Na virada do século, pesquisadores ensejaram um programa multidisciplinar de tratamento da fibromialgia, na Universidade Estadual do Rio de Janeiro. O programa envolvia exercícios físicos, orientação alimentar e apoio psicológico, porém quase a metade das 93 pacientes o abandonou nos seis primeiros meses. Este artigo, de autoria da Dra. Beverly Thorne, ganhadora do Ronald Melzack Lecture Prize em 2020, a mais alta distinção da International Association for the Study of Pain, procura provar que tanto a Terapia Cognitiva Comportamental como a Educação em Dor podem ter resultados melhores no gerenciamento da dor, na população de baixa renta. Porém, desde que usando uma metodologia mais simples que a tradicional – que ela descreve.
Publicado na PAIN: setembro de 2020 – Volume 161 – Edição – p S27-S35
1. Introdução
Os tratamentos biomédicos para a dor crônica não têm sido uniformemente eficazes e às vezes causam danos.123 Como resultado, as diretrizes internacionais proliferaram para o tratamento da dor crônica por meio de terapias biopsicossociais não farmacológicas e não invasivas.45678 Na prática atual, no entanto, as clínicas que oferecem intervenções biomédicas unimodais estão florescendo (e esses tratamentos são cada vez mais oferecidos, mesmo em países em desenvolvimento).910 Enquanto isso, os programas interdisciplinares de tratamento da dor, apesar de sua superioridade sobre os tratamentos unimodais,111213 diminuíram constantemente. Com base nos dados de reembolso do Medicare dos EUA disponíveis há mais de 20 anos, quando os custos da cirurgia de laminectomia eram de aproximadamente US $ 30.000, uma abordagem de terapia cognitivo-comportamental (TCC) em grupo de 10 sessões eficaz e padronizada custa 168 vezes menos do que a cirurgia da coluna.14 Dados mais recentes relatam custos altíssimos para cirurgias de coluna, alguns dos quais custam mais de $ 400.000 dólares somente para a cirurgia.15 Enquanto isso, os tratamentos biopsicossociais da dor continuam a ser mal reembolsados (se o são) e não estão amplamente disponíveis nos Estados Unidos ou internacionalmente.
Muitos profissionais de saúde não estão familiarizados com as terapias biopsicossociais, como a TCC, e podem ver os tratamentos psicossociais como apropriados apenas para pessoas com doenças mentais. Além disso, alguns praticantes podem ter a crença errônea de que a dor crônica é uma expressão de dano mental gerado psicologicamente. Além disso, os médicos podem não saber que os tratamentos baseados em um modelo biopsicossocial têm um resultado biológico. No entanto, uma grande quantidade de evidências apoia que os tratamentos biopsicossociais estão conceitualmente e empiricamente vinculados ao nosso conhecimento atual da neurofisiologia da dor. Por exemplo, há evidências crescentes de que a TCC pode reverter algumas das alterações neuronais associadas à dor crônica.16 Um ensaio clínico randomizado de TCC em comparação com a educação para a dor relatou reduções pós-TCC na conectividade entre o sistema límbico (emoções) e outras áreas do cérebro, e conectividade aprimorada entre os córtices pré-frontais (cognição) e outras regiões do cérebro.17
Os tratamentos que usam o modelo biopsicossocial não ignoram o biológico, nem defendem a abstenção de avaliar e tratar adequadamente o dano tecidual em curso. No entanto, o tratamento de pacientes com dor como se toda a dor estivesse relacionada ao dano contínuo do tecido que deve ser localizado e reparado (um modelo biomédico) levou à falsa impressão de que dor = dano e que a dor “real” é detectável com um marcador biomédico e corrigível com a intervenção biomédica certa. O resultado líquido é que, pelo menos nos Estados Unidos, os custos da saúde estão fora de controle, há uma epidemia de opioides e os pacientes têm expectativas irreais de não sentirem dor. Muitos de nossos pacientes não sabem que podem aproveitar o poder de seus pensamentos, emoções e comportamentos para se ajudar a controlar sua dor crônica.
Nesta revisão, que é escrita como parte da Palestra do Prêmio Ronald Melzack da IASP 2020, revisito o modelo de controle da dor de Melzack e Wall18 como um construto biopsicossocial e exploro suas aplicações clínicas mais recentes em tipos específicos de educação em dor192021 e terapia cognitivo-comportamental (TCC).2223 Embora seja reconhecido que avançamos nosso entendimento além da teoria original do controle do portão para apreciar mais plenamente o papel do cérebro na dor, discutirei a aplicabilidade do uso dessa estrutura básica para os pacientes. Eu descrevo uma pesquisa recente usando um esquema de controle de portão simplificado como uma justificativa de tratamento para a educação da dor e TCC com pacientes de baixa renda e múltiplas desvantagens,24 usando o modelo de controle de portão como um ponto de partida para discutir os aspectos cognitivos da TCC (e da educação sobre a dor). Visando um modelo cognitivo de dor (pensamentos influenciam emoções e comportamento), forneço exemplos de como os profissionais de saúde psicossocial trabalham junto com os pacientes para treiná-los em habilidades para trabalhar com seus pensamentos, motivar os pacientes e ajudá-los a implementar o autogerenciamento da dor comportamentos. Passando para um breve exame do mecanismo de tratamento (mediação e moderação), concluirei com o argumento de que intervenções psicossociais eficazes compartilham mais semelhanças do que às vezes se reconhece, e que esses tratamentos podem ser usados para ajudar os pacientes a autogerenciar sua dor, e talvez para mudar as culturas de saúde.
2. Modelo de controle de portão revisitado brevemente
Mais de 50 anos atrás, Melzack e Wall25 propôs que um portão neural na medula espinhal poderia modular os sinais de dor vindos da periferia e indo para o cérebro. Hoje, isso é do conhecimento comum no mundo da pesquisa em dor, mas em 1965 ainda estávamos operando sob a noção cartesiana do século 16 de que os nociceptores na periferia tinham uma linha direta com o cérebro (através da medula espinhal). Assim, os sinais de dor, ativados por estímulos nocivos, tocavam uma campainha no centro de dor do cérebro. Presumivelmente, quanto mais nociceptores foram ativados (ou seja, quanto mais forte o estímulo), mais alto o sino toca. Agora está claro que não há uma correspondência direta entre o dano ao tecido e a dor, e que a experiência de dor de uma pessoa não indica necessariamente um dano contínuo ao tecido. Contudo, ainda existe uma quantidade alarmante de adesão a um modelo biomédico estrito de dor em uma variedade de culturas e em muitos sistemas de saúde em todo o mundo. O que foi revolucionário no modelo de controle do portão foi a ideia de que o cérebro poderia monitorar e modular a atividade dos neurônios de transmissão da medula espinhal. Especificamente implicados estavam os fatores cognitivos e afetivos mediados pelo cérebro como parte do processo neural de percepção da dor e parte do “controle central” descendente do sistema de passagem da medula espinhal.
Embora esteja agora estabelecido que os mecanismos neurais são mais complexos do que o originalmente proposto por Melzack e Wall,262728, os conceitos gerais permanecem, que um mecanismo de passagem na medula espinhal excita ou inibe o fluxo de informações para o cérebro, e que há mecanismos de controle central descendentes que aumentam ou diminuem a sensibilidade do sistema nociceptivo por meio desse mecanismo de passagem – possivelmente, por meio de várias portas e sistemas.2930 A percepção da dor é influenciada por sinais recebidos da periferia, mas impulsionada pelo que o sistema nervoso central faz com esses sinais.
3. Modelo de controle de porta usado clinicamente
Educar os pacientes sobre como a dor é processada no cérebro (incluindo elementos do modelo de controle de porta/neuromatriz) é considerado de crescente importância, conforme refletido nas diretrizes internacionais de gerenciamento da dor e sua inclusão em muitas abordagens de tratamento biopsicossocial atuais. Lorimer Moseley e colegas promoveram educação em neurofisiologia da dor (PNE) para pacientes com dor crônica31323334353637 e há uma literatura crescente examinando sua eficácia. Revisões sistemáticas e ensaios clínicos recentes relatam diferentes níveis de suporte para a abordagem de “neuroeducação”, particularmente como um tratamento unimodal, mas há um forte suporte para a justificativa de explicar o processamento da dor no cérebro ao trabalhar com indivíduos com dor.3839404142 Digno de nota, uma dessas revisões relatou que a terapia cognitivo-comportamental multissessão (TCC) precedida por PNE produziu melhores resultados em longo prazo em comparação com a educação em neurofisiologia sozinha.43 Outro ensaio clínico relata que a hipnose aumenta o efeito do PNE em pacientes com dor lombar, e um artigo muito recente sugere que a combinação do PNE com técnicas de entrevista motivacional pode reforçar seus efeitos.4445 Assim, o PNE pode não ser suficiente.
Em pesquisas psicossociais passadas e atuais, a educação sobre a dor sozinha às vezes foi usada como uma condição de controle da atenção.4647 Embora existam várias abordagens para uma intervenção de educação sobre a dor, e a eficácia relatada seja variável,4849 provavelmente há uma distinção importante entre a educação em fisiopatologia (que fornece uma explicação biomédica da patologia do disco, por exemplo) e uma abordagem biopsicossocial. Este último tipicamente inclui educação para o autocuidado da dor, frequentemente fornece alguma medida da educação em neurofisiologia e geralmente enfatiza a importância das cognições e emoções.5051525354555657 A educação psicossocial sobre a dor pode ser considerada uma estratégia terapêutica se for formulada para melhorar a compreensão do paciente sobre sua condição, ajudá-los a reconceituar a dor e o manejo da dor como multidimensionais em vez de apenas determinados pela patologia do tecido, e fornecer uma justificativa para se engajar na gestão. Um ponto-chave é que, para que a educação sobre a dor seja eficaz, ela deve fornecer a justificativa (e provavelmente a motivação) para se envolver em comportamentos de autogerenciamento da dor conhecidos. Em ambos os casos, os comportamentos devem mudar para que o autocuidado da dor seja eficaz. Por exemplo, se os pacientes aprendem sobre a importância de manter a atividade física apesar da dor crônica, a atividade física deve realmente ser implementada para reduzir efetivamente a interferência relacionada à dor nas atividades diárias.
Figura 1
Embora haja uma ênfase crescente na importância da educação do paciente no manejo da dor crônica,60616263 os pacientes na prática geral raramente recebem educação biopsicossocial abrangente como parte de seu tratamento e provavelmente não a compreenderiam a menos que fornecida de forma amigável (jargão) forma gratuita e prática. Considerando que 49% das pessoas em nações desenvolvidas (52% nos Estados Unidos) têm habilidades de leitura básicas ou abaixo do básico (habilidades básicas se traduzem em leitura nos níveis de quarta à quinta série),64 educação em dor, necessariamente, deve ser simplificada.
4. Educação simplificada sobre a dor e terapia cognitivo-comportamental
A terapia cognitivo-comportamental está bem estabelecida como um tratamento eficaz para a dor crônica65666768 mas com efeitos gerais moderados.69 Nas abordagens atuais de TCC, educar o paciente sobre a dor é infundido nos aspectos de treinamento de habilidades. Nossa equipe de pesquisa clínica incorporou em nossa abordagem de tratamento, uma discussão simplificada da dor como uma percepção que é filtrada pelo cérebro, enfatizando a capacidade do cérebro de “abrir” ou “fechar” uma porta de dor para processar mais ou menos sinais de dor. Consulte a Figura 1 para ver a ilustração que usamos para facilitar esta discussão. Esta é uma adaptação de abordagens mais complexas de educação em dor em neurofisiologia,7071 e serve como nossa base lógica de tratamento para o gerenciamento da dor psicossocial, especificamente, terapia cognitivo-comportamental.7273
Enfatizamos os seguintes pontos específicos:
- Primeiro, ao contrário do que normalmente se entende, a dor não é uma sensação, mas uma experiência perceptiva no cérebro que envolve muitos filtros.
- Em segundo lugar, o cérebro processa a sensação de dor ao filtrar os chamados sinais de dor por meio de vários locais envolvidos nos processos de memória, emoção e pensamento.
- Terceiro, o cérebro monitora os chamados sinais de dor que chegam à medula espinhal e, com base no que está acontecendo nos locais de filtragem, pode aumentar os sinais de dor recebidos (“abre o portão”), tornando o cérebro mais sensível à dor, ou diminuir a força do sinal (“feche o portão”). Em essência, usamos uma versão simplificada do modelo de controle do portão original, mantendo os conceitos gerais, fornecendo nossa própria ilustração simplificada.
Em pesquisas anteriores,74 nosso laboratório avaliou 2 tratamentos psicossociais para a dor administrados em grupo em pacientes que recebem atendimento em estabelecimentos de saúde de baixa renda nos Estados Unidos. Ambas as condições de terapia cognitivo-comportamental (TCC) e educação para a dor (EDU) incluíram nossa teoria de controle simplificado acima descrita. Esses tratamentos foram adaptados para diminuir as demandas de alfabetização dos materiais do paciente e reduzir as demandas cognitivas das intervenções. Por exemplo, os níveis de leitura de materiais escritos do paciente foram reduzidos do 10º ano (no formato original75) para a quinta série, e as principais ilustrações foram usadas para ajudar a enfatizar certos pontos. Além disso, durante os grupos de tratamento, jargões e palavras multissilábicas foram evitados, métodos de ensino interativos foram usados e os co-terapeutas forneceram assistência individual quando parecia que os membros do grupo estavam lutando com um conceito.76 Tanto a TCC quanto a EDU foram fornecidas em 10 sessões semanais de discussão em grupo de 90 minutos com 5 a 7 participantes. Ambos os tratamentos enfatizaram aliança terapêutica, discussão em grupo e afiliação ao grupo, e ambos os tratamentos usaram um modelo biopsicossocial para fornecer informações úteis sobre a dor, o cérebro e o autogerenciamento da dor. A TCC, adicionalmente, envolveu exercícios ativos de construção de habilidades (com lição de casa), enquanto a EDU não incluiu o treinamento de habilidades. Os resultados do estudo revelaram efeitos moderados do tratamento na intensidade da dor e interferência da dor no funcionamento diário para ambas as intervenções, sem diferenças significativas entre os tratamentos. EDU foi melhor tolerado do que TCC, produzindo menos desistências. Embora esses achados sugiram que a TCC e a EDU adaptadas à alfabetização podem ser eficazes nesta população,
Seguindo simplificações adicionais no protocolo de tratamento de TCC para melhorar a retenção (por exemplo, retirou os requisitos de dever de casa por escrito, forneceu CDs de resumos de sessões aos pacientes, simplificações adicionais de livros de exercícios do paciente77), conduzimos um ensaio de eficácia comparativa randomizado controlado desenvolvido para detectar diferenças entre as condições (290 participantes, novamente em clínicas de baixa renda nos Estados Unidos) e acrescentou uma condição de cuidado médico usual.78 Tanto a TCC quanto a EDU incluíram nossa educação simplificada de “portão do controle” como uma justificativa de tratamento e correspondência das intervenções em relação ao formato. A amostra participante representou aqueles com múltiplas desvantagens, frequentemente com a disparidade tripla de baixa renda, baixo nível de alfabetização primária e status de minoria (afro-americano). A taxa de conclusão do estudo (83%) não mostrou diferenças entre as condições, sugerindo que as adaptações adicionais feitas à TCC aumentaram sua aceitabilidade. Semelhante ao estudo anterior,79 tanto a TCC quanto a EDU (mas não a condição de cuidado usual) produziram diminuições significativas antes e depois do tratamento na intensidade média da dor e na interferência da dor, com ganhos de tratamento principalmente mantidos em 6 meses de acompanhamento. Comparações de tamanhos de efeito / intervalos de confiança, taxas de melhora clinicamente significativas (definidas como 30% ou maior melhora80) e critérios de mudança minimamente importantes,81 mostraram que a TCC tem pequenas vantagens clínicas sobre a EDU na intensidade da dor e função física.82 Em termos de danos potenciais / eventos adversos, 28 de todos os 290 participantes procuraram tratamento no departamento de emergência em algum momento durante o estudo (principalmente exacerbações de dor temporárias). Seis participantes foram hospitalizados durante a noite por motivos não relacionados à dor (por exemplo, asma). Nenhum evento foi determinado como causado pela participação no ensaio.83 Tanto a TCC quanto a EDU mostraram vantagens claras em relação aos cuidados médicos usuais, respondendo afirmativamente que essas terapias podem ser usadas para ampliar as práticas médicas existentes.
O aspecto único do tratamento com TCC em comparação com EDU nos estudos acima é que, além da neurofisiologia da dor simplificada e informações relevantes de autocuidado da dor, os pacientes que recebem a TCC recebem treinamento estruturado, orientado e prática em uma variedade de habilidades de autogerenciamento da dor, incluindo técnicas de relaxamento para controle de estresse, ritmo de atividades, treinamento de assertividade, reestruturação cognitiva e revelação emocional. Cada uma das técnicas orientadas por habilidades ensinadas durante o programa de TCC são referidas como “fechos de portão”84 para aumentar a conexão para o paciente entre o uso de habilidades cognitivas comportamentais e os mecanismos inibitórios descendentes da dor propostos pela primeira vez no modelo de controle de portão. Veja a Tabela 1 para uma análise sessão por sessão de nosso protocolo TCC, bem como uma comparação com o protocolo EDU. É importante ressaltar que esse programa de TCC é baseado em um protocolo original desenvolvido ao longo de décadas8586 e apoiado em estudos empíricos.878889
Tabela 1
5. A importância dos pensamentos e exemplos de técnicas de intervenção psicossocial na dor direcionados a eles
Tanto a TCC quanto a EDU nos protocolos acima enfatizam a importância dos pensamentos como um processo-chave no autocuidado da dor. Uma adaptação do modelo transacional de estress93 é usada para fornecer um modelo cognitivo de dor,94 que (simplificado) é referido como o modelo “Pensar → Sentir → Agir”. A terapia cognitiva tradicional95 delineia categorias de processos de pensamento e visa cada categoria terapeuticamente. Segue uma breve descrição das categorias, com exemplos de técnicas terapêuticas utilizadas.
5.1. Julgamentos sobre estressores
A dor é estressante, assim como muitos desafios da vida associados à dor crônica. Um componente importante da reação ao estresse é o julgamento do estressor. Por exemplo, o pensamento de que um surto de dor sinaliza dano contínuo ao tecido (isto é, dor = dano) é um julgamento sobre a dor. A dor direciona a atenção da pessoa e, portanto, é atraente e interrompe a função, especialmente se for considerada uma ameaça. Como Eccleston (2018, págs17) colocou, para a pessoa com dor crônica, “A experiência vivida … é estar em um estado de alerta defensivo, de ser instado a escapar e evitar danos.”96 Um exemplo de aplicação clínica que usa avaliações primárias é ensinar os pacientes a examinar seus julgamentos iniciais de uma situação e determinar se a estão vendo como uma ameaça, uma perda ou um desafio.9798 Focar a atenção no julgamento do estressor (e não necessariamente no estressor em si) permite que eles considerem trabalhar em sua interpretação, muitas vezes analisando aspectos que são de fato um desafio em vez de uma ameaça/perda. Outro exemplo de aplicação clínica de julgamento de dor é aquele representado pelo modelo de medo de movimento /nova lesão e a subsequente aplicação clínica de exposição in vivo para superar julgamentos de dor = dano.99100101 Usando a exposição gradativa ao movimento físico, os pacientes aprendem que a atividade física com ritmo apropriado usando a mecânica corporal adequada não cria lesões ou exacerbações da dor. Assim, eles são capazes de mudar seu julgamento de que a atividade física causa danos ao corpo.
5.2 Julgamentos sobre opções de enfrentamento
Muitos dos nossos pensamentos ao longo do dia surgem um tanto espontaneamente e fornecem um comentário contínuo dos eventos ambientais. Esses “pensamentos automáticos” costumam ocorrer em resposta a ou em antecipação à dor. Exemplos de pensamentos automáticos negativos podem ser “Ninguém acredita que minha dor é real” e “Não poderei trabalhar muito mais por causa da minha dor”.102
O pensamento catastrófico (um conjunto mental negativo sobre a dor ou dor potencial) tem sido um construto imperfeito, embora robusto, na literatura sobre dor por décadas. Em centenas de estudos, a catastrofização surgiu tanto como um preditor de mau ajuste à dor quanto como um alvo específico de intervenção. Um exemplo de pensamento catastrofizante retirado da conhecida Escala de Catastrofização de Dor103 e incluído (ligeiramente alterado) no banco de itens de Iniciativa do Sistema de Informação de Medição de Resultados Relatados pelo Paciente para catastrofização de dor (PROMIS)104105 é “Eu continuo pensando sobre quanto dói.” Técnicas clássicas de terapia cognitiva, como exercícios de reestruturação cognitiva, têm sido frequentemente usadas para reduzir (efetivamente) a catastrofização e outros pensamentos negativos relacionados à dor.106 Na reestruturação cognitiva, os pacientes são orientados a tomar consciência dos pensamentos negativos que atuam contra eles e, então, examinar se o pensamento é verdadeiro, parcialmente verdadeiro ou parcialmente falso. Eles são então treinados como chegar a um pensamento mais realista, útil e menos negativo para “fechar o portão da dor”. É importante observar que outras técnicas não direcionadas a pensamentos catastrofizantes per se, como (mas não se limitando a) terapias baseadas em atenção plena107 e terapias de aceitação e compromisso108, também relataram reduções na catastrofização da dor após o tratamento.109
5.3. “Regras” adquiridas para si e para os outros
As crenças sobre a causa da dor e como ela deve ser tratada se desenvolvem com o tempo e são fortemente influenciadas por expectativas culturais e sociais. Um exemplo de tal crença é “um médico competente que cuida deve encontrar a fonte da dor e consertá-la.” Pacientes com dor também desenvolvem “regras” sobre como devem ser como uma pessoa com dor, como “um homem deve trabalhar e sustentar sua família”.110 Ajudar os pacientes a reconhecer as “regras” implícitas que eles mantêm para si próprios e para os outros, e orientá-los a avaliar se essas regras funcionam a favor ou contra eles pode dar-lhes um senso de agência sobre um processo cognitivo anteriormente não reconhecido.111112 Um exemplo de aplicação clínica potencial de uma crença adquirida envolve o conceito de injustiça percebida após uma lesão que levou à dor crônica. Um paciente pode acreditar que “O cara responsável por este acidente deve ser condenado à prisão perpétua por tirar minha vida”. Técnicas terapêuticas que diminuem a raiva, reduzem o julgamento excessivamente severo e aumentam o senso de perdão foram sugeridas como formas de reduzir a injustiça percebida.113114115116 Possivelmente, essas técnicas funcionam para aumentar a aceitação de que se tem uma condição crônica e a vontade de se envolver em atividades apesar da dor. A terapia de aceitação e compromisso, atenção plena e técnicas de psicologia positiva visam especificamente a redução do julgamento e aumento do perdão e também mostraram aumentar a aceitação da dor após o tratamento.117118
5.4 Crenças mais profundas: identidade
Na terapia cognitiva clássica, as crenças básicas de uma pessoa são visões subjacentes sobre o self, interagindo entre os eventos da vida e o temperamento da pessoa.119 A identidade de uma pessoa é muitas vezes considerada uniforme e invariável, embora outros tenham sugerido que temos várias identidades, muitas vezes competindo entre si e agindo em conjunto com o ambiente social, cultural e até mesmo interno (biológico).120121 Beck e outros sugeriram que a identidade essencial de uma pessoa inclui aspectos positivos e negativos da visão que a pessoa tem de si mesma.122 Quando as circunstâncias ambientais são percebidas como “positivas”, crenças mais positivas sobre o self são ativadas; inversamente, quando as circunstâncias são percebidas como “negativas”, a pessoa tende a se desvalorizar e a se apegar a autoconstruções negativas. As crenças centrais e a autoidentidade negativa também são consideradas as mais difíceis de mudar entre os tipos de cognições já discutidos. Um exemplo de uma crença central inútil que pode ser ativada com a dor crônica é “Eu sou uma mercadoria danificada”.123 Infelizmente, conforme a dor se torna mais crônica, a pessoa com dor provavelmente desenvolve uma identidade como um “paciente com dor crônica deficiente”. Essa crença funciona para definir o indivíduo com dor para passividade, um papel de “pessoa doente”, retraimento e desamparo, e a espiral descendente continua.
Um exemplo de técnica que poderia ser usada para examinar e possivelmente mudar a autoidentidade negativa é a revelação emocional.124125 Exercícios de revelação emocional por escrito têm sido usados terapeuticamente com uma variedade de pacientes, incluindo aqueles com dor crônica,126 e têm como objetivo ensinar os pacientes a escrever sobre (ou às vezes gravar em áudio) experiências previamente não reveladas, negativas e não resolvidas. Recentemente, Mark Lumley e colegas expandiram a aplicação de exercícios de revelação por escrito a um programa de tratamento denominado terapia de expressão e consciência emocional (EAET).127 Um grande estudo bem controlado em pacientes com fibromialgia comparando EAET com TCC (e um controle educacional) encontrou resultados aproximadamente equivalentes entre EAET e TCC (exceto que uma porcentagem maior de participantes de EAET alcançou> 50% de redução da dor), com ambos superiores à educação. Assim, a EAET, além das técnicas de terapia cognitiva mais tradicionais, pode ser útil para ajudar os pacientes a considerar e modificar identidades pessoais negativas.
6. O movimento para identificar mecanismos e direcionar aqueles que são críticos
Colegas e eu sugerimos que o manejo psicossocial da dor pode envolver vários processos terapêuticos: mudar o que pensamos, ou seja, o conteúdo cognitivo; mudando como pensamos (ou seja, processos cognitivos), trabalhando com nossas emoções (ou seja, estados de humor); e mudar nossas ações para controlar a dor (ou seja, comportamento).128129130 Eu argumentaria que, embora a terapia cognitiva tradicional tenha sido anteriormente criticada como míope ou superficial por visar uma mudança no conteúdo do pensamento de alguém (usando as técnicas emblemáticas de terapia cognitiva referidas como reestruturação cognitiva), é possível, e até provável que as técnicas que enfatizam as cognições também mudam a forma como a pessoa pensa (ou seja, alteram o relacionamento com os pensamentos, aprendendo a observar os pensamentos em constante mutação sem ser emocionalmente superado por eles).131132 De fato, é bem possível que as técnicas de terapia cognitiva, como os exercícios de reestruturação cognitiva, não requeiram uma mudança no conteúdo cognitivo, mas alertem os indivíduos sobre seu processo de pensamento. Como tal, a reestruturação cognitiva e outros exercícios de terapia classicamente “cognitivos” podem ter semelhanças importantes com as terapias às vezes chamadas de TCC da “terceira onda”: terapia de aceitação e compromisso (ACT) e terapias baseadas em atenção plena.
Embora diferentes técnicas terapêuticas sejam aplicadas e diferentes mecanismos teorizados de mudança sejam hipotetizados, há mais evidências para sugerir mediadores terapêuticos compartilhados, em vez de mediadores específicos de tratamento, entre os tratamentos. Considere a catastrofização da dor, por exemplo. Reduções significativas na catastrofização da dor foram encontradas com a educação biopsicossocial da dor,133134 TCC, redução do estresse baseada na atenção plena e terapia cognitiva baseada na atenção plena,135136137138 ACT,139 e até mesmo exercícios físicos,140141 ioga,142143 e Tai Chi.144 A maioria desses tratamentos não visa a mudança do conteúdo cognitivo (por exemplo, redução do estresse com base na atenção plena e ACT), e alguns (por exemplo, exercícios físicos) não visam as cognições de forma alguma.
O planejamento da pesquisa de tratamento que avalia os mecanismos é necessário, mas difícil, e os resultados são frequentemente complexos, provavelmente refletindo relações recíprocas entre mudanças no mecanismo hipotético e resultados cruciais. Por exemplo, em uma análise defasada cruzada post hoc de ambos os dados de TCC e EDU de nosso RCT mais recente descrito acima,145 descobrimos que mudanças precoces nas cognições previram mudanças no tratamento tardio na intensidade da dor e interferência nas atividades diárias devido à dor para EDU e TCC. No entanto, as mudanças iniciais nos resultados da dor também previram mudanças nas cognições do tratamento posterior.146 Como a EDU não envolveu treinamento de habilidades ou reestruturação cognitiva, e considerando a pesquisa acima relatando que uma ampla variedade de tratamentos mostra reduções na catastrofização após o tratamento, parece provável que a terapia cognitiva por si só não seja o procedimento chave para a mudança cognitiva. No entanto, a mudança cognitiva (conteúdo ou processo), talvez independentemente de como é provocada, parece ser uma peça importante do quebra-cabeça do mecanismo.
Dadas as poucas diferenças de resultados entre TCC e EDU em nosso estudo, pode-se concluir que EDU, que exige menos esforço cognitivo por parte do terapeuta ou paciente e requer menos recursos em sistemas de saúde com pouco dinheiro, pode ser uma opção “boa o suficiente”. Na verdade, Vlaeyen e colegas apresentaram esse argumento depois de descobrir que a educação para a dor mais terapia cognitiva em grupo, comparada com a educação para a dor mais discussão em grupo, fornecia poucas diferenças nos resultados críticos, embora a terapia cognitiva fosse mais cara de administrar.147148 É interessante notar que esses pesquisadores também especularam que baixa adesão, dificuldade em completar o dever de casa e falta de apoio individual podem ter diminuído a eficácia geral do programa de terapia cognitiva. Este último comentário pode falar sobre a importância de simplificar nossos tratamentos psicossociais.
Outra abordagem para desemaranhar os mecanismos de tratamento é ir além do exame de resultados médios entre ou entre os grupos de tratamento e examinar os moderadores da eficácia do tratamento. Ou seja, as diferenças entre os pacientes preveem se eles obterão mais ou menos benefícios de um determinado tratamento? (ou seja, heterogeneidade dos efeitos do tratamento). Em outra análise post hoc do ensaio comparativo de eficácia conduzido por nosso grupo,149 nós olhamos para moderadores demográficos e cognitivos potenciais comuns de diferenças de resultados de tratamento entre as condições. Como esperado, poucos efeitos de moderação significativos foram encontrados na condição de cuidado médico usual. Curiosamente, nem o sexo nem o status de minoria moderaram as diferenças entre qualquer uma das condições. No entanto, os pacientes com menor escolaridade, alfabetização e memória operacional se beneficiaram mais com a TCC do que com EDU.150 Acreditamos que esse efeito inesperado pode ser atribuído ao esforço plurianual de nossa equipe para simplificar os materiais e o processo terapêutico de nossos pacientes de TCC, eliminando a necessidade de deveres de casa escritos e fornecendo suporte individual aprimorado dentro da estrutura do grupo para aqueles com níveis de alfabetização mais baixos. Assim, parece que aqueles com maior alfabetização e habilidades cognitivas foram capazes de pegar as informações da educação biopsicossocial sobre a dor e aplicá-las em suas vidas diárias, enquanto aqueles com menor alfabetização e função cognitiva se beneficiaram mais da estrutura e suporte fornecido pelo treinamento de habilidades específicas sem o fardo da lição de casa escrita. Esta interpretação tem algum suporte da análise qualitativa de entrevistas pós-tratamento em nosso estudo anterior,151 em que alguns participantes da EDU disseram que eram capazes de “pegar as informações e executá-las”, enquanto alguns participantes da TCC comentaram que o treinamento e a prática específicos (por exemplo, estimulação comportamental) foram úteis para ajudá-los a se envolver em comportamentos de autogerenciamento da dor.
7. Direções e conclusões futuras
Os resultados da pesquisa relatados acima são uma promessa potencial para a implementação de tratamentos biopsicossociais em muitos ambientes de baixa renda e países em desenvolvimento com pacientes que antes eram considerados inadequados para uma abordagem orientada cognitivamente. Acredita-se que a TCC requer raciocínio abstrato, conforto com a leitura e a escrita e cumprimento do dever de casa escrito. É importante ressaltar que nossos resultados sugerem que aqueles com leitura e função cognitiva mais baixas se saíram melhor com a estrutura da TCC (simplificada), enquanto indivíduos com melhor funcionamento se beneficiaram com a EDU ou TCC simplificada. Nossas descobertas sugerem que a simplificação de nossas técnicas psicossociais atingiria uma faixa mais ampla de indivíduos do que nas nações tipicamente mais privilegiadas, altamente educadas ou ricas. Além disso, a estrutura e a orientação fornecidas pelo treinamento simplificado de habilidades em TCC parecem ser uma opção melhor do que EDU, quando o nível de escolaridade e a alfabetização são limitados. Uma advertência importante é que tanto a TCC quanto a EDU, conforme fornecidas em nosso estudo, dependeram fortemente de abordagens motivacionais por meio de uma forte aliança terapêutica e coerência de grupo para fornecer um ambiente de aprendizagem colaborativo e de aceitação. Essa ênfase, incluindo uma lógica de tratamento que seja compreensível e faz sentido, provavelmente instilou uma expectativa de resultado positivo. Além disso, ambos os tratamentos envolveram várias sessões (10) durante o mesmo número de semanas com tempo adequado fornecido para aprendizagem interativa e discussão (90 minutos). Os pacientes receberam livros e CDs de áudio adaptados culturalmente e adaptados à alfabetização para facilitar a compreensão.152 E esforços semelhantes para adaptar e simplificar tratamentos relacionados (por exemplo, educação em neuropsicologia da dor) estão sendo testados no Nepal.153
Em conclusão, eu argumentaria que toda dor é mediada pelo cérebro e, portanto, toda dor é orgânica. Eu acho que é improvável que um biomarcador para dor objetiva seja encontrado, apesar da tenacidade do campo para identificar um154 porque tal pesquisa sugere que algumas dores são reais e outras não. Avaliar e tratar apenas um aspecto da dor (ou seja, dano ao tecido) provavelmente levou a danos iatrogênicos e muito sofrimento. Além disso, nossos pacientes (e a sociedade em geral) foram treinados para esperar que a dor possa ser erradicada por profissionais médicos. Os pacientes tiveram pouco acesso ao treinamento de autocuidado da dor, nem receberam informações relevantes, úteis (e fáceis de usar) sobre o cérebro – a sede dessa percepção que chamamos de dor. Esta revisão destacou algumas intervenções biopsicossociais que conceituam a dor usando um modelo cognitivo, oferecendo pesquisas exclusivas que avaliam o impacto de simplificar nossa mensagem e nossos tratamentos psicossociais. A colaboração interdisciplinar contínua em pesquisa e tratamento sempre será do melhor interesse de nossos pacientes.
