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Controvérsias e desafios na fibromialgia – Parte 2

Controvérsias e desafios na fibromialgia – Parte 2

O tratamento eficaz da fibromialgia (FM) é possível utilizando uma abordagem multidisciplinar combinando tratamentos não farmacológicos e farmacológicos enraizados em um modelo biopsicossocial. A Parte 1 deste artigo tratou dos mecanismos da fibromialgia. A Parte 2 a seguir, mira o diagnóstico e tratamento da FM. E ambos os casos, são destacadas questões contenciosas vigentes.

CONTROVÉRSIAS E DESAFIOS NA FIBROMIALGIA: UMA REVISÃO E UMA PROPOSTA

Autora: Helen Cohen1

Parte 2

Critérios de diagnóstico clínico diferentes

A definição de FM continua a evoluir refletindo as mudanças na sua compreensão e as mudanças dos critérios diagnósticos. Os critérios diagnósticos do American College of Rheumatology (ACR) de 1990 exigiam a presença de dor em ambos os lados do corpo e acima e abaixo da cintura presente por pelo menos 3 meses, com a presença de pelo menos 11 dos 18 tender points (pontos de dor, pontos-gatilho ou pontos sensíveis) e que não é melhor explicada por nenhum outro distúrbio.2 Os critérios diagnósticos mais recentes do ACR 20103 definem a fibromialgia como uma condição de dor crônica generalizada (DCG) associada a fadiga, sono e distúrbios cognitivos e uma variedade de sintomas somáticos.

Desafios e controvérsias

Os critérios de 1990 são simples de administrar e pontuar.4 No entanto, pontos de dor não são exclusivos de pacientes com fibromialgia e estão associados a sofrimento psicológico e sexo feminino, independentemente da idade.567

Os critérios de 2010 utilizam um índice de dor generalizada e uma escala de gravidade dos sintomas que inclui a classificação de três sintomas (fadiga, sono, cognitivo) e sintomas somáticos.8 Quarenta e um possíveis sintomas somáticos são listados para consideração, mas nenhum detalhe é fornecido sobre como classificar sua presença como leve, moderada ou grave, deixando isso para o clínico. Algumas organizações produziram questionários para autoadministração do paciente, listando os critérios e todos os 41 sintomas somáticos. No entanto, os critérios não se destinavam à autoadministração e a pontuação de gravidade dos sintomas. Subsequentemente, Wolfe produziu um documento “Como usar os novos critérios de diagnóstico ACR FM”9 abordando esses aspectos com mais detalhes.

Uma versão modificada dos critérios de 2010 removeu a estimativa do médico sobre a extensão dos sintomas somáticos e substituiu uma soma de três sintomas específicos autorrelatados, tornando o uso mais simples e mantendo a sensibilidade.101112 Em comparação com os critérios de 1990 e 2010, os critérios modificados de 2010 identificam maior prevalência de FM e maior proporção de homens com a doença.13

Conforme refletido pela mudança dos critérios do ACR, uma controvérsia em andamento é se a FM deve ser considerada como um distúrbio discreto ou como parte do espectro da DCG (Dor Crônica Generalizada).141516 É bem reconhecido que muitas síndromes de dor crônica têm características sobrepostas entre si,17 e muitos pacientes com FM também podem ter outras síndromes de dor crônica, como síndrome do intestino irritável,18 fadiga crônica,19 enxaqueca,20 dor craniofacial,21 dor pélvica crônica22 e outros problemas de dor crônica regional.2324 Os critérios de 2010 conceituam sintomas fibromiálgicos centrais como parte do espectro de sensibilização central da dor,25 movendo o diagnóstico de FM para o continuum DCG. Além disso, estudos de neuroimagem estão fornecendo evidências crescentes de alterações e disfunções nas estruturas e mecanismos centrais do cérebro em FM26 e DCG.27

Apresentação – FM

Há uma preponderância feminina na FM, que normalmente se apresenta com dor musculoesquelética crônica generalizada. A dor pode ser descrita como dor, queimação ou dor. Os pacientes geralmente descrevem distúrbios do sono e fadiga. Sensibilidade tátil e ‘flacidez’ generalizada são frequentemente exibidas, e pode haver queixas de sensibilidade sensorial geral, por exemplo, à luz, som, cheiro, etc.28

Nota do blog: Aqui tenderness não pode ser traduzido literalmente como “ternura”, uma vez que em português essa expressão tem conotação unicamente psicológica e não física, como teria de ser no caso em pauta. Daí a opção por “flacidez”).

Uma história de outras síndromes de dor crônica, como dor de cabeça, enxaqueca, dor torácica não cardíaca, azia, dismenorreia e síndrome do intestino irritável podem estar presentes. Descognição ou “fibro fog” é uma queixa comum.29 Outros sintomas podem incluir parestesias, pernas inquietas, rigidez matinal e sensação de inchaço dos tecidos.

Exame – FM

O objetivo do exame físico é descartar quaisquer outras condições potenciais e confirmar o diagnóstico. Portanto, é necessário um exame médico geral completo, com atenção especial ao sistema musculoesquelético. Sinais e sintomas de ‘bandeira vermelha’ sugerem diagnósticos alternativos e requerem investigação apropriada. Estes incluem sintomas de alteração significativa de peso, febre, apneia do sono ou sinais de fraqueza ou perda muscular significativa, marcha anormal, sinais neurológicos focais, reflexos anormais, sinovite ou inchaço das articulações, erupções cutâneas, linfadenopatia e sopros cardíacos.

Dependendo dos critérios diagnósticos utilizados, vários questionários e uma contagem de pontos de dor podem precisar ser administrados.

Diagnóstico diferencial – FM

Isso inclui, entre outros:

  1. Artrite inflamatória (AI) e espondiloartropatias
  2. Doença autoimune do tecido conjuntivo
  3. Miosite
  4. Miopatias
  5. Osteoartrite generalizada primária
  6. Polimialgia reumática
  7. Hipotireoidismo
  8. Malignidades

Condições coexistentes: considerações e desafios

A fibromialgia pode coexistir com outras condições, como osteoartrite e AI.30313233 A síndrome de hipermobilidade articular é cada vez mais reconhecida no contexto da FM e vice-versa.34353637383940 Pode ser desafiador tanto para o médico quanto para o paciente descobrir quais aspectos de sua dor são devidos a qual condição.41 Pacientes com AI e FM podem estar em risco de tratamento excessivo de uma condição e subtratamento de outra em qualquer direção, e o paciente com FM que posteriormente desenvolve uma AI pode estar em risco de diagnóstico tardio. Pacientes com artrite reumatoide (AR) e FM apresentam pontuações mais altas no Disease Activity Score (DAS28)4243 e piores desfechos.44

As várias medidas de desfecho inflamatório utilizadas, como DAS28 na AR, Índice de Atividade da Doença da Espondilite Anquilosante de Bath e escores dos Critérios de Resposta à Artrite Psoriática, exigem classificações da dor do paciente e não podem diferenciar a dor inflamatória da não inflamatória, por tanto o julgamento clínico ainda é necessário.45464748 Nas pontuações do DAS28, a contagem de propostas foi observada como um problema específico.49505152 Um paciente com FM / DCG provavelmente classificará qualquer medida de dor e efeito na qualidade de vida de forma consistentemente muito alta, principalmente se houver ansiedade ou depressão associada.53 Portanto, os pacientes correm o risco de ter um tratamento com drogas anti-reumáticas modificadoras da doença (DMARD) aparentemente falho, quando na verdade ele estava tendo um efeito benéfico. Esses pacientes podem ficar sem opções de tratamento e não serem elegíveis para tratamento biológico adicional. Neste cenário, o reconhecimento e tratamento do DCGtorna-se particularmente importante.

Um desafio nas clínicas de artrite inflamatória (AI) é reconhecer FM / DCG coexistentes para que isso possa ser adequadamente gerenciado e considerado ao concluir as medidas de resultados. Um índice de suspeita deve ser mantido no paciente com AI quando há uma contagem consistentemente alta de articulações dolorosas, mas uma contagem mínima de articulações inchadas, escala visual analógica (VAS) de dor muito alta, mas elevação mínima de marcadores inflamatórios.5455 Outro desafio é melhorar as medidas de resultado de forma que a coexistência de FM / DCG possa ser levada em consideração.

Investigações

As investigações laboratoriais e de imagem são direcionadas para excluir outras condições de acordo com a história e os achados do exame. Um desafio no FM / DCG é evitar a superinvestigação de polissintomatologia e encaminhamentos múltiplos alimentando o doctor shopping, a ansiedade em relação à saúde5657 e possíveis danos iatrogênicos.5859 Isso geralmente é particularmente difícil para os médicos quando se deparam com um paciente exigente que aparece com várias páginas impressas da Internet.

Outra área de controvérsia com relevância para FM é a vitamina D. A baixa vitamina D é reconhecida em associação com DCG e FM e há um debate em andamento sobre seu papel potencial.6061 Ainda não está claro o que é um nível normal de vitamina D e quando deve ser substituído ou suplementado.6263 No entanto, quando há deficiência clara de vitamina D, há um consenso geral de que a anomalia deve ser tratada adequadamente.

Tratamento

Sem um diagnóstico preciso, pacientes com artrite reumatoide e fibromialgia arriscam tratamento excessivo de uma condição e subtratamento de outra em qualquer direção.

Existem diretrizes publicadas para o tratamento da FM, sendo as principais as da European League Against Rheumatism (EULAR) 2008, revisada em 2016,6465 American Pain Society (APS) 2005,66 German Association of the Scientific Medical Societies (AWMF) 2012,6768 Israelense69 e Canadian Pain Society 2013.70 Embora haja heterogeneidade, todos concordam que o tratamento principal deve ser multidisciplinar com foco não farmacológico, equilibrando uma abordagem farmacológica cautelosa quando necessário, e com educação e envolvimento do paciente.71727374

Existem diferenças entre as diretrizes sobre a força das recomendações para terapias farmacológicas e sobre os tipos de terapias não farmacológicas. As diretrizes EULAR recentemente revisadas observam que muitas recomendações foram baseadas na opinião de especialistas e, na revisão, têm recomendações sustentadas por revisões e metanálises de alta qualidade.75

O que se segue é um resumo das estratégias de tratamento (ver também Figura 176)

Figura 1

Patient with fibromyalgia

A ordem das opções apresentadas não é ponderada ou preferencial. O asterisco * indica “forte posição contra”das diretrizes revisadas da EULAR. Abreviaturas: CAM, medicina alternativa complementar; EULAR, Liga Europeia Contra o Reumatismo; FM, fibromialgia; IMAO, inibidor da monoamina oxidase; AINE, medicamento anti-inflamatório não esteróide; SNRI, inibidor da captação de serotonina norepinefrina; ISRS, inibidor seletivo da recaptação da serotonina; TENS, estimulação elétrica nervosa transcutânea.

Abordagens de tratamento para o paciente com Fibromialgia

Terapias não farmacológicas

As terapias não farmacológicas mais estudadas, todas recomendadas pelas diretrizes7778798081 são exercícios, educação do paciente e tratamento psicológico, particularmente terapia cognitivo-comportamental (TCC). Todos incentivam uma abordagem multidisciplinar. Pacientes com doença mais grave e aqueles cuja condição não responde ao tratamento inicial precisarão de uma abordagem individualizada enraizada em um modelo biopsicossocial holístico.

O uso da medicina complementar e alternativa (CAM) continua sendo desafiador e controverso, e todas as diretrizes o mencionam. As diretrizes canadenses incentivam os pacientes a discutir a CAM, e que o profissional deve informá-los de que atualmente não há evidências suficientes para recomendar a CAM para FM. As diretrizes revisadas do EULAR fornecem recomendações com base nas evidências disponíveis.

Alguns pacientes terão dificuldade para fazer ou manter o progresso. Eles podem exigir encaminhamento de especialistas,82 como reumatologia, psicologia, psiquiatria ou para uma clínica de dor para mais aconselhamento e consideração de um programa de tratamento da dor ambulatorial ou hospitalar. Isso fornece informações mais intensivas destinadas a melhorar as habilidades de enfrentamento autogerenciadas de longo prazo.83

Farmacológia

O objetivo é fornecer um equilíbrio de medicamentos que ajudem o paciente a lidar com seus sintomas, complementando as terapias não farmacológicas e a educação do paciente. A base de evidências é pobre. As expectativas do paciente devem ser gerenciadas, pois embora uma abordagem de medicação baseada em sintomas possa melhorar os sintomas, ela não “curará” a dor. A medicação exigirá um escalonamento cauteloso da dose e monitoramento dos efeitos colaterais de curto e longo prazo, e descontinuação de medicamentos ineficazes ou com efeitos colaterais intoleráveis. Poucos medicamentos são licenciados para FM e muitos continuam sendo prescritos sem licença.

Medicamentos neuromoduladores

Estes incluem o antidepressivo (tricíclico, inibidor seletivo da recaptação da serotonina norepinefrina (SNRI), inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS)] e classes de medicamentos anticonvulsivantes. para pacientes com FM e distúrbios do sono. Os inibidores da captação de serotonina norepinefrina (IRSNs) têm melhor evidência do que os ISRSs,84 e podem se beneficiar de seu efeito tanto na serotonina quanto na noradrenalina nas vias modulatórias descendentes. Gabapentina e pregabalina também são comumente usadas na FM e CWP.

Medicação analgésica

O uso de opioides em DCG é uma controvérsia em curso85 e as diretrizes variam em suas recomendações. Os não opioides fracos, como o paracetamol, ou o paracetamol combinado com um opioide fraco, como a codeína, são frequentemente usados ​​como medicação adjuvante, de acordo com a escada da dor da Organização Mundial da Saúde (OMS). No entanto, esta abordagem tem limitações no caso da FM.

Os AINEs são frequentemente ineficazes e os potenciais efeitos adversos de ulceração gastrointestinal e risco cardiovascular devem ser considerados. O tramadol pode ser benéfico para alguns pacientes, mas os problemas associados ao uso de opioides e sua potencial interação com os SNRIs para causar a síndrome serotoninérgica devem ser considerados.

Os opioides fortes não são recomendados pelas diretrizes alemãs e da EULAR, desencorajados pelas diretrizes canadenses e considerados apenas se outras terapias medicamentosas e não medicamentosas tiverem sido esgotadas, nas diretrizes da APS. Eles são frequentemente pouco eficazes para a dor e há efeitos adversos potenciais significativos a longo prazo, incluindo aumento do risco de mortalidade,8687 redução da testosterona88 e hiperalgesia induzida por opiáceos.89 A escada de dor da OMS foi projetada para dor oncológica e não para uso em dor crônica. Assim, o conceito, e particularmente o degrau opiáceo, não são apropriados para FM / DCG.9091

Se um paciente está recebendo vários medicamentos em doses crescentes para pouco impacto adicional na dor, mas acumulando efeitos adversos de curto e longo prazo, ou está em altas doses de opioides fortes, o encaminhamento para uma clínica de dor deve ser considerado.

Conclusão:

  • Gerenciar as expectativas do paciente e reconhecer as limitações do tratamento farmacológico, particularmente os opioides de alta potência devem ser evitados.
  • Desenvolvimento de serviços capazes de fornecer uma abordagem individualizada para FM / DCG enraizada em um modelo biopsicossocial.

Pontos-chave:

  • Mecanismos centrais e periféricos contribuem para o desenvolvimento de FM e outros estados de dor centralizados.
  • Os critérios diagnósticos clínicos ideais permanecem indefinidos e continuam a evoluir.
  • Condições psicológicas quando presentes podem influenciar significativamente a apresentação e o tratamento da FM.
  • O tratamento eficaz é possível combinando abordagens não farmacológicas e farmacológicas enraizadas em um modelo biopsicossocial.

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