Há tempo se sabe que a atenção e a emoção influenciam a sensação de dor. Porém, até pouco, ignorava-se o que ocorria no cérebro no interim e se ambas as manifestações compartilhavam as mesmas vias neurais e ativavam as mesmas regiões cerebrais. Se assim fosse, uma mesma terapia poderia ser útil às duas. Caso contrário, as terapias para uma e outra provavelmente teriam de ser diferentes. A terceira parte do artigo “Controle das Emoções na Dor Crônica” esclarece essa dúvida.
Nota do blog:
Para facilitar o acesso de todos eu tomei a liberdade de dividir o artigo em 6 partes a serem postadas semanalmente, e retirei também algumas seções que me pareceram densas demais. Espero que ninguém me processe. O artigo original pode ser visto aqui.
1 | Cognição, Emoção e Dor | Ver post → |
2 | Atenção e emoção influenciam a dor de forma diferente | Ver post → |
3 | Mudanças consistentemente identificadas no cérebro de pacientes com dor crônica | |
4 | Efeitos da dor crônica na modulação da dor | Ver post → |
5 | A base neuroquímica da modulação cognitiva e emocional da dor | Ver post → |
6 | Se alterado, o circuito modulatório da dor pode ser revertido em pacientes com dor crônica? | Ver post → |
Mudanças consistentemente identificadas no cérebro de pacientes com dor crônica
Estudos de imagem do cérebro humano que examinam os efeitos da distração no processamento da dor descobriram que quando uma pessoa se concentra na dor, a atividade evocada pela dor em várias áreas corticais, incluindo S1, ínsula e ACC, é mais forte do que quando uma pessoa está distraída da dor1Villemure C, Bushnell MC. Mood influences supraspinal pain processing separately from attention. J Neurosci. 2009;29:705–715. This is the first study to dissociate the circuitry involved in emotional and attentional modulation of pain. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]2Bushnell MC, et al. Pain perception: is there a role for primary somatosensory cortex? Proc Natl Acad Sci USA. 1999;96:7705–7709. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]3Longe SE, et al. Counter-stimulatory effects on pain perception and processing are significantly altered by attention: an fMRI study. Neuroreport. 2001;12:2021–2025. [PubMed] [Google Scholar]4Bantick SJ, et al. Imaging how attention modulates pain in humans using functional MRI. Brain. 2002;125:310–319. [PubMed] [Google Scholar]5Brooks JC, Nurmikko TJ, Bimson WE, Singh KD, Roberts N. fMRI of thermal pain: effects of stimulus laterality and attention. Neuroimage. 2002;15:293–301. [PubMed] [Google Scholar]6Valet M, et al. Distraction modulates connectivity of the cingulo–frontal cortex and the midbrain during pain — an fMRI analysis. Pain. 2004;109:399–408. [PubMed] [Google Scholar]7Wiech K, et al. Modulation of pain processing in hyperalgesia by cognitive demand. Neuroimage. 2005;27:59–69. [PubMed] [Google Scholar]8Ploner M, Lee MC, Wiech K, Bingel U, Tracey I. Flexible cerebral connectivity patterns subserve contextual modulations of pain. Cereb Cortex. 2011;21:719–726. [PubMed] [Google Scholar]9Dunckley P, et al. Attentional modulation of visceral and somatic pain. Neurogastroenterol Motil. 2007;19:569–577. [PubMed] [Google Scholar]. No entanto, alguns desses estudos usaram estímulos distrativos que também alteram a excitação ou o estado emocional10Longe SE, et al. Counter-stimulatory effects on pain perception and processing are significantly altered by attention: an fMRI study. Neuroreport. 2001;12:2021–2025. [PubMed] [Google Scholar]11Bantick SJ, et al. Imaging how attention modulates pain in humans using functional MRI. Brain. 2002;125:310–319. [PubMed] [Google Scholar]12Brooks JC, Nurmikko TJ, Bimson WE, Singh KD, Roberts N. fMRI of thermal pain: effects of stimulus laterality and attention. Neuroimage. 2002;15:293–301. [PubMed] [Google Scholar]13Valet M, et al. Distraction modulates connectivity of the cingulo–frontal cortex and the midbrain during pain — an fMRI analysis. Pain. 2004;109:399–408. [PubMed] [Google Scholar]14Wiech K, et al. Modulation of pain processing in hyperalgesia by cognitive demand. Neuroimage. 2005;27:59–69. [PubMed] [Google Scholar], de modo que os efeitos modulatórios podem ser devidos a fatores de atenção ou emocionais. Os estudos que variaram a direção da atenção enquanto controlavam o estado emocional descobriram que a atividade evocada pela dor foi modulada pela direção da atenção apenas na ínsula e S115Villemure C, Bushnell MC. Mood influences supraspinal pain processing separately from attention. J Neurosci. 2009;29:705–715. This is the first study to dissociate the circuitry involved in emotional and attentional modulation of pain. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]16Bushnell MC, et al. Pain perception: is there a role for primary somatosensory cortex? Proc Natl Acad Sci USA. 1999;96:7705–7709. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]17Ploner M, Lee MC, Wiech K, Bingel U, Tracey I. Flexible cerebral connectivity patterns subserve contextual modulations of pain. Cereb Cortex. 2011;21:719–726. [PubMed] [Google Scholar]18Dunckley P, et al. Attentional modulation of visceral and somatic pain. Neurogastroenterol Motil. 2007;19:569–577. [PubMed] [Google Scholar], o que é consistente com o papel dessas regiões na sensação de dor.
Estudos de neuroimagem que avaliam os efeitos de estados emocionais no processamento da dor também descobriram que estados emocionais negativos produzidos ao olhar para rostos emocionais, ouvir música desagradável ou cheirar odores desagradáveis alteram a ativação cortical evocada pela dor em várias regiões do cérebro, mas de forma mais consistente no ACC19Villemure C, Bushnell MC. Mood influences supraspinal pain processing separately from attention. J Neurosci. 2009;29:705–715. This is the first study to dissociate the circuitry involved in emotional and attentional modulation of pain. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]20Ploner M, Lee MC, Wiech K, Bingel U, Tracey I. Flexible cerebral connectivity patterns subserve contextual modulations of pain. Cereb Cortex. 2011;21:719–726. [PubMed] [Google Scholar]21Phillips ML, et al. The effect of negative emotional context on neural and behavioural responses to oesophageal stimulation. Brain. 2003;126:669–684. [PubMed] [Google Scholar]22Roy M, Piche M, Chen JI, Peretz I, Rainville P. Cerebral and spinal modulation of pain by emotions. Proc Natl Acad Sci USA. 2009;106:20900–20905. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]23Berna C, et al. Induction of depressed mood disrupts emotion regulation neurocircuitry and enhances pain unpleasantness. Biol Psychiatry. 2010:1083–1090. [PubMed] [Google Scholar]. A modulação da atividade no ACC está de acordo com as evidências de que essa região é particularmente importante para o desconforto doloroso.
Diferentes sistemas modulatórios estão envolvidos no controle atencional e emocional da dor
A descoberta de que a atenção e a emoção têm efeitos diferentes na percepção da dor e alteram a ativação evocada pela dor de diferentes regiões corticais sugere que sistemas modulatórios separados podem estar subjacentes às influências atencionais e emocionais na dor. As vias modulatórias da dor mais comumente estudadas envolvem projeções do mesencéfalo PAG para os núcleos do tronco cerebral, incluindo a medula rostroventral (RVM) e o locus coeruleus, até o corno dorsal da medula espinhal (para revisões, ver REFS24Basbaum AI, Fields HL. Endogenous pain control mechanisms: review and hypothesis. Ann Neurol. 1978;4:451–462. This article provides the first complete analysis of descending pain modulatory circuits. [PubMed] [Google Scholar]25Ossipov MH, Dussor GO, Porreca F. Central modulation of pain. J Clin Invest. 2010;120:3779–3787. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]) Essas vias envolvem opioides endógenos, noradrenalina e serotonina, e têm ações inibitórias e excitatórias nos neurônios de projeção aferente da medula espinhal. As saídas das regiões do prosencéfalo, incluindo o ACC, PFC e amígdala chegam ao PAG, sugerindo que esses sistemas descendentes podem ser ativados por fatores psicológicos. Os opioides são analgésicos particularmente poderosos e sua ação analgésica atua em vários locais dentro dessas vias descendentes, incluindo ACC, PAG, RVM e corno dorsal da medula espinhal26Zubieta JK, et al. Regional μ opioid receptor regulation of sensory and affective dimensions of pain. Science. 2001;293:311–315. This study provides the first demonstration of the relevance of forebrain opioid receptors to pain modulation. [PubMed] [Google Scholar]27Ossipov MH, Dussor GO, Porreca F. Central modulation of pain. J Clin Invest. 2010;120:3779–3787. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar].
Vários estudos que envolveram distração da dor, mas usaram procedimentos de distração que provavelmente aumentaram a excitação e / ou emoções negativas, mostraram a ativação deste circuito fronto-PAG-tronco cerebral28Valet M, et al. Distraction modulates connectivity of the cingulo–frontal cortex and the midbrain during pain — an fMRI analysis. Pain. 2004;109:399–408. [PubMed] [Google Scholar]29Petrovic P, Petersson KM, Ghatan PH, Stone-Elander S, Ingvar M. Pain-related cerebral activation is altered by a distracting cognitive task. Pain. 2000;85:19–30. [PubMed] [Google Scholar]30Frankenstein UN, Richter W, McIntyre MC, Remy F. Distraction modulates anterior cingulate gyrus activations during the cold pressor test. Neuroimage. 2001;14:827–836. [PubMed] [Google Scholar]31Tracey I, et al. Imaging attentional modulation of pain in the periaqueductal gray in humans. J Neurosci. 2002;22:2748–2752. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]. No entanto, quando a emoção e a excitação foram dissociadas da atenção32Villemure C, Bushnell MC. Mood influences supraspinal pain processing separately from attention. J Neurosci. 2009;29:705–715. This is the first study to dissociate the circuitry involved in emotional and attentional modulation of pain. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar], foi a emoção negativa aumentada que foi associada à ativação do circuito ACC-fronto-PAG. Além disso, essa ativação se correlacionou com aumentos relacionados ao humor negativo na atividade evocada pela dor no ACC (Figura 3) Por outro lado, quando os sujeitos dirigiram intencionalmente sua atenção para ou para longe de um estímulo doloroso, as alterações relacionadas à atenção na atividade evocada pela dor na ínsula se correlacionaram com a atividade no córtex parietal superior (área de Brodmann 7 (BA7)). Essa região faz parte do sistema de “orientação da atenção de cima para baixo” proposto por Corbetta e Shulman, que para a atenção visual envolve os campos oculares frontais e o córtex parietal superior33Corbetta M, Shulman GL. Control of goal-directed and stimulus-driven attention in the brain. Nature Rev Neurosci. 2002;3:201–215. [PubMed] [Google Scholar]. Peças de projecto BA7 para a S1, S2 e insula34Cavada C, Goldman-Rakic PS. Posterior parietal cortex in rhesus monkey: I. Parcellation of areas based on distinctive limbic and sensory corticocortical connections. J Comp Neurol. 1989;287:393–421. [PubMed] [Google Scholar]35Cavada C, Goldman-Rakic PS. Posterior parietal cortex in rhesus monkey: II. Evidence for segregated corticocortical networks linking sensory and limbic areas with the frontal lobe. J Comp Neurol. 1989;287:422–445. [PubMed] [Google Scholar]36Prevosto V, Graf W, Ugolini G. Proprioceptive pathways to posterior parietal areas MIP and LIPv from the dorsal column nuclei and the postcentral somatosensory cortex. Eur J Neurosci. 2011;33:444–460. [PubMed] [Google Scholar], proporcionando uma via corticocortical directa para a modulação de atenção de dor, e vias descendentes do insula para a amígdala proporcionar um possível componente descendente para a modulação de atenção de dor37Friedman DP, Murray EA, O’Neill JB, Mishkin M. Cortical connections of the somatosensory fields of the lateral sulcus of macaques: evidence for a corticolimbic pathway for touch. J Comp Neurol. 1986;252:323–347. [PubMed] [Google Scholar] (Figura 3) Observe que, além de um sistema de atenção de cima para baixo, há um circuito de atenção dirigido por estímulos de baixo para cima que é especializado na detecção de estímulos salientes ou inesperados38Corbetta M, Shulman GL. Control of goal-directed and stimulus-driven attention in the brain. Nature Rev Neurosci. 2002;3:201–215. [PubMed] [Google Scholar], envolvendo o córtex temporoparietal e o córtex frontal inferior (que é amplamente lateralizado para o hemisfério direito). Este circuito pode ser engajado diferencialmente quando a dor é apresentada em diferentes contextos emocionais.
Figura 3
- Manipular o estado de atenção altera principalmente a intensidade percebida da sensação de dor, sem alterar significativamente o desconforto percebido da dor (gráfico superior). Em contraste, a alteração do estado de humor altera a sensação desagradável da dor, sem alterar a intensidade da sensação (gráfico inferior).
- A atenção e a emoção alteram a dor por meio de diferentes sistemas modulatórios descendentes. Emoções (e analgesia placebo) ativam circuitos envolvendo o córtex cingulado anterior (ACC), córtex pré-frontal (PFC) e cinza periaquedutal (PAG) (mostrado em verde), enquanto a atenção ativa circuitos envolvendo projeções do lobo parietal superior (SPL) para o córtex somatossensorial primário (S1) e ínsula (mostrado em azul). As regiões cinzentas mostram partes das vias ascendentes da dor representadas na Figura 2. AMY, amígdala; BG, gânglios basais; PB, núcleo parabraquial; RVM, medula rostroventral; S2, córtex somatossensorial secundário. * indica p <0,05 e ** indica p <0,01.
A antecipação do alívio da dor ativa as vias descendentes
A antecipação do alívio da dor é o principal contribuinte para a analgesia com placebo39Benedetti F, Mayberg HS, Wager TD, Stohler CS, Zubieta JK. Neurobiological mechanisms of the placebo effect. J Neurosci. 2005;25:10390–10402. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]. Estudos de imagem do cérebro de analgesia placebo relacionada à expectativa descobriram que imediatamente antes da apresentação de um estímulo nocivo, quando um indivíduo recebe um placebo ‘analgésico’ e espera uma redução da dor, há ativação de uma via ACC-fronto-PAG40Eippert F, et al. Activation of the opioidergic descending pain control system underlies placebo analgesia. Neuron. 2009;63:533–543. [PubMed] [Google Scholar]41Wager TD, et al. Placebo-induced changes in fMRI in the anticipation and experience of pain. Science. 2004;303:1162–1167. This study identifies the neural circuitry underlying placebo analgesia. [PubMed] [Google Scholar]. Curiosamente, isso envolve regiões cerebrais semelhantes às que são ativadas quando um estado emocional positivo reduz a dor. Além disso, o tratamento com placebo altera a atividade opioide endógena em partes desta via, incluindo o PAG, ACC e PFC42Wager TD, Scott DJ, Zubieta JK. Placebo effects on human μ-opioid activity during pain. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104:11056–11061. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]. Outras evidências de que esta via ACC-fronto-PAG está envolvida na analgesia com placebo vêm de achados que mostram que a naloxona (um antagonista opioide µ) modula as respostas induzidas por placebo no PAG e RVM e abole o acoplamento entre ACC rostral e atividade PAG43Eippert F, et al. Activation of the opioidergic descending pain control system underlies placebo analgesia. Neuron. 2009;63:533–543. [PubMed] [Google Scholar]. Também há evidências comportamentais de que a naloxona reduz a analgesia com placebo relacionada à expectativa em humanos44Amanzio M, Benedetti F. Neuropharmacological dissection of placebo analgesia: expectation-activated opioid systems versus conditioning-activated specific subsystems. J Neurosci. 1999;19:484–494. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar] e analgesia com placebo condicionada em roedores45Zhang RR, Zhang WC, Wang JY, Guo JY. The opioid placebo analgesia is mediated exclusively through μ-opioid receptor in rat. Int J Neuropsychopharmacol. 2013;16:849–856. [PubMed] [Google Scholar]46Guo JY, Wang JY, Luo F. Dissection of placebo analgesia in mice: the conditions for activation of opioid and non-opioid systems. J Psychopharmacol. 2010;24:1561–1567. [PubMed] [Google Scholar]. Assim, parece que as vias modulatórias descendentes envolvidas na analgesia placebo podem se sobrepor àquelas envolvidas na modulação emocional da dor. Por outro lado, os circuitos envolvidos na modulação da atenção da dor, incluindo o córtex parietal superior e a ínsula, não parecem ser ativados durante a analgesia placebo relacionada à expectativa. Essa independência da analgesia com placebo da modulação atencional da dor foi ainda confirmada em um estudo que mostrou reduções aditivas na dor causada por placebo e distração47Buhle JT, Stevens BL, Friedman JJ, Wager TD. Distraction and placebo: two separate routes to pain control. Psychol Sci. 2012;23:246–253. [PubMed] [Google Scholar], indicando que a analgesia com placebo não depende do redirecionamento ativo da atenção. A descoberta de que fatores emocionais, antecipação e atenção alteram o processamento da dor é importante no contexto terapêutico. Um paciente recebendo farmacoterapia pode ter uma resposta aumentada ou diminuída dependendo de suas expectativas, estado emocional ou foco de atenção.
Glossário
Sistemas modulatórios descendentes da dor | Redes no cérebro que envolvem vias do córtex cerebral até a medula espinhal que podem levar à inibição ou excitação de sinais de dor aferentes em vários níveis do cérebro. |
Fibromialgia | Distúrbio em que há dor generalizada em todos os quatro quadrantes do corpo por um período mínimo de 3 meses. Além disso, pelo menos 11 dos 18 pontos especificados nas regiões do pescoço, ombro, tórax, quadril, joelho e cotovelo mostram sensibilidade à pressão. |
Vestibulite vulvar | Desordem caracterizada por sensibilidade ao redor do orifício vaginal, com dor provocada por contato ou pressão. |
Vias nociceptivas ascendentes | Fibras que viajam para o cérebro a partir de receptores nos tecidos do corpo que respondem a estímulos que causam dano ao tecido ou potencialmente danificam o tecido (nociceptores). Eles fazem sinapses com neurônios de segunda ordem no corno dorsal da medula espinhal, que enviam projeções para o tronco cerebral, o tálamo ou outras regiões do cérebro. A partir daí, neurônios de terceira e quarta ordem enviam projeções para o córtex cerebral. |
Síndrome complexa de dor regional | (CRPS). Doença de dor crônica que pode afetar qualquer parte do corpo, mas afeta com mais frequência um braço ou uma perna. Depois do que geralmente é uma lesão leve, como uma torção no tornozelo, há uma dor intensa em queimação, muito mais forte do que seria de se esperar para o tipo de lesão. A dor piora em vez de melhorar com o tempo e costuma ser acompanhada por mudanças tróficas, como temperatura e textura da pele alteradas, crescimento mais rápido de unhas e cabelos e até mesmo perda de densidade óssea. |
Tarefa de jogo de Iowa | Uma tarefa psicológica usada para investigar a tomada de decisões emocionais. Envolve jogar com quatro baralhos de cartas para ganhar dinheiro. Jogar com dois dos decks leva a mais vitórias do que derrotas, enquanto jogar com os outros decks leva a mais perdas do que vitórias. Pessoas saudáveis gravitam rapidamente para os ‘bons’ decks. Pacientes com vários tipos de lesões do lobo frontal não aprendem a usar preferencialmente os “bons” decks. |