Como a massagem cura o corpo: aplicação clínica de teorias da dor

Atualmente, o Sistema Único de Saúde (SUS) oferece, de forma integral e gratuita, 29 procedimentos de Práticas Integrativas e Complementares (PICS) à população. Acupuntura e massagem não estão nesse elenco. A massagem, no entanto, pode anular os receptores de dor nos músculos, o que diminui a sensação de dor. Quando ocorre uma lesão, as mensagens de dor viajam das terminações nervosas no tecido danificado, passando pelos nervos periféricos, até os “portões” na medula espinhal e até o cérebro, onde a mensagem é interpretada como dor. Este artigo descreve detalhadamente uma abordagem prática para controlar com eficiência a dor usando a massagem médica. Usa-se como o exemplo hipotético uma sessão de massagem aplicada a um paciente com dor lombar do lado direito devido a espasmo agudo nos eretores lombares.

PRIMEIRA ETAPA: INTERAÇÃO INICIAL COM O PACIENTE E ENTREVISTA CLÍNICA

Aplicação da Teoria da Neuromatrix

O controle do sistema de análise da dor começa muito antes do início do tratamento propriamente dito. Desde o início, o paciente deve se sentir no lugar certo, onde seus problemas serão respondidos corretamente e o terapeuta fará o que for necessário para ajudar. Se o consultório, a sala de terapia e o médico não criam tal garantia, o terapeuta já está na posição de perder a batalha com o sistema de análise da dor.

A maioria das salas de espera e terapia em estabelecimentos de massagem procuram criar a sensação de tranquilidade e um ambiente sem stress e ninguém contesta este valor. No entanto, todo negócio de massagem está fazendo exatamente a mesma coisa, desde uma estátua de Buda sentado até uma fonte de água e luz de velas. Quanto mais o terapeuta lida com questões médicas em sua prática, mais sofisticado deve parecer o consultório. Seu objetivo é criar o senso de um profissional altamente qualificado e dedicado a ajudar pessoas com diferentes patologias.

Do ponto de vista de nosso paciente com dor lombar aguda que tem dificuldade para ir ao escritório, ver apenas uma estátua de Buda não encoraja muita confiança. Deixe que Buda projete uma sensação de tranquilidade na sala de espera, mas dê ao novo paciente alguma essência antes mesmo que ele o veja.

Você não está fazendo isso por sua própria vaidade. Ao empregar essas e outras técnicas psicológicas semelhantes, você começa a usar os princípios da Teoria Neuromatrix da Dor e a controlar o componente central do sistema de análise da dor antes mesmo de ver o paciente pela primeira vez.

A entrevista clínica é a próxima etapa crítica no controle do sistema de análise da dor. Além de fornecer ao terapeuta informações clínicas de valor inestimável, permite estabelecer confiança no tratamento e no terapeuta. Sem esse importante componente, o controle do sistema de análise da dor será um grande desafio para o terapeuta, uma vez que ele perdeu o “efeito placebo” como fator de cura.

O Efeito Placebo

De modo geral, o efeito placebo é a capacidade de qualquer medicamento ou procedimento de tratamento exibir resultados clínicos simplesmente porque o paciente acredita que funcionará. Até recentemente, descartávamos o efeito placebo como um mal necessário e o usávamos para avaliar a eficácia de um novo medicamento ou procedimento. Recentemente, essa situação mudou, pois cada vez mais pesquisadores consideram o efeito placebo um importante fator de cura, uma vez que ilustra o poder de cura do cérebro.

“O placebo desencadeia a resposta natural do corpo, que é definida aqui como a força curativa da natureza.”

Alguns estudos modernos ilustraram que o efeito placebo pode ser responsável por até 50% dos resultados clínicos dos medicamentos1Kam-Hansen et al., 2014 em comparação com 25-35% como se pensava antes.

Existem diferentes teorias que explicam como o placebo funciona e como pode ser usado clinicamente. Uma das teorias toca diretamente no assunto deste artigo. Dr. WA Brown, um psiquiatra da Brown University, enfatizou que2Talbot 2000:

“Certamente há dados que sugerem que apenas estar na situação de cura (em negrito por JMS) já realiza algo.”

e

“Portanto, o processo de administração da terapia é o fator chave do efeito placebo. O toque, o carinho, a atenção e outras comunicações interpessoais que fazem parte do processo de estudo controlado (ou o ambiente terapêutico), junto com a esperança e o incentivo fornecidos pelo médico, afetam o humor, as expectativas e as crenças do paciente, que por sua vez desencadeia mudanças físicas, como a liberação de endorfinas, catecolaminas, cortisol ou adrenalina.”

Assim, estar já no ambiente correto aciona o poder de cura do efeito placebo. O terapeuta usa o efeito placebo como uma introdução ao tratamento real, mas não como uma estratégia de tratamento.

O médico deve usar habilmente o poder de cura do cérebro como uma ferramenta integradora da sessão de terapia e o primeiro passo é uma entrevista clínica conduzida corretamente. Publicamos um artigo detalhado sobre esse assunto intitulado “Science of Clinical Interview” na edição nº 1 de 2012 do JMS. É altamente recomendável aos terapeutas.

Comunicação Profissional

Outra questão importante que o terapeuta deve lembrar é a necessidade de explicar aos pacientes, da melhor maneira possível, do que eles estão sofrendo. Também dá ao paciente a sensação de estar com o médico certo.

Como foi mostrado por Moseley (2004) em um estudo com 121 participantes com dor lombar crônica “…uma sessão de educação individual com pesquisador sobre fisiologia da coluna lombar ou fisiologia da dor” melhorou o quadro clínico da dor lombar crônica na forma de flexão lombar aumentada e teste de elevação da perna reta aprimorado.

Assim, um ambiente profissional, uma entrevista clínica conduzida corretamente, conhecimento do assunto, capacidade de responder às perguntas do paciente e explicar a natureza da patologia, protocolo de tratamento, seus objetivos e resultados esperados – todos esses componentes da Primeira Etapa são projetados para obter o controle central sobre o sistema de análise da dor e esse processo está sob o guarda-chuva da Teoria do Portão do Controle da Dor e da Teoria da Neuromatrix.

SEGUNDA ETAPA: PROTOCOLO DE TRATAMENTO

Aplicação da Teoria do Controle do Portão da Dor

Depois que o terapeuta terminar com sucesso o primeiro estágio de controle da dor, ele deve formular uma rotina de tratamento e implementá-la. O segundo estágio é governado pela Teoria do Controle do Portão da Dor e, durante esse estágio, o terapeuta aborda os componentes periféricos e centrais da dor ao mesmo tempo.

Lembre-se: A dor é um fantasma! Não persiga a dor – controle-a!

A Dor é um Fantasma

Se nosso paciente hipotético com dor lombar correlacionou o início de seus sintomas com trauma agudo, o terapeuta enfrenta uma escolha direta de tratamento, que é a aplicação do PROTOCOLO DE MASSAGEM MÉDICA para lombalgia associada a trauma e tensão nos eretores lombares. O primeiro objetivo deste protocolo será o controle do sistema de análise da dor.

Os leitores ficarão surpresos com a quantidade de pacientes com dor lombar que têm esse mecanismo como a principal causa de sua dor sem que os terapeutas tenham percebido isso. Nesse caso, o (s) nervo (s) espinhal (is) que supostamente inervam os eretores lombares ligeiramente irritados pelo disco intervertebral, ligamentos ossificados, esporões ósseos ou tensão nos rotadores lombares.

Em todos esses cenários, a aplicação do protocolo dos Eretores Lombares é inútil, uma vez que uma estratégia de tratamento completamente diferente deve ser implementada. Portanto, se o terapeuta cometer um erro durante a avaliação clínica, ele perseguirá o fantasma da dor.

Não persiga a Dor. Controle-a.

O terapeuta fez a escolha correta do tratamento e agora é hora de iniciar a terapia de nosso paciente hipotético com dor lombar. Novamente, o controle do sistema de análise da dor é o primeiro componente crítico. Todas as outras questões como desequilíbrio postural, sintomas secundários na forma de rotação da pelve ou torção do tórax são completamente irrelevantes neste ponto e continuam a ser irrelevantes até que o terapeuta tenha controle completo sobre o sistema de análise da dor.

Não importa o que você aprendeu na escola ou por diferentes educadores. O controle do sistema de análise da dor é a primeira etapa necessária. O resto das opções de tratamento virão mais tarde. No entanto, em muitos casos, esses tratamentos podem não ser necessários, pois o corpo tem uma grande capacidade de se equilibrar assim que a dor não for mais um fator. Como você controla o sistema de análise de dor de forma eficiente? O terapeuta não tem muitas ferramentas, então é por isso que todas as ferramentas que ele possui são tão preciosas, assim como sua disposição correta.

Se um terapeuta pensa que é capaz de exagerar no sistema de análise da dor do paciente, excedendo seu limite com pressão prejudicial, ele ou ela será derrotado, pois o cérebro do paciente é mais inteligente do que quaisquer cursos e certificações que o terapeuta tenha acumulado. Lembre-se de que as tropas e guardas que o cérebro emprega são mais sofisticados do que o seu sistema de crenças. Portanto, a única maneira de controlar o sistema de análise da dor do paciente é enganá-lo! Em vez de tentar derrubá-lo com um ataque frontal, tente encontrar uma pequena porta nos fundos.

Regime inibitório de massagem

Nosso paciente hipotético com dor lombar devido a espasmos nos eretores lombares está em cima da mesa. Como discutimos acima, antes de qualquer ferramenta especial de massagem médica ser usada – liberação miofascial, fricções de fibras cruzadas, vários alongamentos e mobilizações – o terapeuta deve controlar o sistema de análise da dor. A melhor maneira de fazer isso é com um regime inibitório de massoterapia aplicada nas áreas em que o paciente sente dor.3Ivanichev, 1990; Goldberg et al., 1992

O regime inibitório requer a aplicação de movimentos de massagem idênticos aplicados na mesma direção com a mesma velocidade e pressão. O praticante deve usar principalmente amassar ou uma combinação de effleurage (30%) e amassar (70%). Direcione todos os golpes ao longo da linfa e da drenagem venosa. Normalmente, 3-5 minutos de massagem em regime inibitório são suficientes para diminuir a tensão muscular protetora e dessensibilizar os segmentos da medula espinhal responsáveis ​​pela inervação da área afetada.

Vamos discutir o mecanismo fisiológico por trás do tratamento inibitório com a ajuda da Figura 1.

Figura 1

O paciente com qualquer tipo de dor está sobre a mesa e está confortável. No entanto, assim que o terapeuta tocar levemente a área onde o paciente sente dor (ver Fig. 1, ‘1’), tudo isso mudará imediatamente. Os receptores periféricos (ver Fig. 1, ‘2’), na área de dor já têm um baixo limiar de ativação e sua estimulação adicional leve criará uma entrada sensorial maciça (ver Fig. 1, ‘3’), para o computador sensorial localizado nos cornos posteriores da medula espinhal (ver Fig. 1, ‘5’). A ativação dos cornos posteriores desencadeia a estimulação dos centros motores inferiores localizados nos cornos anteriores da medula espinhal (ver Fig. 1, ‘9’), que por sua vez desencadeia uma resposta motora maciça (ver Fig. 1, ’10’), para as áreas que o terapeuta tocou levemente. Aumenta imediatamente a tensão muscular protetora.

Além disso, dos cornos posteriores, o fluxo sensorial (ver Fig. 1, ‘6’) acelera para os centros motores superiores no córtex (Fig. 1, ‘7’). Quando os centros motores superiores são ativados, o fluxo motor descendente adicional (ver Fig. 1, ‘8’), é conduzido através dos tratos corticospinais laterais e rubrospinal (Fig. 1, ‘8’) para os mesmos centros motores inferiores que estão localizados nos cornos anteriores da medula espinhal.

Assim, os centros motores inferiores são ativados simultaneamente a partir do computador sensorial localizado no mesmo segmento da medula espinhal e, adicionalmente, pelos centros motores superiores. Essa estimulação conjunta dos centros motores inferiores aumenta o fluxo descendente dos impulsos motores para os tecidos moles tocados pelo terapeuta. Assim, a primeira reação do paciente ao leve toque na área dolorida é uma reação de defesa corporal incontrolável à intrusão do terapeuta.

O regime inibitório da massagem terapêutica, quando aplicado corretamente, muda a situação rapidamente a favor do terapeuta (ver Fig. 2).

Figura 2

Se o praticante trabalha no regime inibitório (Fig. 2, ‘1’), ou seja, com as mesmas técnicas, na mesma área, com a mesma pressão por alguns minutos – o ‘computador sensorial’ nos chifres posteriores do A medula espinhal (Fig. 2, ‘3’) é inibida pelo fluxo maciço e contínuo de informações dos receptores periféricos (Fig. 2, ‘2’). Como esses estímulos não alarmaram o sistema de análise da dor, o ‘computador sensorial’ fechará os portões nos cornos posteriores da medula espinhal, recusando-se a aceitar o influxo de informações sensoriais como perigoso. Como resultado, o número de comandos motores para a área massageada diminui (Fig. 2, ‘6’), e a tensão muscular protetora se dissipará parcialmente. Este processo é reforçado pela diminuição do controle motor estimulante dos centros motores superiores (Fig. 2, ‘5’).

Posteriormente, os receptores periféricos atingirão seu próprio nível de adaptação e a produção de estímulos sensoriais para a medula espinhal também diminuirá e, adicionalmente, ajudará na diminuição da tensão muscular protetora.4Turin, 1992

O regime inibitório do tratamento com massagem suprime significativamente a dor inicial. Um enorme fluxo aferente de impulsos sensoriais gerados por golpes de massagem ajuda a manter os “portões” na medula espinhal na posição fechada ou parcialmente aberta, bloqueando a condutância de estímulos nocivos ao sistema nervoso central, seguido pela supressão da formação de dor pelo cérebro. Este efeito do tratamento inibitório também pode ser usado com sucesso para a redução da dor em pacientes após a cirurgia, ou para aqueles com câncer, causalgia, etc.

Marin, et al. (1991) analisou o efeito do tratamento com massagem em 116 pacientes após uma toracotomia. A massagem terapêutica no regime inibitório começou no primeiro dia após a cirurgia e continuou por oito dias. O efeito analgésico da massagem terapêutica foi estimado usando uma escala visual analógica. O grau de supressão da dor relatado por todos os pacientes após o tratamento com massagem foi estatisticamente significativo o suficiente para considerar a massagem terapêutica como uma ferramenta clínica importante no controle do sistema de análise da dor.

Vibração elétrica permanente

Outra ferramenta para controlar o sistema de análise da dor em áreas sensíveis é a vibração elétrica permanente. Com base em seus próprios estudos experimentais e em um estudo clássico conduzido pelo Dr. Zotterman em 1939, o Prof. Mezlack e o Prof. Wall, pais da Teoria do Portão do Controle da Dor, provaram que a aplicação de vibração elétrica permanente tem um duplo efeito terapêutico. Ele dessensibiliza os nociceptores e, mais importante, fecha as ‘portas’ do computador sensorial na medula espinhal e inibe a aceitação de estímulos nocivos ao nível do sistema nervoso central. O último efeito analgésico é muito mais profundo e duradouro. Ele bloqueia o componente periférico do sistema de análise da dor ao nível da medula espinhal.

Wall e Crowly-Dillan, (1960) em uma série de experimentos mostraram que a vibração inibe todos os tipos de nociceptores e proprioceptores (isto é, toque, pressão, temperatura). Os autores também apontaram a inibição central dos proprioceptores, principalmente dos nociceptores. Os autores consideraram dois possíveis mecanismos de inibição central da dor pelos estímulos vibratórios: o bloqueio e redução dos impulsos sensoriais em tamanho e número, e o aumento do limiar de ativação das células nervosas no sistema nervoso central. Assim, o massagista deve usar vibração permanente em todas as áreas sensíveis. Isso irá definir as portas em uma posição mais fechada e ajudar a controlar os estímulos de dor durante o tratamento.

É melhor aplicar vibração fixa e permanente nas áreas doloridas após o regime inibitório da massagem terapêutica. Para que a vibração iniba o sistema de análise de dor, o massageador deve gerar vibração verdadeira em vez de vibração como resultado da percussão. A frequência de oscilação deve ser de no mínimo 60 Hz e a área de contato da máquina deve ser semi-macia ou pode ser aplicada com toalha.

Depois de colocar o massageador no lugar, não o mova. Para inibir, a vibração deve ser aplicada em regime fixo. Se o terapeuta se mover ou aplicar e se retirar e reaplicar o massageador, o tratamento terá o efeito oposto. Estimulará os receptores periféricos e o sistema nervoso central, diminuindo a eficácia do regime inibitório da massagem terapêutica que o terapeuta usou primeiro.

Trabalhe os tecidos macios na base de “camada-por-camada”

Vejamos a Fig. 3, que ilustra o arranjo básico dos tecidos moles do corpo humano.

Figura 3

Este arranjo básico é idêntico e apenas as variações possíveis são uma ou duas camadas extras de músculos esqueléticos separados por fáscia. Por exemplo, em nosso caso hipotético, a região lombar terá quatro camadas de músculos esqueléticos em vez das duas mostradas na Fig. 3. Esses níveis são: grande dorsal-fáscia-eretores lombares-fáscia-quadrado lombar-fáscia-iliopsoas.

Se todos concordarmos com esse arranjo, torna-se óbvio que cada camada dos tecidos moles tem uma estrutura histológica única, um arranjo anatômico único e funções únicas. O que os músculos podem fazer, a pele é incapaz de fazer e vice-versa. Por causa do arranjo de tecido mole camada por camada, os nociceptores nos tecidos moles não se espalham igualmente e até mesmo a natureza dos receptores periféricos é diferente em cada camada. Por exemplo, nunca se encontrará receptores do fuso muscular na pele ou fáscia, enquanto os corpúsculos pacinianos que estão abandonados na pele têm muito menos presença na fáscia.

Tudo isso requer a abordagem de camada por camada para o tratamento de tecidos moles em geral, mas se torna ainda mais importante quando o terapeuta tenta controlar o sistema de análise da dor.

O que significa trabalhar camada por camada? Por exemplo, a Liberação Miofascial é uma excelente ferramenta para tratar diferentes camadas da fáscia, mas tem potencial clínico limitado ao abordar a pele. Ao mesmo tempo, a escavação móvel ou fricção superficial tem como alvo específico a pele. Assim, para trabalhar camada por camada, o terapeuta deve ter uma grande caixa de ferramentas profissional para combinar a camada dos tecidos moles com a técnica de massagem médica correspondente.

Claro, existem métodos de Massagem Médica mais universais, por exemplo, Terapia Neuromuscular ou Massagem Reflexo-Segmento, mas eles também perdem componentes importantes da terapia como a Massagem Periostal para tratar do periósteo ou Massagem de Drenagem Linfática. Infelizmente para os pacientes, a maioria dos terapeutas carece de uma visão abrangente da reabilitação somática porque eles se trancam dentro de uma caixa de uma ou duas técnicas que aprendem sem a capacidade de integrar várias técnicas em uma sessão de massagem médica perfeita.

Para concluir, durante o segundo estágio do tratamento, a ênfase principal está nos princípios da Teoria do Controle do Portão da Dor, enquanto os princípios da Teoria da Neuromatrix desempenham um papel de suporte.

TERCEIRA ETAPA: A TAREFA DO PACIENTE

Aplicação da Teoria Neuromatrix da Dor

A sessão é encerrada e o paciente está pronto para sair da sala de terapia. Se o paciente não sente a ‘presença invisível’ do terapeuta entre as sessões, o terapeuta não consegue recrutar o paciente como um componente crítico da terapia. Assim, o terapeuta não deve deixar o paciente simplesmente ir embora e voltar para a próxima sessão. Tudo o que foi feito e alcançado durante a sessão deve ser apoiado pelo paciente em casa entre as sessões. Em primeiro lugar, reduz muito o número de sessões necessárias e, em segundo lugar, mantém a base para o terapeuta avançar durante os tratamentos futuros.

Além disso, o dever de casa do paciente tem outro grande benefício, pois ajuda o terapeuta a controlar adicionalmente o sistema de análise da dor. Ao dar ao paciente um conjunto de alongamentos domiciliares ou outras recomendações, ele o envolve ativamente no processo de tratamento. Uma das grandes ferramentas que usamos em nossa clínica é o pequeno diário que pedimos aos nossos pacientes para manterem entre as sessões. Peça-lhes que escrevam quando e o que fazem durante o dia para apoiar os resultados da sessão anterior. Há algum sintoma e novas mudanças que eles observaram em seus corpos? Qual foi o nível de dor durante o dia, etc.

Certifique-se de ler atentamente essas notas antes da próxima sessão e agradeça ao paciente várias vezes por fazer um trabalho tão bom e importante. Você ficará surpreso com o quanto os pacientes seguirão suas recomendações e com o quanto o fortalecimento do paciente oferece uma alavanca adicional para ajudá-los de forma rápida e eficiente. Durante o terceiro estágio, você controla o sistema de análise da dor usando os princípios da Teoria da Neuromatrix.

CONCLUSÃO

Vemos regularmente pacientes que foram tratados em consultórios de quiropraxia, fisioterapia ou massagens onde a abordagem “Sem dor, sem ganho” foi usada. Em casos de patologias somáticas, isso é nada menos do que um hábito completamente ultrajante de incompetência profissional. É dever profissional do terapeuta controlar primeiro o sistema de análise da dor, antes que qualquer outra abordagem de estabilização, alongamento, alternância postural, etc. seja usada. Este artigo de três partes tentou ilustrar este primeiro passo importante no processo de tratamento.