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Controvérsias e desafios na fibromialgia – Parte 1

Controvérsias e desafios na fibromialgia – Parte 1

A fibromialgia (FM) é a condição de dor crônica generalizada (DCG) mais comumente encontrada em reumatologia. Em comparação com a artrite inflamatória (AI), pode parecer mal definida sem uma compreensão clara da patologia e, portanto, sem tratamento específico direcionado. Isso inevitavelmente levanta controvérsias e desafios que acabam por sugerir que se trata de uma doença impossível de tratar. No entanto, os autores deste artigo afirmam ser esta uma visão desatualizada.

O tratamento eficaz da fibromialgia é possível utilizando uma abordagem multidisciplinar combinando tratamentos não farmacológicos e farmacológicos enraizados em um modelo biopsicossocial. A Parte 1 deste artigo trata dos mecanismos da fibromialgia. A Parte 2, a ser publicada nos próximos dias, mira o diagnóstico e tratamento da FM. E ambos os casos, são destacadas questões contenciosas vigentes.

CONTROVÉRSIAS E DESAFIOS NA FIBROMIALGIA: UMA REVISÃO E UMA PROPOSTA

Autora: Helen Cohen1

Parte 1

Introdução (FM / DCG)

As síndromes de dor crônica generalizada (DCG) sempre foram um desafio tanto para o paciente quanto para o clínico. Cada especialidade médica tem sua própria versão e é na reumatologia, que a versão da fibromialgia (FM) é mais comumente encontrada.234

Quando um paciente está descrevendo sua experiência de dor, a posição padrão do clínico é aceitar isso pelo valor de face e evitar impor julgamentos pessoais de valor. No entanto, o clínico também deve se esforçar para evitar a supermedicalização baseada nos sintomas e sinais físicos da doença, ignorando os fatores psicológicos que influenciam a apresentação desses sintomas e o comportamento da mesma.

Esses fatores complexos ao lidar com a dor crônica generalizada fornecem o pano de fundo para algumas das controvérsias e desafios enfrentados no tratamento da fibromialgia.

Quadro 1

Desafios e controvérsias na fibromialgia

Controvérsias

  • Se a FM deve ser considerada uma entidade discreta ou parte do espectro da DCG.
  • Critérios de diagnóstico clínico diferentes.
  • Dualismo mente-corpo no contexto da fibromialgia.
  • A escala da dor da OMS não foi projetada para dor crônica não oncológica e, portanto, seu uso na DCG deve ser desencorajado.

Desafios

  • Embora a compreensão de DCG e FM continue a melhorar, a etiopatogenia precisa permanece incerta e continua a evoluir.
  • Reconhecer o papel significativo dos diagnósticos psicológicos simultâneos quando presentes, e enfrentar a estigmatização associada.
  • Fibromialgia na presença de doença coexistente, por exemplo artrite reumatoide.
  • Gerenciar as expectativas do paciente e reconhecer as limitações do tratamento farmacológico, particularmente os opioides de alta potência que devem ser evitados.
  • Desenvolvimento de serviços capazes de fornecer uma abordagem individualizada para FM/DCG enraizada em um modelo biopsicossocial.
  • Equilibrar a necessidade de evitar excesso de investigação e supermedicalização com a falta de outros diagnósticos ou sob tratamento.

Epidemiologia (FM / DCG)

Há um debate em andamento se a FM deve ser considerada como uma entidade discreta ou como parte do espectro dor crônica generalizada. Portanto, a prevalência depende se FM ou DCG estão sendo investigados e quais critérios diagnósticos são utilizados. A prevalência de DCG varia entre 4% e 11% utilizando ‘Manchester’ ou outras definições de DCG.567 A prevalência de FM na população geral varia entre 2% e 8%.891011 Há necessidade de uma definição padrão de DCG/FM.12 O desafio será como alcançar um consenso de especialistas sobre a definição e diagnóstico de DCG e FM. Enquanto isso, continuará a haver disparidade na estrutura de pesquisa e, portanto, dificuldade no trabalho de pesquisa comparativa, e a extensão e a carga da DCG/FM na comunidade permanecem incertas.

Patogênese

A percepção geral e a experiência da dor dependem de um equilíbrio de entradas nociceptivas periféricas, facilitação descendente central e inibição do processamento sensorial nociceptivo, processamento cortical e a consequente resposta emocional, psicológica, autonômica, hormonal e comportamental.131415161718 A compreensão da FM afastou-se de uma patologia musculoesquelética predominantemente periférica para um estado de dor centralizada dentro do espectro DCG. Isso não nega a contribuição dos mecanismos nociceptivos periféricos, e é provável que muitos mecanismos de dor diferentes contribuam para o fenótipo FM/DCG ou ‘central’ propenso à dor.19 Em vez disso, enfatiza o papel da amplificação mal-adaptativa da dor por meio de uma variedade de mecanismos diferentes. A seguir esboça alguns deles.

Mecanismos centrais da dor

Há um corpo crescente de evidências de estudos de neuroimagem em DCG e FM e conhecimento dos mecanismos centrais da dor; uma revisão completa está além do escopo deste artigo. Há artigos de revisão disponíveis para leitura mais detalhada.2021222324

Há evidências de respostas cerebrais aprimoradas a estímulos experimentais de dor.2526 Outro trabalho demonstra estado de repouso alterado272829 e conectividade funcional induzida pela dor.3031 Foram demonstradas alterações na morfologia cerebral. Foram observadas alterações no volume da substância cinzenta em várias áreas, incluindo cíngulofrontal, amígdalas, giros pós-centrais, hipocampos, estriado, frontal superior, cingulado anterior e insular.3233343536 Além disso, as diminuições na espessura cortical e no volume cerebral geral são mais pronunciadas em pacientes com exposição mais longa à dor da FM.373839 Há evidências de neuroimagem funcional para inibição descendente prejudicada4041 e facilitação ascendente aumentada ou ‘wind up’.4243

Evidências de função alterada da neurotransmissão cerebral foram demonstradas, incluindo diminuição da disponibilidade de receptores µ-opióides,44 glutamato insular elevado e ácido γ-aminobutírico (GABA) reduzido,4546 e alterações no glutamato/glutamina cerebral, inositol, colina e N -níveis de acetilaspartato em comparação com controles saudáveis.47 Alterações nos níveis de moléculas associadas à neurotransmissão da dor foram documentadas na FM. Estes incluem aumento da substância P do líquido cefalorraquidiano, glutamato e fator de crescimento nervoso e diminuição da serotonina, norepinefrina, dopamina e GABA.4849

Essas alterações neuroplásticas estruturais e funcionais podem ajudar a explicar a transição de condições agudas para crônicas e ter implicações para a reabilitação.5051

Mecanismos periféricos

É provável que fatores periféricos contribuam tanto para o início quanto para a manutenção do estado de dor centralizado. Estes podem incluir atividade inflamatória sutil e alterações na rede de citocinas inflamatórias e atividade das células gliais.52 Pode haver fatores nociceptivos musculares operando, como isquemia periférica, microtrauma e atividade nociceptora aumentada.5354

Fatores musculoesqueléticos

Pacientes com fibromialgia muitas vezes tornam-se fisicamente inativos como consequência da dor e podem desenvolver postura e marcha desadaptadas.5556 Isso pode ser reforçado por comportamentos de evitação de medo e cinesiofobia (medo de movimento).5758 Isso pode levar a um acentuado descondicionamento físico, maior deterioração da postura e da marcha, piora da aptidão e tônus ​​musculoesqueléticos com maior deterioração da postura, marcha e condicionamento físico em um círculo vicioso cada vez menor. Os pacientes podem, portanto, também apresentar entesopatias, bursites e tendinopatias secundárias a postura, marcha e descondicionamento mal adaptados, por exemplo, bursite trocantérica. No entanto, o paciente com FM aparente e entesopatias recorrentes e possíveis sinais ou características inflamatórias em sua história devem solicitar uma revisão e investigação adicionais conforme necessário.

Distúrbios de sono

Sono não reparador e fadiga são sintomas comuns e angustiantes na fibromialgia. Estudos demonstram a interrupção do estágio quatro do sono com movimentos oculares não rápidos.59 A qualidade do sono pode ser um mediador na relação entre dor e sofrimento emocional em alguns pacientes,60 e pacientes com FM e sono mais pobre apresentam pior função e qualidade de vida.61

Outros mecanismos

Outros mecanismos potenciais incluem disfunção do eixo hipotálamo-hipófise (HPA). As principais anormalidades do HPA documentadas na fibromialgia incluem baixos níveis de cortisol livre em amostras de urina de 24 h; perda do ritmo circadiano normal com níveis elevados de cortisol noturno; hipoglicemia induzida por insulina associada a uma superprodução de hormônio adrenocorticotrófico pituitário (ACTH); baixos níveis de hormônio do crescimento; e liberação adrenal insuficiente de glicocorticoides à estimulação pelo ACTH.62 Embora os estudos sejam conflitantes, há evidências de disfunção autonômica na fibromialgia.6364 A disfunção simpática tem sido descrita de forma consistente e pode explicar algumas características.6566 A agregação familiar foi observada na FM e os familiares de pacientes com FM também podem ter história de dor crônica. Portanto, a genética também pode desempenhar um papel na suscetibilidade a estados de dor crônica por meio de genes que desempenham um papel na transmissão e no processamento da dor.6768

Fatores psicológicos

Questões psicossociais e comportamentais podem contribuir e modificar a apresentação e o tratamento da fibromialgia. Os pacientes são mais propensos a sofrer de depressão, ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de estresse pós-traumático.697071 Podem apresentar uma percepção negativa da imagem corporal.7273 A catastrofização, a redução da autoeficácia, a hipervigilância e a cinesiofobia podem ser fatores complicadores adicionais.747576 A agregação familiar mencionada acima também pode ser transmitida por meio de modelagem e aprendizado. Infelizmente, ainda existe um estigma associado a um rótulo psicológico, e os pacientes podem relutar em admitir esses problemas ou considerar abordagens psicológicas. Alguns médicos podem compartilhar atitudes estigmatizantes semelhantes com o resultado potencial de que o paciente seja investigado demais, medicado em excesso e subtratado psicologicamente.

Em comum com outras síndromes de dor crônica generalizada e ‘funcionais’, a fibromialgia é frequentemente sujeita à controvérsia do dualismo mente-corpo.7778 Muitos pacientes com FM preencheriam os critérios do “Manual Diagnóstico e Estatístico para Transtornos Mentais 5” para transtorno de sintomas somáticos, mas a confiabilidade e a validade são questionáveis.7980 O crescente conhecimento adquirido pela neurociência cognitiva está fornecendo novos insights sobre os conceitos psiquiátricos e psicológicos e pode ser usado para apoiar qualquer uma das posições. Com a revolução da neurociência das últimas décadas, parece cada vez mais absurdo tentar dissecar um paciente angustiado com dor crônica em um estado de doença psicológica ou orgânica. Se a ciência nos mostrou alguma coisa, é que ambos os fatores são igualmente importantes e que é necessária uma abordagem biopsicossocial.8182

Um desafio mais recente é o efeito da internet e da comunicação global de massa. Há acesso ilimitado a uma riqueza de informações e conselhos sobre saúde, bons ou ruins, verdadeiros ou falsos. Isso pode reforçar crenças anormais de saúde, e os pacientes podem vir à clínica com autodiagnósticos pré-concebidos baseados na internet e demandas por tratamentos inadequados ou duvidosos. Pacientes com FM/DCG são mais propensos a ter ansiedade relacionada à saúde, e o uso excessivo da internet que exacerba a ansiedade à saúde tem sido denominado ‘cibercondria’.8384

Proposta

Há boas evidências de que fibromialgia deve ser considerada como parte do espectro da dor crônica generalizada. Isso fornece uma compreensão mais clara da condição, a sobreposição comum com outras condições de dor crônica e que deve ser tratada de acordo com os aspectos musculoesqueléticos e em um modelo biopsicossocial mais amplo de gerenciamento da dor. Essa abordagem já está sendo defendida internacionalmente com propostas sobre como construir e otimizar serviços clínicos apropriados para síndromes de sofrimento corporal/clínicas de sintomas medicamente inexplicáveis.85 O modelo de sensibilização central para dor crônica generalizada tem implicações para os rótulos diagnósticos utilizados. Não é mais apropriado continuar diagnosticando condições de dor crônica isoladamente umas das outras ou de seu componente de DCG. Isso nega o crescente corpo de evidências de pesquisa e potencialmente nega o reconhecimento e o tratamento do paciente de sua DCG.

Portanto, uma proposta e um desafio para a comunidade médica em geral ao atender um paciente com DCG é considerar a mudança da terminologia diagnóstica de condições específicas de dor crônica isolada para um rótulo central de DCG com uma subcategoria descritiva. Por exemplo, dor crônica e síndrome do intestino irritável tornam-se DCG-SII predominante; um paciente com dor crônica, SII e síndrome da fadiga crônica torna-se DCG-SII, fadiga predominante. Os reumatologistas devem considerar a liderança e usar o diagnóstico de DCG-FM predominante. Isso pode servir de exemplo para outras especialidades seguirem.

Por que esta proposta é relevante e como deve ser considerada e avaliada? Poderia ser considerado como mais um passo na evolução em curso do debate descartiano dualismo mente-corpo que continua a desafiar a medicina através dos tempos. Se fornecer uma melhor descrição do paciente com DCG/FM e, portanto, permitir uma abordagem holística mais completa desse paciente, deve ser visto como relevante para a prática atual e adotado. Somente o tempo e a comunidade clínica em nível individual e mais amplo podem determinar se é algo que desejam adotar. Mesmo que esta proposta não faça nada além de promover mais debate, discussão e estímulo ao pensamento diante de um paciente com DCG/FM, terá valido a pena.

Conclusão

A situação precária da fibromialgia na medicina clínica é perpetuada pelo ensino deficiente da dor nos níveis de graduação e pós-graduação, e o problema perene de avanços no conhecimento relevante entre especialidades penetrando nos silos de especialidades.

Enquanto o ensino da dor nos níveis de graduação e pós-graduação permanece abaixo do ideal86 e a reumatologia caminha para um foco imunológico cada vez maior, muitos reumatologistas treinados e experientes podem se sentir sobrecarregados quando se deparam com um paciente angustiado com fibromialgia. No entanto, agora há uma compreensão muito melhor da FM e outros estados de dor centralizados.

O tratamento eficaz é possível utilizando abordagens combinadas não farmacológicas e farmacológicas enraizadas em um modelo biopsicossocial. É o que vamos ver na Parte 2 deste artigo.

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