Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Depressão e ansiedade na dor crônica

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Um pré-requisito comum para o diagnóstico de depressão ou outros transtornos psiquiátricos é que quaisquer sintomas experimentados resultem em sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo do funcionamento social, ocupacional etc. Este artigo mostra como esse pré-requisito é plenamente atendido graças a capacidade que a depressão e a ansiedade têm de provocar dor.

Introdução

Os conceitos de dor se afastaram radicalmente do princípio nociceptivo cartesiano inicial, em que uma lesão específica no corpo é experimentada como dor pelo cérebro. Isso foi substituído pelo modelo biopsicossocial amplamente aceito, em que danos aos tecidos, psicologia e fatores ambientais interagem para determinar a experiência da dor. A definição de dor da International Association for the Study of Pain (IASP) como “uma experiência sensorial ou emocional desagradável associada a danos nos tecidos…” enfatiza ainda mais o papel significativo do humor e das emoções na percepção da dor. Entre eles, a depressão e a ansiedade foram apontadas como contribuintes importantes para a experiência da dor e foram amplamente estudadas.

Depressão

A depressão é caracterizada por um mau humor generalizado, perda de interesse nas atividades usuais e diminuição da capacidade de sentir prazer. Dentro desta definição existe todo um espectro de gravidade, sintomas e sinais juntamente com suas classificações. O DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico) é um sistema de classificação diagnóstica comum para condições psiquiátricas e também é usado para pesquisa, seguro e administração.1

A escala do problema

A associação de dor crônica com depressão tem sido de grande interesse nas últimas décadas. Pacientes com dor crônica musculoesquelética apresentam maior depressão do que indivíduos sem dor em um estudo populacional2. Um terço dos pacientes em uma população de clínica de dor tinha ‘depressão maior’ de acordo com os critérios do Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM IV) após entrevistas estruturadas3. A presença de dor pode dificultar o reconhecimento da depressão, embora o aumento da intensidade da dor agrave os sintomas depressivos.4

Problemas de diagnóstico e avaliação

A associação entre depressão e dor crônica, embora amplamente aceita, é prejudicada por dificuldades diagnósticas. Na pesquisa para ‘depressão’ existem várias definições nos estudos, levando a uma variedade de métodos de avaliação, incluindo instrumentos de autorrelato, revisões de prontuários e entrevistas clínicas estruturadas ou não estruturadas. Muitos estudos relacionados à depressão e à dor crônica incluem grupos heterogêneos de pacientes com diferentes condições de dor crônica e critérios diagnósticos não especificados para depressão. Isso claramente questiona a validade dos estudos.

No ambiente clínico, existem muitas ferramentas para a avaliação da gravidade e da natureza da depressão. Na dor crônica, a Escala de Autoavaliação de Depressão de Zung (SDS), o Inventário de Depressão de Beck (BDI) e a Escala de Depressão, Ansiedade e Estresse (DASS) são comumente usados. O SDS e o DASS em particular, mostraram alta consistência interna e validade em pacientes com dor crônica. No entanto, muitos critérios para depressão, como fadiga, insônia e alteração de peso, são sintomas atribuíveis à própria dor crônica. O DSM-IV enfatiza a perda de peso, alteração do apetite e fadiga no diagnóstico, e o Inventário de Depressão de Beck e as Escalas de Depressão de Autoavaliação de Zung também incluem um número substancial desses itens somáticos. Essa ‘contaminação de critério’ pode levar a uma superestimativa da depressão.5 Outro questionário desenvolvido especificamente para pacientes com dor crônica é a Escala de Depressão, Ansiedade e Perspectiva Positiva (DAPOS). Também não contém itens somáticos e inclui medidas de otimismo.6

Esses pontos ilustram a dificuldade única presente no estudo da depressão em pacientes com dor crônica. Não é surpreendente que meta-análises ou revisões sistemáticas nesta área sejam relativamente escassas. Assim como a depressão não é uma entidade única, mas um espectro, os pacientes com dor crônica também são um grupo muito heterogêneo. Tudo isso deve ser levado em consideração ao revisar artigos e estudos sobre depressão na dor crônica.

Depressão e dor: galinha e ovo?

Existem semelhanças fisiológicas entre a dor crônica e a depressão. Por exemplo, a noradrenalina e a serotonina envolvidas na fisiopatologia da depressão também coincidem com a “inibição descendente” anatômica da percepção da dor. Esses dois neurotransmissores atuam no sistema límbico e nas áreas periaquedutais para modular os estímulos dolorosos que chegam. Os antidepressivos que atuam por meio desses neurotransmissores também são analgésicos, independentemente da presença de depressão.

Isso leva à questão de saber se a depressão segue o estabelecimento da dor crônica ou se a dor crônica é uma manifestação de uma forma de depressão ou um espectro dela. Existem algumas evidências para ambas as visões. Por exemplo, pacientes com depressão preexistente apresentaram maior probabilidade de desenvolver dor no peito e dores de cabeça em um período de três anos7. Por outro lado, uma revisão de quarenta estudos apoiou a noção de que a depressão é uma consequência da dor prolongada8. O modelo de ‘diátese-estresse’ para esse enigma está agora crescendo em aceitação, o que sustenta que a depressão é uma sequela da dor crônica. Consequentemente, as pessoas com predisposição psicológica (diátese), sobrepostas às tensões da dor crônica, desenvolvem depressão clínica.

A dor crônica também está associada a transtornos de ansiedade (discutidos abaixo), transtornos somatoformes, transtornos por uso de substâncias e transtornos de personalidade. Assim como na depressão, características pré-existentes e semidormantes do indivíduo antes do início da dor crônica são ativadas e exacerbadas pelo estresse da dor crônica, resultando eventualmente em psicopatologia diagnosticável9. Elementos psicossociais que predizem dor crônica e incapacidade (bandeiras amarelas) usados ​​na prática clínica podem muito bem se encaixar neste construto.

Bandeiras amarelas são fatores psicossociais que aumentam o risco de desenvolver ou perpetuar incapacidade de longo prazo e perda de trabalho associada à dor lombar.

Isso inclui:

  • Atitudes e crenças sobre dores nas costas. A crença de que a dor é prejudicial ou incapacitante, resultando em comportamento de evitação do medo.
  • Comportamentos. Uso de descanso prolongado, ‘tempo de inatividade’ desproporcional.
  • Questões de compensação. Falta de incentivo financeiro para voltar ao trabalho.
  • Diagnóstico e tratamento. Profissional de saúde sancionando deficiência, não fornecendo intervenções que irão melhorar a função.
  • Emoções. Medo de aumento da dor com atividade ou trabalho.
  • Família e Trabalho. Parceiro / cônjuge superprotetor, enfatizando o medo do dano ou encorajando a catastrofização. Trabalho manual e insatisfação com o trabalho.

Os custos da depressão na dor

O funcionamento social, o trabalho e as atividades físicas diminuem, enquanto a utilização de serviços médicos aumenta se a depressão coexistir com a dor10. A motivação e a adesão ao tratamento também são afetadas11. Esses resultados negativos deixam poucas dúvidas quanto à qualidade de vida desses pacientes. É claro que a dor e a depressão não devem ser vistas como dimensões separadas, mas como interativas por natureza. Tentar tratar a dor sem levar em consideração a depressão provavelmente é uma aventura inútil.

Ansiedade na dor crônica

A ansiedade é um estado fisiológico caracterizado por componentes cognitivos, somáticos, emocionais e comportamentais que produzem medo e preocupação. A ansiedade costuma ser acompanhada por sensações físicas, como palpitações cardíacas e falta de ar, enquanto o componente cognitivo acarreta a expectativa de um perigo difuso e certo. Assim como acontece com a depressão, os transtornos de ansiedade são categorizados no DSM-IV, com subtipos incluindo transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno do pânico e fobias. TAG é o transtorno de ansiedade mais comumente diagnosticado em populações de dor crônica. A coexistência de dor e ansiedade talvez não seja surpreendente: ambos sinalizam perigo iminente e a necessidade de ação que conferem valor de sobrevivência ao indivíduo.

Os transtornos de ansiedade perdem apenas para a depressão em comorbidade psicológica em populações de dor crônica. Embora a ansiedade seja uma resposta normal em todas as pessoas, a ansiedade clínica resulta em aumento da intensidade e prolongamento dos sentimentos de pavor que interferem no funcionamento normal. Medidas de ansiedade com dor crônica também mostram uma forte associação: assim como com depressão. Um desses estudos mostrou o dobro da prevalência de transtornos de ansiedade em comparação com a população em geral12. A ansiedade é considerada um mediador importante nos construtos cognitivos de catastrofização, hipervigilância e evitação do medo na exacerbação das experiências de dor.

  • Catastrofismo é “pensar nos piores resultados possíveis”. Está associada a maior incapacidade e severidade da dor e é uma importante medida cognitiva e indicador de prognóstico em pacientes com dor crônica.
  • A hipervigilância na dor é o aumento da atenção à dor e a diminuição da capacidade de se distrair dos estímulos relacionados à dor.
  • A evitação do medo é a evitação de movimento ou atividades com base no medo da dor ou de uma nova lesão. Isso é especialmente contraproducente para a reabilitação física e é denominado ‘cinesofobia’.

Medição da ansiedade na dor

Tal como acontece com a depressão, existem muitas medidas de estados de ansiedade. O questionário State-Trait Anxiety Inventory é uma ferramenta bem validada usada em psicologia geral, mas também tem sido usada em clínicas de dor. Para a dor crônica, medidas mais específicas de variáveis ​​cognitivas e comportamentais relacionadas à ansiedade foram projetadas. Tal instrumento é a Escala de Sintomas de Ansiedade à Dor (PASS), que mede as respostas comportamentais à dor13. O Fear of Pain Inventory mede o grau de medo em situações hipotéticas indutoras de dor14. São mais úteis do que medições gerais de ansiedade e fornecem informações mais específicas em relação à dor sentida. O DASS e o DAPOS usados ​​para a depressão também medem a ansiedade.

Ansiedade e Depressão Coexistem

Apesar de suas diferenças nos sintomas e na classificação, a depressão e a ansiedade parecem coexistir com uma frequência surpreendente. Em psiquiatria, termos como “depressão agitada” foram cunhados para designar um estado de depressão que se apresenta como ansiedade que inclui inquietação, insônia e pânico inespecífico.

Mesmo os sintomas leves de ansiedade podem ter um grande impacto no curso de uma doença depressiva. Pacientes deprimidos ou bipolares com sintomas de pânico ao longo da vida apresentam atrasos significativos na remissão da depressão15. Para tanto, a presença de depressão e ansiedade torna o tratamento da dor mais desafiador, mas a presença de uma deve alertar ao invés de impedir o diagnóstico da outra.

Tratamento da depressão e ansiedade

Os pilares do tratamento da depressão e da ansiedade são psicológicos e farmacológicos. Embora o escopo deles esteja bem além deste artigo, é importante notar que a terapia cognitivo-comportamental, que aborda a depressão e a ansiedade, tem evidências muito boas de eficácia em pacientes com dor crônica16. Conceitos importantes de TCC também são incorporados aos programas de gerenciamento da dor para pacientes com diferentes tipos de dor.

Depressão e ansiedade na dor aguda

Até agora, depressão e ansiedade só foram discutidas em um cenário crônico. Os conceitos multidimensionais atuais de dor são igualmente importantes no cenário agudo. Além do grau de insulto cirúrgico ao tecido, fatores psicológicos e ambientais influenciam em alto grau a experiência de dor aguda.17

A ansiedade pré-operatória está correlacionada com maior intensidade da dor no pós-operatório para uma variedade de operações. No ambiente hospitalar, a ansiedade é agravada pela privação de sono no pós-operatório devido às interrupções nas enfermarias para observações, outros pacientes e medicamentos. Este círculo vicioso é exacerbado pelo medo de complicações, perda de controle e desamparo. A internação hospitalar e a operação são eventos altamente estressantes para a maioria e muitas vezes esquecidos pelos profissionais frequentemente envolvidos nos cuidados perioperatórios. A depressão pré-operatória também aumenta a intensidade da dor, a necessidade de opioides por qualquer via e o número de demandas do PCAS (sistema de analgesia controlada pelo paciente) no pós-operatório. Níveis mais elevados de insatisfação com analgesia também ocorrem se a depressão coexistir.18

Estratégias de Tratamento

As estratégias utilizadas incluem informações processuais e sensoriais, estratégias de relaxamento e atenção, hipnose e tratamentos cognitivo-comportamentais. O uso de ansiolíticos na manhã do procedimento ou hipnóticos na noite anterior também é comum.

A combinação de informações do procedimento da cirurgia junto com as sensações esperadas sentidas pelo paciente no pós-operatório produziram evidência de Nível I (evidência obtida de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado adequadamente projetado) para benefícios na percepção da dor19. Outra meta-análise sobre informação sobre a conduta do tratamento cirúrgico mostrou diminuição do tempo de internação.20

As técnicas de relaxamento envolvem ensinar aos pacientes métodos calmantes, incluindo técnicas de respiração, auto-hipnose e relaxamento muscular.

Isso foi verificado em uma meta-análise que fornece evidências de Nível I para reduzir a dor, bem como a pressão arterial e o pulso21. A hipnose e o desvio da atenção da dor também acumularam evidências de eficácia. Um efeito de tamanho ‘moderado a grande’ na redução da dor foi demonstrado em outra meta-análise da hipnose, tanto em participantes laboratoriais quanto clínicos.22

Intervenções psicológicas para crianças também são cada vez mais reconhecidas e utilizadas. As estratégias cognitivo-comportamentais mostram-se eficazes na dor relacionada ao procedimento em crianças e adolescentes.23

As técnicas utilizadas envolvem exercícios respiratórios, distração e incentivos. Essas técnicas envolvem psicólogos, pais e equipe médica.

Mesmo na terapia intensiva, os transtornos de humor precisam de atenção. Pacientes ventilados mecanicamente sem cirurgia ou trauma são conhecidos por sentir dor, o que leva ao aumento da ansiedade e efeitos fisiológicos adversos24. Analgesia e sedação, portanto, precisam ser ajustadas levando-se em consideração a avaliação da dor.

Existem evidências muito boas para implicar os transtornos do humor, especialmente a ansiedade, no agravamento da experiência de dor em situações cirúrgicas ou de procedimentos agudos. A evidência se estende a pacientes oncológicos e pediátricos também. Como estratégia básica, a explicação cuidadosa e o alívio dos medos devem ser praticados por qualquer profissional de saúde envolvido nas intervenções. Isso pode ser combinado com algumas das técnicas psicológicas descritas acima. Há uma riqueza maior de evidências de alto nível para transtornos de humor na dor aguda em comparação com a dor crônica. Os intervalos de tempo mais curtos dos estudos e o maior número de pacientes adequados para recrutamento são fatores que contribuem para isso.

Preenchendo a lacuna

O que faz com que a dor aguda se torne crônica? Muitos pacientes que desenvolvem dor crônica podem definir um episódio de dor aguda como um fator precipitante25. Alguns fatores de risco são conhecidos. Procedimentos cirúrgicos como amputação, toracotomia e mastectomia radical são notórios por causar dor crônica no pós-operatório. Contribuintes psicossociais como ‘vulnerabilidade psicológica’ no pré-operatório e depressão e ansiedade no pós-operatório foram implicados26. O tratamento ou a atenuação da ansiedade e da depressão podem, portanto, ser um componente vital do controle da dor perioperatória quando se considera os resultados de longo prazo. O aumento da intensidade da dor também é um fator de risco para o desenvolvimento de dor crônica. Tratar a dor aguda é, portanto, vital para prevenir a cronicidade.

Conclusão

A dor é um dos sintomas mais comuns para os quais os pacientes procuram atendimento médico. Os sintomas de depressão e ansiedade são importantes não apenas em ambientes de atenção primária à saúde e clínicas de dor, mas também em hospitais e cuidados paliativos. Devem ser tidos em consideração não apenas nos adultos, mas também nas crianças. A educação dos pacientes sobre o papel da depressão e da ansiedade na dor é fundamental, mas a conscientização desses problemas pelos profissionais de saúde em todas as disciplinas é a etapa anterior e necessária para um tratamento de boa qualidade do paciente.

Tradução de “Depression and Anxiety in Pain”, publicado na revista PAIN em Março 2010.

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