM sejam os únicos métodos atuais que podem ser usados para classificação de pacientes com FM em pesquisas, e configurações clínicas, há várias peças-chave faltando no quebra-cabeças de diagnóstico de fibromialgia, como invalidação, fatores psicossociais e expressão de doença heterogênea. Em relação à natureza complexa da FM, bem como os construtos arbitrários e ilusórios dos critérios de FM existentes, o diagnóstico de FM frequentemente falha em fornecer um diagnóstico clínico adequado à realidade. O julgamento de um médico, obtido em ambientes comunicativos reais com pacientes, além dos escores construtivos existentes, parece ser o único caminho confiável para diagnósticos mais válidos. Desempenha um papel central no significado e conceituação de sintomas e fatores psicossociais, fazendo diagnósticos e rotulando a FM. É melhor ver a FM como um todo, não como especialidade médica ou como escores de construção.
INTRODUÇÃO
A fibromialgia (FM) é uma doença em que há uma considerável controvérsia quanto a sua natureza, existência, avaliação e diagnóstico4Wolfe F, Walitt B. Cultura, ciência e a natureza mutável da fibromialgia. Nat Rev Rheumatol. 2013; 9 : 751-755. [PubMed] [Google Scholar]5Wolfe F, Walitt B. Fibromialgia: um breve comentário. J dor de cabeça Manag. 2016; 1 : 27. [Google Scholar]6Schmidt-Wilcke T, Clauw DJ. Fibromialgia: da fisiopatologia à terapia. Nat Rev Rheumatol. 2011; 7 : 518-527. [PubMed] [Google Scholar]. Existem vários desafios no diagnóstico de FM dos pacientes na busca de atendimento médico, no significado e conceituação dos sintomas pelos médicos e, finalmente, no diagnóstico e na rotulagem da FM.
Esta revisão concentrou-se em fatores importantes, mas menos visíveis, que influenciam profundamente o sub ou super diagnóstico da FM pelos médicos. Esperamos que esta revisão crie uma nova porta para uma compreensão holística e real do diagnóstico de FM, além das escores arbitrários e de construção existentes.
CORPO PRINCIPAL
1. Limites difusos da fibromialgia com fenótipos amplos e que mudam no tempo
Dor generalizada crônica, problemas de sono ou sono não reparador, exaustão física e dificuldades cognitivas são os principais sintomas da FM7Mease PJ, Arnold LM, Crofford LJ, Williams DA, Russel IJ, Humphrey L, et al. Identificando os domínios clínicos da fibromialgia: contribuições do médico e do paciente Delphi exercícios. Arthritis Rheum. 2008; 59 : 952-960. [PubMed] [Google Scholar]8Vincent A, Hoskin TL, Whipple MO, Clauw DJ, Barton DL, Benzo RP, et al. OMERACT-based fibromyalgia symptom subgroups: an exploratory cluster analysis. Arthritis Res Ther. 2014;16:463. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Entretanto, a maioria dos pacientes diagnosticados com FM relata uma ampla gama de sintomas somáticos e psicológicos adicionais9Mease PJ, Arnold LM, Crofford LJ, Williams DA, Russel IJ, Humphrey L, et al. Identificando os domínios clínicos da fibromialgia: contribuições do médico e do paciente Delphi exercícios. Arthritis Rheum. 2008; 59 : 952-960. [PubMed] [Google Scholar]. Tem limites difusos relacionados a outras doenças (como distúrbios psicológicos) como subconjuntos, diagnósticos equivocados e condições comórbidas10Wolfe F, Walitt B. Fibromialgia: um breve comentário. J dor de cabeça Manag. 2016; 1 : 27. [Google Scholar]. Há questões mais confusas quando revisamos nosso conhecimento sobre neurobiologia de FM, definição de doença e critérios diagnósticos aceitos.
Embora ainda não totalmente compreendido, um novo conceito sugere que a FM é uma condição heterogênea que provavelmente tem múltiplas etiologias potenciais11Sluka KA, Clauw DJ. Neurobiology of fibromyalgia and chronic widespread pain. Neuroscience. 2016;338:114–129. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. É importante não considerar a FM como “sim” ou “não”, mas sim como o fim de um continuum12Sluka KA, Clauw DJ. Neurobiology of fibromyalgia and chronic widespread pain. Neuroscience. 2016;338:114–129. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]13Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RS, et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia. J Rheumatol. 2011;38:1113–1122. [PubMed] [Google Scholar]14Wolfe F, Brähler E, Hinz A, Häuser W. Fibromyalgia prevalence, somatic symptom reporting, and the dimensionality of polysymptomatic distress: results from a survey of the general population. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65:777–785. [PubMed] [Google Scholar]. Em uma extremidade deste continuum está uma condição dolorosa puramente periférica e a outra extremidade do continuum é quando a dor é quase completamente o resultado de um aumento central alterado.15Sluka KA, Clauw DJ. Neurobiology of fibromyalgia and chronic widespread pain. Neuroscience. 2016;338:114–129. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
De fato, muitas pesquisas clínicas sugerem que vários indivíduos com dor crônica, incluindo FM, estão em vários pontos neste continuum16Kosek E, Ordeberg G. Lack of pressure pain modulation by heterotopic noxious conditioning stimulation in patients with painful osteoarthritis before, but not following, surgical pain relief. Pain. 2000;88:69–78. [PubMed] [Google Scholar]17Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA. 2014;311:1547–1555. [PubMed] [Google Scholar]. Assim, alguns pacientes podem ter componentes periféricos mais fortes que os centrais, alguns componentes mistos e muitos têm componentes centrais mais fortes. Consequentemente, os pacientes com FM podem apresentar fenótipos diferentes de acordo com sua neurobiologia subjacente diferente.18Sluka KA, Clauw DJ. Neurobiology of fibromyalgia and chronic widespread pain. Neuroscience. 2016;338:114–129. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Além disso, também é debatido se os pacientes mantêm seu fenótipo característico e a expressão da doença com o tempo, ou se a expressão da doença muda19Häuser W, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Treat-to-target strategy for fibromyalgia: opening the dialogue. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017;69:462–466. [PubMed] [Google Scholar]. Não é de surpreender que um sintoma individual do miocárdio FM possa emergir ou declinar como um sintoma predominante ao longo do tempo.20Bidari A, Ghavidel-Parsa B, Ghalehbaghi B. Reliability of ACR criteria over time to differentiate classic fibromyalgia from nonspecific widespread pain syndrome: a 6-month prospective cohort study. Mod Rheumatol. 2009;19:663–669. [PubMed] [Google Scholar]
Devido à diversidade de apresentação e gravidade dos sintomas ao longo do tempo, é possível que um indivíduo com FM procure ajuda médica e seja diagnosticado com o rótulo de FM de uma vez, e o mesmo paciente, em outro momento, receba um rótulo de diagnóstico mais queixas locais, como dor lombar crônica, cefaleia ou desordem da articulação temporomandibular, síndrome do intestino irritável (SII) e assim por diante21Sluka KA, Clauw DJ. Neurobiology of fibromyalgia and chronic widespread pain. Neuroscience. 2016;338:114–129. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]22Egloff N, von Känel R, Müller V, Egle UT, Kokinogenis G, Lederbogen S, et al. Implications of proposed fibromyalgia criteria across other functional pain syndromes. Scand J Rheumatol. 2015;44:416–424. [PubMed] [Google Scholar]. Parece que alguns sintomas do core da FM diminuem ou desaparecem com o tempo23Walitt B, Fitzcharles MA, Hassett AL, Katz RS, Häuser W, Wolfe F. The longitudinal outcome of fibromyalgia: a study of 1555 patients. J Rheumatol. 2011;38:2238–2246. [PubMed] [Google Scholar], ou que os pacientes não mencionam ativamente em seus sintomas centrais, que podem ser não significativos ou podem ser perdidos pelo clínico.
A variação do sintoma central tanto em um paciente ao longo do tempo quanto entre pacientes no contexto de heterogeneidade etiológica e de sintomas produz perplexidade considerável no diagnóstico de FM, mesmo nas mãos de especialistas. Os médicos que estão familiarizados com a FM alegam que “eles podem reconhecer a FM”, mas os especialistas ainda debatem critérios clínicos de diagnóstico prático24Häuser W, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Treat-to-target strategy for fibromyalgia: opening the dialogue. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017;69:462–466. [PubMed] [Google Scholar]25Perrot S, Choy E, Petersel D, Ginovker A, Kramer E. Survey of physician experiences and perceptions about the diagnosis and treatment of fibromyalgia. BMC Health Serv Res. 2012;12:356. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Assim, o diagnóstico preciso em um paciente individual pode ser elusivo, com sintomas presentes por anos, levando a muitos encontros de cuidados de saúde e atraso no diagnóstico.26Ghavidel-Parsa B, Bidari A, Amir Maafi A, Ghalebaghi B. The iceberg nature of fibromyalgia burden: the clinical and economic aspects. Korean J Pain. 2015;28:169–176. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
2. Fatores confundidores de pacientes e médicos no diagnóstico de FM
O papel substancial dos determinantes psicossociais e ambientais na captura e diagnóstico de pacientes com FM não pode ser negado27Walitt B, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. Three-quarters of persons in the US population reporting a clinical diagnosis of fibromyalgia do not satisfy fibromyalgia criteria: the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2016;11:e0157235. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Foi demonstrado que ter os sintomas graves que definem a FM não é essencial para receber um diagnóstico de FM. Pelo contrário, a desvantagem demográfica e social parece ser mais importante do que a gravidade dos sintomas no diagnóstico clínico da FM28Walitt B, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. Three-quarters of persons in the US population reporting a clinical diagnosis of fibromyalgia do not satisfy fibromyalgia criteria: the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2016;11:e0157235. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Para obter um diagnóstico de FM, as pessoas sintomáticas devem procurar cuidados médicos dos médicos e esses médicos devem interpretar e rotular os sintomas descritos como sendo FM. Um paciente não pode obter um diagnóstico de FM a menos que queira consultar um médico que esteja disposto a fazer esse diagnóstico. Assim, o diagnóstico clínico de pacientes com FM é necessariamente confundido pelo comportamento de procura de cuidados de saúde do paciente e seleção clínica.29Walitt B, Nahin RL, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2015;10:e0138024. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Além disso, em um ambiente clínico, as crenças e vieses dos médicos influenciam o diagnóstico de FM30Wolfe F, Walitt B. Fibromialgia: um breve comentário. J dor de cabeça Manag. 2016; 1 : 27. [Google Scholar]. Todas as avaliações de FM são subjetivas e não há um padrão ouro claro para o diagnóstico de FM31Häuser W, Ablin J, Fitzcharles MA, Littlejohn G, Luciano JV, Usui C, et al. Fibromyalgia. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15022. [PubMed] [Google Scholar]. A constelação de sintomas graves pode ser clinicamente interpretada e diagnosticada de muitas maneiras diferentes, talvez influenciada por clínicos32Wolfe F. Editorial: the status of fibromyalgia criteria. Arthritis Rheumatol. 2015;67:330–333. [PubMed] [Google Scholar]. Isso leva a um grande número de sujeitos aparentemente com e sem diagnóstico em ambientes clínicos33Wolfe F, Walitt B. Fibromialgia: um breve comentário. J dor de cabeça Manag. 2016; 1 : 27. [Google Scholar]34Walitt B, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. Three-quarters of persons in the US population reporting a clinical diagnosis of fibromyalgia do not satisfy fibromyalgia criteria: the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2016;11:e0157235. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Por um lado, um diagnóstico de FM pode legitimar sintomas vagos e difíceis, permitindo a entrada no diagnóstico oficial ou fornecendo um caminho para o status de incapacidade oficial. Então, resultante disso, a milhões de pessoas pode ser dado um diagnóstico de FM sem satisfazer o corte de gravidade do diagnóstico de FM.35Wolfe F, Walitt B. Fibromialgia: um breve comentário. J dor de cabeça Manag. 2016; 1 : 27. [Google Scholar]36Wolfe F, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, Mease PJ, et al. Comparison of physician-based and patient-based criteria for the diagnosis of fibromyalgia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016;68:652–659. [PubMed] [Google Scholar]
Por outro lado, parece que muitos clínicos, quando confrontados com a oportunidade de diagnosticar a FM, podem deixar de fazer tal diagnóstico. Essa ação pode estar relacionada à complexidade e diversidade dos sintomas da FM, à presença de outros diagnósticos médicos, à falta de conhecimento; ou um desacordo sobre a natureza e o significado dos sintomas e como eles devem ser interpretados37Walitt B, Nahin RL, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2015;10:e0138024. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]38Aronowitz RA. When do symptoms become a disease? Ann Intern Med. 2001;134:803–808. [PubMed] [Google Scholar]. Assim, não é tão surpreendente ver pacientes que passaram de médico para médico e que foram submetidos a vários testes de diagnóstico e receberam diagnósticos alternativos, como lúpus eritematoso, artrite reumatoide, artrite inespecífica e simulação da doença.39Ghavidel-Parsa B, Bidari A, Amir Maafi A, Ghalebaghi B. The iceberg nature of fibromyalgia burden: the clinical and economic aspects. Korean J Pain. 2015;28:169–176. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]40Marchesoni A, De Marco G, Merashli M, McKenna F, Tinazzi I, Marzo-Ortega H, et al. The problem in differentiation between psoriatic-related polyenthesitis and fibromyalgia. Rheumatology (Oxford) 2018;57:32–40. [PubMed] [Google Scholar]
Os pacientes com FM podem experimentar e mencionar algum nível de falta de compreensão ou desconto por parte de seus médicos, familiares ou outras pessoas que interagem com eles. O termo “invalidação” é usado para descrever a percepção do paciente de que sua doença e sintomas não são reconhecidos pelo ambiente social41Kool MB, van Middendorp H, Boeije HR, Geenen R. Understanding the lack of understanding: invalidation from the perspective of the patient with fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2009;61:1650–1656. [PubMed] [Google Scholar]. Embora a invalidação não seja exclusiva dos pacientes com FM e também afete outras doenças reumáticas, ela é mais frequentemente percebida e expressa por pacientes com FM42Santiago MG, Marques A, Kool M, Geenen R, da Silva JA. Invalidation in patients with rheumatic diseases: clinical and psychological framework. J Rheumatol. 2017;44:512–518. [PubMed] [Google Scholar]43Kool MB, van Middendorp H, Lumley MA, Schenk Y, Jacobs JW, Bijlsma JW, et al. Lack of understanding in fibromyalgia and rheumatoid arthritis: the Illness Invalidation Inventory (3*I) Ann Rheum Dis. 2010;69:1990–1995. [PubMed] [Google Scholar]. Clínicos praticantes são frequentemente confrontados com uma alta prevalência de invalidação em pacientes com FM. Nos últimos anos, alguns pesquisadores sugeriram que a percepção dos pacientes sobre a invalidação por médicos poderia ser uma pista para o diagnóstico de FM. De fato, certamente seria útil ficar claro se a avaliação da invalidação pode ser útil para o diagnóstico ou classificação da FM.44Ghavidel-Parsa B, Amir Maafi A, Aarabi Y, Haghdoost A, Khojamli M, Montazeri A, et al. Correlation of invalidation with symptom severity and health status in fibromyalgia. Rheumatology (Oxford) 2015;54:482–486. [PubMed] [Google Scholar]
Resultantemente, parece que tanto o comportamento dos pacientes quanto os sintomas clínicos, assim como a interpretação dos sintomas, as crenças, a invalidação ou a intimidade com os pacientes, podem claramente influenciar se um diagnóstico de FM é ou não dado.
3. Aplicação dos critérios de classificação de FM em nosso léxico diagnóstico
Os critérios de classificação de FM existentes alteraram-se claramente e introduziram uma definição de caso mais precisa de FM nas últimas décadas. Os critérios recentes para o diagnóstico de FM são claramente um passo na direção de uma melhor compreensão dessa condição e são usados atualmente para fins de pesquisa e clínicos. No entanto, parece que muito mais esforço deve ser feito nessa direção. Os critérios diagnósticos existentes não parecem cobrir a ampla heterogeneidade e variação nos sintomas e gravidade.
Em relação à complexidade intuitiva da natureza da FM, bem como a presença desses amplos fatores de confusão no diagnóstico, a utilização de um instrumento diagnóstico mais válido parece ser essencial. Parece que a FM é melhor conceituada como um sintoma e um contínuo etiológico, e não como uma entidade dicotômica discreta inferida pelos critérios existentes.45Wolfe F, Brähler E, Hinz A, Häuser W. Fibromyalgia prevalence, somatic symptom reporting, and the dimensionality of polysymptomatic distress: results from a survey of the general population. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65:777–785. [PubMed] [Google Scholar]46Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33:160–172. [PubMed] [Google Scholar]47Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:600–610. [PubMed] [Google Scholar]48Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, et al. 2016 revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016;46:319–329. [PubMed] [Google Scholar]49Bennett RM, Friend R, Marcus D, Bernstein C, Han BK, Yachoui R, et al. Criteria for the diagnosis of fibromyalgia: validation of the modified 2010 preliminary American College of Rheumatology criteria and the development of alternative criteria. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66:1364–1373. [PubMed] [Google Scholar]
Não existe um ponto de distinção claro onde a FM deixa de ser FM e se torna alguma outra doença com queixas mais localizadas ou nenhuma doença50Walitt B, Nahin RL, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2015;10:e0138024. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Isso levanta uma questão fundamental sobre como a rotulagem diagnóstica deve ser aplicada de acordo com os critérios diagnósticos, porque um paciente pode ser rotulado com FM em uma ocasião e sem FM em outra. Os pacientes com FM frequentemente se movem nesse espectro, ocasionalmente em direção a um fenótipo típico de FM e em outras vezes a um fenótipo normal51Bidari A, Ghavidel-Parsa B, Ghalehbaghi B. Reliability of ACR criteria over time to differentiate classic fibromyalgia from nonspecific widespread pain syndrome: a 6-month prospective cohort study. Mod Rheumatol. 2009;19:663–669. [PubMed] [Google Scholar], provavelmente devido aos efeitos de certos fatores psicológicos, ambientais ou outros fatores desconhecidos. Mas, é importante notar que cada paciente é a mesma pessoa em relação ao genótipo, neurobiologia e outros fatores de risco.
Embora, como mencionado anteriormente, fatores psicológicos, ambientais ou socioculturais também desempenhem um papel importante na apresentação, reconhecimento e captura, ou mesmo na rotulação de casos de FM52Walitt B, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. Three-quarters of persons in the US population reporting a clinical diagnosis of fibromyalgia do not satisfy fibromyalgia criteria: the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2016;11:e0157235. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]53Walitt B, Nahin RL, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2015;10:e0138024. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar], não há lugar para esses problemas nos critérios da FM. Em outras palavras, esses fatores, sem dúvida, influenciam o diagnóstico de FM e são ainda mais importantes do que a gravidade dos sintomas na probabilidade de receber um diagnóstico de FM por profissionais de saúde.54Walitt B, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. Three-quarters of persons in the US population reporting a clinical diagnosis of fibromyalgia do not satisfy fibromyalgia criteria: the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2016;11:e0157235. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Por outro lado, os médicos diferem na interpretação das queixas dos pacientes e também na gravidade dos sintomas. Um médico registra a queixa apresentada pelo paciente e também avalia a validade do relatório de sintomas que este último não fornece pelos critérios existentes. É provável que algumas pessoas com FM possam exagerar os sintomas subjetivos por razões de ganho secundário, como a obtenção de pagamentos por incapacidade.55Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Rampakakis E, Sampalis JS, Shir Y. Disability in fibromyalgia associates with symptom severity and occupation characteristics. J Rheumatol. 2016;43:931–936. [PubMed] [Google Scholar]
Assim, a avaliação clínica completa, como avaliação das atividades cotidianas, informações de todos os profissionais de saúde e observação cuidadosa durante a avaliação para evidências de discrepâncias nos achados clínicos ainda devem continuar sendo o padrão de avaliação e diagnóstico do paciente, em vez de depender de itens de critérios de FM diferentemente interpretados ou percebidos.
Em relação às questões acima mencionadas e alguns outros pontos em criticar os critérios existentes (ver “Construções arbitrárias e ilusórias dos critérios de FM existentes”), parece que esses critérios não atendem às expectativas. Há uma questão crítica que lida com os critérios existentes: até que ponto os construtos baseados em sintomas e arbitrários dos critérios de FM existentes são adequados como instrumentos de diagnóstico? Embora esses critérios tenham incorporado a maioria dos principais sintomas da FM, parece haver um longo e difícil caminho para se obter um instrumento holístico e intuitivo para o diagnóstico da FM.
Na opinião de Egolff, “nenhum especialista em medicina interna poderia confundir os critérios da New York Heart Association (NYHA) para quantificar a dispneia na insuficiência cardíaca com o diagnóstico da cardiomiopatia subjacente”56Egloff N, von Känel R, Müller V, Egle UT, Kokinogenis G, Lederbogen S, et al. Implications of proposed fibromyalgia criteria across other functional pain syndromes. Scand J Rheumatol. 2015;44:416–424. [PubMed] [Google Scholar]. Em outras palavras, o uso de escores de sintomas e pontos de corte não é o tipo de instrumento necessário ou adequado para o diagnóstico clínico de doenças. Parece que apenas a abordagem baseada em sintomas para o diagnóstico da doença foi sujeita a críticas desde o início57Egloff N, von Känel R, Müller V, Egle UT, Kokinogenis G, Lederbogen S, et al. Implications of proposed fibromyalgia criteria across other functional pain syndromes. Scand J Rheumatol. 2015;44:416–424. [PubMed] [Google Scholar]58Smythe HA. Unhelpful criteria sets for “diagnosis” and “assessment of severity” of fibromyalgia. J Rheumatol. 2011;38:975–978. [PubMed] [Google Scholar]. Essa abordagem resulta em uma falha em fornecer um instrumento de diagnóstico adequado para propósitos clínicos.59Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RS, et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia. J Rheumatol. 2011;38:1113–1122. [PubMed] [Google Scholar]
O diagnóstico da FM é discricionário e o nível de sintomas do paciente, fatores psicossociais e fatores sociais externos influenciam essa discrição60Wolfe F, Walitt B. Fibromialgia: um breve comentário. J dor de cabeça Manag. 2016; 1 : 27. [Google Scholar]. É sábio citar a sentença de George Ehrlich: “Quando alguém tem tuberculose, tem tuberculose, diagnosticada ou não, mas ninguém tem FM até que seja diagnosticada”61Ehrlich GE. Pain is real; fibromyalgia isn’t. J Rheumatol. 2003;30:1666–1667. [PubMed] [Google Scholar]. Assim, a rotulagem diagnóstica na FM deve ser usada com cautela e discrição62Walitt B, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. Three-quarters of persons in the US population reporting a clinical diagnosis of fibromyalgia do not satisfy fibromyalgia criteria: the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2016;11:e0157235. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]63Ehrlich GE. Pain is real; fibromyalgia isn’t. J Rheumatol. 2003;30:1666–1667. [PubMed] [Google Scholar]. Esta ferramenta de dois gumes pode ter efeitos benéficos e prejudiciais. Por um lado, o atraso na rotulagem pode resultar em testes excessivos, tratamento inadequado e, consequentemente, carga econômica no sistema de saúde e frustração para os pacientes e suas famílias. Por outro lado, o uso extensivo do diagnóstico de FM como uma explicação dos níveis leves ou moderados dos sintomas ou do impacto da doença provavelmente levou a danos substanciais nos custos do paciente e da sociedade.64Walitt B, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. Three-quarters of persons in the US population reporting a clinical diagnosis of fibromyalgia do not satisfy fibromyalgia criteria: the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2016;11:e0157235. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Finalmente, no presente momento, não importa onde colocamos os critérios de FM em nosso léxico diagnóstico, sem dúvida, esses critérios são os únicos métodos atuais que podem ser usados para classificação de pacientes com FM em pesquisas de campo, pesquisas aplicadas e contextos clínicos. No entanto, existem várias peças ausentes no quebra-cabeças de diagnóstico do FM. Até receber dados mais precisos sobre os métodos diagnósticos, parece que não há nenhuma maneira, exceto a política discricionária dos médicos para o diagnóstico e rotulagem desse transtorno. O julgamento dos médicos obtido em um ambiente comunicativo real com os pacientes, além dos escores de construção existentes, parece ser o único caminho confiável para diagnósticos mais válidos. É necessário muito mais esforço para identificar as muitas peças que faltam no quebra-cabeça da FM, que parecem causar e perpetuar esse problema médico.
4. Papel substancial dos fatores psicossociais no diagnóstico da FM
Dados obtidos de grandes estudos populacionais forneceram novos insights sobre o diagnóstico de FM na população em geral e em ambientes clínicos65Walitt B, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. Three-quarters of persons in the US population reporting a clinical diagnosis of fibromyalgia do not satisfy fibromyalgia criteria: the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2016;11:e0157235. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]66Walitt B, Nahin RL, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2015;10:e0138024. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Revelou-se o papel fundamental para fatores psicossociais e culturais na aceitabilidade diagnóstica da FM. Esses estudos mostraram que ter sintomas graves que definem FM mostraram influência substancialmente menor do que a forma como os pacientes receberam o diagnóstico de FM por médicos. Em vez disso, o comportamento de procura de cuidados de saúde e seleção clínica, bem como fatores sociais e culturais são mais importantes no diagnóstico médico. Assim, 73% da população que apresentou sintomas graves o suficiente para atender a um diagnóstico baseado em critérios não recebeu um diagnóstico clínico de FM67Walitt B, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. Three-quarters of persons in the US population reporting a clinical diagnosis of fibromyalgia do not satisfy fibromyalgia criteria: the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2016;11:e0157235. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Por outro lado, 75% das pessoas na população dos EUA que relataram um diagnóstico clínico de fibromialgia não satisfizeram os critérios de FM68Walitt B, Nahin RL, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2015;10:e0138024. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Esta observação mostrou o grande número de sujeitos aparentemente com e sem diagnóstico. A esse respeito, os fatores demográficos e a desvantagem social parecem ser mais importantes do que os relatos de sintomas na previsão do diagnóstico de FM69Walitt B, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. Three-quarters of persons in the US population reporting a clinical diagnosis of fibromyalgia do not satisfy fibromyalgia criteria: the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2016;11:e0157235. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Parece que o sub e super-diagnóstico da FM clínica podem estar relacionados, pelo menos em parte, à possível influência de fatores sociais e culturais.
Para ter diagnóstico clínico e legitimar a doença, que não possui nenhum sinal visível de doença, o paciente deve receber um diagnóstico seguro pelo médico70Hadler NM, Greenhalgh S. Labeling woefulness: the social construction of fibromyalgia. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:1–4. [PubMed] [Google Scholar]. Nos países desenvolvidos, os pacientes com FM muitas vezes assumem um papel ativo em seu diagnóstico, reconhecendo seu distúrbio sintomático (PDS) como FM e buscando cuidados clínicos para confirmação e tratamento.71Wolfe F, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, Mease PJ, et al. Comparison of physician-based and patient-based criteria for the diagnosis of fibromyalgia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016;68:652–659. [PubMed] [Google Scholar]
Como resultado, o diagnóstico de FM foi estendido para além das expectativas e, consequentemente, levou a um diagnóstico exagerado desta doença72Walitt B, Nahin RL, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2015;10:e0138024. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. O diagnóstico clínico de FM autorrelatado parece ser aumentado por programas de conscientização clínica, por meio de atividades educacionais para clínicos, pesquisa acadêmica, defesa do paciente e publicidade direta ao paciente, grande parte financiada pela indústria farmacêutica.73Wolfe F, Walitt B. Cultura, ciência e a natureza mutável da fibromialgia. Nat Rev Rheumatol. 2013; 9 : 751-755. [PubMed] [Google Scholar]74Wolfe F, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, Mease PJ, et al. Comparison of physician-based and patient-based criteria for the diagnosis of fibromyalgia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016;68:652–659. [PubMed] [Google Scholar]75Barker KK. Listening to Lyrica: contested illnesses and pharmaceutical determinism. Soc Sci Med. 2011;73:833–842. [PubMed] [Google Scholar]
Em contraste, o número substancial de casos de FM sub-diagnosticados mostrou alto nível de invalidação de pacientes por parte de seus prestadores de cuidados médicos e ambiente social. Além disso, muitos médicos expressam a frustração dirigida não só ao problema de FM, mas também aos pacientes. Eles não verão pacientes que são encaminhados a eles por suspeita de FM e outros só verão o paciente para uma avaliação única para excluir outros distúrbios76Ehrlich GE. Pain is real; fibromyalgia isn’t. J Rheumatol. 2003;30:1666–1667. [PubMed] [Google Scholar]. Esse mal-entendido também pode ser visto em familiares ou outras pessoas interagindo com pacientes77Kool MB, van Middendorp H, Boeije HR, Geenen R. Understanding the lack of understanding: invalidation from the perspective of the patient with fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2009;61:1650–1656. [PubMed] [Google Scholar]78Ghavidel-Parsa B, Amir Maafi A, Aarabi Y, Haghdoost A, Khojamli M, Montazeri A, et al. Correlation of invalidation with symptom severity and health status in fibromyalgia. Rheumatology (Oxford) 2015;54:482–486. [PubMed] [Google Scholar]. Parece que esse alto nível de invalidação pode estar relacionado à grande angústia psicológica expressa por pacientes com FM e também a sintomas de FM inerentemente invisíveis e a fatores socioculturais.79Santiago MG, Marques A, Kool M, Geenen R, da Silva JA. Invalidation in patients with rheumatic diseases: clinical and psychological framework. J Rheumatol. 2017;44:512–518. [PubMed] [Google Scholar]
Além disso, os dados surpreendentes sobre a discordância substancial entre o diagnóstico médico e o diagnóstico baseado em critérios levantam uma questão simples, mas essencial, sobre até que ponto nos é permitido limitar toda a nossa discrição sobre o significado e severidade dos sintomas na construção dos escores ou critérios. Sem dúvida, a resposta a essa pergunta pode ser um passo importante em direção a um diagnóstico mais real da FM.
5. Construções arbitrárias e ilusórias dos critérios de FM existentes
Em 1990, o comitê do ACR descobriu que a presença de dor generalizada combinada com pelo menos 11 dos 18 pontos sensíveis separava melhor os pacientes com fibromialgia dos controles que levaram ao desenvolvimento dos critérios ACR de 199080Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33:160–172. [PubMed] [Google Scholar]. Entretanto, o exame de pontos dolorosos foi difícil para a maioria dos não-reumatologistas realizar81Wolfe F. Editorial: the status of fibromyalgia criteria. Arthritis Rheumatol. 2015;67:330–333. [PubMed] [Google Scholar]82Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:600–610. [PubMed] [Google Scholar]. Inúmeras preocupações foram levantadas sobre a confiabilidade e validade dos pontos sensíveis (tender points) no ambiente clínico, o que levou, eventualmente, a interromper seu uso em clínicas.83Wolfe F. Editorial: the status of fibromyalgia criteria. Arthritis Rheumatol. 2015;67:330–333. [PubMed] [Google Scholar]
Assim, os critérios diagnósticos preliminares do ACR de 2010 propunham abordar vários problemas com os critérios do ACR de 199084Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:600–610. [PubMed] [Google Scholar]. Os critérios do ACR 2010 não apenas eliminaram os pontos sensíveis, mas também mudaram a definição de caso de FM para uma doença caracterizada por múltiplas regiões dolorosas autorreferidas (0–19 WPI) e sintomas-chave adicionais, como problemas com fadiga, sono, cognição. e a extensão do relato de sintomas somáticos.85Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:600–610. [PubMed] [Google Scholar]
A mudança na definição de 1990 a 2010 deu um papel importante aos sintomas não relacionados à dor no diagnóstico de FM. Além disso, havia uma pequena proporção de pacientes que os médicos diagnosticaram como portadores de FM, mas que não satisfaziam os critérios de 1990 por terem <11 pontos sensíveis ou um pouco menos do que a definição completa de dor generalizada do ACR 199086Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:600–610. [PubMed] [Google Scholar]. Esses casos foram reconhecidos simplesmente pelos critérios de 2010 do ACR. Paralelamente, outra conquista notável dos critérios de 2010 foi a introdução da escala de dificuldade poli-sintomática (PSD)87Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RS, et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia. J Rheumatol. 2011;38:1113–1122. [PubMed] [Google Scholar]. Com a Escala PSD, o diagnóstico dicotomizado e o sofrimento tornam-se menos importantes.88Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RS, et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia. J Rheumatol. 2011;38:1113–1122. [PubMed] [Google Scholar]89Wolfe F. Editorial: the status of fibromyalgia criteria. Arthritis Rheumatol. 2015;67:330–333. [PubMed] [Google Scholar]
Isso é porque ela mostra onde o paciente está no contínuo de angústia ou sintomas, bem como até onde o paciente está da linha divisória positiva/negativa90Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, et al. 2016 revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016;46:319–329. [PubMed] [Google Scholar]. Embora os critérios do ACR de 2010 mapeassem a FM como uma desordem dimensional ou contínuo, esse conceito não se aplica plenamente. Ainda há um ponto de corte para o diagnóstico de FM na escala PSD ou nos critérios de ACR de 2010, onde os pacientes são classificados com FM versus sem FM. Portanto, este fato levanta uma questão fundamental sobre quanta diferença realmente existe entre pacientes em lados diferentes do ponto de corte. De fato, os limites de FM não estão bem definidos e não há um ponto de corte claramente definido que separe FM de sem FM91Wolfe F, Walitt B. Fibromialgia: um breve comentário. J dor de cabeça Manag. 2016; 1 : 27. [Google Scholar]92Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, et al. 2016 revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016;46:319–329. [PubMed] [Google Scholar]. Além disso, todas as avaliações são subjetivas, e tanto os médicos quanto os pacientes podem diferir em sua avaliação da gravidade93Wolfe F. Editorial: the status of fibromyalgia criteria. Arthritis Rheumatol. 2015;67:330–333. [PubMed] [Google Scholar]. Então, isso faz com que casos diferenciados e “não-casos” sejam difíceis e arbitrários.94Wolfe F, Walitt B. Cultura, ciência e a natureza mutável da fibromialgia. Nat Rev Rheumatol. 2013; 9 : 751-755. [PubMed] [Google Scholar]
Adicionalmente, parece que abandonar o conceito de tender points não é apenas a principal vantagem dos critérios do ACR 2010, mas também a sua maior desvantagem95Egloff N, von Känel R, Müller V, Egle UT, Kokinogenis G, Lederbogen S, et al. Implications of proposed fibromyalgia criteria across other functional pain syndromes. Scand J Rheumatol. 2015;44:416–424. [PubMed] [Google Scholar]. O estudo dos critérios de 2010 mostrou que a maciez muscular foi uma das variáveis mais importantes classificando os casos e os não-casos de FM, embora a maciez não tenha sido utilizada na formulação final dos critérios96Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:600–610. [PubMed] [Google Scholar]. Numerosos estudos anteriores confirmam que a característica da hiperalgesia é uma característica crucial e intuitiva da FM97Wolfe F, Walitt B. Cultura, ciência e a natureza mutável da fibromialgia. Nat Rev Rheumatol. 2013; 9 : 751-755. [PubMed] [Google Scholar]98Schmidt-Wilcke T, Clauw DJ. Fibromialgia: da fisiopatologia à terapia. Nat Rev Rheumatol. 2011; 7 : 518-527. [PubMed] [Google Scholar]99Desmeules JA, Cedraschi C, Rapiti E, Baumgartner E, Finckh A, Cohen P, et al. Neurophysiologic evidence for a central sensitization in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2003;48:1420–1429. [PubMed] [Google Scholar]. Embora a maioria dos especialistas concorde que o exame e a interpretação dos pontos gatilho são difíceis e podem falhar o alvo pretendido100Wolfe F. Editorial: the status of fibromyalgia criteria. Arthritis Rheumatol. 2015;67:330–333. [PubMed] [Google Scholar]101Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:600–610. [PubMed] [Google Scholar], há ainda algumas preocupações válidas que o abandono total do conceito de pontos gatilho tenderia a omitir o exame do “aspecto hiperalgesia” da FM.102Egloff N, von Känel R, Müller V, Egle UT, Kokinogenis G, Lederbogen S, et al. Implications of proposed fibromyalgia criteria across other functional pain syndromes. Scand J Rheumatol. 2015;44:416–424. [PubMed] [Google Scholar]
Além disso, os critérios de 2010 são inerentemente sub-representativos em relação à natureza da dor. Incorporam apenas regiões de dor ou distribuição e não consideram a qualidade da dor e nem mesmo a quantidade103Schmidt-Wilcke T, Clauw DJ. Fibromialgia: da fisiopatologia à terapia. Nat Rev Rheumatol. 2011; 7 : 518-527. [PubMed] [Google Scholar]. A avaliação da dor é multidimensional e menos locais de dor (menos WPI) não necessariamente conotam a menor significância ou impacto da dor104Friend R, Bennett RM. A critical examination of the Polysymptomatic Distress Scale construct as a symptom severity questionnaire. J Rheumatol. 2015;42:1364–1367. [PubMed] [Google Scholar]. Portanto, confiar apenas nos números de local da dor para avaliar o impacto da dor não é o caminho certo para um diagnóstico válido.
Por outro lado, os sintomas não relacionados à dor foram selecionados a partir de um conjunto maior de sintomas, com base em critérios empírico-estatísticos de acordo com sua importância em distinguir pacientes com FM daqueles que não são FM105Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:600–610. [PubMed] [Google Scholar]. Este conjunto maior não incluiu sintomas que foram considerados essenciais para o reconhecimento da FM, por exemplo, rigidez, equilíbrio, sensibilidade ao toque, sensibilidade ambiental e invalidação.106Schmidt-Wilcke T, Clauw DJ. Fibromialgia: da fisiopatologia à terapia. Nat Rev Rheumatol. 2011; 7 : 518-527. [PubMed] [Google Scholar]107Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:600–610. [PubMed] [Google Scholar]108Bennett RM, Friend R, Marcus D, Bernstein C, Han BK, Yachoui R, et al. Criteria for the diagnosis of fibromyalgia: validation of the modified 2010 preliminary American College of Rheumatology criteria and the development of alternative criteria. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66:1364–1373. [PubMed] [Google Scholar]
Em última análise, nenhum critério pode traduzir uma compreensão real dos sintomas do paciente. A compreensão desse fato é mais importante e desconcertante, pois todos os métodos diagnósticos de avaliação são subjetivos.
A taxa de erros de classificação dos critérios foi significativa entre as diferentes populações109Usui C, Hatta K, Aratani S, Yagishita N, Nishioka K, Kanazawa T, et al. The Japanese version of the modified ACR preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and the fibromyalgia symptom scale: reliability and validity. Mod Rheumatol. 2013;23:846–850. [PubMed] [Google Scholar]110Jones GT, Atzeni F, Beasley M, Flüβ E, Sarzi-Puttini P, Macfarlane GJ. The prevalence of fibromyalgia in the general population: a comparison of the American College of Rheumatology 1990, 2010, and modified 2010 classification criteria. Arthritis Rheumatol. 2015;67:568–575. [PubMed] [Google Scholar]111Ferrari R, Russell AS. A questionnaire using the modified 2010 American College of Rheumatology criteria for fibromyalgia: specificity and sensitivity in clinical practice. J Rheumatol. 2013;40:1590–1595. [PubMed] [Google Scholar]112Bidari A, Hassanzadeh M, Ghavidel Parsa B, Kianmehr N, Kabir A, Pirhadi S, et al. Validation of the 2010 American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia in an Iranian population. Rheumatol Int. 2013;33:2999–3007. [PubMed] [Google Scholar]113Häuser W, Jung E, Erbslöh-Möller B, Gesmann M, Kühn-Becker H, Petermann F, et al. Validation of the Fibromyalgia Survey Questionnaire within a cross-sectional survey. PLoS One. 2012;7:e37504. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]114Segura-Jiménez V, Aparicio VA, Álvarez-Gallardo IC, Soriano-Maldonado A, Estévez-López F, Delgado-Fernández M, et al. Validation of the modified 2010 American College of Rheumatology diagnostic criteria for fibromyalgia in a Spanish population. Rheumatology (Oxford) 2014;53:1803–1811. [PubMed] [Google Scholar] especialmente quando foi aplicada aos pacientes com distúrbios regionais de dor em clínicas terciárias de dor115Egloff N, von Känel R, Müller V, Egle UT, Kokinogenis G, Lederbogen S, et al. Implications of proposed fibromyalgia criteria across other functional pain syndromes. Scand J Rheumatol. 2015;44:416–424. [PubMed] [Google Scholar]. Essas observações levaram à revisão dos critérios de 2010 do ACR e ao desenvolvimento dos critérios modificados de 2016. Os pesquisadores tentaram impor a exigência de se reunir o critério de dor generalizada, com o critério de 1990, mas com cautela para eliminar as restrições do critério de 1990116Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, et al. 2016 revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016;46:319–329. [PubMed] [Google Scholar]. Parece que é hora de criticar a mudança dos critérios. Mudar ou revisar os critérios nas últimas décadas satisfizeram pesquisadores ou médicos para fazer um diagnóstico válido de FM? A resposta provavelmente é não”. Ao contrário da afirmação declarada destes critérios, eles não são simples e práticos para uso clínico.
A maioria dos praticantes não usa nenhum critério para o diagnóstico de FM nos cenários clínicos117Wolfe F, Walitt B. Fibromialgia: um breve comentário. J dor de cabeça Manag. 2016; 1 : 27. [Google Scholar]118Walitt B, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. Three-quarters of persons in the US population reporting a clinical diagnosis of fibromyalgia do not satisfy fibromyalgia criteria: the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2016;11:e0157235. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Isso pode estar relacionado à natureza arbitrária desses critérios ou às limitações dos critérios de cobertura de todas as características da FM. Parece que eles não são representativos da multidimensionalidade e complexidade da natureza da FM. Assim, embora os critérios existentes possam ser úteis no reconhecimento de FM, especialmente para fins de pesquisa, eles não são capazes de substituir o olhar discricionário e holístico de profissionais especialistas.
6. Rotulagem do diagnóstico de FM
FM é um diagnóstico real, mas insustentável119Ehrlich GE. Pain is real; fibromyalgia isn’t. J Rheumatol. 2003;30:1666–1667. [PubMed] [Google Scholar]. A diversidade de sintomas e fenótipos, mesmo em um paciente, pode levar a inúmeros rótulos ao longo do tempo por parte dos profissionais de saúde120Sluka KA, Clauw DJ. Neurobiology of fibromyalgia and chronic widespread pain. Neuroscience. 2016;338:114–129. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]121Ghavidel-Parsa B, Bidari A, Amir Maafi A, Ghalebaghi B. The iceberg nature of fibromyalgia burden: the clinical and economic aspects. Korean J Pain. 2015;28:169–176. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Além disso, a medicalização e a expansão diagnóstica em uma população com sintomas leves levantam sérias preocupações sobre a rotulagem da FM. Nos países desenvolvidos, os pacientes com FM frequentemente desempenham um papel ativo no diagnóstico122Walitt B, Katz RS, Bergman MJ, Wolfe F. Three-quarters of persons in the US population reporting a clinical diagnosis of fibromyalgia do not satisfy fibromyalgia criteria: the 2012 National Health Interview Survey. PLoS One. 2016;11:e0157235. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Não é incomum ver o autodiagnóstico da FM123Wolfe F, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, Mease PJ, et al. Comparison of physician-based and patient-based criteria for the diagnosis of fibromyalgia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016;68:652–659. [PubMed] [Google Scholar]. A agência de mídia social e eletrônica e grupos de apoio ampliam esse conceito124Hadler NM, Greenhalgh S. Labeling woefulness: the social construction of fibromyalgia. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:1–4. [PubMed] [Google Scholar]125Barker KK. Listening to Lyrica: contested illnesses and pharmaceutical determinism. Soc Sci Med. 2011;73:833–842. [PubMed] [Google Scholar]. Os dados existentes deixam claro que tanto a sub-rotulagem quanto a super-rotulagem podem levar a encargos pessoais e sociais em relação aos aspectos econômicos e clínicos126Ghavidel-Parsa B, Bidari A, Amir Maafi A, Ghalebaghi B. The iceberg nature of fibromyalgia burden: the clinical and economic aspects. Korean J Pain. 2015;28:169–176. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Então, para retornar à afirmação de que “ninguém tem FM até que seja diagnosticado e rotulado”, fica claro que uma abordagem cautelosa e holística deve ser enfatizada em relação aos pacientes com suspeita de FM.
A medicina moderna fortaleceu as sociedades, os médicos e os pacientes com um grande aumento no acesso a informações médicas, investigações e com a capacidade de ter mais opções sobre diagnósticos e tratamentos127Furedi F. The end of professional dominance. Society. 2006;43:14–18. [Google Scholar]. No entanto, pode-se pensar que pouco mudou após muitos anos de pesquisa sobre diagnóstico ou tratamento de FM. Aqui, há uma citação para Frederick Wolfe: “Um médico gentil e consciencioso tratando um paciente com FM em 1980 ou 1990 terá feito tão bem quanto os profissionais de saúde de 2016 com acesso a todas as novas publicações e medicamentos caros não muito eficazes”.128Wolfe F. A maioria das pesquisas sobre fibromialgia é inútil [Internet] [lugar desconhecido]: O Perplex da Fibromialgia; 2016. [citado 2017 23 de outubro]. Disponível em http://www.fmperplex.com/2016/08/30/most-fibromyalgia-research-is-worthless/ [Google Scholar]
CONCLUSÕES
O diagnóstico preciso da fibromialgia pode ser indescritível. Parece que o significado dos sintomas de FM e a conceituação das queixas dos pacientes de uma maneira lógica precisam desafiar toda a experiência e discrição dos médicos praticantes. Isso significa que esses desafios diagnósticos lógicos e complexos não podem ser colocados na capacidade limitada dos critérios de FM.
Embora esses critérios sejam os únicos métodos atuais que podem ser usados para classificação de pacientes com FM em pesquisas de campo, pesquisas aplicadas e contextos clínicos, faltam várias peças-chave no quebra-cabeças de diagnóstico de fibromialgia, como invalidação, fatores psicossociais e expressão de doenças heterogêneas.
Decidir se o paciente é rotulado como portador de FM ou não, e também a avaliação do paciente com FM quanto ao impacto da doença requer uma abordagem meticulosa e discricionária da FM. É melhor ver a FM como um todo, e não como especialidade médica ou como escores de construção (de critérios).