Controvérsias e desafios na fibromialgia – Parte 2

O tratamento eficaz da fibromialgia (FM) é possível utilizando uma abordagem multidisciplinar combinando tratamentos não farmacológicos e farmacológicos enraizados em um modelo biopsicossocial. A Parte 1 deste artigo tratou dos mecanismos da fibromialgia. A Parte 2 a seguir, mira o diagnóstico e tratamento da FM. E ambos os casos, são destacadas questões contenciosas vigentes.

CONTROVÉRSIAS E DESAFIOS NA FIBROMIALGIA: UMA REVISÃO E UMA PROPOSTA

Critérios de diagnóstico clínico diferentes

A definição de FM continua a evoluir refletindo as mudanças na sua compreensão e as mudanças dos critérios diagnósticos. Os critérios diagnósticos do American College of Rheumatology (ACR) de 1990 exigiam a presença de dor em ambos os lados do corpo e acima e abaixo da cintura presente por pelo menos 3 meses, com a presença de pelo menos 11 dos 18 tender points (pontos de dor, pontos-gatilho ou pontos sensíveis) e que não é melhor explicada por nenhum outro distúrbio.2Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum1990; 33(2): 160–172. [PubMed] [Google Scholar]. Os critérios diagnósticos mais recentes do ACR 20103Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken)2010; 62(5): 600–610. [PubMed] [Google Scholar]. definem a fibromialgia como uma condição de dor crônica generalizada (DCG) associada a fadiga, sono e distúrbios cognitivos e uma variedade de sintomas somáticos.

Desafios e controvérsias

Os critérios de 1990 são simples de administrar e pontuar.4Wolfe F. How to use the new American College of Rheumatology fibromyalgia diagnostic criteria [letter]. Arthritis Care Res (Hoboken)2011; 63(7): 1073–1074. [PubMed] [Google Scholar]. No entanto, pontos de dor não são exclusivos de pacientes com fibromialgia e estão associados a sofrimento psicológico e sexo feminino, independentemente da idade.5Choy E. Fibromyalgia Syndrome, 2nd ed. Oxford Rheumatology Library. Oxford: Oxford University Press, 2015. [Google Scholar].6Wolfe F. The relation between tender points and fibromyalgia symptom variables: evidence that fibromyalgia is not a discrete disorder in the clinic. Ann Rheum Dis1997; 56(4): 268–271. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].7Brown D, Mulveya M, Cordingleya L, et al. The relationship between psychological distress and multiple tender points across the adult lifespan. Arch Gerontol Geriatr2016; 63: 102–107. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].

Os critérios de 2010 utilizam um índice de dor generalizada e uma escala de gravidade dos sintomas que inclui a classificação de três sintomas (fadiga, sono, cognitivo) e sintomas somáticos.8Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken)2010; 62(5): 600–610. [PubMed] [Google Scholar]. Quarenta e um possíveis sintomas somáticos são listados para consideração, mas nenhum detalhe é fornecido sobre como classificar sua presença como leve, moderada ou grave, deixando isso para o clínico. Algumas organizações produziram questionários para autoadministração do paciente, listando os critérios e todos os 41 sintomas somáticos. No entanto, os critérios não se destinavam à autoadministração e a pontuação de gravidade dos sintomas. Subsequentemente, Wolfe produziu um documento “Como usar os novos critérios de diagnóstico ACR FM”9Wolfe F. How to use the new American College of Rheumatology fibromyalgia diagnostic criteria [letter]. Arthritis Care Res (Hoboken)2011; 63(7): 1073–1074. [PubMed] [Google Scholar]. abordando esses aspectos com mais detalhes.

Uma versão modificada dos critérios de 2010 removeu a estimativa do médico sobre a extensão dos sintomas somáticos e substituiu uma soma de três sintomas específicos autorrelatados, tornando o uso mais simples e mantendo a sensibilidade.10Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia. J Rheumatol2011; 38(6): 1113–1122. [PubMed] [Google Scholar].11Bennett RM, Friend R, Marcus D, et al. Criteria for the diagnosis of fibromyalgia: validation of the modified 2010 preliminary American College of Rheumatology criteria and the development of alternative criteria. Arthritis Care Res (Hoboken)2014; 66(9): 1364–1373. [PubMed] [Google Scholar].12Ferrari R, Russell AS. A questionnaire using the modified 2010 American College of Rheumatology criteria for fibromyalgia: specificity and sensitivity in clinical practice. J Rheumatol2013; 40(9): 1590–1595. [PubMed] [Google Scholar]. Em comparação com os critérios de 1990 e 2010, os critérios modificados de 2010 identificam maior prevalência de FM e maior proporção de homens com a doença.13Jones GT, Atzeni F, Beasley M, et al. The prevalence of fibromyalgia in the general population: a comparison of the American College of Rheumatology 1990, 2010, and modified 2010 classification criteria. Arthritis Rheumatol2015; 67(2): 568–575. [PubMed] [Google Scholar].

Conforme refletido pela mudança dos critérios do ACR, uma controvérsia em andamento é se a FM deve ser considerada como um distúrbio discreto ou como parte do espectro da DCG (Dor Crônica Generalizada).14Cohen ML. Is fibromyalgia a distinct clinical entity? The disapproving rheumatologist’s evidence. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol1999; 13(3): 421–425. [PubMed] [Google Scholar].15Fitzcharles MA. Is fibromyalgia a distinct clinical entity? The approving rheumatologist’s evidence. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol1999; 13(3): 437–443. [PubMed] [Google Scholar].16Makela MO. Is fibromyalgia a distinct clinical entity? The epidemiologist’s evidence. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol1999; 13(3): 415–419. [PubMed] [Google Scholar]. É bem reconhecido que muitas síndromes de dor crônica têm características sobrepostas entre si,17Aaron LA, Buchwald D. A review of the evidence for overlap among unexplained clinical conditions. Ann Intern Med2001; 134(9 Pt 2): 868–881. [PubMed] [Google Scholar]. e muitos pacientes com FM também podem ter outras síndromes de dor crônica, como síndrome do intestino irritável,18Kibune Nagasako C, Garcia Montes C, Silva Lorena SL, et al. Irritable bowel syndrome subtypes: clinical and psychological features, body mass index and comorbidities. Rev Esp Enferm Dig2016; 108(2): 59–64. [PubMed] [Google Scholar]. fadiga crônica,19Schmaling KB, Betterton KL. Neurocognitive complaints and functional status among patients with chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. Qual Life Res2015; 25(5): 1257–1263. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. enxaqueca,20de Tommaso M, Sciruicchio V. Migraine and central sensitization: clinical features, main comorbidities and therapeutic perspectives. Curr Rheumatol Rev2015; 12(2): 113–126. [PubMed] [Google Scholar]. dor craniofacial,21Di Venere D, Corsalini M, Stefanachi G, et al. Quality of life in fibromyalgia patients with craniomandibular disorders. Open Dent J2015; 9: 9–14. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. dor pélvica crônica22Sanses TV, Chelimsky G, McCabe NP, et al. The pelvis and beyond: musculoskeletal tender points in women with chronic pelvic pain. Clin J Pain2015; 32(8): 659–665. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. e outros problemas de dor crônica regional.23Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity syndromes. Semin Arthritis Rheum2007; 36(6): 339–356. [PubMed] [Google Scholar].24Williams DA, Clauw DJ. Understanding fibromyalgia: lessons from the broader pain research community. J Pain2009; 10(8): 777–791. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Os critérios de 2010 conceituam sintomas fibromiálgicos centrais como parte do espectro de sensibilização central da dor,25Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA2014; 311(15): 1547–1555. [PubMed] [Google Scholar]. movendo o diagnóstico de FM para o continuum DCG. Além disso, estudos de neuroimagem estão fornecendo evidências crescentes de alterações e disfunções nas estruturas e mecanismos centrais do cérebro em FM26Cagnie B, Coppieters I, Denecker S, et al. Central sensitization in fibromyalgia? A systematic review on structural and functional brain MRI. Semin Arthritis Rheum2014; 44(1): 68–75. [PubMed] [Google Scholar]. e DCG.27Walitt B, Ceko M, Gracely JL, et al. Neuroimaging of central sensitivity syndromes: key insights from the scientific literature. Curr Rheumatol Rev2016; 12(1): 55–87. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].

Apresentação – FM

Há uma preponderância feminina na FM, que normalmente se apresenta com dor musculoesquelética crônica generalizada. A dor pode ser descrita como dor, queimação ou dor. Os pacientes geralmente descrevem distúrbios do sono e fadiga. Sensibilidade tátil e ‘flacidez’ generalizada são frequentemente exibidas, e pode haver queixas de sensibilidade sensorial geral, por exemplo, à luz, som, cheiro, etc.28Wilbarger JL, Cook DB. Multisensory hypersensitivity in women with fibromyalgia: implications for well being and intervention. Arch Phys Med Rehabil2011; 92(4): 653–656. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].

Uma história de outras síndromes de dor crônica, como dor de cabeça, enxaqueca, dor torácica não cardíaca, azia, dismenorreia e síndrome do intestino irritável podem estar presentes. Descognição ou “fibro fog” é uma queixa comum.29Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity syndromes. Semin Arthritis Rheum2007; 36(6): 339–356. [PubMed] [Google Scholar]. Outros sintomas podem incluir parestesias, pernas inquietas, rigidez matinal e sensação de inchaço dos tecidos.

Exame – FM

O objetivo do exame físico é descartar quaisquer outras condições potenciais e confirmar o diagnóstico. Portanto, é necessário um exame médico geral completo, com atenção especial ao sistema musculoesquelético. Sinais e sintomas de ‘bandeira vermelha’ sugerem diagnósticos alternativos e requerem investigação apropriada. Estes incluem sintomas de alteração significativa de peso, febre, apneia do sono ou sinais de fraqueza ou perda muscular significativa, marcha anormal, sinais neurológicos focais, reflexos anormais, sinovite ou inchaço das articulações, erupções cutâneas, linfadenopatia e sopros cardíacos.

Dependendo dos critérios diagnósticos utilizados, vários questionários e uma contagem de pontos de dor podem precisar ser administrados.

Diagnóstico diferencial – FM

Condições coexistentes: considerações e desafios

A fibromialgia pode coexistir com outras condições, como osteoartrite e AI.30Choy E. Fibromyalgia Syndrome, 2nd ed. Oxford Rheumatology Library. Oxford: Oxford University Press, 2015. [Google Scholar].31Haliloglu S, Carlioglu A, Akdeniz D, et al. Fibromyalgia in patients with other rheumatic diseases: prevalence and relationship with disease activity. Rheumatol Int2014; 34(9): 1275–1280. [PubMed] [Google Scholar].32Atzeni F, Cazzola M, Benucci M, et al. Chronic widespread pain in the spectrum of rheumatological diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol2011; 25(2): 165–171. [PubMed] [Google Scholar].33Coury F, Rossat A, Tebib A, et al. Rheumatoid arthritis and fibromyalgia: a frequent unrelated association complicating disease management. J Rheumatol2009; 36(1): 58–62. [PubMed] [Google Scholar]. A síndrome de hipermobilidade articular é cada vez mais reconhecida no contexto da FM e vice-versa.34Acasuso-Diaz M, Collantes-Estevez E. Joint hypermobility in patients with fibromyalgia syndrome. Arthritis Care Res1998; 11(1): 39–42. [PubMed] [Google Scholar].35Fitzcharles MA. Is hypermobility a factor in fibromyalgia?J Rheumatol 2000; 27(7): 1587–1589. [PubMed] [Google Scholar].36Holman AJ. Is hypermobility a factor in fibromyalgia?J Rheumatol 2002; 29(2): 396–398. [PubMed] [Google Scholar].37Karaaslan Y, Haznedaroglu S, Ozturk M. Joint hypermobility and primary fibromyalgia: a clinical enigma. J Rheumatol2000; 27(7): 1774–1776. [PubMed] [Google Scholar].38Ofluoglu D, Gunduz OH, Kul-Panza E, et al. Hypermobility in women with fibromyalgia syndrome. Clin Rheumatol2006; 25(3): 291–293. [PubMed] [Google Scholar].39Sendur OF, Gurer G, Bozbas GT. The frequency of hypermobility and its relationship with clinical findings of fibromyalgia patients. Clin Rheumatol2007; 26(4): 485–487. [PubMed] [Google Scholar].40Ting TV, Hashkes PJ, Schikler K, et al. The role of benign joint hypermobility in the pain experience in Juvenile Fibromyalgia: an observational study. Pediatr Rheumatol Online J2012; 10(1): 16. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Pode ser desafiador tanto para o médico quanto para o paciente descobrir quais aspectos de sua dor são devidos a qual condição.41Andersson ML, Svensson B, Bergman S. Chronic widespread pain in patients with rheumatoid arthritis and the relation between pain and disease activity measures over the first 5 years. J Rheumatol2013; 40(12): 1977–1985. [PubMed] [Google Scholar]. Pacientes com AI e FM podem estar em risco de tratamento excessivo de uma condição e subtratamento de outra em qualquer direção, e o paciente com FM que posteriormente desenvolve uma AI pode estar em risco de diagnóstico tardio. Pacientes com artrite reumatoide (AR) e FM apresentam pontuações mais altas no Disease Activity Score (DAS28)42Abbasi L, Haidri FR. Fibromyalgia complicating disease management in rheumatoid arthritis. J Coll Physicians Surg Pak2014; 24(6): 424–427. [PubMed] [Google Scholar].43Zammurrad S, Munir W, Farooqi A. Disease activity score in rheumatoid arthritis with or without secondary fibromyalgia. J Coll Physicians Surg Pak2013; 23(6): 413–417. [PubMed] [Google Scholar]. e piores desfechos.44Duran J, Combe B, Niu J, et al. The effect on treatment response of fibromyalgic symptoms in early rheumatoid arthritis patients: results from the ESPOIR cohort. Rheumatology (Oxford)2015; 54(12): 2166–2170. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].

As várias medidas de desfecho inflamatório utilizadas, como DAS28 na AR, Índice de Atividade da Doença da Espondilite Anquilosante de Bath e escores dos Critérios de Resposta à Artrite Psoriática, exigem classificações da dor do paciente e não podem diferenciar a dor inflamatória da não inflamatória, por tanto o julgamento clínico ainda é necessário.45Makinen H, Hannonen P. How to assess patients with rheumatoid arthritis and concomitant fibromyalgia?J Rheumatol 2009; 36(1): 9–11. [PubMed] [Google Scholar].46Taylor WJ, Harrison AA, Highton J, et al. Disease Activity Score 28-ESR bears a similar relationship to treatment decisions across different rheumatologists, but misclassification is too frequent to replace physician judgement. Rheumatology (Oxford)2008; 47(4): 514–518. [PubMed] [Google Scholar].47Ton E, Bakker MF, Verstappen SM, et al. Look beyond the disease activity score of 28 joints (DAS28): tender points influence the DAS28 in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol2012; 39(1): 22–27. [PubMed] [Google Scholar].48Wolfe F. Fibromyalgianess. Arthritis Rheum2009; 61(6): 715–716. [PubMed] [Google Scholar]. Nas pontuações do DAS28, a contagem de propostas foi observada como um problema específico.49Coury F, Rossat A, Tebib A, et al. Rheumatoid arthritis and fibromyalgia: a frequent unrelated association complicating disease management. J Rheumatol2009; 36(1): 58–62. [PubMed] [Google Scholar].50Makinen H, Hannonen P. How to assess patients with rheumatoid arthritis and concomitant fibromyalgia?J Rheumatol 2009; 36(1): 9–11. [PubMed] [Google Scholar].51Ton E, Bakker MF, Verstappen SM, et al. Look beyond the disease activity score of 28 joints (DAS28): tender points influence the DAS28 in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol2012; 39(1): 22–27. [PubMed] [Google Scholar].52Leeb BF, Andel I, Sautner J, et al. The DAS28 in rheumatoid arthritis and fibromyalgia patients. Rheumatology (Oxford)2004; 43(12): 1504–1507. [PubMed] [Google Scholar]. Um paciente com FM / DCG provavelmente classificará qualquer medida de dor e efeito na qualidade de vida de forma consistentemente muito alta, principalmente se houver ansiedade ou depressão associada.53Leeb BF, Andel I, Sautner J, et al. The DAS28 in rheumatoid arthritis and fibromyalgia patients. Rheumatology (Oxford)2004; 43(12): 1504–1507. [PubMed] [Google Scholar]. Portanto, os pacientes correm o risco de ter um tratamento com drogas anti-reumáticas modificadoras da doença (DMARD) aparentemente falho, quando na verdade ele estava tendo um efeito benéfico. Esses pacientes podem ficar sem opções de tratamento e não serem elegíveis para tratamento biológico adicional. Neste cenário, o reconhecimento e tratamento do DCGtorna-se particularmente importante.

Um desafio nas clínicas de artrite inflamatória (AI) é reconhecer FM / DCG coexistentes para que isso possa ser adequadamente gerenciado e considerado ao concluir as medidas de resultados. Um índice de suspeita deve ser mantido no paciente com AI quando há uma contagem consistentemente alta de articulações dolorosas, mas uma contagem mínima de articulações inchadas, escala visual analógica (VAS) de dor muito alta, mas elevação mínima de marcadores inflamatórios.54Andersson ML, Svensson B, Bergman S. Chronic widespread pain in patients with rheumatoid arthritis and the relation between pain and disease activity measures over the first 5 years. J Rheumatol2013; 40(12): 1977–1985. [PubMed] [Google Scholar].55Ton E, Bakker MF, Verstappen SM, et al. Look beyond the disease activity score of 28 joints (DAS28): tender points influence the DAS28 in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol2012; 39(1): 22–27. [PubMed] [Google Scholar]. Outro desafio é melhorar as medidas de resultado de forma que a coexistência de FM / DCG possa ser levada em consideração.

Investigações

As investigações laboratoriais e de imagem são direcionadas para excluir outras condições de acordo com a história e os achados do exame. Um desafio no FM / DCG é evitar a superinvestigação de polissintomatologia e encaminhamentos múltiplos alimentando o doctor shopping, a ansiedade em relação à saúde56Fergus TA. Cyberchondria and intolerance of uncertainty: examining when individuals experience health anxiety in response to Internet searches for medical information. Cyberpsychol Behav Soc Netw2013; 16(10): 735–739. [PubMed] [Google Scholar].57Fergus TA, Dolan SL. Problematic internet use and internet searches for medical information: the role of health anxiety. Cyberpsychol Behav Soc Netw2014; 17(12): 761–765. [PubMed] [Google Scholar]. e possíveis danos iatrogênicos.58Clarke IM. Management of chronic pain. Can Fam Physician1989; 35: 315–319. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].59Rowlingson JC, Hamill RJ. Organization of a multidisciplinary pain center. Mt Sinai J Med1991; 58(3): 267–272. [PubMed] [Google Scholar]. Isso geralmente é particularmente difícil para os médicos quando se deparam com um paciente exigente que aparece com várias páginas impressas da Internet.

Outra área de controvérsia com relevância para FM é a vitamina D. A baixa vitamina D é reconhecida em associação com DCG e FM e há um debate em andamento sobre seu papel potencial.60Hsiao MY, Hung CY, Chang KV, et al. Is serum hypovitaminosis D associated with chronic widespread pain including fibromyalgia? A meta-analysis of observational studies. Pain Physician2015; 18(5): E877–E887. [PubMed] [Google Scholar].61McCabe PS, Pye SR, Mc Beth J, et al. Low vitamin D and the risk of developing chronic widespread pain: results from the European male ageing study. BMC Musculoskelet Disord2016; 17: 32. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Ainda não está claro o que é um nível normal de vitamina D e quando deve ser substituído ou suplementado.62Binkley N, Wiebe D. Clinical controversies in vitamin D: 25(OH)D measurement, target concentration, and supplementation. J Clin Densitom2013; 16(4): 402–408. [PubMed] [Google Scholar].63Stokes CS, Lammert F. Vitamin D supplementation: less controversy, more guidance needed. F1000Res2016; 5. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. No entanto, quando há deficiência clara de vitamina D, há um consenso geral de que a anomalia deve ser tratada adequadamente.

Tratamento

Existem diretrizes publicadas para o tratamento da FM, sendo as principais as da European League Against Rheumatism (EULAR) 2008, revisada em 2016,64Carville SF, Arendt-Nielsen L, Bliddal H, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis2008; 67(4): 536–541. [PubMed] [Google Scholar].65Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia.Annals of the Rheumatic Diseases 2016;In press. [PubMed] [Google Scholar]. American Pain Society (APS) 2005,66Burckhardt CS, Goldenberg D, Crofford L, et al. Guideline for the management of fibromyalgia syndrome pain in adults and children, APS clinical practice guidelines series, no. 4. Glenview, IL: American Pain Society. [Google Scholar]. German Association of the Scientific Medical Societies (AWMF) 2012,67Hauser W, Arnold B, Eich W, et al. Management of fibromyalgia syndrome – an interdisciplinary evidence-based guideline. Ger Med Sci2008; 6: Doc14. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].68Eich W, Häuser W, Arnold B, et al. Fibromyalgia syndrome. Definition, classification, clinical diagnosis and prognosis. Schmerz2012; 26(3): 247–258. [PubMed] [Google Scholar]. Israelense69Ablin JN, Amital H, Ehrenfeld M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of the fibromyalgia syndrome. Harefuah2013; 152(12): 742–747, 751,, 750. [PubMed] [Google Scholar]. e Canadian Pain Society 2013.70Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Goldenberg DL, et al. 2012 Canadian guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome: executive summary. Pain Res Manag2013; 18(3): 119–126. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. Embora haja heterogeneidade, todos concordam que o tratamento principal deve ser multidisciplinar com foco não farmacológico, equilibrando uma abordagem farmacológica cautelosa quando necessário, e com educação e envolvimento do paciente.71Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA2014; 311(15): 1547–1555. [PubMed] [Google Scholar].72Angel Garcia D, Martinez Nicolas I, Saturno Hernandez PJ. Clinical approach to fibromyalgia: synthesis of evidence-based recommendations, a systematic review. Rheumatol Clin2015; 12(2): 65–71. [PubMed] [Google Scholar].73Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA2004; 292(19): 2388–2395. [PubMed] [Google Scholar].74Hauser W, Thieme K, Turk DC. Guidelines on the management of fibromyalgia syndrome – a systematic review. Eur J Pain2010; 14(1): 5–10. [PubMed] [Google Scholar].

Existem diferenças entre as diretrizes sobre a força das recomendações para terapias farmacológicas e sobre os tipos de terapias não farmacológicas. As diretrizes EULAR recentemente revisadas observam que muitas recomendações foram baseadas na opinião de especialistas e, na revisão, têm recomendações sustentadas por revisões e metanálises de alta qualidade.75Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia.Annals of the Rheumatic Diseases 2016;In press. [PubMed] [Google Scholar].

O que se segue é um resumo das estratégias de tratamento (ver também Figura 176[Internet] ncbi.nlm.nih.gov. Acesse o link.)

Figura 1

Abordagens de tratamento para o paciente com Fibromialgia

Terapias não farmacológicas

As terapias não farmacológicas mais estudadas, todas recomendadas pelas diretrizes77Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia.Annals of the Rheumatic Diseases 2016;In press. [PubMed] [Google Scholar].78Burckhardt CS, Goldenberg D, Crofford L, et al. Guideline for the management of fibromyalgia syndrome pain in adults and children, APS clinical practice guidelines series, no. 4. Glenview, IL: American Pain Society. [Google Scholar].79Eich W, Häuser W, Arnold B, et al. Fibromyalgia syndrome. Definition, classification, clinical diagnosis and prognosis. Schmerz2012; 26(3): 247–258. [PubMed] [Google Scholar].80Ablin JN, Amital H, Ehrenfeld M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of the fibromyalgia syndrome. Harefuah2013; 152(12): 742–747, 751,, 750. [PubMed] [Google Scholar].81Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Goldenberg DL, et al. 2012 Canadian guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome: executive summary. Pain Res Manag2013; 18(3): 119–126. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. são exercícios, educação do paciente e tratamento psicológico, particularmente terapia cognitivo-comportamental (TCC). Todos incentivam uma abordagem multidisciplinar. Pacientes com doença mais grave e aqueles cuja condição não responde ao tratamento inicial precisarão de uma abordagem individualizada enraizada em um modelo biopsicossocial holístico.

O uso da medicina complementar e alternativa (CAM) continua sendo desafiador e controverso, e todas as diretrizes o mencionam. As diretrizes canadenses incentivam os pacientes a discutir a CAM, e que o profissional deve informá-los de que atualmente não há evidências suficientes para recomendar a CAM para FM. As diretrizes revisadas do EULAR fornecem recomendações com base nas evidências disponíveis.

Alguns pacientes terão dificuldade para fazer ou manter o progresso. Eles podem exigir encaminhamento de especialistas,82Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA2004; 292(19): 2388–2395. [PubMed] [Google Scholar]. como reumatologia, psicologia, psiquiatria ou para uma clínica de dor para mais aconselhamento e consideração de um programa de tratamento da dor ambulatorial ou hospitalar. Isso fornece informações mais intensivas destinadas a melhorar as habilidades de enfrentamento autogerenciadas de longo prazo.83Society BP. Guidelines for pain management programmes for adults: an evidence-based review prepared on behalf of the British Pain Society. London: The British Pain Society, 2013. [Google Scholar].

Farmacológia

O objetivo é fornecer um equilíbrio de medicamentos que ajudem o paciente a lidar com seus sintomas, complementando as terapias não farmacológicas e a educação do paciente. A base de evidências é pobre. As expectativas do paciente devem ser gerenciadas, pois embora uma abordagem de medicação baseada em sintomas possa melhorar os sintomas, ela não “curará” a dor. A medicação exigirá um escalonamento cauteloso da dose e monitoramento dos efeitos colaterais de curto e longo prazo, e descontinuação de medicamentos ineficazes ou com efeitos colaterais intoleráveis. Poucos medicamentos são licenciados para FM e muitos continuam sendo prescritos sem licença.

Medicamentos neuromoduladores

Estes incluem o antidepressivo (tricíclico, inibidor seletivo da recaptação da serotonina norepinefrina (SNRI), inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS)] e classes de medicamentos anticonvulsivantes. para pacientes com FM e distúrbios do sono. Os inibidores da captação de serotonina norepinefrina (IRSNs) têm melhor evidência do que os ISRSs,84Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA2014; 311(15): 1547–1555. [PubMed] [Google Scholar]. e podem se beneficiar de seu efeito tanto na serotonina quanto na noradrenalina nas vias modulatórias descendentes. Gabapentina e pregabalina também são comumente usadas na FM e CWP.

Medicação analgésica

O uso de opioides em DCG é uma controvérsia em curso85Hauser W, Petzke F, Radbruch L, et al. The opioid epidemic and the long-term opioid therapy for chronic noncancer pain revisited: a transatlantic perspective. Pain Manag2016; 6(3): 249–263. [PubMed] [Google Scholar]. e as diretrizes variam em suas recomendações. Os não opioides fracos, como o paracetamol, ou o paracetamol combinado com um opioide fraco, como a codeína, são frequentemente usados ​​como medicação adjuvante, de acordo com a escada da dor da Organização Mundial da Saúde (OMS). No entanto, esta abordagem tem limitações no caso da FM.

Os AINEs são frequentemente ineficazes e os potenciais efeitos adversos de ulceração gastrointestinal e risco cardiovascular devem ser considerados. O tramadol pode ser benéfico para alguns pacientes, mas os problemas associados ao uso de opioides e sua potencial interação com os SNRIs para causar a síndrome serotoninérgica devem ser considerados.

Os opioides fortes não são recomendados pelas diretrizes alemãs e da EULAR, desencorajados pelas diretrizes canadenses e considerados apenas se outras terapias medicamentosas e não medicamentosas tiverem sido esgotadas, nas diretrizes da APS. Eles são frequentemente pouco eficazes para a dor e há efeitos adversos potenciais significativos a longo prazo, incluindo aumento do risco de mortalidade,86Rudd RA, Aleshire N, Zibbell JE, et al. Increases in drug and opioid overdose deaths – United States, 2000–2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep2016; 64(50–51): 1378–1382. [PubMed] [Google Scholar].87Ray WA, Chung CP, Murray KT, et al. Prescription of long-acting opioids and mortality in patients with chronic noncancer pain. JAMA2016; 315(22): 2415–2423. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]. redução da testosterona88Huang G, Travison T, Maggio M, et al. Effects of testosterone replacement on metabolic and inflammatory markers in men with opioid-induced androgen deficiency. Clin Endocrinol (Oxf)2016; 85(2): 232–238. [PubMed] [Google Scholar]. e hiperalgesia induzida por opiáceos.89Yi P, Pryzbylkowski P. Opioid induced hyperalgesia. Pain Med2015; 16(Suppl. 1): S32–S36. [PubMed] [Google Scholar]. A escada de dor da OMS foi projetada para dor oncológica e não para uso em dor crônica. Assim, o conceito, e particularmente o degrau opiáceo, não são apropriados para FM / DCG.90Ray WA, Chung CP, Murray KT, et al. Prescription of long-acting opioids and mortality in patients with chronic noncancer pain. JAMA2016; 315(22): 2415–2423. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].91Ballantyne JC, Kalso E, Stannard C. WHO analgesic ladder: a good concept gone astray. BMJ2016; 352: i20. [PubMed] [Google Scholar].

Se um paciente está recebendo vários medicamentos em doses crescentes para pouco impacto adicional na dor, mas acumulando efeitos adversos de curto e longo prazo, ou está em altas doses de opioides fortes, o encaminhamento para uma clínica de dor deve ser considerado.

Conclusão: