Cuidando de pacientes com dor durante a pandemia de Covid-19

Este é um material de utilidade pública, preparado especificamente para médicos e psicólogos praticantes por um painel de especialistas internacionais (EUA, Canadá, Portugal, Reino Unido e Holanda). Todos os membros do painel cuidam de pacientes com dor crônica e têm experiência e treinamento em pesquisa clínica. Após uma revisão de artigos no banco de dados Medline e com base no presente entendimento fisiopatológico da Covid-19 e possíveis implicações práticas no tratamento da dor crônica na presente pandemia, o painel formulou recomendações práticas. Este artigo as reproduz.

Introdução

A dor crônica é uma condição prevalente em todo o mundo e causa sofrimento, limitação das atividades diárias e redução da qualidade de vida.1Breivik H, Eisenberg E, O’Brien T. The individual and societal burden of chronic pain in Europe: the case for strategic prioritisation and action to improve knowledge and availability of appropriate care. BMC Public Health 2013; 13: 1229. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]2Gaskin DJ, Richard P. The economic costs of pain in the United States. Journal of Pain 2012; 13: 715–24. [PubMed] [Google Scholar]3Mills SEE, Nicolson KP, Smith BH. Chronic pain: a review of its epidemiology and associated factors in population‐based studies. British Journal of Anaesthesia 2019; 123: e273–83. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

O manejo adequado da dor crônica não é apenas um imperativo moral e ético, mas também atenua as complicações físicas e psicológicas subsequentes.13Fayaz A, Ayis S, Panesar SS, Langford RM, Donaldson LJ. Assessing the relationship between chronic pain and cardiovascular disease: a systematic review and meta‐analysis. Scandinavian Journal of Pain 2016; 13: 76–90. [PubMed] [Google Scholar]14Brennan F, Carr D, Cousins M. Access to pain management‐still very much a human right. Pain Medicine 2016; 17: 1785–9. [PubMed] [Google Scholar]15Quinten C, Coens C, Mauer M, et al. Baseline quality of life as a prognostic indicator of survival: a meta‐analysis of individual patient data from EORTC clinical trials. Lancet Oncology 2009; 10: 865–71. [PubMed] [Google Scholar]

A nova infecção por Covid-19 pode causar síndrome respiratória aguda grave (SARS) e morte. É responsável pela pandemia em andamento e, em 1 de abril de 2020, havia 883.225 pacientes confirmados com 44.156 mortes globalmente (https://coronavirus.jhu.edu/map.html). Os sistemas de saúde em todo o mundo enfrentaram o desafio de controlar a infecção. Isso abrangeu decisões como adiar ou cancelar todos os procedimentos de cirurgia eletiva e visitas de pacientes, incluindo a suspensão de muitos serviços de controle da dor. O atendimento de pacientes com dor crônica foi significativamente impactado. Muitos desses pacientes têm necessidades complexas e necessitam urgentemente de intervenções para evitar condições potencialmente fatais ou enfrentam a retirada de opioides.16Webster F, Rice K, Bhattacharyya O, Katz J, Oosenbrug E, Upshur R. The mismeasurement of complexity: provider narratives of patients with complex needs in primary care settings. International Journal for Equity in Health 2019; 18: 107. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]17Bluthenthal RN, Simpson K, Ceasar RC, Zhao J, Wenger L, Kral AH. Opioid withdrawal symptoms, frequency, and pain characteristics as correlates of health risk among people who inject drugs. Drug and Alcohol Dependence 2020. Epub 2 March. 10.1016/j.drugalcdep.2020.107932. [CrossRef] [Google Scholar]

Realizamos uma pesquisa bibliográfica que não identificou nenhum documento ou diretrizes para o manejo de pacientes com dor crônica, durante a crise atual ou no momento de surtos epidêmicos ou pandêmicos anteriores, incluindo SARS-2003. Em resposta à necessidade urgente, um painel de especialistas composto por profissionais de saúde e pesquisadores da dor da América do Norte e Europa foi reunido para formular recomendações práticas para ajudar médicos e profissionais de saúde a continuarem a cuidar de seus pacientes com dor crônica.18American Society of Regional Anesthesiology . Recommendations on chronic pain practice during the COVID‐19 pandemic. 2020. https://www.asra.com/page/2903/recommendations-on-chronic-pain-practice-during-the-covid-19-pandemic(accessed 31/03/2020).

Métodos

Os autores (HS, SN) identificaram e convidaram médicos e psicólogos para participar do painel de especialistas para formular essas recomendações. Todos os membros do painel estavam envolvidos no cuidado de pacientes com dor crônica, tinham experiência e treinamento em pesquisa clínica e já haviam participado anteriormente da formulação de declarações de diretrizes e recomendações de práticas. Realizamos uma pesquisa sistemática no banco de dados Medline por termos referentes a ‘Covid-19’ [* Infecções por Coronavírus / ou * SARS Virus / ou SARS.mp. ou * Coronavírus / ou * Síndrome Respiratória Aguda Grave / Covid-19] e ‘dor / dor crônica’ para informar esse processo. Com base no presente entendimento fisiopatológico da Covid‐19 e possíveis implicações na prática com base na ‘patologia’ ou ‘natureza do tratamento da dor crônica’, o painel desenvolveu temas sobre os quais formular nossas recomendações práticas. Durante o processo de revisão deste artigo, uma revisão tópica de Eccleson et al. foi publicado on-line antes da impressão nos serviços de gerenciamento de dor em saúde eletrônica e foi usado para informar esta seção de nossas recomendações.19Eccleston C, Blyth FM, Dear BF, et al. Managing patients with chronic pain during the Covid‐19 outbreak: considerations for the rapid introduction of remotely supported (e‐health) pain management services. Pain 2020. Epub 2 April. 10.1097/j.pain.0000000000001885. [CrossRef] [Google Scholar]

Considerações e recomendações

A resposta imune e a terapia com opioides

A dor e o sistema imunológico têm um relacionamento próximo. A dor crônica exerce efeitos complexos no sistema imunológico, incluindo a imunossupressão em alguns indivíduos20Ren K, Dubner R. Interactions between the immune and nervous systems in pain. Nature Medicine 2010; 16: 1267–76. [Google Scholar]. As células imunes e seus produtos têm papel na dor inflamatória e neuropática21Marchand F, Perretti M, McMahon SB. Role of the immune system in chronic pain. Nature Reviews Neuroscience 2005; 6: 521–32. [PubMed] [Google Scholar]. Alterações significativas no sistema imunológico ocorrem em pacientes com Covid‐19, com maior risco de mortalidade observado em idosos ao lado de indivíduos com hipertensão; diabetes; doença arterial coronária; e doença pulmonar crônica22Guo YR, Cao QD, Hong ZS, et al. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID‐19) outbreak ‐ an update on the status. Military Medical Research 2020; 7: 11. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]23Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID‐19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 39: 1054–62. [Google Scholar]. Embora o risco de mortalidade em pacientes com câncer não seja claro, relatos iniciais sugerem um risco maior24Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS‐CoV‐2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncology 2020; 21: 335–7. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. A associação de comorbidades, idade avançada e dor crônica aumenta o risco de supressão imunológica e subsequente infecção por Covid-19.

Os opioides podem ter efeitos adversos graves, incluindo alterações endócrinas e o potencial de suprimir o sistema imunológico25Chou R, Turner JA, Devine EB, et al. The effectiveness and risks of long‐term opioid therapy for chronic pain: a systematic review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Annals of Internal Medicine 2015; 162: 276–86. [PubMed] [Google Scholar]26Mellon RD, Bayer BM. Evidence for central opioid receptors in the immunomodulatory effects of morphine: review of potential mechanism(s) of action. Journal of Neuroimmunology 1998; 83: 19–28. [PubMed] [Google Scholar]27Pergolizzi J, Boger RH, Budd K, et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Practice 2008; 8: 287–313. [PubMed] [Google Scholar]; no entanto, alguns sugerem que poderia haver efeitos benéficos28lein LM, Rittner HL. Opioids and the immune system ‐ friend or foe. British Journal of Pharmacology 2018; 175: 2717–25. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Os opioides podem interferir na resposta imune inata e adquirida, atuar no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e no sistema nervoso autônomo29Mellon RD, Bayer BM. Evidence for central opioid receptors in the immunomodulatory effects of morphine: review of potential mechanism(s) of action. Journal of Neuroimmunology 1998; 83: 19–28. [PubMed] [Google Scholar]30lein LM, Rittner HL. Opioids and the immune system ‐ friend or foe. British Journal of Pharmacology 2018; 175: 2717–25. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]31Rhodin A, Stridsberg M, Gordh T. Opioid endocrinopathy: a clinical problem in patients with chronic pain and long‐term oral opioid treatment. Clinical Journal of Pain 2010; 26: 374–80. [PubMed] [Google Scholar]. Doses mais altas e maior duração da terapia estão associadas a maiores anormalidades endócrinas32Rhodin A, Stridsberg M, Gordh T. Opioid endocrinopathy: a clinical problem in patients with chronic pain and long‐term oral opioid treatment. Clinical Journal of Pain 2010; 26: 374–80. [PubMed] [Google Scholar]. Os opioides individuais diferem em seu efeito no sistema imunológico33Franchi S, Moschetti G, Amodeo G, Sacerdote P. Do all opioid drugs share the same immunomodulatory properties? A review from animal and human studies. Frontiers in Immunology 2019; 10: 2914. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]34Sacerdote P. Opioids and the immune system. Palliative Medicine 2006; 20 (Suppl 1): s9–15. [PubMed] [Google Scholar], no entanto, morfina e fentanil têm sido os mais imunossupressores35Mellon RD, Bayer BM. Evidence for central opioid receptors in the immunomodulatory effects of morphine: review of potential mechanism(s) of action. Journal of Neuroimmunology 1998; 83: 19–28. [PubMed] [Google Scholar]36Shavit Y, Ben‐Eliyahu S, Zeidel A, Beilin B. Effects of fentanyl on natural killer cell activity and on resistance to tumor metastasis in rats. Dose and timing study. Neuroimmunomodulation 2004; 11: 255–60. [PubMed] [Google Scholar]. Com base nos dados disponíveis, a buprenorfina parece ser a mais segura para uso em pacientes imunocomprometidos ou idosos suscetíveis à infecção37Pergolizzi J, Boger RH, Budd K, et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Practice 2008; 8: 287–313. [PubMed] [Google Scholar]. A relevância clínica dessas observações para opioides individuais não é clara; no entanto, estudos observacionais indicam o potencial para um aumento na incidência e gravidade de infecções em pacientes em uso de opioides38Dublin S, Walker RL, Jackson ML, et al. Use of opioids or benzodiazepines and risk of pneumonia in older adults: a population‐based case‐control study. Journal of the American Geriatrics Society 2011; 59: 1899–907. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]39Wiese AD, Griffin MR, Stein CM, Mitchel EF Jr, Grijalva CG. Opioid analgesics and the risk of serious infections among patients with rheumatoid arthritis: a self‐controlled case series study. Arthritis and Rheumatology 2016; 68: 323–31. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Portanto, é apropriado considerar que pacientes com dor crônica fazendo uso de opioides podem ser potencialmente mais suscetíveis à Covid-19 e outras infecções secundárias. Além disso, o potencial de depressão respiratória é maior em pacientes em uso de adesivos de fentanil, pois a febre aumenta a absorção.40In brief: heat and transdermal fentanyl. Medical Letter on Drugs and Therapeutics 2009; 51: 64. [PubMed] [Google Scholar]41Herndon CM. Iontophoretic drug delivery system: focus on fentanyl. Pharmacotherapy 2007; 27: 745–54. [PubMed] [Google Scholar]

Esteroides

Pacientes com dor crônica podem tomar esteroides orais ou receber injeções de esteroides para uma ampla variedade de condições musculoesqueléticas42Shanthanna H, Busse JW, Thabane L, et al. Local anesthetic injections with or without steroid for chronic non‐cancer pain: a protocol for a systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials. Systematic Reviews 2016; 5: 18. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Pacientes que recebem esteroides têm potencial para insuficiência adrenal secundária e uma resposta imune alterada43Liu MM, Reidy AB, Saatee S, Collard CD. Perioperative steroid management: approaches based on current evidence. Anesthesiology 2017; 127: 166–72. [PubMed] [Google Scholar], além de vários outros efeitos adversos, como miopatia e osteoporose44Nah SY, Lee JH, Lee JH. Effects of epidural steroid injections on bone mineral density and bone turnover markers in patients taking anti‐osteoporotic medications. Pain Physician 2018; 21: E435–e47. [PubMed] [Google Scholar]. Entre os esteroides disponíveis, a forma de depósito de metilprednisolona é mais frequentemente usada para dor crônica. A insuficiência adrenal secundária com 80 mg de metilprednisolona pode durar até 4 semanas; no entanto, para uma pequena proporção, pode demorar até 2 meses45Habib G, Khazin F, Jabbour A, et al. Simultaneous bilateral knee injection of methylprednisolone acetate and the hypothalamic‐pituitary adrenal axis: a single‐blind case‐control study. Journal of Investigative Medicine 2014; 62: 621–6. [PubMed] [Google Scholar]. Além disso, um estudo recente avaliando injeções peridurais de esteroides observou que a duração da supressão imunológica poderia ser menor ao usar dexametasona e betametasona46Friedly JL, Comstock BA, Heagerty PJ, et al. Systemic effects of epidural steroid injections for spinal stenosis. Pain 2018; 159: 876–83. [PubMed] [Google Scholar]. Em um grande estudo retrospectivo, a injeção de corticosteroides nas articulações mostrou-se associada a um maior risco de influenza47Sytsma TT, Greenlund LK, Greenlund LS. Joint corticosteroid injection associated with increased influenza risk. Mayo Clinic Proceedings Innovations, Quality And Outcomes 2018; 2: 194–8. [Google Scholar]. Embora a fisiopatologia da infecção por Covid-19 sugira uma resposta imune exagerada, o uso de esteroides em pacientes com Covid-19 é recomendado apenas naqueles com choque refratário e isso é baseado em evidências de baixa qualidade48Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID‐19). Intensive Care Medicine 2020. Epub 28 March. 10.1007/s00134-020-06022-5. [CrossRef] [Google Scholar]. Durante a pandemia de SARS de 2003, artralgias envolvendo grandes articulações foram comumente observadas durante a fase de recuperação e muitos pacientes foram tratados com terapia com esteroides49Griffith JF. Musculoskeletal complications of severe acute respiratory syndrome. Seminars in Musculoskeletal Radiology 2011; 15: 554–60. [PubMed] [Google Scholar]. Os pacientes que receberam doses mais altas e por períodos mais longos de tratamento apresentaram maior probabilidade de desenvolver osteonecrose50Zhao R, Wang H, Wang X, Feng F. Steroid therapy and the risk of osteonecrosis in SARS patients: a dose‐response meta‐analysis. Osteoporosis International 2017; 28: 1027–34. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Em vista dessas considerações, consideramos que qualquer nova terapia que possa influenciar o curso da doença Covid-19 deve ser discutida com o médico responsável pela doença infecciosa. Também deve ser reconhecido que os esteroides são rotineiramente usados ​​em muitos procedimentos, apesar da ausência de evidências que apoiem a prática51Van Boxem K, Rijsdijk M, Hans G, et al. Safe use of epidural corticosteroid injections: recommendations of the WIP Benelux Work Group. Pain Practice 2019; 19: 61–92. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]52Shanthanna H, Wang L, Kaushal A, et al. The benefit of adding steroids to local anesthetics for chronic non‐cancer pain interventions; a systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials, 2018. https://www.asra.com/content/documents/6284_the-benefit-of-adding-steroids_1809220757.pdf(accessed 31/03/2020).. A declaração de posição da Faculdade de Medicina da Dor do Royal College of Anesthetists recomenda cautela na segurança dos esteroides injetados durante a atual pandemia de Covid-19.53aculty of Pain Medicine . FPM response to concern related to the safety of steroids injected as part of pain procedures during the current COVID‐19 virus pandemic, 2020. https://fpm.ac.uk/sites/fpm/files/documents/2020-03/FPM-COVID-19-Steroid-Statement-2020-v2.pdf(accessed 31/03/2020).

Funções psicológicas, físicas e sociais

O modelo da neuromatriz da dor integra múltiplas entradas, incluindo: arquitetura sináptica geneticamente informada; processamento sensorial e/ou aferente; cognitivo; afetivo; motivacional; imunoendócrino; e sistema nervoso autônomo.54Melzack R. Pain and the neuromatrix in the brain. Journal of Dental Education 2001; 65: 1378–82. [PubMed] [Google Scholar]

Pacientes com dor crônica têm maior prevalência de ansiedade, depressão, catastrofização e ideação suicida55Darnall BD, Carr DB, Schatman ME. Pain psychology and the biopsychosocial model of pain treatment: ethical imperatives and social responsibility. Pain Medicine 2017; 18: 1413–5. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Isso pode piorar durante um período de crise.

Os pacientes com dor crônica também experimentam: isolamento social, estigma, perda de identidade pessoal e estresse financeiro.

Tudo isso afeta negativamente a saúde psicológica, as circunstâncias sociais e a dor contínua, que provavelmente são ainda mais exacerbadas durante uma pandemia. É imprescindível que essas questões sejam abordadas durante uma pandemia e isso é melhor alcançado usando um modelo biopsicossocial de controle da dor.

Considerações e recomendações terapêuticas

Um resumo das considerações e recomendações terapêuticas para o manejo da dor crônica durante a pandemia de Covid-19 é exibido na Tabela.56Breivik H, Eisenberg E, O’Brien T. The individual and societal burden of chronic pain in Europe: the case for strategic prioritisation and action to improve knowledge and availability of appropriate care. BMC Public Health 2013; 13: 1229. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Tabela 1

Resumo das considerações e recomendações terapêuticas para o manejo da dor crônica durante a pandemia de Covid-19.

Visitas pessoais

As visitas pessoais durante uma pandemia expõem pacientes e outras pessoas ao risco de infecção; portanto, todos os procedimentos cirúrgicos eletivos devem ser adiados ou cancelados (fig. 1) Além disso, a conservação de recursos é importante, pois os sistemas de saúde já sobrecarregados pela diminuição da capacidade de produção, restrições de viagens e remessas devem ser preparados para outras baixas. Sempre que possível, a telemedicina deve ser considerada. No entanto, existem certos cenários clínicos que requerem visitas pessoais, incluindo procedimentos. Categorizar os procedimentos de dor como eletivos, urgentes e emergentes é, em muitos casos, subjetivo. O American College of Surgeons fornece algumas orientações, observando que os contextos médico e logístico devem ser considerados caso a caso57American College of Surgeons . COVID‐19: Guidance for Triage of Non‐Emergent Surgical Procedures, 2020. https://www.facs.org/about-acs/covid-19/information-for-surgeons/triage(accessed 31/03/2020).. Fornecemos exemplos de procedimentos de dor urgentes e semi-urgentes posteriormente nestas recomendações. É importante que, nas visitas planejadas, os pacientes e o pessoal sejam rastreados quanto a sintomas de Covid-19. Indivíduos com alto risco de ter Covid-19 devem ser submetidos a testes diagnósticos antes das visitas pessoais, se disponíveis, de acordo com os protocolos locais de testes, ou serem vistos após o desaparecimento dos sintomas. Isso precisa ser realizado, reconhecendo a sensibilidade limitada da detecção de infecção dos testes atualmente disponíveis e a viabilidade de um paciente ter sido infectado após um teste negativo anterior. Uma vez que a disseminação da infecção pela comunidade se torne significativa, presume-se que todos os casos sejam positivos para Covid-19. As configurações clínicas devem seguir as recomendações de distanciamento físico e outros regulamentos, conforme observado pelas autoridades de saúde locais.

Figura 1

Telemedicina

Telessaúde e telemedicina são termos relacionados que definem telecomunicações e troca eletrônica de informações por meio de uma variedade de plataformas. Isso inclui serviços como: visitas de telessaúde, encontros virtuais e visitas eletrônicas. Ensaios clínicos randomizados demonstraram altos níveis de: satisfação do paciente; conforto; conveniência; e aceitação por serviços de telessaúde, inclusive para pacientes que necessitam de acompanhamento pós-procedimento e com estados de doença crônica58Edwards L, Thomas C, Gregory A, et al. Are people with chronic diseases interested in using telehealth? A cross‐sectional postal survey. Journal of Medical Internet Research 2014; 16: e123. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]59Soegaard Ballester JM, Scott MF, Owei L, Neylan C, Hanson CW, Morris JB. Patient preference for time‐saving telehealth postoperative visits after routine surgery in an urban setting. Surgery 2018; 163: 672–9. [PubMed] [Google Scholar]. Existe um enorme potencial para redução de custos e economia de tempo com os serviços de telessaúde60Soegaard Ballester JM, Scott MF, Owei L, Neylan C, Hanson CW, Morris JB. Patient preference for time‐saving telehealth postoperative visits after routine surgery in an urban setting. Surgery 2018; 163: 672–9. [PubMed] [Google Scholar]. Em qualquer pandemia, é importante que os médicos continuem a prestar serviços médicos de maneira segura e eficaz, e a telessaúde pode ajudar a atender a essas necessidades. Existem dados preliminares sobre a eficácia das psicoterapias fornecidas em plataformas baseadas na Internet, como aplicativos para smartphones e, embora possam ser benéficas durante crises de saúde pública, existem limitações reconhecidas, como falta de informações e testes culturalmente adaptados em indivíduos com dor persistente61Devan H, Farmery D, Peebles L, Grainger R. Evaluation of self‐management support functions in apps for people with persistent pain: systematic review. Journal of Medical Internet Research mHealth and uHealth 2019; 7: e13080. [Google Scholar]. Para telemedicina, deve-se selecionar a tecnologia que é fácil de usar e mantém a confidencialidade das informações pessoais de saúde. Os profissionais de saúde devem estar cientes dos requisitos de licenciamento em sua área de atuação e reconhecer que muitas das renúncias e alterações nas regulamentações que ocorreram durante a pandemia de Covid-19 serão revertidas assim que a pandemia for resolvida. Portanto, o monitoramento contínuo dessas alterações garante que a prática permaneça em conformidade com a legislação de privacidade e proteção de dados. Durante a pandemia de Covid-19, os EUA e o Reino Unido, sob disposições especiais de cobrança, reduziram ou eliminaram barreiras pré-existentes à telessaúde, incluindo o requisito de usar uma plataforma compatível com a Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde62US Department of Health and Human Services . Notification of Enforcement Discretion for Telehealth Remote Communications During the COVID‐19 Nationwide Public Health Emergency, 2020. https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/special-topics/emergency-preparedness/notification-enforcement-discretion-telehealth/index.html(accessed 31/03/2020).. Da mesma forma, no Canadá, os Ministérios da Saúde provinciais relaxaram os regulamentos sobre o uso da telemedicina. Um exemplo do Reino Unido é a adoção do Microsoft Teams pelo NHS digital para implantação da equipe do NHS na Inglaterra e no País de Gales para facilitar o trabalho em casa e simplificar a comunicação entre pacientes e profissionais médicos. No momento, o Microsoft Teams está sendo integrado pelo NHS digital à sua plataforma de segurança e foi disponibilizado a todos os usuários de email do NHS a partir de 20 de março de 202063Porter S. NHS staff to receive free access to Microsoft Teams and Locum’s Nest. https://www.healthcareitnews.com/news/europe/nhs-staff-receive-free-access-microsoft-teams-and-locum-s-nest(accessed 31/03/2020).. Fora do escopo dessas recomendações, a revisão de Eccleston et al. descreve mais detalhes sobre considerações para a rápida integração de serviços de gerenciamento de dor com suporte remoto.64Eccleston C, Blyth FM, Dear BF, et al. Managing patients with chronic pain during the Covid‐19 outbreak: considerations for the rapid introduction of remotely supported (e‐health) pain management services. Pain 2020. Epub 2 April. 10.1097/j.pain.0000000000001885. [CrossRef] [Google Scholar]

Manejo biopsicossocial

É imperativo que os pacientes com dor tenham acesso a psicólogos, fisioterapeutas e assistentes sociais treinados para lidar com o impacto psicológico e físico de sua dor e outras comorbidades. As precauções de distanciamento social em resposta a esta pandemia apresentam desafios únicos para o atendimento multidisciplinar. No entanto, os avanços na telemedicina descritos acima, incluindo plataformas interativas de áudio e vídeo, oferecem uma oportunidade para avaliar de maneira abrangente os pacientes e oferecer assistência física e biopsicossocial virtual que pode ser complementada com consultas pessoais posteriormente. Programas multidisciplinares de autogestão da dor e estratégias para a autogestão da dor podem e estão sendo entregues online65Toronto Academic Pain Medicine Institute . Pain U Online. http://tapmipain.ca/patient/managing-my-pain/pain-u-online/#/(accessed02/04/2020).. Estudos individuais relatam excelentes resultados66Smith J, Faux SG, Gardner T, et al. Reboot online: a randomized controlled trial comparing an online multidisciplinary pain management program with usual care for chronic pain. Pain Medicine 2019; 20: 2385–96. [PubMed] [Google Scholar] e uma revisão sistemática de intervenções na internet para dor crônica constatou que aquelas baseadas em terapia cognitivo-comportamental podem ser eficazes67Buhrman M, Gordh T, Andersson G. Internet interventions for chronic pain including headache: a systematic review. Internet Interventions 2016; 4: 17–34. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Exemplos de intervenções que podem ser realizadas efetivamente pela Internet para pacientes com dor crônica incluem: gerenciamento do estresse; abordando distúrbios do sono; ensino de práticas de atenção plena; estratégias cognitivas; atividades de estimulação; programas de apoio social; exercícios físicos simples; e adoção de um estilo de vida saudável.

Prescrições de opioides

Já existem diretrizes sobre a prescrição de opioides para ajudar a minimizar os danos de sua aplicação no tratamento da dor crônica68Busse JW, Craigie S, Juurlink DN, et al. Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. Canadian Medical Association Journal 2017; 189: E659–e66. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]69Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain ‐ United States, 2016. Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports 2016; 65: 1–49. [Google Scholar]. Em termos gerais, essas considerações incluem: a necessidade de determinar quando iniciar ou continuar os opioides para dor crônica; seleção, dosagem, duração, acompanhamento e descontinuação de opioides adequados; e avaliação de riscos e danos ao uso de opioides. Idealmente, as mudanças nas prescrições de opioides devem ser feitas somente após uma avaliação cuidadosa do tratamento em andamento, que inclui uma história e exame físico. No entanto, durante a atual emergência de saúde Covid-19, os médicos podem não ser capazes de aderir a essa prática. Em vista disso, muitos países fizeram alterações em sua política sobre substâncias controladas. Esses subsídios temporários incluem permitir que os farmacêuticos: estendam as prescrições por um período limitado de tempo; agir em ordem verbal por um médico para reabastecer substâncias controladas; entregar prescrições de substâncias controladas nas casas dos pacientes ou em outros locais de autoisolamento; e permitir que médicos registrados prescrevam opioides sem uma avaliação médica em pessoa, desde que sejam atendidas algumas condições necessárias70Health Canada . http://www.health.gov.on.ca/en/pro/programs/publichealth/coronavirus/docs/CDSA_exemption.pdf(accessed 31/03/2020).71US Department of Justice Drug Enforcement Administration . Diversion Control Division. COVID‐19 Information Page. http://www.deadiversion.usdoj.gov/coronavirus.html(accessed 31/03/2020).. Embora substâncias controladas possam ser fornecidas sem uma avaliação médica direta em pessoa, ainda é recomendável que procedimentos de prescrição segura de opioides sejam realizados, incluindo: avaliação da resposta adequada; eventos adversos; comportamentos aberrantes; função e melhoria da qualidade de vida72Provenzano DA, Viscusi ER. Rethinking the role of opioids in the outpatient management of chronic nonmalignant pain. Current Medical Research and Opinion 2014; 30: 2051–62. [PubMed] [Google Scholar]. A contagem de comprimidos ainda pode ser realizada e o consentimento informado obtido por meio de comunicação por vídeo. Os pacientes devem continuar a ser educados sobre os riscos e benefícios dos opioides, a naloxona deve ser prescrita quando apropriado e a revisão do histórico médico e dos medicamentos que afetam a prescrição de opioides deve ser continuada. Devemos estar cientes de que o estresse psicológico pode exacerbar a dor, levando a maiores necessidades de opioides e que os pacientes podem usar opioides prescritos medicamente para condições não relacionadas à dor, como: ansiedade; depressão; e insônia, apesar das evidências de que a longo prazo elas podem piorar essas condições73Arteta J, Cobos B, Hu Y, Jordan K, Howard K. Evaluation of how depression and anxiety mediate the relationship between pain catastrophizing and prescription opioid misuse in a chronic pain population. Pain Medicine 2016; 17: 295–303. [PubMed] [Google Scholar]. Portanto, qualquer aumento significativo e sustentado da dose de opioide requer uma avaliação pessoal.

Medicamentos anti-inflamatórios

Um número substancial de pacientes com dor crônica utiliza anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para o controle da dor74Ho KY, Gwee KA, Cheng YK, Yoon KH, Hee HT, Omar AR. Nonsteroidal anti‐inflammatory drugs in chronic pain: implications of new data for clinical practice. Journal of Pain Research 2018; 11: 1937–48. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Os fármacos anti-inflamatórios não esteroides exercem seu efeito analgésico principalmente pela inibição periférica da síntese de prostaglandinas, atuando na enzima ciclo-oxigenase, embora existam outros mecanismos periféricos e centrais de ação analgésica. Existem duas formas estruturalmente distintas da enzima ciclo-oxigenase (COX-1 e COX-2)75Cashman JN. The mechanisms of action of NSAIDs in analgesia. Drugs 1996; 52(Suppl 5): 13–23. [PubMed] [Google Scholar]. A COX ‐ 1 é expressa constitutivamente nas células normais, enquanto a COX ‐ 2 é induzida nas células inflamatórias. Um dos mecanismos subjacentes às ações anti-hipertensivas dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) envolve o sistema cinina-prostaglandina76Covi G, Minuz P, Capuzzo G, Lechi C, Delva P, Lechi A. Reduction of the antihypertensive effect of captopril induced by prostaglandin synthetase inhibition. International Journal of Clinical Pharmacology Research 1984; 4: 47–52. [PubMed] [Google Scholar]. Uma observação do atual ministro da saúde francês inicialmente levou alguns médicos a aconselhar contra o uso de ibuprofeno ou outros AINEs, com base no pressuposto de que seu uso pode aumentar a gravidade da doença de Covid-1977Day M. Covid‐19: ibuprofen should not be used for managing symptoms, say doctors and scientists. British Medical Journal 2020; 368: m1086. [PubMed] [Google Scholar]. Isso foi baseado no pressuposto de que os AINEs poderiam aumentar os níveis de ECA. No entanto, isso não foi comprovado por outros relatórios e vários órgãos reguladores refutaram essa afirmação78British Medical Journal Best Practice . Coronavirus disease 2019 (COVID‐19). https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168/treatment-algorithm#referencePop126) (accessed 31/03/2020).79Food and Drug Administration . FDA advises patients on use of non‐steroidal anti‐inflammatory drugs (NSAIDs) for COVID‐19, 2020. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-advises-patients-use-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-nsaids-covid-19(accessed 31/03/2020).80European Medicines Agency . EMA gives advice on the use of non‐steroidal anti‐inflammatories for COVID‐19, 2020. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19(accessed 31/03/2020).. No entanto, os AINEs podem mascarar os primeiros sintomas da doença, como febre e mialgias.

Precauções e considerações processuais

Para os pacientes que necessitam de procedimentos, todas as considerações e recomendações mencionadas acima para visitas hospitalares são aplicáveis. Várias diretrizes de várias organizações médicas enfatizaram a importância do equipamento de proteção individual (EPI)81American Society of Regional Anesthesiology . Recommendations on chronic pain practice during the COVID‐19 pandemic. 2020. https://www.asra.com/page/2903/recommendations-on-chronic-pain-practice-during-the-covid-19-pandemic(accessed 31/03/2020).. É preciso também estar ciente das políticas locais sobre precauções e equipamentos. Aspectos adicionais relacionados às precauções processuais que devem ser destacados incluem a recomendação de que todos os procedimentos devem ser executados por uma pessoa experiente. Esses procedimentos não levam à geração de aerossóis e, portanto, o equipamento de proteção individual que segue as recomendações geográficas para precauções de contato e gotículas é geralmente considerado suficiente. Proteção adicional para consideração pode ser feita caso a caso, dependendo da disponibilidade local. Além disso, qualquer equipamento, como a máquina de ultrassom e o equipamento ou programador da bomba intratecal (PTI), deve ser protegido contra contaminação usando uma tampa apropriada. Paralelamente, é importante garantir que os medicamentos necessários (por exemplo, refil do PTI) e os equipamentos estejam prontos e transportados em um saco plástico totalmente coberto, com o saco e seus medicamentos manuseados com luvas estéreis em uma área limpa.

Exemplos de cenários que representam procedimentos urgentes para pacientes com dor durante a pandemia de Covid-19 incluem recargas ou mau funcionamento do PTI e infecção ou mau funcionamento da neuromodulação. Os reabastecimentos da bomba intratecal requerem proximidade (<1 metro) entre o operador e o paciente. Para pacientes em uso de baclofeno intratecal, uma redução abrupta da atividade agonista do ácido gama-aminobutírico no sistema nervoso central após a interrupção abrupta da infusão de baclofeno pode levar a uma síndrome catastrófica intracecal de abstinência de baclofeno82Gabay E, Tal M. Pain behavior and nerve electrophysiology in the CCI model of neuropathic pain. Pain 2004; 110: 354–60. [PubMed] [Google Scholar]. Isso geralmente evolui ao longo de 1 a 3 dias, mas pode se tornar fulminante se não for reconhecido e tratado prontamente. A melhor estratégia de gerenciamento é retomar a infusão intratecal o mais rápido possível. Outras medidas de suporte, incluindo infusão intravenosa de alta dose de benzodiazepina ou baclofeno, podem salvar vidas antes que a terapia intratecal de baclofeno possa ser retomada, embora a retirada aguda ainda ocorra com baclofeno oral de alta dose83Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, et al. Abrupt withdrawal from intrathecal baclofen: recognition and management of a potentially life‐threatening syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2002; 83: 735–41. [PubMed] [Google Scholar]. Embora a clonidina não seja atualmente aprovada como terapia intratecal84Food and Drug Administration Communication . Use caution with implanted pumps for intrathecal administration of medicines for pain management: FDA safety communication, 2018. https://www.fda.gov/medical-devices/safety-communications/use-caution-implanted-pumps-intrathecal-administration-medicines-pain-management-fda-safety(accessed 31/03/2020)., ela é frequentemente usada na prática clínica e as recomendações do painel da Conferência de Consenso Polianalgésico para a entrega intratecal de medicamentos atribuíram evidências de grau B para seu uso na dor neuropática e nociceptiva85Deer TR, Provenzano DA, Hanes M, et al. The Neurostimulation Appropriateness Consensus Committee (NACC) recommendations for infection prevention and management. Neuromodulation 2017; 20: 31–50. [PubMed] [Google Scholar]. A retirada intratecal de clonidina pode resultar em crise hipertensiva e cardiomiopatia86Lee HM, Ruggoo V, Graudins A. Intrathecal clonidine pump failure causing acute withdrawal syndrome with ‘stress‐induced’ cardiomyopathy. Journal of Medical Toxicology 2016; 12: 134–8. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Deve-se notar que não há sintomas de abstinência relatados quando a ziconotida intratecal como terapia única foi descontinuada87Deer TR, Provenzano DA, Hanes M, et al. The Neurostimulation Appropriateness Consensus Committee (NACC) recommendations for infection prevention and management. Neuromodulation 2017; 20: 31–50. [PubMed] [Google Scholar]. Em geral, todos os pacientes com alto risco de abstinência intratecal de medicamentos devem ser identificados e educados preventivamente. Os médicos que trabalham com dor devem estar familiarizados com o tratamento de emergência dos sintomas intratecais de abstinência de medicamentos e podem precisar considerar concentrações mais altas de medicamentos durante o período da pandemia, a fim de reduzir as visitas de reabastecimento por PTI. Embora o uso de alguns medicamentos intratecais altamente concentrados possa estar associado à formação de granuloma (massa inflamatória) na ponta do cateter, isso geralmente ocorre com infusões a longo prazo e precisa ser ponderado contra o risco de infecção adquirida como resultado de repetidas visitas a hospitais e consultórios. Para obter mais detalhes sobre as doses e concentrações recomendadas para diferentes medicamentos intratecais, os médicos são incentivados a consultar as recomendações da Polyanalgesic Consensus Conference.88Deer TR, Provenzano DA, Hanes M, et al. The Neurostimulation Appropriateness Consensus Committee (NACC) recommendations for infection prevention and management. Neuromodulation 2017; 20: 31–50. [PubMed] [Google Scholar]

Os sistemas neuromoduladores usados ​​para tratar a dor crônica geralmente incluem um gerador de energia implantado conectado a um eletrodo estimulante na epidural dorsal ou no espaço perineural. Sendo procedimentos eletivos, novos ensaios ou implantes devem ser evitados durante as pandemias. Em pacientes que foram submetidos recentemente a um procedimento de implante, qualquer complicação relacionada ao procedimento deve ser inicialmente avaliada com telemedicina. Em casos de parestesias indesejadas, os pacientes podem ser solicitados a desligar a estimulação usando o controle remoto externo e considerar o gerenciamento da dor com medicamentos juntamente com outras estratégias biopsicossociais. No entanto, certas questões podem exigir avaliação e gerenciamento presenciais e a necessidade delas deve ser considerada caso a caso, com a tomada de decisões compartilhada. Exemplos de questões que requerem uma avaliação pessoal podem incluir: suspeita de infecção do gerador ou chumbo implantado; perda não intencional ou alteração na programação, resultando em dor incontrolável grave; e a necessidade de uma ressonância magnética para uma indicação não relacionada, como risco de acidente vascular cerebral ou lesão cerebral. Dependendo de a infecção ser superficial ou profunda, o explante do dispositivo pode ser necessário e deve ser realizado o mais rápido possível.89Deer TR, Provenzano DA, Hanes M, et al. The Neurostimulation Appropriateness Consensus Committee (NACC) recommendations for infection prevention and management. Neuromodulation 2017; 20: 31–50. [PubMed] [Google Scholar]

Embora não seja urgente, algumas situações podem justificar uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios individuais, para que um paciente possa ser considerado para uma visita hospitalar. Essas circunstâncias atendem aos critérios de visitas ou procedimentos de pacientes com dor semi-urgente durante a pandemia de Covid-19. A tomada de decisão nessas ocasiões deve ser baseada em fatores como: a agudeza da condição; potencial para morbidade significativa sem intervenção; a necessidade de recursos adicionais (como monitoramento de infusões de cetamina); a probabilidade de benefício; e o potencial para o paciente usar serviços de emergência. No geral, os objetivos devem ser evitar: deterioração da função; dependência de opioides; ou visitas a serviços de emergência que aumentam o risco de exposição. Tais cenários processuais podem incluir, entre outros, o seguinte: dor intratável do câncer; herpes zoster agudo ou neuralgia pós-herpética intratável subaguda; hérnia de disco aguda e/ou piora da radiculopatia lombar; neuralgia trigeminal intratável; síndrome de dor regional complexa precoce; dores de cabeça agudas e outras condições intratáveis ​​de dor de cabeça; e outras síndromes de dor medicamente resistentes e intratáveis.

Conclusões

A dor crônica causa sofrimento significativo, levando a uma qualidade de vida reduzida. Durante a pandemia de Covid-19, existe o risco de os pacientes com dor crônica não receberem tratamento importante devido à realocação de recursos e redução nos serviços, tanto para limitar a propagação da infecção quanto para salvar vidas dos infectados. Pacientes com dor crônica também podem estar em risco aumentado de Covid-19 devido a múltiplos fatores. Considerações importantes para os profissionais de saúde que cuidam de pessoas com dor crônica são: garantir a continuidade dos cuidados e medicamentos para dor; utilização de telemedicina; manutenção da abordagem de gestão biopsicossocial; avaliação e conduta segura de procedimentos urgentes e semi-urgentes para evitar morbidade em pacientes com dor crônica; e a necessidade de modificar as terapias em andamento para diminuir o risco de Covid-19. Essas recomendações foram desenvolvidas para ajudar os profissionais de saúde e reconhecemos que essas não são diretrizes. No entanto, com a Covid-19 sendo uma situação em rápida evolução, eles representam resumos das melhores evidências disponíveis e opinião de especialistas no momento atual e podem precisar ser adaptados às políticas locais do local de trabalho.