Como medir a intensidade da dor crônica?

Uma vez que a dor é muito subjetiva, não existe uma ferramenta de medição direta para avaliar o sofrimento e a intensidade da dor. É essencial para os médicos que tratam da dor crônica avaliar a dor usando marcadores indiretos. Uma ferramenta simples e eficaz ajudaria a otimizar a prática clínica e os resultados do tratamento para os pacientes. Esse artigo descreve a proposta de uma equipe de médicos-pesquisadores da Penn State Hershey Medical Center (EUA).

A dor é uma experiência subjetiva e multidimensional e cada individuo a sente e interpreta à sua maneira. Portanto, o que Fulano descreve como grave pode ser apenas leve para Sicrano. Dentre os vários métodos disponíveis para avaliação da intensidade da dor do adulto – Escala Visual Analógica para Dor (VAS Pain), Escala de Avaliação Numérica para Dor (NRS Pain), Questionário de Dor McGill (MPQ), Questionário McGill Curto de Dor (SF-MPQ), Escala de Grau de Dor Crônica (CPGS ), Escala de Dor Corporal Short Form-36 (SF-36 BPS) e Medida de Dor com Osteoartrite Constante e Intermitente (ICOAP) – a Faces Pain Scale-Revised parece ser a primeira escolha.1[Internet] journals.lww.com. Acesse o link

Contudo, na opinião de alguns críticos, ainda não existe um dispositivo simples e ao mesmo tempo confiável, que possa registrar objetivamente quanta dor um indivíduo sente, especialmente se ela for intermitente. o artigo a seguir, do qual eu reproduzi os trechos mais relevantes, apresenta uma proposta concreta nesse sentido.2[Internet] ncbi.nlm.nih.gov. Acesse o link3[Internet] journalcra.com. Acesse o link

UM ESCORE OBJETIVO PARA MEDIR A INTENSDADE DA DOR PARA PACIENTES EM CLÍNICAS DE DOR CRÔNICA

O objetivo deste estudo é apresentar e validar uma escala comportamental de dor no contexto de dor crônica ambulatorial de adultos. Essa escala tem o potencial de permitir uma medição objetiva da intensidade da dor que seja confiável entre vários avaliadores e comparável ao longo do tempo, o que pode ajudar a julgar o sucesso dos tratamentos para a dor.

A seguir, trechos do artigo original que descrevem sua justificativa e resultados.

Introdução

O autorrelato de dor continua a ser considerado o padrão ouro de avaliação da dor4E. J. Dansie and D. C. Turk, “Assessment of patients with chronic pain,” British Journal of Anaesthesia, vol. 111, no. 1, pp. 19–25, 2013.View at: Publisher Site | Google Scholar. Uma série de ferramentas de avaliação da intensidade da dor de autorrelato foram projetadas e validadas em pacientes com dor crônica, incluindo a escala de classificação numérica (NRS) mais comumente usada, a escala de classificação verbal (VRS) e a escala visual analógica (VAS)5J. D. Childs, S. R. Piva, and J. M. Fritz, “Responsiveness of the numeric pain rating scale in patients with low back pain,” Spine, vol. 30, no. 11, pp. 1331–1334, 2005.View at: Publisher Site | Google Scholar6M. P. Jensen and C. A. McFarland, “Increasing the reliability and validity of pain intensity measurement in chronic pain patients,” Pain, vol. 55, no. 2, pp. 195–203, 1993.View at: Publisher Site | Google Scholar7H. M. McCormack, D. J. D. L. Horne, and S. Sheather, “Clinical applications of visual analogue scales: a critical review,” Psychological Medicine, vol. 18, no. 4, pp. 1007–1019, 1988.View at: Publisher Site | Google Scholar8L. Renskers, R. J. J. C. van Uden, A. M. P. Huis, S. A. A. Rongen, S. Teerenstra, and P. L. C. M. van Riel, “Comparison of the construct validity and reproducibility of four different types of patient-reported outcome measures (PROMs) in patients with rheumatoid arthritis,” Clinical Rheumatology, vol. 37, no. 12, pp. 3191–3199, 2018.View at: Publisher Site | Google Scholar9I. S. K. Thong, M. P. Jensen, J. Miró, and G. Tan, “The validity of pain intensity measures: what do the NRS, VAS, VRS, and FPS-R measure?” Scandinavian Journal of Pain, vol. 18, no. 1, pp. 99–107, 2018.View at: Publisher Site | Google Scholar. Essas escalas exigem que os pacientes avaliem quantitativamente sua sensação de dor e convertam uma sensação subjetiva em um número quantitativo para medição da intensidade da dor e avaliação de longo prazo ao longo do tempo. Embora essas escalas possam colocar uma ênfase apropriada no paciente, infelizmente, elas permitem viés e falta de objetividade devido aos dados serem completamente relatados pelo paciente.

Os pacientes com dor crônica são solicitados a avaliar sua dor usando o NRS ou o VAS em muitos pontos durante o tratamento. Os escores de dor relatados pelo paciente são válidos no momento em que os escores são obtidos, mas são unidimensionais e não levam em consideração o impacto da dor crônica na vida diária do paciente10R. Vellucci, “Heterogeneity of chronic pain,” Clinical Drug Investigation, vol. 32, no. 1, pp. 3–10, 2012.View at: Publisher Site | Google Scholar. Por esse motivo, sistemas multidimensionais de pontuação de dor foram desenvolvidos para permitir que os pacientes qualifiquem melhor sua dor com termos descritivos padronizados, mensurem o impacto da dor em suas atividades diárias e a melhora dessas atividades após as intervenções álgicas11E. J. Dansie and D. C. Turk, “Assessment of patients with chronic pain,” British Journal of Anaesthesia, vol. 111, no. 1, pp. 19–25, 2013.View at: Publisher Site | Google Scholar. No entanto, esses sistemas de pontuação têm limitações, uma das quais é confiar na memória do paciente para medir uma mudança na dor ao longo do tempo.

Sistemas de pontuação de dor por observação, como a Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) e a escala comportamental de dor (BPS), foram criados e validados em populações de pacientes que são incapazes de relatar seu nível de dor, como crianças, doentes críticos, deficientes intelectuais e pacientes com demência12K. Hesselgard, S. Larsson, B. Romner, L.-G. R. Strömblad, and P. Reinstrup, “Validity and reliability of the behavioural observational pain scale for postoperative pain measurement in children 1–7 years of age,” Pediatric Critical Care Medicine, vol. 8, no. 2, pp. 102–108, 2007.View at: Publisher Site | Google Scholar13P. Severgnini, P. Pelosi, E. Contino, E. Serafinelli, R. Novario, and M. Chiaranda, “Accuracy of critical care pain observation tool and behavioral pain scale to assess pain in critically ill conscious and unconscious patients: prospective, observational study,” Journal of Intensive Care Medicine, vol. 4, p. 68, 2016.View at: Publisher Site | Google Scholar14A. Malara, G. A. De Biase, F. Bettarini et al., “Pain assessment in elderly with behavioral and psychological symptoms of dementia,” Journal of Alzheimer’s Disease, vol. 50, no. 4, pp. 1217–1225, 2016.View at: Publisher Site | Google Scholar15K. Kotfis, M. Zegan-Barańska, M. Strzelbicka, K Safranow, M Żukowski, and E. W Ely, “Validation of the Polish version of the critical care pain observation tool (CPOT) to assess pain intensity in adult, intubated intensive care unit patients: the POL-CPOT study,” Archives of Medical Science: AMS, vol. 14, no. 4, pp. 880–889, 2018.View at: Publisher Site | Google Scholar16K. Kotfis, M. Strzelbicka, M. Zegan-Barańska et al., “Validation of the behavioral pain scale to assess pain intensity in adult, intubated postcardiac surgery patients: a cohort observational study—POL-BPS,” Medicine (Baltimore), vol. 97, no. 38, Article ID e12443, 2018.View at: Publisher Site | Google Scholar. Nessas populações de pacientes, os médicos devem usar critérios objetivos do observador porque o autorrelato não é possível ou confiável. Os sistemas de pontuação de dor comportamental foram desenvolvidos para permitir o estabelecimento de medidas independentes da dor de um paciente que podem ser comparadas ao longo do tempo em ambientes hospitalares, onde sistemas de pontuação baseados no observador devem ser implementados17P. Severgnini, P. Pelosi, E. Contino, E. Serafinelli, R. Novario, and M. Chiaranda, “Accuracy of critical care pain observation tool and behavioral pain scale to assess pain in critically ill conscious and unconscious patients: prospective, observational study,” Journal of Intensive Care Medicine, vol. 4, p. 68, 2016.View at: Publisher Site | Google Scholar18H. Dehghani, H. Tavangar, and A. Ghandehari, “Validity and reliability of behavioral pain scale in patients with low level of consciousness due to head trauma hospitalized in intensive care unit,” Archives of Trauma Research, vol. 3, no. 1, Article ID e18608, 2014.View at: Publisher Site | Google Scholar19E. Fournier-Charrière, “Évaluation de la douleur chez le petit enfant, intérêt du score comportemental EVENDOL,” Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation, vol. 32, no. 6, pp. 447-448, 2013.View at: Publisher Site | Google Scholar20Y. Aïssaoui, A. A. Zeggwagh, A. Zekraoui, K. Abidi, and R. Abouqal, “Validation of a behavioral pain scale in critically ill, sedated, and mechanically ventilated patients,” Anesthesia and Analgesia, vol. 101, no. 5, pp. 1470–1476, 2005.View at: Publisher Site | Google Scholar. No entanto, essas escalas não foram validadas em outras populações, como pacientes com dor crônica.

Para ser clinicamente valioso, um sistema de pontuação de dor deve ser simples e produzir resultados congruentes em diferentes tipos de profissionais de saúde, ao mesmo tempo em que mantém sua validade como medida da dor do paciente21V. Lichtner, D. Dowding, P. Esterhuizen et al., “Pain assessment for people with dementia: a systematic review of systematic reviews of pain assessment tools,” BMC Geriatrics, vol. 14, p. 138, 2014.View at: Publisher Site | Google Scholar. Atualmente, não existe uma escala observacional de dor para uso ambulatorial em adultos. Uma escala de dor observacional pode permitir a medição objetiva da dor ao longo do tempo e imediatamente após o tratamento, sem o viés associado ao sistema de autorrelato.

Os critérios de inclusão foram adultos de 18 a 75 anos de idade que foram capazes de autorrelatar os níveis de dor usando uma escala de dor validada e fluentes em inglês.

Escala Comportamental de Dor Crônica para Adultos

Resumidamente, categorias observacionais de comportamentos de dor, como expressão facial, vocalização e posição corporal, foram registradas e classificadas, dando origem a uma escala numérica que varia de nenhuma dor à pior dor. Criamos o CBPS para consistir em cinco categorias: dor, incômodo, ansiedade, face, atividade e interação (Tabela 1). Cada categoria foi graduada de 0 a 2 criando um valor mínimo somativo total de 0 (sem dor) e valor máximo de 10 (a pior dor). A primeira categoria envolvia fazer uma pergunta ao paciente em vez de ser observacional, enquanto as outras quatro categorias eram apenas observacionais. A faixa de gravidade segue a classificação tradicional encontrada na escala de dor NRS e FLACC de dor leve (1–3), moderada (4–6) e intensa (7–10).

Tabela 1

Categoria	Escala	0	1	2
1	Incômodo da Dor: “Quanto a sua dor está incomodando você agora?”	Um pouco	Algum incômodo	Bastante ou muito
2		Relaxado e contente	Relaxado com confiança	Difícil ou incapaz de confortar
3		Sorriso ou neutro	Neuro com careta ou carranca ocasional	Franzindo a testa ou careta na maioria das vezes
4		Postura normal e se move facilmente	Favorecendo a postura e o movimento é um tanto limitado pela dor	Tensa e protegida, com pouco movimento ou mudanças frequentes de posição
5		Calma com conversa normal	Desconfortável com fala hesitante e algumas queixas de dor	Agitado ou chorando com fala rápida e principalmente queixas de dor

Discussão

A CBPS que criamos é uma escala de dor simples que pode ser usada de forma rápida e fácil para avaliar o estado atual da dor crônica de um paciente de um aspecto multidimensional, na esperança de um melhor manejo da dor. Não depende da lembrança de si mesmo do paciente e, portanto, pode ser benéfico na redução do potencial tratamento excessivo da dor.

Uma vez que a CBPS é uma escala comportamental que depende do médico para usar o julgamento clínico, isso pode permitir algumas variações na interpretação, dependendo do profissional que realiza a avaliação. Embora medidas definidas tenham sido delineadas e cada profissional tenha recebido orientação verbal antes de iniciar o estudo, quaisquer avaliações envolvendo indicadores comportamentais inevitavelmente permitirão até mesmo pequenas variações na interpretação que podem ser ampliadas quando há apenas três opções para cada categoria. O CBPS provavelmente forneceria a melhor correlação quando usado por profissionais de saúde experientes em dor crônica. No entanto, a CBPS é uma escala simples que, com o treinamento adequado, pode ser utilizada por qualquer grupo de profissionais de saúde.

Talvez, uma escala ideal precise incluir avaliações subjetivas e objetivas da dor, a fim de abranger de forma mais ampla a etiologia multifacetada e complexa da sensação de dor de uma pessoa.22C. Gélinas, L. Fillion, K. A. Puntillo, C. Viens, and M. Fortier, “Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients,” American Journal of Critical Care: An Official Publication, American Association of Critical-Care Nurses, vol. 15, no. 4, pp. 420–427, 2006.View at: Google Scholar Como passamos a aceitar que os pacientes são os especialistas em sua experiência de dor, parece que o relato subjetivo não pode ser excluído se quisermos tratar a dor de maneira precisa e eficaz.

Conclusão

O CBPS foi considerado fácil de usar, sem inconvenientes para os pacientes e com o mínimo de tempo adicional gasto para administrá-lo em um ambulatório de dor movimentado. Dado o nosso pequeno tamanho de amostra e população homogênea de pacientes, estudos adicionais precisariam ser realizados para validar ainda mais o uso dessa escala como uma medida objetiva de dor, especialmente em pacientes de origem não caucasiana. Apesar de suas limitações, o uso do CBPS pode permitir que os profissionais de dor crônica avaliem melhor, ao longo do tratamento de um paciente com dor crônica, as melhorias potenciais observadas no manejo da dor do paciente.