Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Cuidando de pacientes com dor durante a pandemia de Covid-19

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Este é um material de utilidade pública, preparado especificamente para médicos e psicólogos praticantes por um painel de especialistas internacionais (EUA, Canadá, Portugal, Reino Unido e Holanda). Todos os membros do painel cuidam de pacientes com dor crônica e têm experiência e treinamento em pesquisa clínica. Após uma revisão de artigos no banco de dados Medline e com base no presente entendimento fisiopatológico da Covid-19 e possíveis implicações práticas no tratamento da dor crônica na presente pandemia, o painel formulou recomendações práticas. Este artigo as reproduz.

Autores:  Shanthanna, Professor Associado – Department of Anesthesia, McMaster University, ON, Canada, NH Strand, Professor Assistente – Division of Pain Medicine, Mayo Clinic Alix School of Medicine, Phoenix AZ, USA, DA Provenzano, Presidente – Pain Diagnostics and Interventional Care, Sewickley PA, USA, CA Lobo, Consultor – Department of Anaesthesiology, Hospital das Forças Armadas, Porto, Portugal, S. Eldabe, Professor – Department of Pain Medicine, James Cook University Hospital, Middlesbrough UK, A. Bhatia, Professor Associado e Equipe – Comprehensive Integrated Pain ProgramInterventional Pain Service, Department of Anesthesia and Pain Medicine, University of Toronto and Toronto Western Hospital, Toronto, Canada, J. Wegener, Consultor – Department of Anesthesiology, Sint Maartenskliniek, Nijmegen, The Netherlands, K. Curtis, psicólogo clínico – Comprehensive Integrated Pain ProgramInterventional Pain Service, Department of Anesthesia and Pain Medicine, Toronto Western Hospital, Toronto, Canada, SP Cohen, professor – Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Neurology and Physical Medicine and Rehabilitation, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore MD, USA e S. Narouze, professor – Northeast Ohio Medical University and Chairman, Center for Pain Medicine, Western Reserve Hospital, Cuyahoga Falls OH, USA

Cuidando de pacientes com dor durante a pandemia de Covid-19: recomendações de consenso de um painel internacional de especialistas

Introdução

A dor crônica é uma condição prevalente em todo o mundo e causa sofrimento, limitação das atividades diárias e redução da qualidade de vida.123

  • De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde dos Estados Unidos em 2012, 126,1 milhões de adultos relataram alguma dor nos 3 meses anteriores, sendo 25,3 milhões de adultos (11,2%) sofrendo de dor crônica diária e 14,4 milhões (6,3%) relatando muita dor na maioria dos dias ou todos os dias.4
  • Na Europa, quase um em cada cinco indivíduos relatam ter dor crônica moderada ou grave e no Reino Unido, estima-se que a prevalência de dor crônica moderada a severamente incapacitante varie entre 10,4% e 14,3%.56
  • A maioria das condições de dor crônica ocorre em idosos e é de natureza musculoesquelética, como lombar, pescoço e dor nas articulações. Estes contribuem para o maior número de anos vividos com incapacidade.78
  • No Reino Unido, mais de 50% da população idosa relatou que a dor crônica foi o fator mais importante que afetou sua qualidade de vida.9
  • Pacientes com dor crônica geralmente sofrem com comorbidades coexistentes1011. Em um grande estudo transversal de banco de dados envolvendo 1.751.841 pessoas, a dor foi a condição coexistente mais comum entre quatro estados de doenças comuns: doença arterial coronariana; diabetes; Câncer; e doença pulmonar obstrutiva crônica.12

O manejo adequado da dor crônica não é apenas um imperativo moral e ético, mas também atenua as complicações físicas e psicológicas subsequentes.131415

A nova infecção por Covid-19 pode causar síndrome respiratória aguda grave (SARS) e morte. É responsável pela pandemia em andamento e, em 1 de abril de 2020, havia 883.225 pacientes confirmados com 44.156 mortes globalmente (https://coronavirus.jhu.edu/map.html). Os sistemas de saúde em todo o mundo enfrentaram o desafio de controlar a infecção. Isso abrangeu decisões como adiar ou cancelar todos os procedimentos de cirurgia eletiva e visitas de pacientes, incluindo a suspensão de muitos serviços de controle da dor. O atendimento de pacientes com dor crônica foi significativamente impactado. Muitos desses pacientes têm necessidades complexas e necessitam urgentemente de intervenções para evitar condições potencialmente fatais ou enfrentam a retirada de opioides.1617

Realizamos uma pesquisa bibliográfica que não identificou nenhum documento ou diretrizes para o manejo de pacientes com dor crônica, durante a crise atual ou no momento de surtos epidêmicos ou pandêmicos anteriores, incluindo SARS-2003. Em resposta à necessidade urgente, um painel de especialistas composto por profissionais de saúde e pesquisadores da dor da América do Norte e Europa foi reunido para formular recomendações práticas para ajudar médicos e profissionais de saúde a continuarem a cuidar de seus pacientes com dor crônica.18

Métodos

Os autores (HS, SN) identificaram e convidaram médicos e psicólogos para participar do painel de especialistas para formular essas recomendações. Todos os membros do painel estavam envolvidos no cuidado de pacientes com dor crônica, tinham experiência e treinamento em pesquisa clínica e já haviam participado anteriormente da formulação de declarações de diretrizes e recomendações de práticas. Realizamos uma pesquisa sistemática no banco de dados Medline por termos referentes a ‘Covid-19’ [* Infecções por Coronavírus / ou * SARS Virus / ou SARS.mp. ou * Coronavírus / ou * Síndrome Respiratória Aguda Grave / Covid-19] e ‘dor / dor crônica’ para informar esse processo. Com base no presente entendimento fisiopatológico da Covid‐19 e possíveis implicações na prática com base na ‘patologia’ ou ‘natureza do tratamento da dor crônica’, o painel desenvolveu temas sobre os quais formular nossas recomendações práticas. Durante o processo de revisão deste artigo, uma revisão tópica de Eccleson et al. foi publicado on-line antes da impressão nos serviços de gerenciamento de dor em saúde eletrônica e foi usado para informar esta seção de nossas recomendações.19

Considerações e recomendações

A resposta imune e a terapia com opioides

A dor e o sistema imunológico têm um relacionamento próximo. A dor crônica exerce efeitos complexos no sistema imunológico, incluindo a imunossupressão em alguns indivíduos20. As células imunes e seus produtos têm papel na dor inflamatória e neuropática21. Alterações significativas no sistema imunológico ocorrem em pacientes com Covid‐19, com maior risco de mortalidade observado em idosos ao lado de indivíduos com hipertensão; diabetes; doença arterial coronária; e doença pulmonar crônica2223. Embora o risco de mortalidade em pacientes com câncer não seja claro, relatos iniciais sugerem um risco maior24. A associação de comorbidades, idade avançada e dor crônica aumenta o risco de supressão imunológica e subsequente infecção por Covid-19.

Os opioides podem ter efeitos adversos graves, incluindo alterações endócrinas e o potencial de suprimir o sistema imunológico252627; no entanto, alguns sugerem que poderia haver efeitos benéficos28. Os opioides podem interferir na resposta imune inata e adquirida, atuar no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e no sistema nervoso autônomo293031. Doses mais altas e maior duração da terapia estão associadas a maiores anormalidades endócrinas32. Os opioides individuais diferem em seu efeito no sistema imunológico3334, no entanto, morfina e fentanil têm sido os mais imunossupressores3536. Com base nos dados disponíveis, a buprenorfina parece ser a mais segura para uso em pacientes imunocomprometidos ou idosos suscetíveis à infecção37. A relevância clínica dessas observações para opioides individuais não é clara; no entanto, estudos observacionais indicam o potencial para um aumento na incidência e gravidade de infecções em pacientes em uso de opioides3839. Portanto, é apropriado considerar que pacientes com dor crônica fazendo uso de opioides podem ser potencialmente mais suscetíveis à Covid-19 e outras infecções secundárias. Além disso, o potencial de depressão respiratória é maior em pacientes em uso de adesivos de fentanil, pois a febre aumenta a absorção.4041

Esteroides

Pacientes com dor crônica podem tomar esteroides orais ou receber injeções de esteroides para uma ampla variedade de condições musculoesqueléticas42. Pacientes que recebem esteroides têm potencial para insuficiência adrenal secundária e uma resposta imune alterada43, além de vários outros efeitos adversos, como miopatia e osteoporose44. Entre os esteroides disponíveis, a forma de depósito de metilprednisolona é mais frequentemente usada para dor crônica. A insuficiência adrenal secundária com 80 mg de metilprednisolona pode durar até 4 semanas; no entanto, para uma pequena proporção, pode demorar até 2 meses45. Além disso, um estudo recente avaliando injeções peridurais de esteroides observou que a duração da supressão imunológica poderia ser menor ao usar dexametasona e betametasona46. Em um grande estudo retrospectivo, a injeção de corticosteroides nas articulações mostrou-se associada a um maior risco de influenza47. Embora a fisiopatologia da infecção por Covid-19 sugira uma resposta imune exagerada, o uso de esteroides em pacientes com Covid-19 é recomendado apenas naqueles com choque refratário e isso é baseado em evidências de baixa qualidade48. Durante a pandemia de SARS de 2003, artralgias envolvendo grandes articulações foram comumente observadas durante a fase de recuperação e muitos pacientes foram tratados com terapia com esteroides49. Os pacientes que receberam doses mais altas e por períodos mais longos de tratamento apresentaram maior probabilidade de desenvolver osteonecrose50. Em vista dessas considerações, consideramos que qualquer nova terapia que possa influenciar o curso da doença Covid-19 deve ser discutida com o médico responsável pela doença infecciosa. Também deve ser reconhecido que os esteroides são rotineiramente usados ​​em muitos procedimentos, apesar da ausência de evidências que apoiem a prática5152. A declaração de posição da Faculdade de Medicina da Dor do Royal College of Anesthetists recomenda cautela na segurança dos esteroides injetados durante a atual pandemia de Covid-19.53

Funções psicológicas, físicas e sociais

O modelo da neuromatriz da dor integra múltiplas entradas, incluindo: arquitetura sináptica geneticamente informada; processamento sensorial e/ou aferente; cognitivo; afetivo; motivacional; imunoendócrino; e sistema nervoso autônomo.54

Pacientes com dor crônica têm maior prevalência de ansiedade, depressão, catastrofização e ideação suicida55. Isso pode piorar durante um período de crise.

Os pacientes com dor crônica também experimentam: isolamento social, estigma, perda de identidade pessoal e estresse financeiro.

Tudo isso afeta negativamente a saúde psicológica, as circunstâncias sociais e a dor contínua, que provavelmente são ainda mais exacerbadas durante uma pandemia. É imprescindível que essas questões sejam abordadas durante uma pandemia e isso é melhor alcançado usando um modelo biopsicossocial de controle da dor.

Considerações e recomendações terapêuticas

Um resumo das considerações e recomendações terapêuticas para o manejo da dor crônica durante a pandemia de Covid-19 é exibido na Tabela.56

Tabela 1

Resumo das considerações e recomendações terapêuticas para o manejo da dor crônica durante a pandemia de Covid-19.

Visitas hospitalares

  • Quaisquer visitas ou reuniões eletivas de pacientes devem ser suspensas.
  • Nenhum procedimento eletivo para dor deve ser realizado, exceto procedimentos semi-urgentes específicos.

Uso de telemedicina

  • Use a telemedicina como a primeira abordagem e exclusivamente na maioria dos casos.
  • Assegure a aderência às necessidades de telemedicina exigidas por cada estado ou país de prática.

Manejo biopsicossocial da dor

  • As plataformas de telemedicina estão disponíveis para envolver-se em interações multidisciplinares.
  • Sempre que possível, os programas de autogerenciamento online que integram componentes de exercícios, higiene do sono, estimulação e estilo de vida saudável devem ser considerados.
  • As terapias multidisciplinares podem ser úteis para superar as crescentes necessidades e/ou procedimentos de opioides durante a pandemia.

Prescrição de opioides

  • Use a telemedicina para avaliar, iniciar e continuar as prescrições de opioides.
  • Garanta que todos os pacientes recebam a prescrição apropriada de opioides para evitar a retirada.
  • Educação e prescrição de naloxona para pacientes de alto risco.
  • Informe os pacientes sobre os riscos e o impacto da terapia opioide a longo prazo no sistema imunológico.
  • Comunique-se com outros profissionais de saúde no círculo de atendimento dos pacientes, incluindo médicos de família, farmacêuticos e enfermeiros.

Princípios para o uso de AINEs (anti-inflamatórios não esteroides)

  • Recomendamos a todos os pacientes prescritos ou que fazem uso regular de anti-inflamatórios não esteroidais para continuar o uso, enquanto monitoram os efeitos adversos.
  • Recomendamos educar os pacientes sobre medicamentos anti‐inflamatórios não esteroides que qualquer febre leve ou nova mialgia deve ser relatada imediatamente.

Princípios para o uso de esteroides

  • Os esteroides aumentam o potencial para insuficiência adrenal e resposta imune alterada.
  • As injeções intra-articulares de esteroides podem aumentar o risco de infecção viral.
  • A duração da imunossupressão pode ser menor com o uso de dexametasona e betametasona.
  • Considere avaliar os riscos e benefícios das injeções de esteroides e use uma dose reduzida.

Sistemas de administração de drogas intratecal

  • Evite a inserção de qualquer nova bomba intratecal (PTI), exceto em casos de dor oncológica altamente selecionadas, onde o benefício é considerado maior que o risco. Considere prosseguir diretamente para um implante, sem um teste, para os candidatos adequados.
  • Em pacientes suspeitos ou sintomáticos de Covid-19, considere a possibilidade de atrasar o reabastecimento se a data de alarme do reservatório baixo permitir um período de tempo até que o paciente tenha cumprido um período de autoisolamento recomendado.
  • Após uma discussão completa com o paciente, considere: a relação risco-benefício da descontinuação da terapia PTI em pacientes de alto risco em terapia com ziconotida onde nenhum efeito de retirada foi relatado; e a relação risco-benefício do uso de concentrações mais altas de drogas durante o período da pandemia para reduzir as visitas relacionadas ao reabastecimento de PTI.

Problemas de neuroestimulador

  • Evite novos ensaios ou implantes.
  • Use a telemedicina o máximo possível para resolver as preocupações do paciente. Uma entrevista audiovisual facilita avaliar ou solucionar a maioria dos problemas.

Princípios para visitas / procedimentos semi-urgentes

  • É necessária uma avaliação abrangente e a necessidade de ajudar os pacientes a tomar decisões informadas.
  • Use a telemedicina para avaliar o paciente, triar a urgência e tomar as providências adequadas para o tratamento. Isso minimizará o atraso e evitará visitas desnecessárias.

Visitas pessoais

As visitas pessoais durante uma pandemia expõem pacientes e outras pessoas ao risco de infecção; portanto, todos os procedimentos cirúrgicos eletivos devem ser adiados ou cancelados (fig. 1) Além disso, a conservação de recursos é importante, pois os sistemas de saúde já sobrecarregados pela diminuição da capacidade de produção, restrições de viagens e remessas devem ser preparados para outras baixas. Sempre que possível, a telemedicina deve ser considerada. No entanto, existem certos cenários clínicos que requerem visitas pessoais, incluindo procedimentos. Categorizar os procedimentos de dor como eletivos, urgentes e emergentes é, em muitos casos, subjetivo. O American College of Surgeons fornece algumas orientações, observando que os contextos médico e logístico devem ser considerados caso a caso57. Fornecemos exemplos de procedimentos de dor urgentes e semi-urgentes posteriormente nestas recomendações. É importante que, nas visitas planejadas, os pacientes e o pessoal sejam rastreados quanto a sintomas de Covid-19. Indivíduos com alto risco de ter Covid-19 devem ser submetidos a testes diagnósticos antes das visitas pessoais, se disponíveis, de acordo com os protocolos locais de testes, ou serem vistos após o desaparecimento dos sintomas. Isso precisa ser realizado, reconhecendo a sensibilidade limitada da detecção de infecção dos testes atualmente disponíveis e a viabilidade de um paciente ter sido infectado após um teste negativo anterior. Uma vez que a disseminação da infecção pela comunidade se torne significativa, presume-se que todos os casos sejam positivos para Covid-19. As configurações clínicas devem seguir as recomendações de distanciamento físico e outros regulamentos, conforme observado pelas autoridades de saúde locais.

Figura 1

Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Telemedicina

Telessaúde e telemedicina são termos relacionados que definem telecomunicações e troca eletrônica de informações por meio de uma variedade de plataformas. Isso inclui serviços como: visitas de telessaúde, encontros virtuais e visitas eletrônicas. Ensaios clínicos randomizados demonstraram altos níveis de: satisfação do paciente; conforto; conveniência; e aceitação por serviços de telessaúde, inclusive para pacientes que necessitam de acompanhamento pós-procedimento e com estados de doença crônica5859. Existe um enorme potencial para redução de custos e economia de tempo com os serviços de telessaúde60. Em qualquer pandemia, é importante que os médicos continuem a prestar serviços médicos de maneira segura e eficaz, e a telessaúde pode ajudar a atender a essas necessidades. Existem dados preliminares sobre a eficácia das psicoterapias fornecidas em plataformas baseadas na Internet, como aplicativos para smartphones e, embora possam ser benéficas durante crises de saúde pública, existem limitações reconhecidas, como falta de informações e testes culturalmente adaptados em indivíduos com dor persistente61. Para telemedicina, deve-se selecionar a tecnologia que é fácil de usar e mantém a confidencialidade das informações pessoais de saúde. Os profissionais de saúde devem estar cientes dos requisitos de licenciamento em sua área de atuação e reconhecer que muitas das renúncias e alterações nas regulamentações que ocorreram durante a pandemia de Covid-19 serão revertidas assim que a pandemia for resolvida. Portanto, o monitoramento contínuo dessas alterações garante que a prática permaneça em conformidade com a legislação de privacidade e proteção de dados. Durante a pandemia de Covid-19, os EUA e o Reino Unido, sob disposições especiais de cobrança, reduziram ou eliminaram barreiras pré-existentes à telessaúde, incluindo o requisito de usar uma plataforma compatível com a Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde62. Da mesma forma, no Canadá, os Ministérios da Saúde provinciais relaxaram os regulamentos sobre o uso da telemedicina. Um exemplo do Reino Unido é a adoção do Microsoft Teams pelo NHS digital para implantação da equipe do NHS na Inglaterra e no País de Gales para facilitar o trabalho em casa e simplificar a comunicação entre pacientes e profissionais médicos. No momento, o Microsoft Teams está sendo integrado pelo NHS digital à sua plataforma de segurança e foi disponibilizado a todos os usuários de email do NHS a partir de 20 de março de 202063. Fora do escopo dessas recomendações, a revisão de Eccleston et al. descreve mais detalhes sobre considerações para a rápida integração de serviços de gerenciamento de dor com suporte remoto.64

Manejo biopsicossocial

É imperativo que os pacientes com dor tenham acesso a psicólogos, fisioterapeutas e assistentes sociais treinados para lidar com o impacto psicológico e físico de sua dor e outras comorbidades. As precauções de distanciamento social em resposta a esta pandemia apresentam desafios únicos para o atendimento multidisciplinar. No entanto, os avanços na telemedicina descritos acima, incluindo plataformas interativas de áudio e vídeo, oferecem uma oportunidade para avaliar de maneira abrangente os pacientes e oferecer assistência física e biopsicossocial virtual que pode ser complementada com consultas pessoais posteriormente. Programas multidisciplinares de autogestão da dor e estratégias para a autogestão da dor podem e estão sendo entregues online65. Estudos individuais relatam excelentes resultados66 e uma revisão sistemática de intervenções na internet para dor crônica constatou que aquelas baseadas em terapia cognitivo-comportamental podem ser eficazes67. Exemplos de intervenções que podem ser realizadas efetivamente pela Internet para pacientes com dor crônica incluem: gerenciamento do estresse; abordando distúrbios do sono; ensino de práticas de atenção plena; estratégias cognitivas; atividades de estimulação; programas de apoio social; exercícios físicos simples; e adoção de um estilo de vida saudável.

Prescrições de opioides

Já existem diretrizes sobre a prescrição de opioides para ajudar a minimizar os danos de sua aplicação no tratamento da dor crônica6869. Em termos gerais, essas considerações incluem: a necessidade de determinar quando iniciar ou continuar os opioides para dor crônica; seleção, dosagem, duração, acompanhamento e descontinuação de opioides adequados; e avaliação de riscos e danos ao uso de opioides. Idealmente, as mudanças nas prescrições de opioides devem ser feitas somente após uma avaliação cuidadosa do tratamento em andamento, que inclui uma história e exame físico. No entanto, durante a atual emergência de saúde Covid-19, os médicos podem não ser capazes de aderir a essa prática. Em vista disso, muitos países fizeram alterações em sua política sobre substâncias controladas. Esses subsídios temporários incluem permitir que os farmacêuticos: estendam as prescrições por um período limitado de tempo; agir em ordem verbal por um médico para reabastecer substâncias controladas; entregar prescrições de substâncias controladas nas casas dos pacientes ou em outros locais de autoisolamento; e permitir que médicos registrados prescrevam opioides sem uma avaliação médica em pessoa, desde que sejam atendidas algumas condições necessárias7071. Embora substâncias controladas possam ser fornecidas sem uma avaliação médica direta em pessoa, ainda é recomendável que procedimentos de prescrição segura de opioides sejam realizados, incluindo: avaliação da resposta adequada; eventos adversos; comportamentos aberrantes; função e melhoria da qualidade de vida72. A contagem de comprimidos ainda pode ser realizada e o consentimento informado obtido por meio de comunicação por vídeo. Os pacientes devem continuar a ser educados sobre os riscos e benefícios dos opioides, a naloxona deve ser prescrita quando apropriado e a revisão do histórico médico e dos medicamentos que afetam a prescrição de opioides deve ser continuada. Devemos estar cientes de que o estresse psicológico pode exacerbar a dor, levando a maiores necessidades de opioides e que os pacientes podem usar opioides prescritos medicamente para condições não relacionadas à dor, como: ansiedade; depressão; e insônia, apesar das evidências de que a longo prazo elas podem piorar essas condições73. Portanto, qualquer aumento significativo e sustentado da dose de opioide requer uma avaliação pessoal.

Medicamentos anti-inflamatórios

Um número substancial de pacientes com dor crônica utiliza anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para o controle da dor74. Os fármacos anti-inflamatórios não esteroides exercem seu efeito analgésico principalmente pela inibição periférica da síntese de prostaglandinas, atuando na enzima ciclo-oxigenase, embora existam outros mecanismos periféricos e centrais de ação analgésica. Existem duas formas estruturalmente distintas da enzima ciclo-oxigenase (COX-1 e COX-2)75. A COX ‐ 1 é expressa constitutivamente nas células normais, enquanto a COX ‐ 2 é induzida nas células inflamatórias. Um dos mecanismos subjacentes às ações anti-hipertensivas dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) envolve o sistema cinina-prostaglandina76. Uma observação do atual ministro da saúde francês inicialmente levou alguns médicos a aconselhar contra o uso de ibuprofeno ou outros AINEs, com base no pressuposto de que seu uso pode aumentar a gravidade da doença de Covid-1977. Isso foi baseado no pressuposto de que os AINEs poderiam aumentar os níveis de ECA. No entanto, isso não foi comprovado por outros relatórios e vários órgãos reguladores refutaram essa afirmação787980. No entanto, os AINEs podem mascarar os primeiros sintomas da doença, como febre e mialgias.

Precauções e considerações processuais

Para os pacientes que necessitam de procedimentos, todas as considerações e recomendações mencionadas acima para visitas hospitalares são aplicáveis. Várias diretrizes de várias organizações médicas enfatizaram a importância do equipamento de proteção individual (EPI)81. É preciso também estar ciente das políticas locais sobre precauções e equipamentos. Aspectos adicionais relacionados às precauções processuais que devem ser destacados incluem a recomendação de que todos os procedimentos devem ser executados por uma pessoa experiente. Esses procedimentos não levam à geração de aerossóis e, portanto, o equipamento de proteção individual que segue as recomendações geográficas para precauções de contato e gotículas é geralmente considerado suficiente. Proteção adicional para consideração pode ser feita caso a caso, dependendo da disponibilidade local. Além disso, qualquer equipamento, como a máquina de ultrassom e o equipamento ou programador da bomba intratecal (PTI), deve ser protegido contra contaminação usando uma tampa apropriada. Paralelamente, é importante garantir que os medicamentos necessários (por exemplo, refil do PTI) e os equipamentos estejam prontos e transportados em um saco plástico totalmente coberto, com o saco e seus medicamentos manuseados com luvas estéreis em uma área limpa.

Exemplos de cenários que representam procedimentos urgentes para pacientes com dor durante a pandemia de Covid-19 incluem recargas ou mau funcionamento do PTI e infecção ou mau funcionamento da neuromodulação. Os reabastecimentos da bomba intratecal requerem proximidade (<1 metro) entre o operador e o paciente. Para pacientes em uso de baclofeno intratecal, uma redução abrupta da atividade agonista do ácido gama-aminobutírico no sistema nervoso central após a interrupção abrupta da infusão de baclofeno pode levar a uma síndrome catastrófica intracecal de abstinência de baclofeno82. Isso geralmente evolui ao longo de 1 a 3 dias, mas pode se tornar fulminante se não for reconhecido e tratado prontamente. A melhor estratégia de gerenciamento é retomar a infusão intratecal o mais rápido possível. Outras medidas de suporte, incluindo infusão intravenosa de alta dose de benzodiazepina ou baclofeno, podem salvar vidas antes que a terapia intratecal de baclofeno possa ser retomada, embora a retirada aguda ainda ocorra com baclofeno oral de alta dose83. Embora a clonidina não seja atualmente aprovada como terapia intratecal84, ela é frequentemente usada na prática clínica e as recomendações do painel da Conferência de Consenso Polianalgésico para a entrega intratecal de medicamentos atribuíram evidências de grau B para seu uso na dor neuropática e nociceptiva85. A retirada intratecal de clonidina pode resultar em crise hipertensiva e cardiomiopatia86. Deve-se notar que não há sintomas de abstinência relatados quando a ziconotida intratecal como terapia única foi descontinuada87. Em geral, todos os pacientes com alto risco de abstinência intratecal de medicamentos devem ser identificados e educados preventivamente. Os médicos que trabalham com dor devem estar familiarizados com o tratamento de emergência dos sintomas intratecais de abstinência de medicamentos e podem precisar considerar concentrações mais altas de medicamentos durante o período da pandemia, a fim de reduzir as visitas de reabastecimento por PTI. Embora o uso de alguns medicamentos intratecais altamente concentrados possa estar associado à formação de granuloma (massa inflamatória) na ponta do cateter, isso geralmente ocorre com infusões a longo prazo e precisa ser ponderado contra o risco de infecção adquirida como resultado de repetidas visitas a hospitais e consultórios. Para obter mais detalhes sobre as doses e concentrações recomendadas para diferentes medicamentos intratecais, os médicos são incentivados a consultar as recomendações da Polyanalgesic Consensus Conference.88

Os sistemas neuromoduladores usados ​​para tratar a dor crônica geralmente incluem um gerador de energia implantado conectado a um eletrodo estimulante na epidural dorsal ou no espaço perineural. Sendo procedimentos eletivos, novos ensaios ou implantes devem ser evitados durante as pandemias. Em pacientes que foram submetidos recentemente a um procedimento de implante, qualquer complicação relacionada ao procedimento deve ser inicialmente avaliada com telemedicina. Em casos de parestesias indesejadas, os pacientes podem ser solicitados a desligar a estimulação usando o controle remoto externo e considerar o gerenciamento da dor com medicamentos juntamente com outras estratégias biopsicossociais. No entanto, certas questões podem exigir avaliação e gerenciamento presenciais e a necessidade delas deve ser considerada caso a caso, com a tomada de decisões compartilhada. Exemplos de questões que requerem uma avaliação pessoal podem incluir: suspeita de infecção do gerador ou chumbo implantado; perda não intencional ou alteração na programação, resultando em dor incontrolável grave; e a necessidade de uma ressonância magnética para uma indicação não relacionada, como risco de acidente vascular cerebral ou lesão cerebral. Dependendo de a infecção ser superficial ou profunda, o explante do dispositivo pode ser necessário e deve ser realizado o mais rápido possível.89

Embora não seja urgente, algumas situações podem justificar uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios individuais, para que um paciente possa ser considerado para uma visita hospitalar. Essas circunstâncias atendem aos critérios de visitas ou procedimentos de pacientes com dor semi-urgente durante a pandemia de Covid-19. A tomada de decisão nessas ocasiões deve ser baseada em fatores como: a agudeza da condição; potencial para morbidade significativa sem intervenção; a necessidade de recursos adicionais (como monitoramento de infusões de cetamina); a probabilidade de benefício; e o potencial para o paciente usar serviços de emergência. No geral, os objetivos devem ser evitar: deterioração da função; dependência de opioides; ou visitas a serviços de emergência que aumentam o risco de exposição. Tais cenários processuais podem incluir, entre outros, o seguinte: dor intratável do câncer; herpes zoster agudo ou neuralgia pós-herpética intratável subaguda; hérnia de disco aguda e/ou piora da radiculopatia lombar; neuralgia trigeminal intratável; síndrome de dor regional complexa precoce; dores de cabeça agudas e outras condições intratáveis ​​de dor de cabeça; e outras síndromes de dor medicamente resistentes e intratáveis.

Conclusões

A dor crônica causa sofrimento significativo, levando a uma qualidade de vida reduzida. Durante a pandemia de Covid-19, existe o risco de os pacientes com dor crônica não receberem tratamento importante devido à realocação de recursos e redução nos serviços, tanto para limitar a propagação da infecção quanto para salvar vidas dos infectados. Pacientes com dor crônica também podem estar em risco aumentado de Covid-19 devido a múltiplos fatores. Considerações importantes para os profissionais de saúde que cuidam de pessoas com dor crônica são: garantir a continuidade dos cuidados e medicamentos para dor; utilização de telemedicina; manutenção da abordagem de gestão biopsicossocial; avaliação e conduta segura de procedimentos urgentes e semi-urgentes para evitar morbidade em pacientes com dor crônica; e a necessidade de modificar as terapias em andamento para diminuir o risco de Covid-19. Essas recomendações foram desenvolvidas para ajudar os profissionais de saúde e reconhecemos que essas não são diretrizes. No entanto, com a Covid-19 sendo uma situação em rápida evolução, eles representam resumos das melhores evidências disponíveis e opinião de especialistas no momento atual e podem precisar ser adaptados às políticas locais do local de trabalho.

Este artigo está sendo disponibilizado gratuitamente no PubMed Central como parte da resposta a emergências de saúde pública de Covid-19. Pode ser usado para reutilização e análise irrestritas de pesquisa, sob qualquer forma ou por qualquer meio, com reconhecimento da fonte original, durante a emergência de saúde pública.

Tradução livre do artigo “Caring for patients with pain during the COVID‐19 pandemic: consensus recommendations from an international expert panel”, publicado na Anaesthesia, em 26/04/2020

Cadastre-se E receba nosso newsletter

Uma resposta

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

SAIBA TUDO SOBRE VACINAS COVID-19
CLIQUE AQUI
Preencha e acesse!
Coloque seu nome e e-mail para acessar.
Preencha e acesse!
Você pode baixar as imagens no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
ATENÇÃO!
Toda semana este blog publica dois artigos de cientistas e dois posts inéditos da nossa autoria sobre a dor e seu gerenciamento.
Quer se manter atualizado nesse tema? Não duvide.

Deixe aqui seu e-mail:
Preencha e acesse!
Você pode ver os vídeos no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas