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Como evitar que uma lesão musculoesquelética fique crônica

Como evitar que uma lesão musculoesquelética fique crônica

Como a dor aguda se transforma em dor crônica? A dor aguda progride para dor crônica quando a estimulação nervosa repetida ou contínua precipita uma série de vias de dor alteradas, resultando em sensibilização central e comprometimento dos mecanismos do sistema nervoso central. Ou melhor: quando esse risco passa desapercebido no exame que um médico – um residente, principalmente – faz no paciente que o consulta se queixando de dor musculoesquelética (costas, cervical, membros) aguda. Há sintomas que alertam para essa possibilidade (e várias outras). Por exemplo, quanto mais intensa a dor aguda e quanto maior o número de locais de dor, mais provável é que a dor crônica grave se desenvolva. Esse post resume orientações de um reumatologista emérito americano, visando facilitar a correta interpretação, por parte do profissional da saúde, de várias descrições clínicas (ex.: artrite reumatoide, lúpus etc.). Ele é seguido de um outro post contendo um teste de conhecimento abrangendo 5 casos clínicos.

“Prevenir é melhor que curar”.

– Desidério Erasmo

Nota do blog:

Condições musculoesqueléticas (MSK), como dor nas costas e dor no joelho, são apresentações comuns na atenção primária, representando até um terço de todas as consultas de atenção primária.

Infelizmente, a cronificação da dor afeta entre 15% e 20% dos pacientes com dor musculoesquelética aguda. Um estudo, por exemplo, constatou que após lesões traumáticas musculoesqueléticas até 48% dos afetados desenvolvem dor crônica.

Em suma: o problema do manejo da dor persistente após lesões musculoesqueléticas na população é grave e se fazem necessárias estratégias para prevenir o desenvolvimento de dor persistente.

O DR Don L. Goldenberg, MD, Reumatologista, Professor Emérito na Tufts University School of Medicine e autor de 200 artigos em revistas científicas, reconhece que a causa está mormente localizada na primeira interação entre o paciente com dor musculoesquelética aguda e o profissional de saúde, geralmente um médico residente num Pronto Socorro, ou um ortopedista ou fisioterapeuta. Assim sendo, ele preparou 5 casos clínicos de dor musculoesquelética, precedidos por recomendações sobre o que fazer para bem interpretá-los em geral. Esse post apresenta o elenco das recomendações, e um outro post, os casos e as respectivas recomendações sugeridas pelo Prof. Goldenberg para cada um.

Autor: Dr. Don L. Goldenberg

Um início abrupto de dor musculoesquelética generalizada é comumente observado na atenção primária e na medicina especializada. Existem várias causas potenciais para essa dor, incluindo breves distúrbios autolimitados e emergências com risco de vida. Este artigo discute os cenários de dor musculoesquelética generalizada aguda (MSK) mais comuns e importantes, com cinco exemplos de casos de pacientes para ilustrar recursos diagnósticos diferenciais úteis. Para os propósitos deste artigo, dor MSK aguda refere-se à dor presente por 4 semanas ou menos.

INFLAMAÇÃO

Determine se a inflamação está presente

O fator mais importante na avaliação de qualquer paciente com dor generalizada musculoesquelética é primeiro determinar se há inflamação associada. Por exemplo, a dor é artrite ou artralgia, miosite ou minha algia? Tais diagnósticos só podem ser definitivamente determinados com um exame cuidadoso e completo do MSK.

Exame físico

Os sinais cardinais da inflamação articular – inchaço, vermelhidão e calor – sempre indicam sinovite. Outros achados físicos úteis da inflamação incluem inchaço dos tecidos moles, sensibilidade articular à palpação e perda da amplitude de movimento articular ativa e passiva. Frequentemente, especialmente no início de uma doença sistêmica, a inflamação articular pode ser passageira ou sutil.

Inchaço e inflamação envolvendo os joelhos, dedos e pulsos tendem a ser os mais reconhecíveis. No entanto, a inflamação envolvendo os quadris, ombros, pescoço e costas não é facilmente notada no exame físico.

A inflamação muscular é mais difícil de detectar no exame físico. A miosite raramente se apresenta com sinais evidentes de inflamação no músculo. Deve-se suspeitar de miosite em indivíduos com mialgias generalizadas e fraqueza, mas o diagnóstico se baseia no achado físico de fraqueza muscular proximal difusa, confirmada com enzimas musculares elevadas.

Reagentes de Fase Aguda

Quando há suspeita de inflamação articular ou muscular, mas não acompanhada de inflamação óbvia no exame MSK, os exames laboratoriais podem ser a melhor indicação de que a inflamação está presente. Os reagentes de fase aguda, VHS e PCR, estão quase sempre elevados em distúrbios inflamatórios agudos. Eles aumentam rapidamente em qualquer distúrbio inflamatório MSK, embora não ajudem no diagnóstico diferencial.

Os reagentes de fase aguda, especialmente a PCR, podem aumentar com a obesidade, mas níveis muito elevados são raros.1 A miosite está sempre associada a enzimas musculares elevadas, principalmente a creatina fosfoquinase (CPK). Em contraste, a dor muscular generalizada, característica da fibromialgia, não está associada a fraqueza muscular, enzimas musculares elevadas ou reagentes de fase aguda elevados.

INFECÇÃO

Excluir infecção

Qualquer paciente que apresente sintomas agudos generalizados de MSK deve ser avaliado o mais rápido possível. Se houver febre associada, uma infecção aguda deve ser excluída (ver Tabela 1). Se houver derrame articular, a aspiração articular e a análise do líquido sinovial devem ser feitas de forma emergencial.

As infecções virais podem apresentar poliartrite, erupção cutânea difusa e febre. Nos EUA, as formas mais comuns de artrite viral são devidas à hepatite B e C e ao parvovírus B19.2 O parvovírus geralmente se apresenta com inchaço em apenas algumas articulações, enquanto a hepatite frequentemente imita a artrite reumatoide, caracterizada por uma pequena poliartrite articular. Uma erupção cutânea, geralmente com urticária, pode acompanhar a poliartrite aguda associada à hepatite. A poliartrite e a erupção geralmente desaparecem espontaneamente em 1 a 2 semanas, simultaneamente com o início da icterícia. Este cenário é considerado uma poliartrite desencadeada pelo sistema imunológico.

Tabela 1

Dor aguda e febre MSK: infecções mais comuns para descartar
Infecção/Doença Identificando Características Clínicas Testes
Hepatite Poliartrite de pequenas articulações, erupção cutânea Hepatite A, Sorologia C, LFTs (testes de função hepática)
Parvovirose Grande inflamação articular Sorologia para parvovírus
DGI (infecção gonocócica disseminada) Poliartrite, tenossinovite, lesões cutâneas Sangue, culturas GU (geniturinário)
Doença de Lyme Poliartralgia, mialgia, exantema ECM (eritema crônico migratório Sorologia de Lyme
Dor aguda e febre MSK: infecções mais comuns para descartar
Infecção/Doença Hepatite
Identificando Características Clínicas Poliartrite de pequenas articulações, erupção cutânea
Testes Hepatite A, Sorologia C, LFTs (testes de função hepática)
Infecção/Doença Parvovirose
Identificando Características Clínicas Grande inflamação articular
Testes Sorologia para parvovírus
Infecção/Doença DGI (infecção gonocócica disseminada)
Identificando Características Clínicas Poliartrite, tenossinovite, lesões cutâneas
Testes Sangue, culturas GU (geniturinário)
Infecção/Doença Doença de Lyme
Identificando Características Clínicas Poliartralgia, mialgia, exantema ECM (eritema crônico migratório
Testes Sorologia de Lyme

A dor difusa musculoesquelética é ocasionalmente associada à vacina contra rubéola, hepatite A e HIV. Testes sorológicos virais e testes de função hepática geralmente serão diagnósticos desses distúrbios. A maioria dos tipos de artrite bacteriana envolve uma única articulação, mas a infecção gonocócica disseminada (DGI) geralmente se apresenta com poliartrite, tenossinovite e lesões cutâneas (ver Tabela 1). As lesões cutâneas podem ser maculopapulares, pustulares ou vesiculares. As manifestações iniciais da doença de Lyme (estágio 1) no momento em que o eritema migratório característico é observado incluem febre, artralgias difusas e mialgias, mas o inchaço articular é raro no início da doença de Lyme. Se não for tratada, a doença de Lyme em estágio avançado pode subsequentemente apresentar artrite em uma única articulação, geralmente no joelho, mas a poliartrite é rara.

DOENÇA REUMÁTICA

Compare com Doenças Reumáticas Sistêmicas

Na maioria dos pacientes com dor generalizada musculoesquelética, os sintomas começam de forma mais gradual, ao longo de algumas semanas, e febre significativa é incomum. No entanto, todas as doenças reumáticas – incluindo artrite reumatoide, polimialgia reumática, lúpus eritematoso sistêmico (LES) e vasculite – podem se apresentar pela primeira vez de forma aguda e com sintomas intensos. Nestes casos, existe um amplo diagnóstico diferencial (ver Tabela 2).

Tabela 2

Diagnóstico Diferencial de Dor Generalizada Musculoesquelética
Infecção/Doença Identificando Características Clínicas Testes
Artrite Reumatoide Poliartrite de pequenas articulações ESR/CRP, RF, anti-CCP
Polimialgia Reumática Paciente idoso, arterite temporal ESR/CRP
Lúpus Eritematoso Sistêmico Erupção cutânea, Raynaud, queda de cabelo ESR/CRP, ANA, urinálise
Espondiloartropatia Dor nas costas e pescoço, diminuição da mobilidade ESR/CRP, raios-x, imagem, HLA-B27
Miosite Fraqueza muscular proximal, erupção cutânea, estatinas Enzimas musculares
Câncer ou Paraneoplásico Dor óssea, perda de peso, febre, medicamentos Hemograma, ESR/CRP
Distúrbio Endócrino Ganho de peso, constipação TSH
Diagnóstico Diferencial de Dor Generalizada Musculoesquelética
Infecção/Doença Artrite Reumatoide
Identificando Características Clínicas Poliartrite de pequenas articulações
Testes ESR/CRP, RF, anti-CCP
Infecção/Doença Polimialgia Reumática
Identificando Características Clínicas Paciente idoso, arterite temporal
Testes ESR/CRP
Infecção/Doença Lúpus Eritematoso Sistêmico
Identificando Características Clínicas Erupção cutânea, Raynaud, queda de cabelo
Testes ESR/CRP, ANA, urinálise
Infecção/Doença Espondiloartropatia
Identificando Características Clínicas Dor nas costas e pescoço, diminuição da mobilidade
Testes ESR/CRP, raios-x, imagem, HLA-B27
Infecção/Doença Miosite
Identificando Características Clínicas Fraqueza muscular proximal, erupção cutânea, estatinas
Testes Enzimas musculares
Infecção/Doença Câncer ou Paraneoplásico
Identificando Características Clínicas Dor óssea, perda de peso, febre, medicamentos
Testes Hemograma, ESR/CRP
Infecção/Doença Distúrbio Endócrino
Identificando Características Clínicas Ganho de peso, constipação
Testes TSH

VHS é velocidade de hemossedimentação, PCR é proteína C reativa, FR é fator reumatoide, anti-CCP é antipeptídeo citrulinado cíclico, ANA é anticorpo antinuclear, HLA-B27 é antígeno leucocitário humano B27, TSH é hormônio estimulante da tireoide.

Artrite reumatoide

Aproximadamente 10% a 20% das pessoas com doença reumática sistêmica apresentarão dor MSK generalizada em questão de dias ou algumas semanas.3 A doença reumática mais comum que apresenta dor subaguda generalizada é a artrite reumatoide. A artrite reumatoide geralmente começa com poliartrite de pequenas articulações, envolvendo os dedos, punhos, joelhos e pés. Um fator reumatoide e anticorpos anti-CCP estão presentes na maioria dos pacientes, mas as radiografias articulares neste estágio inicial provavelmente não são reveladoras.

Polimialgia Reumática

As características demográficas geralmente não são muito úteis no diagnóstico diferencial reumático, uma vez que os distúrbios inflamatórios reumáticos, assim como a fibromialgia, são mais comuns em mulheres mais jovens. No entanto, a polimialgia reumática quase sempre começa após os 60 anos de idade. A polimialgia reumática geralmente se apresenta com mialgias e artralgias envolvendo o pescoço, ombros, quadris e coxas. Artrite e fraqueza muscular estão ausentes, mas os pacientes se queixam de rigidez severa. O inchaço das articulações é incomum. A associação de artrite de células gigantes deve ser lembrada e os pacientes devem ser questionados sobre qualquer novo início de cefaleia intensa, sintomas visuais ou sensibilidade no couro cabeludo. Os reagentes de fase aguda são geralmente acentuadamente elevados.

LES

O lúpus eritematoso sistêmico também pode se apresentar de forma aguda com poliartralgia ou poliartrite, envolvendo pequenas e grandes articulações. Outras características do LES neste estágio inicial geralmente incluem erupção cutânea facial, perda de cabelo, fotossensibilidade e fenômenos de Raynaud. O anticorpo antinuclear (ANA) é quase sempre positivo, mesmo no LES de início muito precoce. O envolvimento renal é comum, e deve-se obter urinálise e creatinina sérica.

Espondiloartropatias

Embora a dor nas costas e no pescoço sejam as características das espondiloartropatias axiais, os pacientes podem apresentar dor difusa musculoesquelética, incluindo poliartrite de pequenas e grandes articulações. Isso é mais comum na artrite psoriática (APs), mas também é característico da artrite reumatoide juvenil (ARJ) de início na idade adulta. A ARJ de início na idade adulta e a doença de Reiter estão comumente presentes com poliartrite de início abrupto, febre, erupção cutânea e lesões orais. Radiografias e imagens da coluna vertebral, bem como a presença do marcador HLA-B27, podem fornecer pistas para o diagnóstico.

Artrite induzida por cristais

Artrite induzida por cristais (por exemplo, gota e pseudogota) raramente se apresenta inicialmente com poliartrite. No entanto, pacientes com história preexistente de gota ou pseudogota podem ocasionalmente desenvolver uma poliartrite aguda.

Miosite e uso de estatina

Há uma longa lista de medicamentos capazes de causar dor generalizada musculoesquelética, mas as estatinas são as mais importantes a serem consideradas. Na maioria das vezes, as estatinas estão associadas a mialgias e artralgias inespecíficas. No entanto, a ocorrência menos comum de uma miosite aguda ou subaguda deve ser considerada e as enzimas musculares devem sempre ser obtidas em qualquer paciente em uso de estatinas que desenvolva novos sintomas generalizados de MSK, especialmente se o exame físico demonstrar fraqueza muscular proximal.

Câncer e Distúrbios Endócrinos

Indivíduos com câncer podem raramente apresentar dor MSK generalizada, embora a dor óssea seja geralmente confinada a uma ou duas áreas. Perda de peso, perda de apetite e febre baixa estão frequentemente presentes. As síndromes paraneoplásicas e as reações imunológicas aos imunomoduladores usados ​​para tratar o câncer, como os inibidores do ponto de controle, podem apresentar poliartralgia difusa, mialgia e poliartrite. A artrite associada ao inibidor do ponto de controle imunológico, causada por medicamentos anti-PD1 ou anti-PDL1, geralmente se apresenta com um quadro semelhante à AR subaguda.4

O distúrbio endócrino mais frequentemente associado a dor muscular e articular generalizada é o hipotireoidismo. Geralmente, não há inflamação articular ou muscular significativa no exame e os marcadores sanguíneos inflamatórios não são dignos de nota. Ganho de peso gradual, constipação e letargia podem fornecer pistas para o diagnóstico, e verificar um TSH em qualquer paciente com dor MSK difusa inexplicável é razoável.

Teste seu conhecimento clínico com cinco exemplos de casos sobre como fazer um diagnóstico diferencial para dor aguda generalizada.

Avaliação de dor musculoesquelética generalizada de início recente

Don L. Goldenberg, MD, Reumatologista e Professor Emérito na Tufts University School of Medicine e autor de 200 artigos em revistas científicas.

ESTUDO DE CASOS

Para cada cenário de caso hipotético, faça um diagnóstico presuntivo e considere sua decisão sobre como obter mais informações, como testes laboratoriais. Compare suas escolhas com as determinações clínicas feitas para cada caso.

Caso 1

Uma mulher de 45 anos apresenta uma história de 2 semanas de dor nas mãos, joelhos e pés, exaustão e perda de apetite. Na última semana, ela não conseguiu passear ou cuidar dos filhos. Ao exame, suas articulações demonstram inchaço e calor envolvendo os dedos, punhos e joelhos. Não há erupção cutânea e o exame do coração e dos pulmões é normal.

Determinação Clínica: Artrite Reumatoide é Provável.

Esta paciente apresenta dor MSK agudamente generalizada e inflamação articular, manifestada por uma poliartrite envolvendo múltiplas pequenas articulações e joelhos. Não há febre, erupção cutânea ou outras anormalidades sistêmicas. A artrite reumatoide é o diagnóstico mais provável. É improvável que a artrite infecciosa persista após 2 semanas, mas uma artrite viral ainda é uma possibilidade. Os testes laboratoriais iniciais devem incluir reagentes de fase aguda, testes de função hepática, fator reumatoide e anticorpo anti-CCP. Se os testes de função hepática forem anormais, é provável que haja hepatite ou outra artrite viral e estudos sorológicos apropriados devem ser obtidos.

Caso 2

Um homem de 70 anos de idade descreve dores intensas no pescoço, ombros, região lombar e quadris na última semana. Ele tem extrema dificuldade para sair da cama ou se vestir e, nos últimos dias, teve febre baixa intermitente. Seu histórico médico inclui hipertensão e hiperlipidemia, e seus medicamentos incluem um diurético e uma estatina, mas os medicamentos e as doses não mudaram nos últimos anos. O exame físico MSK não demonstra inchaço ou sensibilidade articular óbvia, mas diminuição da amplitude de movimento no pescoço e nos ombros. Não há fraqueza muscular significativa ou anormalidade neurológica.

Determinação Clínica: Considerar Polimialgia Reumática e Miosite.

A apresentação clínica e a idade são muito características da polimialgia reumática. No entanto, o uso de estatina torna uma miopatia ou miosite induzida por estatina uma possibilidade. É importante lembrar que a miopatia por estatina pode se desenvolver tardiamente, mesmo em pacientes que toleraram estatinas sem dificuldade por meses ou anos. No entanto, a miopatia por estatina geralmente não se apresenta de forma aguda, não está associada a febre e esse paciente não apresenta fraqueza muscular óbvia. Os testes laboratoriais devem incluir reagentes de fase aguda e enzimas musculares. Se os reagentes de fase aguda estiverem significativamente elevados e as enzimas musculares estiverem normais, a polimialgia reumática seria diagnosticada. Este paciente também deve ser questionado sobre quaisquer sinais ou sintomas de arterite de células gigantes.

Caso 3

Um homem de 29 anos apresenta-se com 3 dias de dor generalizada nas articulações e músculos por todo o corpo e uma erupção cutânea difusa no tronco e extremidades. Ele havia viajado para fora do país no mês anterior. Nos últimos 2 dias, ele relata febre e perda de apetite. Ao exame, a temperatura é de 100,2. Não há edema articular definido, mas ele está sensível nas articulações e nos tecidos moles. Há uma erupção maculopapular sobre o tronco, costas e extremidades. Não há fraqueza óbvia ou anormalidades neurológicas.

Determinação Clínica: Artrite Viral.

Este paciente tem uma apresentação muito abrupta de febre, erupção cutânea e poliartralgia, mas nenhuma artrite óbvia. É importante considerar uma infecção como a causa de seus sintomas. O diagnóstico mais provável é uma artrite viral. A doença de Lyme e a infecção gonocócica disseminada (DGI) podem apresentar febre, poliartralgia e erupção cutânea, mas as lesões cutâneas em ambas as condições são muito diferentes. A doença de Lyme é caracterizada pela erupção cutânea do eritema crônico migratório. As lesões cutâneas associadas à DGI são pequenas pústulas, vesículas ou pápulas. Neste paciente, uma viagem cuidadosa e história sexual são importantes. Os exames laboratoriais nesse paciente devem incluir hemograma, reagentes de fase aguda, provas de função hepática, hemocultura e sorologia viral, inclusive para hepatite e parvovirose.

Caso 4

Uma mulher de 45 anos de idade apresenta dores musculares e articulares generalizadas durante as últimas semanas. Ela também se sente exausta e a dor a impede de dormir. Seu histórico médico não é digno de nota, exceto dores de cabeça frequentes, que também pioraram nas últimas semanas. Ao exame físico, não há inflamação articular ou muscular, mas ela é sensível à palpação nas articulações, músculos e tendões do pescoço, ombros, braços e quadris.

Determinação Clínica: Fibromialgia.

Esta paciente apresenta dor generalizada e nenhum sinal ou sintoma de inflamação articular ou muscular ao exame. Esses sintomas e a sensibilidade generalizada dos músculos, articulações e tecidos moles sugerem fibromialgia. Os exames laboratoriais devem ser normais e incluir hemograma completo, ESR/PCR e TSH.

Caso 5

Uma mulher de 68 anos descreve dor generalizada, especialmente na parte inferior das costas e no braço direito no último mês. Seu apetite está fraco e ela perdeu 4,5 quilos durante esse mês. Ela tem histórico de obesidade e diabetes na idade adulta e está tomando glucagon. O exame demonstra hipertrofia óssea das articulações distais dos dedos, mas sem inchaço óbvio. Ela tem uma acentuada diminuição da amplitude de movimento na parte inferior das costas e no ombro direito e está sensível na parte superior do braço direito.

Determinação Clínica: Polimialgia Reumática Possível como Câncer ou Síndrome Paraneoplásica.

Esta mulher de 65 anos relatou dores musculares, articulares e ósseas por 1 mês. O exame demonstra alguma osteoartrite em seus dedos, mas a osteoartrite não se apresentaria com dor MSK difusa aguda. Polimialgia reumática, como no caso 2, seria um diagnóstico provável, mas a perda de peso, diminuição do apetite e dor óssea localizada no braço direito são preocupantes para câncer ou síndrome paraneoplásica. Os exames laboratoriais devem incluir hemograma completo, ESR/PCR, testes da função hepática, radiografia de tórax e radiografias do pescoço, ombros, parte superior do braço e costas.

LIÇÕES PRÁTICAS

Ao avaliar um adulto com dor MSK aguda e generalizada de início recente, o primeiro passo é determinar se há inflamação e, em caso afirmativo, se há evidência de artrite ou miosite. Se febre e quaisquer sinais ou sintomas sistêmicos também forem observados, é essencial excluir uma causa infecciosa da dor MSK em caráter emergencial. Usando um histórico médico completo e exame MSK, juntamente com testes laboratoriais selecionados, o diagnóstico diferencial para dor aguda generalizada pode ser rapidamente reduzido a algumas categorias gerais.

Tradução livre de “Evaluation of Adults with New-Onset Generalized Musculoskeletal Pain”, por Goldeberg D. Pract Pain Manag. 2023 March/April;22(2).

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