Desenvolver os caminhos e os determinantes de risco envolvidos na transição da dor aguda para a dor crônica é crucial para o desenvolvimento de estratégias de intervenção eficazes que podem prevenir, controlar ou até mesmo curar a dor crônica.
A dor crônica, uma das principais causas de deficiência em todo o mundo, é um fardo enorme para a sociedade, causando sofrimento emocional aos indivíduos afetados e impedindo seu sono, funções diárias e qualidade de vida.12
A fisiopatologia do processamento da dor abrange complexas interações sensoriais, inflamatórias, imunológicas e endócrinas nos níveis cerebral, medular e periférico.3
A dor é considerada crônica quando persiste além do processo inflamatório e de cura – por definição, pelo menos 12 semanas após o trauma periférico ter causado a inflamação inicial.45
- Acredita-se que os mecanismos associados à transição da dor aguda para a crônica envolvam sensibilização periférica e central, gliopatia, priming genético e alterações no circuito corticolímbico.
- O mapa corporal é uma ferramenta de triagem útil para ajudar os médicos a identificar e avaliar o mecanismo subjacente da dor crônica.
- A transição da dor aguda para a crônica pode estar associada à interação entre vários fatores de risco demográficos, psicossociais, biológicos e relacionados a traumas ou lesões, bem como fatores de proteção, como a autoeficácia.
“A questão da transição da dor aguda para a crônica é um dos desafios mais fundamentais e duradouros no campo”, diz C. Richard Chapman, PhD, Professor Emérito de Anestesiologia da Universidade de Utah, Salt Lake City. “Falta consenso sobre quais são os mecanismos que provavelmente serão.”
A dor aguda progride para dor crônica quando a estimulação nervosa repetida ou contínua precipita uma série de vias alteradas da dor, resultando em sensibilização central e comprometimento dos mecanismos do sistema nervoso central.67
Acredita-se que o priming genético, um circuito de “cérebro emocional” e a desregulação da função glial também contribuam para a transição da dor aguda para a crônica.8
Como explica o Dr. Chapman, alguns pesquisadores estudam condições patológicas na periferia (por exemplo, nociceptores, nervos periféricos, inflamação), enquanto outros têm como alvo a medula espinhal e outros ainda investigam o cérebro.
Muitas teorias sobre a dor crônica, mas pouco acordo
Muitos especialistas acreditam que a neuropatia é a chave e “claramente é em alguns casos”, concorda Chapman. Numerosos estudos examinaram como a falta ou excesso de certos neurotransmissores na medula espinhal pode levar à dor persistente. Alguns pesquisadores postulam que, quando a dor aguda se transforma em dor crônica, de alguma forma a capacidade de modulação endógena de estímulos nocivos é perdida. As vias endógenas dos opioides também estão sendo estudadas, diz o Dr. Chapman, junto com a modulação condicionada da dor, que se refere a como a estimulação nociva em uma parte do corpo pode reduzir a sensibilidade a eventos nocivos em outra parte. Além disso, os investigadores que estudam a matéria cinzenta e branca do cérebro descobrem que estados de dor persistentes estão associados à perda de volume em certas estruturas cerebrais, bem como a padrões de conectividade alterados.
Esses e outros esforços para delinear os mecanismos potenciais envolvidos na transição da dor aguda para a crônica “não são mutuamente exclusivos e precisamos urgentemente de melhor comunicação e colaboração entre os vários grupos de pesquisadores”, enfatiza o Dr. Chapman. “Temos muitas informações no momento, e a maior lacuna no campo é a falta de integração entre as áreas de investigação.”
Em sua revisão de 2016, Vachon-Presseau e co-autores apontam que, de acordo com estudos recentes de neuroimagem humana e pesquisas complementares em modelos de roedores, as ideias fundamentais nos mecanismos de dor crônica estão mudando. Em particular, eles discutem evidências que apoiam a contribuição dos circuitos corticolímbicos, ou o “cérebro emocional”, em estados de dor persistentes e contrastam isso com o conceito de que a sensibilização central secundária à lesão periférica desempenha o maior papel na determinação da dor crônica. Os autores levantam a hipótese de que a dor crônica origina-se principalmente de adaptações comportamentais e mecanismos de aprendizagem corticolímbica que levam à reorganização cortical.9
“O resultado final é um cérebro que aprendeu a filtrar emoções, ações e recompensas através das lentes da dor, tornando o cérebro viciado em dor”, escreveram os autores.10
O mapa corporal como ferramenta de triagem
“Uma das melhores ferramentas de triagem para identificar o mecanismo subjacente da dor crônica é um mapa do corpo”, dizem Schneiderhan e co-autores em seu artigo recém-publicado no JAMA.11
Como explica o Dr. Chapman, o mapa corporal é uma representação pictórica do corpo humano na qual os pacientes podem descrever sua dor com diferentes cores ou símbolos. O objetivo, observa o Dr. Chapman, é que o clínico capture a experiência da dor do paciente e leve em consideração as várias qualidades da dor que o paciente relata.
“O clínico pode relacionar os resultados de tal avaliação aos dermátomos ou outras características neurológicas que podem ajudar a identificar mecanismos potenciais”, diz o Dr. Chapman.
A dor nociceptiva devido a lesão e inflamação é bem localizada, envolvendo uma ou algumas áreas do corpo,12a menos que a dor resulte de um distúrbio autoimune sistêmico, que em conjunto afeta apenas 1% a 2% da população. Com exceção disso, quase um terço da população experimenta dor crônica em algum momento de sua vida, diz Daniel Clauw, MD, Professor de Anestesiologia, Reumatologia e Psiquiatria e Diretor do Centro de Pesquisa de Dor Crônica e Fadiga da Universidade de Michigan Medical School, Ann Arbor. As regiões afetadas são mais comumente as articulações, não os músculos. A dor neuropática ocorre após uma distribuição em forma de meia ou um único nervo comprimido ou danificado. Por outro lado, “a dor crônica centralizada é muito mais disseminada e frequentemente envolve os músculos em vez de, ou além das articulações,” acrescenta o Dr. Clauw.
Reconhecendo o risco
“Normalmente, o fator de risco mais forte para alguém que progride de uma dor aguda para uma dor crônica é uma história prévia de dor crônica ou dor crônica em outras partes do corpo”, diz o Dr. Clauw. Fatores de risco adicionais associados à transição de dor aguda para crônica incluem certos genes, catastrofização (com foco no pior resultado possível), estresse ou trauma no início da vida, falta de exercícios após dor aguda e sono insuficiente, acrescenta. Outras condições que potencialmente contribuem para a dor crônica incluem fadiga, declínio cognitivo e de memória e transtornos psiquiátricos, como ansiedade, depressão e transtorno de estresse pós-traumático.1314
Enfocando a transição da dor aguda para a crônica após o trauma em uma extremidade, Bérubé e colegas delinearam os parâmetros que podem aumentar o risco de dor crônica, incluindo dados demográficos (por exemplo, baixo nível socioeconômico), características de lesões (por exemplo, dor aguda de alta intensidade), e fatores psicológicos (por exemplo, ansiedade), bem como aquelas variáveis que podem proteger contra a progressão para dor crônica, particularmente autoeficácia (a crença de uma pessoa em sua capacidade de ter sucesso em uma tarefa) e aceitação da dor.15
Quando questionado sobre a avaliação do risco da dor crônica, o Dr. Chapman limitou sua resposta à dor pós-operatória persistente, pois, como ele aponta, a dor crônica não é uma entidade única e, portanto, declarações globais sobre o risco não podem ser feitas.
“Há décadas sabemos que algumas pessoas são mais vulneráveis do que outras por causa de estados psicológicos e estilo de vida, especialmente um estilo de vida sedentário”, observa o Dr. Chapman. “É possível, mas muitas vezes impraticável, avaliar esses [riscos] no pré-operatório.” Os pacientes também apresentam risco aumentado de dor crônica se tiverem um histórico de uso intensivo de serviços de saúde com vários procedimentos anteriores.
“O gênero feminino e a idade mais jovem surgiram como preditores de dor crônica, mas sua influência é modesta”, acrescenta Chapman. “Parece que os pacientes [que são] testados antes da cirurgia para a modulação da dor condicionada e considerados deficientes terão maior risco de dor pós-operatória persistente.”
A cirurgia em si também pode desempenhar um papel
Em alguns casos, diz o Dr. Chapman, os pacientes correm risco ao serem submetidos a certos tipos de cirurgia que podem causar lesões nervosas, como a toracotomia.
“As listas de fatores de risco para neuralgia do trigêmeo, síndrome do intestino irritável e dor lombar existem apenas parcialmente e parecem muito diferentes. Ainda não estamos em posição de orientar os médicos no nível de atenção primária sobre o risco de desenvolvimento de dor crônica, além de afirmar o óbvio que um estilo de vida saudável e ativo é importante”, disse o Dr. Chapman.
Responder a perguntas fundamentais sobre como a dor aguda transita para a dor crônica, e quais correlações aumentam o risco, é essencial para o campo da pesquisa da dor e para descobrir estratégias inovadoras que previnem, controlam ou até curam várias formas de dor crônica.16
Tradução livre de “How Does Acute Pain Become Chronic?”, publicado pelo MedPageToday.com
Leia também o post publicado pelo blog “Dor Aguda ou Dor Crônica”
