Como diagnosticar fibromialgia?

Este é o segundo post de uma série de sete, baseada numa revisão de artigos sobre as Diretrizes Canadenses de 2012 para o Diagnóstico e Tratamento da Síndrome de Fibromialgia, focando as mudanças na compreensão e tratamento da fibromialgia ocorridas desde os anos 90.

Como diagnosticar fibromialgia?1Ceko M, Bushnell MC, Gracely RH. Neurobiology underlying fibromyalgia symptoms. Pain Res Treat 2011; Oct. 27 [Epub ahead of print].2Perrot S, Dickenson AH, Bennett RM. Fibromyalgia: harmonizing science with clinical practice considerations. Pain Pract 2008;8:177–893Mease P, Arnold LM, Choy EH, et al. Fibromyalgia syndrome module at OMERACT 9: domain construct. J Rheumatol 2009; 36:2318–294Wolfe F, Hauser W. Fibromyalgia diagnosis and diagnostic criteria. Ann Med 2011;43:495–5025 Goldenberg DL. Diagnosis and differential diagnosis of fibromyalgia. Am J Med 2009;122(Suppl 12):S14–21

Mais do que uma pergunta inocente, trata-se de um questionamento sério, crítico. A fibromialgia é uma das doenças crônicas não malignas pior diagnosticadas. Isso, quando o paciente chega a ser diagnosticado por um médico, uma vez que a grande maioria opta por se autodiagnosticar assim que sentir dor persistente em várias partes do corpo.

“Acho que a fibromialgia é mal diagnosticada na maioria das vezes quando os sintomas aparecem pela primeira vez. Porque, por definição, é um diagnóstico de exclusão. O médico procura outras fontes para sua fadiga crônica, para sua dor muscular crônica, distúrbios do sono e transtorno do humor antes de atribuir um diagnóstico de fibromialgia.”

A dor crônica generalizada continua sendo o sintoma central da fibromialgia, relatada como difusa, flutuante e com características neuropáticas em alguns pacientes. A fadiga, que está intimamente ligada ao distúrbio do sono, está presente em mais de 90% dos pacientes com fibromialgia, enquanto o sono anormal com latência prolongada do sono, distúrbios do sono e sono fragmentado ocorre em até 75% dos pacientes.6Mease P, Arnold LM, Choy EH, et al. Fibromyalgia syndrome module at OMERACT 9: domain construct. J Rheumatol 2009; 36:2318–297Moldofsky H. The significance of the sleeping-waking brain for the understanding of widespread musculoskeletal pain and fatigue in fibromyalgia syndrome and allied syndromes. Joint Bone Spine 2008;75:397–402 A disfunção cognitiva está associada à dor e inclui memória de trabalho fraca, memória livre e fluência verbal, além de alterações da memória espacial.8Park DC, Glass JM, Minear M, et al. Cognitive function in fibromyalgia patients. Arthritis Rheum 2001;44:2125–33 O transtorno do humor, incluindo depressão, ansiedade ou ambos, está presente em até 75% dos pacientes com fibromialgia.9Epstein SA, Kay G, Clauw D, et al. Psychiatric disorders in patients with fibromyalgia. A multicenter investigation. Psychosomatics 1999;40:57–63 A depressão é um exemplo típico de diagnóstico incorreto comum devido à sobreposição de sintomas, como sono insatisfatório, humor deprimido e dores difusas no corpo.

A fibromialgia é agora reconhecida como uma síndrome de angústia polissintomática. Outras condições que causam dor podem ocorrer concomitantemente, incluindo síndrome do intestino irritável, enxaqueca e dismenorreia.10Pöyhiä R, Da Costa D, Fitzcharles MA. Previous pain experience in women with fibromyalgia and inflammatory arthritis and nonpainful controls. J Rheumatol 2001;28:1888–91 Os pacientes também podem apresentar sintomas do trato urinário inferior, dor miofascial envolvendo a face e dor temporomandibular.11Pöyhiä R, Da Costa D, Fitzcharles MA. Previous pain experience in women with fibromyalgia and inflammatory arthritis and nonpainful controls. J Rheumatol 2001;28:1888–91

No passado, os pontos dolorosos eram sinônimos de fibromialgia, com a contagem de pontos doloridos incluída no diagnóstico. O valor desse achado físico subjetivo tem sido debatido por causa da confiabilidade variável, má associação com a gravidade dos sintomas e a capacidade de ser fingido por motivos desonestos.12Harth M, Nielson WR. The fibromyalgia tender points: Use them or lose them? A brief review of the controversy. J Rheumatol 2007;34:914–2213Khostanteen I, Tunks ER, Goldsmith CH, et al. Fibromyalgia: Can one distinguish it from simulation? An observer-blind controlled study. J Rheumatol 2000;27:2671–6 O peso atribuído à contagem de pontos dolorosos, um achado usado anteriormente de forma incorreta para confirmar ou rejeitar um diagnóstico, desviou o conceito clínico de fibromialgia e foi, portanto, revisitado nos critérios do American College of Rheumatology de 2010 e nas Diretrizes de Fibromialgia Canadenses de 2012 .14Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M-A, et al. The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:600–1015Fitzcharles M-A, Ste-Marie PA, Goldenberg DL, et al. Canadian Guidelines for the Diagnosis and Management of Fibromyalgia Syndrome: executive summary. Pain Res Manag. In press. [PMC free article]

A fibromialgia pode ser diagnosticada positivamente no ambiente de atenção primária como uma síndrome de angústia polissintomática com uma combinação de dor generalizada e sintomas associados. Não há necessidade de extensa investigação laboratorial e radiográfica e na prática, apesar dela ter características bem definidas, vira um diagnóstico de exclusão.

A fibromialgia pode ser difícil de diagnosticar porque pode ser confundida com outras 9 condições:

Na ausência de um teste confirmatório, a opinião de especialistas sugere que as investigações devem ser limitadas a exames de sangue simples, incluindo hemograma completo, taxa de hemossedimentação, nível de proteína C reativa, função tireoidiana e nível de creatina quinase, quando um diagnóstico alternativo é considerado.21 Goldenberg DL. Diagnosis and differential diagnosis of fibromyalgia. Am J Med 2009;122(Suppl 12):S14–21 Qualquer teste adicional deve ser orientado pela apresentação clínica e o excesso de testes deve ser limitado.

Importante: a contagem de pontos dolorosos – o exame convencional até 2010, quando o American College of Rheumatology mudou os critérios de diagnóstico da fibromialgia, pode ser feita, mas não deve ser usada para confirmar o diagnóstico. Outros sintomas devem completar o quadro.

Embora os reumatologistas já fossem responsáveis ​​por essa condição, o número considerável de pessoas afetadas torna a confirmação de rotina por especialistas insustentável.22Shir Y, Fitzcharles MA. Should rheumatologists retain ownership of fibromyalgia? J Rheumatol 2009;36:667–70 Isso cabe apenas no caso de pacientes com um desafio particular no manejo da doença (ex.: incapacidade) ou nos quais os sintomas podem obter um diagnóstico alternativo que somente um especialista pode fornecer.

A investigação excessiva e repetida pode causar incerteza ao paciente e promover comportamentos inadequados relacionados à saúde, como passividade e dependência de profissionais de saúde.

Este foi o segundo de uma série de sete posts contendo trechos selecionados do artigo: “Fibromyalgia: evolving concepts over the past 2 decades”, de autoria de Mary-Ann Fitzcharles, Peter A. Ste-Marie, BA, e John X. Pereira, for the Canadian Fibromyalgia Guidelines Committee. Canadian Medical Association Journal.