Na virada do século, pesquisadores ensejaram um programa multidisciplinar de tratamento da fibromialgia, na Universidade Estadual do Rio de Janeiro. O programa envolvia exercícios físicos, orientação alimentar e apoio psicológico, porém quase a metade das 93 pacientes o abandonou nos seis primeiros meses. Este artigo, de autoria da Dra. Beverly Thorne, ganhadora do Ronald Melzack Lecture Prize em 2020, a mais alta distinção da International Association for the Study of Pain, procura provar que tanto a Terapia Cognitiva Comportamental como a Educação em Dor podem ter resultados melhores no gerenciamento da dor, na população de baixa renta. Porém, desde que usando uma metodologia mais simples que a tradicional – que ela descreve.
Publicado na PAIN: setembro de 2020 – Volume 161 – Edição – p S27-S35
1. Introdução
Os tratamentos biomédicos para a dor crônica não têm sido uniformemente eficazes e às vezes causam danos.1Jain NB, Ayers GD, Fan R, Kuhn JE, Baumgarten KM, Matzkin E, Higgins LD. Predictors of pain and functional outcomes after operative treatment for rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2018;27:1393–400.2Kolodny A, Courtwright DT, Hwang CS, Kreiner P, Eadie JL, Clark TW, Alexander GC. The prescription opioid and heroin crisis: a public health approach to an epidemic of addiction. Annu Rev Public Health 2015;36:559–74.3Street JT, Lenehan BJ, Dipaola CP, Boyd MD, Kwon BK, Paquette SJ, Dvorak MFS, Rampersaud YR, Fisher CG. Morbidity and mortality of major adult spinal surgery. A prospective cohort analysis of 942 consecutive patients. Spine J 2012;12:22–34. Como resultado, as diretrizes internacionais proliferaram para o tratamento da dor crônica por meio de terapias biopsicossociais não farmacológicas e não invasivas.4Almeida M, Saragiotto B, Richards B, Maher CG. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Med J Aust 2018;208:272–5.5Department of Veterans Affairs, Department of Defense. Opioid therapy for chronic pain work group. VA/DoD clinical practice guideline for opioid therapy for chronic pain. 2017. Available at: www.healthquality.va.gov/guidelines/Pain/cot. Accessed August 2, 2017.6Institute of Medicine. Relieving pain in America: A blueprint for transforming prevention, care, education, and research. Washington, D.C.: National Academies Press, 2011.7Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017;166:514–30.8Van Wambeke P, Desomer A, Ailiet L, Berquin A, Dumoulin C, Depreitere B, Dewachter J, Dolphens M, Forget P, Fraselle V, Hans G, Hoste D, Mahieu G, Michielsen J, Nielens H, Orban T, Parlevliet T, Simons E, Tobbackx Y, Van Zundert J, Vanderstraeten J, Vanschaeybroek P, Vlaeyen J, Jonckheer P. Low back pain and radicular pain: assessment and management. Brussels: KCE Report, 2017. Na prática atual, no entanto, as clínicas que oferecem intervenções biomédicas unimodais estão florescendo (e esses tratamentos são cada vez mais oferecidos, mesmo em países em desenvolvimento).9Bajracharya S, Singh M, Singh G, Shrestha B. Clinico-epidemiological study of spinal injuries in a predominantly rural population of eastern Nepal: a 10 years’ analysis. Indian J Orthop 2007;41:286–9.10Bhattarai S, Chhetri HP, Alam K, Thapa P. A study on factors affecting low back pain and safety and efficacy of nsaids in acute low back pain in a tertiary care hospital of Western Nepal. J Clin Diagn Res 2013;7:2752–8. Enquanto isso, os programas interdisciplinares de tratamento da dor, apesar de sua superioridade sobre os tratamentos unimodais,11Dorflinger LM, Ruser C, Sellinger J, Edens EL, Kerns RD, Becker WC. Integrating interdisciplinary pain management into primary care: development and implementation of a novel clinical program. Pain Med 2014;15:2046–54.12Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, van Tulder MW. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014:CD000963.13Turk DC, Audette J, Levy RM, Mackey SC, Stanos S. Assessment and treatment of psychosocial comorbidities in patients with neuropathic pain. Mayo Clin Proc 2010;85. diminuíram constantemente. Com base nos dados de reembolso do Medicare dos EUA disponíveis há mais de 20 anos, quando os custos da cirurgia de laminectomia eram de aproximadamente US $ 30.000, uma abordagem de terapia cognitivo-comportamental (TCC) em grupo de 10 sessões eficaz e padronizada custa 168 vezes menos do que a cirurgia da coluna.14Bruns D, Mueller K, Warren PA. Biopsychosocial law, health care reform, and the control of medical inflation in Colorado. Rehabil Psychol 2012;57:81–97. Dados mais recentes relatam custos altíssimos para cirurgias de coluna, alguns dos quais custam mais de $ 400.000 dólares somente para a cirurgia.15Jain NB, Ayers GD, Fan R, Kuhn JE, Baumgarten KM, Matzkin E, Higgins LD. Predictors of pain and functional outcomes after operative treatment for rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2018;27:1393–400. Enquanto isso, os tratamentos biopsicossociais da dor continuam a ser mal reembolsados (se o são) e não estão amplamente disponíveis nos Estados Unidos ou internacionalmente.
Muitos profissionais de saúde não estão familiarizados com as terapias biopsicossociais, como a TCC, e podem ver os tratamentos psicossociais como apropriados apenas para pessoas com doenças mentais. Além disso, alguns praticantes podem ter a crença errônea de que a dor crônica é uma expressão de dano mental gerado psicologicamente. Além disso, os médicos podem não saber que os tratamentos baseados em um modelo biopsicossocial têm um resultado biológico. No entanto, uma grande quantidade de evidências apoia que os tratamentos biopsicossociais estão conceitualmente e empiricamente vinculados ao nosso conhecimento atual da neurofisiologia da dor. Por exemplo, há evidências crescentes de que a TCC pode reverter algumas das alterações neuronais associadas à dor crônica.16Seminowicz DA, Shpaner M, Keaser ML, Krauthamer GM, Mantegna J, Dumas JA, Newhouse PA, Filippi CG, Keefe FJ, Naylor MR. Cognitive-behavioral therapy increases prefrontal cortex gray matter in patients with chronic pain. J Pain 2013;14:1573–84. Um ensaio clínico randomizado de TCC em comparação com a educação para a dor relatou reduções pós-TCC na conectividade entre o sistema límbico (emoções) e outras áreas do cérebro, e conectividade aprimorada entre os córtices pré-frontais (cognição) e outras regiões do cérebro.17Shpaner M, Kelly C, Lieberman G, Perelman H, Davis M, Keefe FJ, Naylor MR. Unlearning chronic pain: a randomized controlled trial to investigate changes in intrinsic brain connectivity following cognitive behavioral therapy. Neuroimage Clin 2014;5:365–76.
Os tratamentos que usam o modelo biopsicossocial não ignoram o biológico, nem defendem a abstenção de avaliar e tratar adequadamente o dano tecidual em curso. No entanto, o tratamento de pacientes com dor como se toda a dor estivesse relacionada ao dano contínuo do tecido que deve ser localizado e reparado (um modelo biomédico) levou à falsa impressão de que dor = dano e que a dor “real” é detectável com um marcador biomédico e corrigível com a intervenção biomédica certa. O resultado líquido é que, pelo menos nos Estados Unidos, os custos da saúde estão fora de controle, há uma epidemia de opioides e os pacientes têm expectativas irreais de não sentirem dor. Muitos de nossos pacientes não sabem que podem aproveitar o poder de seus pensamentos, emoções e comportamentos para se ajudar a controlar sua dor crônica.
Nesta revisão, que é escrita como parte da Palestra do Prêmio Ronald Melzack da IASP 2020, revisito o modelo de controle da dor de Melzack e Wall18Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150:971–9. como um construto biopsicossocial e exploro suas aplicações clínicas mais recentes em tipos específicos de educação em dor19Moseley GL. Innovative treatments for back pain. PAIN 2017;158:S2–S10.20Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain, second edition: a step-by-step guide. New York, NY: The Guilford Press, 2017.21Thorn BE, Eyer JC, Van Dyke BP, Torres CA, Burns JW, Kim M, Newman AK, Campbell LC, Anderson B, Block PR, Bobrow BJ, Brooks R, Burton TT, Cheavens JS, DeMonte CM, DeMonte WD, Edwards CS, Jeong M, Mulla MM, Penn T, Smith LJ, Tucker DH. Literacy-adapted cognitive behavioral therapy versus education for chronic pain at low-income clinics. Ann Intern Med 2018;168:471. e terapia cognitivo-comportamental (TCC).22Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain, second edition: a step-by-step guide. New York, NY: The Guilford Press, 2017.23Thorn BE, Eyer JC, Van Dyke BP, Torres CA, Burns JW, Kim M, Newman AK, Campbell LC, Anderson B, Block PR, Bobrow BJ, Brooks R, Burton TT, Cheavens JS, DeMonte CM, DeMonte WD, Edwards CS, Jeong M, Mulla MM, Penn T, Smith LJ, Tucker DH. Literacy-adapted cognitive behavioral therapy versus education for chronic pain at low-income clinics. Ann Intern Med 2018;168:471. Embora seja reconhecido que avançamos nosso entendimento além da teoria original do controle do portão para apreciar mais plenamente o papel do cérebro na dor, discutirei a aplicabilidade do uso dessa estrutura básica para os pacientes. Eu descrevo uma pesquisa recente usando um esquema de controle de portão simplificado como uma justificativa de tratamento para a educação da dor e TCC com pacientes de baixa renda e múltiplas desvantagens,24Thorn BE, Eyer JC, Van Dyke BP, Torres CA, Burns JW, Kim M, Newman AK, Campbell LC, Anderson B, Block PR, Bobrow BJ, Brooks R, Burton TT, Cheavens JS, DeMonte CM, DeMonte WD, Edwards CS, Jeong M, Mulla MM, Penn T, Smith LJ, Tucker DH. Literacy-adapted cognitive behavioral therapy versus education for chronic pain at low-income clinics. Ann Intern Med 2018;168:471. usando o modelo de controle de portão como um ponto de partida para discutir os aspectos cognitivos da TCC (e da educação sobre a dor). Visando um modelo cognitivo de dor (pensamentos influenciam emoções e comportamento), forneço exemplos de como os profissionais de saúde psicossocial trabalham junto com os pacientes para treiná-los em habilidades para trabalhar com seus pensamentos, motivar os pacientes e ajudá-los a implementar o autogerenciamento da dor comportamentos. Passando para um breve exame do mecanismo de tratamento (mediação e moderação), concluirei com o argumento de que intervenções psicossociais eficazes compartilham mais semelhanças do que às vezes se reconhece, e que esses tratamentos podem ser usados para ajudar os pacientes a autogerenciar sua dor, e talvez para mudar as culturas de saúde.
2. Modelo de controle de portão revisitado brevemente
Mais de 50 anos atrás, Melzack e Wall25Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150:971–9. propôs que um portão neural na medula espinhal poderia modular os sinais de dor vindos da periferia e indo para o cérebro. Hoje, isso é do conhecimento comum no mundo da pesquisa em dor, mas em 1965 ainda estávamos operando sob a noção cartesiana do século 16 de que os nociceptores na periferia tinham uma linha direta com o cérebro (através da medula espinhal). Assim, os sinais de dor, ativados por estímulos nocivos, tocavam uma campainha no centro de dor do cérebro. Presumivelmente, quanto mais nociceptores foram ativados (ou seja, quanto mais forte o estímulo), mais alto o sino toca. Agora está claro que não há uma correspondência direta entre o dano ao tecido e a dor, e que a experiência de dor de uma pessoa não indica necessariamente um dano contínuo ao tecido. Contudo, ainda existe uma quantidade alarmante de adesão a um modelo biomédico estrito de dor em uma variedade de culturas e em muitos sistemas de saúde em todo o mundo. O que foi revolucionário no modelo de controle do portão foi a ideia de que o cérebro poderia monitorar e modular a atividade dos neurônios de transmissão da medula espinhal. Especificamente implicados estavam os fatores cognitivos e afetivos mediados pelo cérebro como parte do processo neural de percepção da dor e parte do “controle central” descendente do sistema de passagem da medula espinhal.
Embora esteja agora estabelecido que os mecanismos neurais são mais complexos do que o originalmente proposto por Melzack e Wall,26Melzack R. From the gate to the neuromatrix. PAIN 1999(suppl 6):S121–6.27Melzack R. Pain: past, present and future. Can J Exp Psychol 1993;47:615–29.28Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150:971–9., os conceitos gerais permanecem, que um mecanismo de passagem na medula espinhal excita ou inibe o fluxo de informações para o cérebro, e que há mecanismos de controle central descendentes que aumentam ou diminuem a sensibilidade do sistema nociceptivo por meio desse mecanismo de passagem – possivelmente, por meio de várias portas e sistemas.29Braz J, Solorzano C, Wang X, Basbaum A. Transmitting pain and itch messages: a contemporary view of the spinal cord circuits that generate gate control. Neuron 2014;82:522–36.30Treede RD. Gain control mechanisms in the nociceptive system. PAIN 2016;157:1199–204. A percepção da dor é influenciada por sinais recebidos da periferia, mas impulsionada pelo que o sistema nervoso central faz com esses sinais.
3. Modelo de controle de porta usado clinicamente
Educar os pacientes sobre como a dor é processada no cérebro (incluindo elementos do modelo de controle de porta/neuromatriz) é considerado de crescente importância, conforme refletido nas diretrizes internacionais de gerenciamento da dor e sua inclusão em muitas abordagens de tratamento biopsicossocial atuais. Lorimer Moseley e colegas promoveram educação em neurofisiologia da dor (PNE) para pacientes com dor crônica31Butler D, Moseley GL. Explain Pain. 2nd ed. Adelaide: NOI Group Publications, 2013.32Meeus M, Nijs J, Van Oosterwijck J, Van Alsenoy V, Truijen S. Pain physiology education improves pain beliefs in patients with chronic fatigue syndrome compared with pacing and self-management education: a double-blind randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1153–9.33Moseley GL. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. Eur J Pain 2004;8:39–45.34Moseley GL. Whole of community pain education for back pain. Why does first-line care get almost no attention and what exactly are we waiting for? Br J Sports Med 2019;53:588–9.35Moseley GL, Nicholas MK, Hodges PW. A randomized controlled trial of intensive neurophysiology education in chronic low back pain. Clin J Pain 2004;20:324–30.36Nijs J, Paul van Wilgen C, Van Oosterwijck J, van Ittersum M, Meeus M. How to explain central sensitization to patients with “unexplained” chronic musculoskeletal pain: practice guidelines. Man Ther 2011;16:413–18.37Sharma S, Jensen MP, Moseley GL, Abbott JH. Results of a feasibility randomised clinical trial on Pain Education for low back pain in Nepal: the Pain Education in Nepal-low back pain (PEN-LBP) feasibility trial. BMJ Open 2019;9:e026874. e há uma literatura crescente examinando sua eficácia. Revisões sistemáticas e ensaios clínicos recentes relatam diferentes níveis de suporte para a abordagem de “neuroeducação”, particularmente como um tratamento unimodal, mas há um forte suporte para a justificativa de explicar o processamento da dor no cérebro ao trabalhar com indivíduos com dor.38Clarke CL, Ryan CG, Martin DJ. Pain neurophysiology education for the management of individuals with chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Man Ther 2011;16:544–9.39Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehabil 2011;92:2041–56.40Traeger AC, Lee H, Hübscher M, Skinner IW, Moseley GL, Nicholas MK, Henschke N, Refshauge KM, Blyth FM, Main CJ, Hush JM, Lo S, McAuley JH. Effect of intensive patient education vs placebo patient education on outcomes in patients with acute low back pain: a randomized clinical trial. JAMA Neurol 2019;76:161–9.41Watson JA, Ryan CG, Cooper L, Ellington D, Whittle R, Lavender M, Dixon J, Atkinson G, Cooper K, Martin DJ. Pain neuroscience education for adults with chronic musculoskeletal pain: a mixed-methods systematic review and meta-analysis. J Pain 2019;20:1140.e1–1140.e22.42Werner EL, Storheim K, Lochting I, Wisloff T, Grotle M. Cognitive patient education for low back pain in primary care: a cluster randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis. Spine (Phila Pa 1976) 2016;41:455–62. Digno de nota, uma dessas revisões relatou que a terapia cognitivo-comportamental multissessão (TCC) precedida por PNE produziu melhores resultados em longo prazo em comparação com a educação em neurofisiologia sozinha.43Clarke CL, Ryan CG, Martin DJ. Pain neurophysiology education for the management of individuals with chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Man Ther 2011;16:544–9. Outro ensaio clínico relata que a hipnose aumenta o efeito do PNE em pacientes com dor lombar, e um artigo muito recente sugere que a combinação do PNE com técnicas de entrevista motivacional pode reforçar seus efeitos.44Nijs J, Wijma AJ, Willaert W, Huysmans E, Mintken P, Smeets R, Goossens M, van Wilgen CP, van Bogaert W, Louw A, Cleland J, Donaldson M. Integrating Motivational interviewing in pain neuroscience education for people with chronic pain: a practical guide for clinicians. Phys Ther 2020:pii: pzaa021.45Rizzo RRN, Medeiros FC, Pires LG, Pimenta RM, McAuley JH, Jensen MP, Costa LOP. Hypnosis enhances the effects of pain education in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. J Pain 2018;19:1103.e1–1103.e9. Assim, o PNE pode não ser suficiente.
Em pesquisas psicossociais passadas e atuais, a educação sobre a dor sozinha às vezes foi usada como uma condição de controle da atenção.46Ersek M, Turner JA, Cain KC, Kemp CA. Chronic pain self-management for older adults: a randomized controlled trial [ISRCTN11899548. BMC Geriatr 2004;4:1–11.47Turner JA, Mancl L, Aaron LA. Short- and long-term efficacy of brief cognitive-behavioral therapy for patients with chronic temporomandibular disorder pain: a randomized, controlled trial. PAIN 2006;121:181–94. Embora existam várias abordagens para uma intervenção de educação sobre a dor, e a eficácia relatada seja variável,48Ainpradub K, Sitthipornvorakul E, Janwantanakul P, van der Beek AJ. Effect of education on non-specific neck and low back pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Man Ther 2016;22:31–41.49Van Oosterwijck J, Meeus M, Paul L, De Schryver M, Pascal A, Lambrecht L, Nijs J. Pain physiology education improves health status and endogenous pain inhibition in fibromyalgia: a double-blind randomized controlled trial. Clin J Pain 2013;29:873–82. provavelmente há uma distinção importante entre a educação em fisiopatologia (que fornece uma explicação biomédica da patologia do disco, por exemplo) e uma abordagem biopsicossocial. Este último tipicamente inclui educação para o autocuidado da dor, frequentemente fornece alguma medida da educação em neurofisiologia e geralmente enfatiza a importância das cognições e emoções.50Ehde D, Jensen M, Engel J, Hanley M, Raichle K, Osborne T. Education intervention therapist manual: project II: role of catastrophizing in chronic pain. Seattle: University of Washington, 2005.51Goossens MEJB, Rutten-van Mölken MPMH, Leidl RM, Bos SGPM, Vlaeyen JWS, Teeken-Gruben NJG. Cognitive-educational treatment of fibromyalgia: a randomized clinical trial. II. Economic evaluation. J Rheumatol 1996;23:1246–54.52Martínez MP, Sánchez AI, Miró E, Medina A, Lami MJ. The relationship between the fear-avoidance model of pain and personality traits in fibromyalgia patients. J Clin Psychol Med Settings 2011;18:380–91.53Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain, second edition: a step-by-step guide. New York, NY: The Guilford Press, 2017.54Thorn BE, Day MA, Burns J, Kuhajda MC, Gaskins SW, Sweeney K, McConley R, Ward LC, Cabbil C. Randomized trial of group cognitive behavioral therapy compared with a pain education control for low-literacy rural people with chronic pain. PAIN 2011;152:2710–20.55Thorn BE, Eyer JC, Van Dyke BP, Torres CA, Burns JW, Kim M, Newman AK, Campbell LC, Anderson B, Block PR, Bobrow BJ, Brooks R, Burton TT, Cheavens JS, DeMonte CM, DeMonte WD, Edwards CS, Jeong M, Mulla MM, Penn T, Smith LJ, Tucker DH. Literacy-adapted cognitive behavioral therapy versus education for chronic pain at low-income clinics. Ann Intern Med 2018;168:471.56Thorn BE, Pence LB, Ward LC, Kilgo G, Clements KL, Cross TH, Davis AM, Tsui PW. A randomized clinical trial of targeted cognitive behavioral treatment to reduce catastrophizing in chronic headache sufferers. J Pain 2007;8:938–49.57Vlaeyen JW, Teeken-Gruben NJ, Goossens ME, Rutten-van Mölken MP, Pelt RA, van Eek H, Heuts PH. Cognitive-educational treatment of fibromyalgia: a randomized clinical trial. I. Clinical effects. J Rheumatol 1996;23:1237–45. A educação psicossocial sobre a dor pode ser considerada uma estratégia terapêutica se for formulada para melhorar a compreensão do paciente sobre sua condição, ajudá-los a reconceituar a dor e o manejo da dor como multidimensionais em vez de apenas determinados pela patologia do tecido, e fornecer uma justificativa para se engajar na gestão. Um ponto-chave é que, para que a educação sobre a dor seja eficaz, ela deve fornecer a justificativa (e provavelmente a motivação) para se envolver em comportamentos de autogerenciamento da dor conhecidos. Em ambos os casos, os comportamentos devem mudar para que o autocuidado da dor seja eficaz. Por exemplo, se os pacientes aprendem sobre a importância de manter a atividade física apesar da dor crônica, a atividade física deve realmente ser implementada para reduzir efetivamente a interferência relacionada à dor nas atividades diárias.
Figura 1
Embora haja uma ênfase crescente na importância da educação do paciente no manejo da dor crônica,60Institute of Medicine. Relieving pain in America: A blueprint for transforming prevention, care, education, and research. Washington, D.C.: National Academies Press, 2011.61National Pain Strategy outlines actions for improving pain care|HHS.gov. Available at: https://www.hhs.gov/ash/about-ash/news/2016/national-pain-strategy-outlines-actions-improving-pain-care/index.html. Accessed January 11, 2020.62Promotion O of DP and H. Arthritis, osteoporosis, and chronic back conditions. Healthy People 2020. Available at: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/Arthritis-Osteoporosis-and-Chronic-Back-Conditions. Accessed January 11, 2020.63Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017;166:514–30. os pacientes na prática geral raramente recebem educação biopsicossocial abrangente como parte de seu tratamento e provavelmente não a compreenderiam a menos que fornecida de forma amigável (jargão) forma gratuita e prática. Considerando que 49% das pessoas em nações desenvolvidas (52% nos Estados Unidos) têm habilidades de leitura básicas ou abaixo do básico (habilidades básicas se traduzem em leitura nos níveis de quarta à quinta série),64Rampey BD, Finnegan R, Goodman M, Mohadjer L, Krenzke T, Hogan J, Provasnik S. Skills of U.S. unemployed, young, and older adults in sharper focus: results from the program for the international assessment of adult competencies (PIAAC) 2012/2014. First Look. U.S. Department of Education, Washington, DC: National Center for Education Statistics, 2012. educação em dor, necessariamente, deve ser simplificada.
4. Educação simplificada sobre a dor e terapia cognitivo-comportamental
A terapia cognitivo-comportamental está bem estabelecida como um tratamento eficaz para a dor crônica65Aggarwal VR, Lovell K, Peters S, Javidi H, Joughin A, Goldthorpe J. Psychosocial interventions for the management of chronic orofacial pain. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD008456.66Ehde DM, Dillworth TM, Turner JA. Cognitive-behavioral therapy for individuals with chronic pain: efficacy, innovations, and directions for research. Am Psychol 2014;69:153–66.67Hoffman BM, Papas RK, Chatkoff DK, Kerns RD. Meta-analysis of psychological interventions for chronic low back pain. Heal Psychol 2007;26:1–9.68Williams ACdC, Eccleston C, Morley S. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD007407. mas com efeitos gerais moderados.69Eccleston C. Chronic pain as embodied defence: implications for current and future psychological treatments. PAIN 2018;159:S17–23. Nas abordagens atuais de TCC, educar o paciente sobre a dor é infundido nos aspectos de treinamento de habilidades. Nossa equipe de pesquisa clínica incorporou em nossa abordagem de tratamento, uma discussão simplificada da dor como uma percepção que é filtrada pelo cérebro, enfatizando a capacidade do cérebro de “abrir” ou “fechar” uma porta de dor para processar mais ou menos sinais de dor. Consulte a Figura 1 para ver a ilustração que usamos para facilitar esta discussão. Esta é uma adaptação de abordagens mais complexas de educação em dor em neurofisiologia,70Butler D, Moseley GL. Explain Pain. 2nd ed. Adelaide: NOI Group Publications, 2013.71Catley MJ, O’Connell NE, Moseley GL. How good is the neurophysiology of pain questionnaire? A rasch analysis of psychometric properties. J Pain 2013;14:818–27. e serve como nossa base lógica de tratamento para o gerenciamento da dor psicossocial, especificamente, terapia cognitivo-comportamental.72Eyer J, Thorn B. The LAMP study: a randomized controlled behavioral trial of psychosocial treatments for chronic pain in individuals with financial disadvantage. J Health Psychol 2015:1–12.73Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain, second edition: a step-by-step guide. New York, NY: The Guilford Press, 2017.
Enfatizamos os seguintes pontos específicos:
- Primeiro, ao contrário do que normalmente se entende, a dor não é uma sensação, mas uma experiência perceptiva no cérebro que envolve muitos filtros.
- Em segundo lugar, o cérebro processa a sensação de dor ao filtrar os chamados sinais de dor por meio de vários locais envolvidos nos processos de memória, emoção e pensamento.
- Terceiro, o cérebro monitora os chamados sinais de dor que chegam à medula espinhal e, com base no que está acontecendo nos locais de filtragem, pode aumentar os sinais de dor recebidos (“abre o portão”), tornando o cérebro mais sensível à dor, ou diminuir a força do sinal (“feche o portão”). Em essência, usamos uma versão simplificada do modelo de controle do portão original, mantendo os conceitos gerais, fornecendo nossa própria ilustração simplificada.
Em pesquisas anteriores,74Thorn BE, Day MA, Burns J, Kuhajda MC, Gaskins SW, Sweeney K, McConley R, Ward LC, Cabbil C. Randomized trial of group cognitive behavioral therapy compared with a pain education control for low-literacy rural people with chronic pain. PAIN 2011;152:2710–20. nosso laboratório avaliou 2 tratamentos psicossociais para a dor administrados em grupo em pacientes que recebem atendimento em estabelecimentos de saúde de baixa renda nos Estados Unidos. Ambas as condições de terapia cognitivo-comportamental (TCC) e educação para a dor (EDU) incluíram nossa teoria de controle simplificado acima descrita. Esses tratamentos foram adaptados para diminuir as demandas de alfabetização dos materiais do paciente e reduzir as demandas cognitivas das intervenções. Por exemplo, os níveis de leitura de materiais escritos do paciente foram reduzidos do 10º ano (no formato original75Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain: a step-by-step guide. New York, NY: Guilford Press, 2004.) para a quinta série, e as principais ilustrações foram usadas para ajudar a enfatizar certos pontos. Além disso, durante os grupos de tratamento, jargões e palavras multissilábicas foram evitados, métodos de ensino interativos foram usados e os co-terapeutas forneceram assistência individual quando parecia que os membros do grupo estavam lutando com um conceito.76Kuhajda MC, Thorn BE, Gaskins SW, Day MA, Cabbil CM. Literacy and cultural adaptations for cognitive behavioral therapy in a rural pain population. Transl Behav Med 2011;1:216–23. Tanto a TCC quanto a EDU foram fornecidas em 10 sessões semanais de discussão em grupo de 90 minutos com 5 a 7 participantes. Ambos os tratamentos enfatizaram aliança terapêutica, discussão em grupo e afiliação ao grupo, e ambos os tratamentos usaram um modelo biopsicossocial para fornecer informações úteis sobre a dor, o cérebro e o autogerenciamento da dor. A TCC, adicionalmente, envolveu exercícios ativos de construção de habilidades (com lição de casa), enquanto a EDU não incluiu o treinamento de habilidades. Os resultados do estudo revelaram efeitos moderados do tratamento na intensidade da dor e interferência da dor no funcionamento diário para ambas as intervenções, sem diferenças significativas entre os tratamentos. EDU foi melhor tolerado do que TCC, produzindo menos desistências. Embora esses achados sugiram que a TCC e a EDU adaptadas à alfabetização podem ser eficazes nesta população,
Seguindo simplificações adicionais no protocolo de tratamento de TCC para melhorar a retenção (por exemplo, retirou os requisitos de dever de casa por escrito, forneceu CDs de resumos de sessões aos pacientes, simplificações adicionais de livros de exercícios do paciente77Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain, second edition: a step-by-step guide. New York, NY: The Guilford Press, 2017.), conduzimos um ensaio de eficácia comparativa randomizado controlado desenvolvido para detectar diferenças entre as condições (290 participantes, novamente em clínicas de baixa renda nos Estados Unidos) e acrescentou uma condição de cuidado médico usual.78Thorn BE, Eyer JC, Van Dyke BP, Torres CA, Burns JW, Kim M, Newman AK, Campbell LC, Anderson B, Block PR, Bobrow BJ, Brooks R, Burton TT, Cheavens JS, DeMonte CM, DeMonte WD, Edwards CS, Jeong M, Mulla MM, Penn T, Smith LJ, Tucker DH. Literacy-adapted cognitive behavioral therapy versus education for chronic pain at low-income clinics. Ann Intern Med 2018;168:471. Tanto a TCC quanto a EDU incluíram nossa educação simplificada de “portão do controle” como uma justificativa de tratamento e correspondência das intervenções em relação ao formato. A amostra participante representou aqueles com múltiplas desvantagens, frequentemente com a disparidade tripla de baixa renda, baixo nível de alfabetização primária e status de minoria (afro-americano). A taxa de conclusão do estudo (83%) não mostrou diferenças entre as condições, sugerindo que as adaptações adicionais feitas à TCC aumentaram sua aceitabilidade. Semelhante ao estudo anterior,79Thorn BE, Day MA, Burns J, Kuhajda MC, Gaskins SW, Sweeney K, McConley R, Ward LC, Cabbil C. Randomized trial of group cognitive behavioral therapy compared with a pain education control for low-literacy rural people with chronic pain. PAIN 2011;152:2710–20. tanto a TCC quanto a EDU (mas não a condição de cuidado usual) produziram diminuições significativas antes e depois do tratamento na intensidade média da dor e na interferência da dor, com ganhos de tratamento principalmente mantidos em 6 meses de acompanhamento. Comparações de tamanhos de efeito / intervalos de confiança, taxas de melhora clinicamente significativas (definidas como 30% ou maior melhora80Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, Beaton D, Cleeland CS, Farrar JT, Haythornthwaite JA, Jensen MP, Kerns RD, Ader DN, Brandenburg N, Burke LB, Cella D, Chandler J, Cowan P, Dimitrova R, Dionne R, Hertz S, Jadad AR, Katz NP, Kehlet H, Kramer LD, Manning DC, McCormick C, McDermott MP, McQuay HJ, Patel S, Porter L, Quessy S, Rappaport BA, Rauschkolb C, Revicki DA, Rothman M, Schmader KE, Stacey BR, Stauffer JW, von Stein T, White RE, Witter J, Zavisic S. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain 2008;9:105–21.) e critérios de mudança minimamente importantes,81Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, Beaton D, Cleeland CS, Farrar JT, Haythornthwaite JA, Jensen MP, Kerns RD, Ader DN, Brandenburg N, Burke LB, Cella D, Chandler J, Cowan P, Dimitrova R, Dionne R, Hertz S, Jadad AR, Katz NP, Kehlet H, Kramer LD, Manning DC, McCormick C, McDermott MP, McQuay HJ, Patel S, Porter L, Quessy S, Rappaport BA, Rauschkolb C, Revicki DA, Rothman M, Schmader KE, Stacey BR, Stauffer JW, von Stein T, White RE, Witter J, Zavisic S. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain 2008;9:105–21. mostraram que a TCC tem pequenas vantagens clínicas sobre a EDU na intensidade da dor e função física.82Thorn BE, Eyer JC, Van Dyke BP, Torres CA, Burns JW, Kim M, Newman AK, Campbell LC, Anderson B, Block PR, Bobrow BJ, Brooks R, Burton TT, Cheavens JS, DeMonte CM, DeMonte WD, Edwards CS, Jeong M, Mulla MM, Penn T, Smith LJ, Tucker DH. Literacy-adapted cognitive behavioral therapy versus education for chronic pain at low-income clinics. Ann Intern Med 2018;168:471. Em termos de danos potenciais / eventos adversos, 28 de todos os 290 participantes procuraram tratamento no departamento de emergência em algum momento durante o estudo (principalmente exacerbações de dor temporárias). Seis participantes foram hospitalizados durante a noite por motivos não relacionados à dor (por exemplo, asma). Nenhum evento foi determinado como causado pela participação no ensaio.83Thorn BE, Eyer JC, Van Dyke BP, Torres CA, Burns JW, Kim M, Newman AK, Campbell LC, Anderson B, Block PR, Bobrow BJ, Brooks R, Burton TT, Cheavens JS, DeMonte CM, DeMonte WD, Edwards CS, Jeong M, Mulla MM, Penn T, Smith LJ, Tucker DH. Literacy-adapted cognitive behavioral therapy versus education for chronic pain at low-income clinics. Ann Intern Med 2018;168:471. Tanto a TCC quanto a EDU mostraram vantagens claras em relação aos cuidados médicos usuais, respondendo afirmativamente que essas terapias podem ser usadas para ampliar as práticas médicas existentes.
O aspecto único do tratamento com TCC em comparação com EDU nos estudos acima é que, além da neurofisiologia da dor simplificada e informações relevantes de autocuidado da dor, os pacientes que recebem a TCC recebem treinamento estruturado, orientado e prática em uma variedade de habilidades de autogerenciamento da dor, incluindo técnicas de relaxamento para controle de estresse, ritmo de atividades, treinamento de assertividade, reestruturação cognitiva e revelação emocional. Cada uma das técnicas orientadas por habilidades ensinadas durante o programa de TCC são referidas como “fechos de portão”84Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain, second edition: a step-by-step guide. New York, NY: The Guilford Press, 2017. para aumentar a conexão para o paciente entre o uso de habilidades cognitivas comportamentais e os mecanismos inibitórios descendentes da dor propostos pela primeira vez no modelo de controle de portão. Veja a Tabela 1 para uma análise sessão por sessão de nosso protocolo TCC, bem como uma comparação com o protocolo EDU. É importante ressaltar que esse programa de TCC é baseado em um protocolo original desenvolvido ao longo de décadas85Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain, second edition: a step-by-step guide. New York, NY: The Guilford Press, 2017.86Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain: a step-by-step guide. New York, NY: Guilford Press, 2004. e apoiado em estudos empíricos.87Thorn BE, Day MA, Burns J, Kuhajda MC, Gaskins SW, Sweeney K, McConley R, Ward LC, Cabbil C. Randomized trial of group cognitive behavioral therapy compared with a pain education control for low-literacy rural people with chronic pain. PAIN 2011;152:2710–20.88Thorn BE, Eyer JC, Van Dyke BP, Torres CA, Burns JW, Kim M, Newman AK, Campbell LC, Anderson B, Block PR, Bobrow BJ, Brooks R, Burton TT, Cheavens JS, DeMonte CM, DeMonte WD, Edwards CS, Jeong M, Mulla MM, Penn T, Smith LJ, Tucker DH. Literacy-adapted cognitive behavioral therapy versus education for chronic pain at low-income clinics. Ann Intern Med 2018;168:471.89Thorn BE, Pence LB, Ward LC, Kilgo G, Clements KL, Cross TH, Davis AM, Tsui PW. A randomized clinical trial of targeted cognitive behavioral treatment to reduce catastrophizing in chronic headache sufferers. J Pain 2007;8:938–49.
Tabela 1
5. A importância dos pensamentos e exemplos de técnicas de intervenção psicossocial na dor direcionados a eles
Tanto a TCC quanto a EDU nos protocolos acima enfatizam a importância dos pensamentos como um processo-chave no autocuidado da dor. Uma adaptação do modelo transacional de estress93Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal, and coping. New York: Springer, 1984. é usada para fornecer um modelo cognitivo de dor,94Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain: a step-by-step guide. New York, NY: Guilford Press, 2004. que (simplificado) é referido como o modelo “Pensar → Sentir → Agir”. A terapia cognitiva tradicional95Beck AT. Cognitive therapy and the emotional disorders. Oxford: International Universities Press, 1976. delineia categorias de processos de pensamento e visa cada categoria terapeuticamente. Segue uma breve descrição das categorias, com exemplos de técnicas terapêuticas utilizadas.
5.1. Julgamentos sobre estressores
A dor é estressante, assim como muitos desafios da vida associados à dor crônica. Um componente importante da reação ao estresse é o julgamento do estressor. Por exemplo, o pensamento de que um surto de dor sinaliza dano contínuo ao tecido (isto é, dor = dano) é um julgamento sobre a dor. A dor direciona a atenção da pessoa e, portanto, é atraente e interrompe a função, especialmente se for considerada uma ameaça. Como Eccleston (2018, págs17) colocou, para a pessoa com dor crônica, “A experiência vivida … é estar em um estado de alerta defensivo, de ser instado a escapar e evitar danos.”96Eccleston C. Chronic pain as embodied defence: implications for current and future psychological treatments. PAIN 2018;159:S17–23. Um exemplo de aplicação clínica que usa avaliações primárias é ensinar os pacientes a examinar seus julgamentos iniciais de uma situação e determinar se a estão vendo como uma ameaça, uma perda ou um desafio.97Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain, second edition: a step-by-step guide. New York, NY: The Guilford Press, 2017.98Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain: a step-by-step guide. New York, NY: Guilford Press, 2004. Focar a atenção no julgamento do estressor (e não necessariamente no estressor em si) permite que eles considerem trabalhar em sua interpretação, muitas vezes analisando aspectos que são de fato um desafio em vez de uma ameaça/perda. Outro exemplo de aplicação clínica de julgamento de dor é aquele representado pelo modelo de medo de movimento /nova lesão e a subsequente aplicação clínica de exposição in vivo para superar julgamentos de dor = dano.99Crombez G, Eccleston C, Van Damme S, Vlaeyen JWS, Karoly P. Fear-avoidance model of chronic pain: the next generation. Clin J Pain 2012;28:475–83.100Vlaeyen JWS, De Jong J, Geilen M, Heuts PHTG, Van Breukelen G. The treatment of fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: further evidence on the effectiveness of exposure in vivo. Clin J Pain 2002;18:251–61.101Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance model of chronic musculoskeletal pain: 12 years on. PAIN 2012;153:1144–7. Usando a exposição gradativa ao movimento físico, os pacientes aprendem que a atividade física com ritmo apropriado usando a mecânica corporal adequada não cria lesões ou exacerbações da dor. Assim, eles são capazes de mudar seu julgamento de que a atividade física causa danos ao corpo.
5.2 Julgamentos sobre opções de enfrentamento
Muitos dos nossos pensamentos ao longo do dia surgem um tanto espontaneamente e fornecem um comentário contínuo dos eventos ambientais. Esses “pensamentos automáticos” costumam ocorrer em resposta a ou em antecipação à dor. Exemplos de pensamentos automáticos negativos podem ser “Ninguém acredita que minha dor é real” e “Não poderei trabalhar muito mais por causa da minha dor”.102Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain, second edition: a step-by-step guide. New York, NY: The Guilford Press, 2017.
O pensamento catastrófico (um conjunto mental negativo sobre a dor ou dor potencial) tem sido um construto imperfeito, embora robusto, na literatura sobre dor por décadas. Em centenas de estudos, a catastrofização surgiu tanto como um preditor de mau ajuste à dor quanto como um alvo específico de intervenção. Um exemplo de pensamento catastrofizante retirado da conhecida Escala de Catastrofização de Dor103Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik J. The pain catastrophizing Scale: development and validation. Psychol Assess 1995;7:524–32. e incluído (ligeiramente alterado) no banco de itens de Iniciativa do Sistema de Informação de Medição de Resultados Relatados pelo Paciente para catastrofização de dor (PROMIS)104Amtmann D, Bamer AM, Kim J, Chung H, Salem R. People with multiple sclerosis report significantly worse symptoms and health related quality of life than the US general population as measured by PROMIS and NeuroQoL outcome measures. Disabil Health J 2018;11:99–107.105Cella D, Yount S, Rothrock N, Gershon R, Cook K, Reeve B, Ader D, Fries JF, Bruce B, Rose M. The patient-reported outcomes measurement information system (PROMIS): progress of an NIH roadmap cooperative group during its first two years. Med Care 2007;45:S3–S11. é “Eu continuo pensando sobre quanto dói.” Técnicas clássicas de terapia cognitiva, como exercícios de reestruturação cognitiva, têm sido frequentemente usadas para reduzir (efetivamente) a catastrofização e outros pensamentos negativos relacionados à dor.106Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain, second edition: a step-by-step guide. New York, NY: The Guilford Press, 2017. Na reestruturação cognitiva, os pacientes são orientados a tomar consciência dos pensamentos negativos que atuam contra eles e, então, examinar se o pensamento é verdadeiro, parcialmente verdadeiro ou parcialmente falso. Eles são então treinados como chegar a um pensamento mais realista, útil e menos negativo para “fechar o portão da dor”. É importante observar que outras técnicas não direcionadas a pensamentos catastrofizantes per se, como (mas não se limitando a) terapias baseadas em atenção plena107Day MA. Mindfulness-based cognitive therapy for chronic pain: a clinical manual and guide. Chichester: Wiley, 2017. e terapias de aceitação e compromisso108Feliu-Soler A, Montesinos F, Gutiérrez-Martínez O, Scott W, McCracken LM, Luciano JV. Current status of acceptance and commitment therapy for chronic pain: a narrative review. J Pain Res 2018;11:2145–59., também relataram reduções na catastrofização da dor após o tratamento.109Vowles KE, McCracken LM, Eccleston C. Processes of change in treatment for chronic pain: the contributions of pain, acceptance, and catastrophizing. Eur J Pain 2007;11:779–87.
5.3. “Regras” adquiridas para si e para os outros
As crenças sobre a causa da dor e como ela deve ser tratada se desenvolvem com o tempo e são fortemente influenciadas por expectativas culturais e sociais. Um exemplo de tal crença é “um médico competente que cuida deve encontrar a fonte da dor e consertá-la.” Pacientes com dor também desenvolvem “regras” sobre como devem ser como uma pessoa com dor, como “um homem deve trabalhar e sustentar sua família”.110Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain, second edition: a step-by-step guide. New York, NY: The Guilford Press, 2017. Ajudar os pacientes a reconhecer as “regras” implícitas que eles mantêm para si próprios e para os outros, e orientá-los a avaliar se essas regras funcionam a favor ou contra eles pode dar-lhes um senso de agência sobre um processo cognitivo anteriormente não reconhecido.111Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain, second edition: a step-by-step guide. New York, NY: The Guilford Press, 2017.112Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain: a step-by-step guide. New York, NY: Guilford Press, 2004. Um exemplo de aplicação clínica potencial de uma crença adquirida envolve o conceito de injustiça percebida após uma lesão que levou à dor crônica. Um paciente pode acreditar que “O cara responsável por este acidente deve ser condenado à prisão perpétua por tirar minha vida”. Técnicas terapêuticas que diminuem a raiva, reduzem o julgamento excessivamente severo e aumentam o senso de perdão foram sugeridas como formas de reduzir a injustiça percebida.113McParland J, Hezseltine L, Serpell M, Eccleston C, Stenner P. An investigation of constructions of justice and injustice in chronic pain: a Q-methodology approach. J Health Psychol 2011;16:873–83.114Offenbaecher M, Dezutter J, Kohls N, Sigl C, Vallejo MA, Rivera J, Bauerdorf F, Schelling J, Vincent A, Hirsch JK, Sirois FM, Webb JR, Toussaint LL. Struggling with adversities of life. Clin J Pain 2017;33:528–34.115Purdie F, Morley S. Compassion and chronic pain. PAIN 2016;157:2625–7.116Sullivan MJL, Scott W, Trost Z. Perceived injustice: a risk factor for problematic pain outcomes. Clin J Pain 2012;28:484–8. Possivelmente, essas técnicas funcionam para aumentar a aceitação de que se tem uma condição crônica e a vontade de se envolver em atividades apesar da dor. A terapia de aceitação e compromisso, atenção plena e técnicas de psicologia positiva visam especificamente a redução do julgamento e aumento do perdão e também mostraram aumentar a aceitação da dor após o tratamento.117Kratz AL, Murphy J, Kalpakjian CZ, Chen P. Medicate or meditate? Greater pain acceptance is related to lower pain medication use in persons with chronic pain and spinal cord injury. Clin J Pain 2018;34:357–65.118Peters ML, Smeets E, Feijge M, Van Breukelen G, Andersson G, Buhrman M, Linton SJ. Happy despite pain: a randomized controlled trial of an 8-week internet-delivered positive psychology intervention for enhancing well-being in patients with chronic pain. Clin J Pain 2017;33:962–75.
5.4 Crenças mais profundas: identidade
Na terapia cognitiva clássica, as crenças básicas de uma pessoa são visões subjacentes sobre o self, interagindo entre os eventos da vida e o temperamento da pessoa.119Beck AT. Cognitive therapy and the emotional disorders. Oxford: International Universities Press, 1976. A identidade de uma pessoa é muitas vezes considerada uniforme e invariável, embora outros tenham sugerido que temos várias identidades, muitas vezes competindo entre si e agindo em conjunto com o ambiente social, cultural e até mesmo interno (biológico).120Eccleston C. Chronic pain as embodied defence: implications for current and future psychological treatments. PAIN 2018;159:S17–23.121Lackoff G, Johnson M. Metaphors we live by. Chicago: University of Chicago Press, 1980. Beck e outros sugeriram que a identidade essencial de uma pessoa inclui aspectos positivos e negativos da visão que a pessoa tem de si mesma.122Beck AT. Cognitive therapy and the emotional disorders. Oxford: International Universities Press, 1976. Quando as circunstâncias ambientais são percebidas como “positivas”, crenças mais positivas sobre o self são ativadas; inversamente, quando as circunstâncias são percebidas como “negativas”, a pessoa tende a se desvalorizar e a se apegar a autoconstruções negativas. As crenças centrais e a autoidentidade negativa também são consideradas as mais difíceis de mudar entre os tipos de cognições já discutidos. Um exemplo de uma crença central inútil que pode ser ativada com a dor crônica é “Eu sou uma mercadoria danificada”.123Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain, second edition: a step-by-step guide. New York, NY: The Guilford Press, 2017. Infelizmente, conforme a dor se torna mais crônica, a pessoa com dor provavelmente desenvolve uma identidade como um “paciente com dor crônica deficiente”. Essa crença funciona para definir o indivíduo com dor para passividade, um papel de “pessoa doente”, retraimento e desamparo, e a espiral descendente continua.
Um exemplo de técnica que poderia ser usada para examinar e possivelmente mudar a autoidentidade negativa é a revelação emocional.124Pennebaker JW, Beall SK. Confronting a Traumatic Event. Toward an understanding of inhibition and disease. J Abnorm Psychol 1986;95:274–81.125Schwartz GE, Kline JP. Repression, emotional disclosure, and health: theoretical, empirical, and clinical considerations. In: Pennebaker JW, editor. Emotion, disclosure, & health. Washington, DC: American Psychological Association, 1995. Exercícios de revelação emocional por escrito têm sido usados terapeuticamente com uma variedade de pacientes, incluindo aqueles com dor crônica,126Lumley MA, Sklar ER, Carty JN. Emotional disclosure interventions for chronic pain: from the laboratory to the clinic. Transl Behav Med 2012;2:73–81. e têm como objetivo ensinar os pacientes a escrever sobre (ou às vezes gravar em áudio) experiências previamente não reveladas, negativas e não resolvidas. Recentemente, Mark Lumley e colegas expandiram a aplicação de exercícios de revelação por escrito a um programa de tratamento denominado terapia de expressão e consciência emocional (EAET).127Lumley MA, Schubiner H, Lockhart NA, Kidwell KM, Harte SE, Clauw DJ, Williams DA. Emotional awareness and expression therapy, cognitive behavioral therapy, and education for fibromyalgia: a cluster-randomized controlled trial. PAIN 2017;158:2354–63. Um grande estudo bem controlado em pacientes com fibromialgia comparando EAET com TCC (e um controle educacional) encontrou resultados aproximadamente equivalentes entre EAET e TCC (exceto que uma porcentagem maior de participantes de EAET alcançou> 50% de redução da dor), com ambos superiores à educação. Assim, a EAET, além das técnicas de terapia cognitiva mais tradicionais, pode ser útil para ajudar os pacientes a considerar e modificar identidades pessoais negativas.
6. O movimento para identificar mecanismos e direcionar aqueles que são críticos
Colegas e eu sugerimos que o manejo psicossocial da dor pode envolver vários processos terapêuticos: mudar o que pensamos, ou seja, o conteúdo cognitivo; mudando como pensamos (ou seja, processos cognitivos), trabalhando com nossas emoções (ou seja, estados de humor); e mudar nossas ações para controlar a dor (ou seja, comportamento).128Day MA, Jensen MP, Ehde DM, Thorn BE. Toward a theoretical model for mindfulness-based pain management. J Pain 2014;15:691–703.129Day MA, Thorn BE, Ward LC, Rubin N, Hickman SD, Scogin F, Kilgo GR. Mindfulness-based cognitive therapy for the treatment of headache pain: a pilot study. Clin J Pain 2014;30:152–61.130Thorn BE, Burns JW. Common and specific treatment mechanisms in psychosocial pain interventions: the need for a new research agenda. PAIN 2011;152:705–6. Eu argumentaria que, embora a terapia cognitiva tradicional tenha sido anteriormente criticada como míope ou superficial por visar uma mudança no conteúdo do pensamento de alguém (usando as técnicas emblemáticas de terapia cognitiva referidas como reestruturação cognitiva), é possível, e até provável que as técnicas que enfatizam as cognições também mudam a forma como a pessoa pensa (ou seja, alteram o relacionamento com os pensamentos, aprendendo a observar os pensamentos em constante mutação sem ser emocionalmente superado por eles).131Day MA. Mindfulness-based cognitive therapy for chronic pain: a clinical manual and guide. Chichester: Wiley, 2017.132Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain, second edition: a step-by-step guide. New York, NY: The Guilford Press, 2017. De fato, é bem possível que as técnicas de terapia cognitiva, como os exercícios de reestruturação cognitiva, não requeiram uma mudança no conteúdo cognitivo, mas alertem os indivíduos sobre seu processo de pensamento. Como tal, a reestruturação cognitiva e outros exercícios de terapia classicamente “cognitivos” podem ter semelhanças importantes com as terapias às vezes chamadas de TCC da “terceira onda”: terapia de aceitação e compromisso (ACT) e terapias baseadas em atenção plena.
Embora diferentes técnicas terapêuticas sejam aplicadas e diferentes mecanismos teorizados de mudança sejam hipotetizados, há mais evidências para sugerir mediadores terapêuticos compartilhados, em vez de mediadores específicos de tratamento, entre os tratamentos. Considere a catastrofização da dor, por exemplo. Reduções significativas na catastrofização da dor foram encontradas com a educação biopsicossocial da dor,133Thorn BE, Day MA, Burns J, Kuhajda MC, Gaskins SW, Sweeney K, McConley R, Ward LC, Cabbil C. Randomized trial of group cognitive behavioral therapy compared with a pain education control for low-literacy rural people with chronic pain. PAIN 2011;152:2710–20.134Thorn BE, Eyer JC, Van Dyke BP, Torres CA, Burns JW, Kim M, Newman AK, Campbell LC, Anderson B, Block PR, Bobrow BJ, Brooks R, Burton TT, Cheavens JS, DeMonte CM, DeMonte WD, Edwards CS, Jeong M, Mulla MM, Penn T, Smith LJ, Tucker DH. Literacy-adapted cognitive behavioral therapy versus education for chronic pain at low-income clinics. Ann Intern Med 2018;168:471. TCC, redução do estresse baseada na atenção plena e terapia cognitiva baseada na atenção plena,135Cherkin DC, Sherman KJ, Balderson BH, Cook AJ, Anderson ML, Hawkes RJ, Hansen KE, Turner JA. Effect of mindfulness-based stress reduction vs cognitive behavioral therapy or usual care on back pain and functional limitations in adults with chronic low back pain. JAMA 2016;315:1240.136Day MA, Thorn BE, Ward LC, Rubin N, Hickman SD, Scogin F, Kilgo GR. Mindfulness-based cognitive therapy for the treatment of headache pain: a pilot study. Clin J Pain 2014;30:152–61.137Thorn BE, Day MA, Burns J, Kuhajda MC, Gaskins SW, Sweeney K, McConley R, Ward LC, Cabbil C. Randomized trial of group cognitive behavioral therapy compared with a pain education control for low-literacy rural people with chronic pain. PAIN 2011;152:2710–20.138Thorn BE, Eyer JC, Van Dyke BP, Torres CA, Burns JW, Kim M, Newman AK, Campbell LC, Anderson B, Block PR, Bobrow BJ, Brooks R, Burton TT, Cheavens JS, DeMonte CM, DeMonte WD, Edwards CS, Jeong M, Mulla MM, Penn T, Smith LJ, Tucker DH. Literacy-adapted cognitive behavioral therapy versus education for chronic pain at low-income clinics. Ann Intern Med 2018;168:471. ACT,139Craner JR, Lake ES, Bancroft KA, George LL. Treatment outcomes and mechanisms for an ACT-based 10-week interdisciplinary chronic pain rehabilitation program. Pain Pract 2020;20:44–54. e até mesmo exercícios físicos,140Lazaridou A, Koulouris A, Devine JK, Haack M, Jamison RN, Edwards RR, Schreiber KL. Impact of daily yoga-based exercise on pain, catastrophizing, and sleep amongst individuals with fibromyalgia. J Pain Res 2019;12:2915–23.141Smeets RJEM, Vlaeyen JWS, Kester ADM, Knottnerus JA. Reduction of pain catastrophizing mediates the outcome of both physical and cognitive-behavioral treatment in chronic low back pain. J Pain 2006;7:261–71. ioga,142Curtis K, Osadchuk A, Katz J. An eight-week yoga intervention is associated with improvements in pain, psychological functioning and mindfulness, and changes in cortisol levels in women with fibromyalgia. J Pain Res 2011;4:189–201.143Lazaridou A, Koulouris A, Devine JK, Haack M, Jamison RN, Edwards RR, Schreiber KL. Impact of daily yoga-based exercise on pain, catastrophizing, and sleep amongst individuals with fibromyalgia. J Pain Res 2019;12:2915–23. e Tai Chi.144Hall AM, Kamper SJ, Emsley R, Maher CG. Does pain-catastrophising mediate the effect of tai chi on treatment outcomes for people with low back pain? Complement. Ther Med 2016;25:61–6. A maioria desses tratamentos não visa a mudança do conteúdo cognitivo (por exemplo, redução do estresse com base na atenção plena e ACT), e alguns (por exemplo, exercícios físicos) não visam as cognições de forma alguma.
O planejamento da pesquisa de tratamento que avalia os mecanismos é necessário, mas difícil, e os resultados são frequentemente complexos, provavelmente refletindo relações recíprocas entre mudanças no mecanismo hipotético e resultados cruciais. Por exemplo, em uma análise defasada cruzada post hoc de ambos os dados de TCC e EDU de nosso RCT mais recente descrito acima,145Thorn BE, Eyer JC, Van Dyke BP, Torres CA, Burns JW, Kim M, Newman AK, Campbell LC, Anderson B, Block PR, Bobrow BJ, Brooks R, Burton TT, Cheavens JS, DeMonte CM, DeMonte WD, Edwards CS, Jeong M, Mulla MM, Penn T, Smith LJ, Tucker DH. Literacy-adapted cognitive behavioral therapy versus education for chronic pain at low-income clinics. Ann Intern Med 2018;168:471. descobrimos que mudanças precoces nas cognições previram mudanças no tratamento tardio na intensidade da dor e interferência nas atividades diárias devido à dor para EDU e TCC. No entanto, as mudanças iniciais nos resultados da dor também previram mudanças nas cognições do tratamento posterior.146Burns J, Van Dyke B, Newman A, Morais C, Thorn B. CBT and pain education for people with chronic pain: tests of treatment mechanisms. J Consul Clin Psychol. Como a EDU não envolveu treinamento de habilidades ou reestruturação cognitiva, e considerando a pesquisa acima relatando que uma ampla variedade de tratamentos mostra reduções na catastrofização após o tratamento, parece provável que a terapia cognitiva por si só não seja o procedimento chave para a mudança cognitiva. No entanto, a mudança cognitiva (conteúdo ou processo), talvez independentemente de como é provocada, parece ser uma peça importante do quebra-cabeça do mecanismo.
Dadas as poucas diferenças de resultados entre TCC e EDU em nosso estudo, pode-se concluir que EDU, que exige menos esforço cognitivo por parte do terapeuta ou paciente e requer menos recursos em sistemas de saúde com pouco dinheiro, pode ser uma opção “boa o suficiente”. Na verdade, Vlaeyen e colegas apresentaram esse argumento depois de descobrir que a educação para a dor mais terapia cognitiva em grupo, comparada com a educação para a dor mais discussão em grupo, fornecia poucas diferenças nos resultados críticos, embora a terapia cognitiva fosse mais cara de administrar.147Goossens MEJB, Rutten-van Mölken MPMH, Leidl RM, Bos SGPM, Vlaeyen JWS, Teeken-Gruben NJG. Cognitive-educational treatment of fibromyalgia: a randomized clinical trial. II. Economic evaluation. J Rheumatol 1996;23:1246–54.148Vlaeyen JW, Teeken-Gruben NJ, Goossens ME, Rutten-van Mölken MP, Pelt RA, van Eek H, Heuts PH. Cognitive-educational treatment of fibromyalgia: a randomized clinical trial. I. Clinical effects. J Rheumatol 1996;23:1237–45. É interessante notar que esses pesquisadores também especularam que baixa adesão, dificuldade em completar o dever de casa e falta de apoio individual podem ter diminuído a eficácia geral do programa de terapia cognitiva. Este último comentário pode falar sobre a importância de simplificar nossos tratamentos psicossociais.
Outra abordagem para desemaranhar os mecanismos de tratamento é ir além do exame de resultados médios entre ou entre os grupos de tratamento e examinar os moderadores da eficácia do tratamento. Ou seja, as diferenças entre os pacientes preveem se eles obterão mais ou menos benefícios de um determinado tratamento? (ou seja, heterogeneidade dos efeitos do tratamento). Em outra análise post hoc do ensaio comparativo de eficácia conduzido por nosso grupo,149Thorn BE, Eyer JC, Van Dyke BP, Torres CA, Burns JW, Kim M, Newman AK, Campbell LC, Anderson B, Block PR, Bobrow BJ, Brooks R, Burton TT, Cheavens JS, DeMonte CM, DeMonte WD, Edwards CS, Jeong M, Mulla MM, Penn T, Smith LJ, Tucker DH. Literacy-adapted cognitive behavioral therapy versus education for chronic pain at low-income clinics. Ann Intern Med 2018;168:471. nós olhamos para moderadores demográficos e cognitivos potenciais comuns de diferenças de resultados de tratamento entre as condições. Como esperado, poucos efeitos de moderação significativos foram encontrados na condição de cuidado médico usual. Curiosamente, nem o sexo nem o status de minoria moderaram as diferenças entre qualquer uma das condições. No entanto, os pacientes com menor escolaridade, alfabetização e memória operacional se beneficiaram mais com a TCC do que com EDU.150Van Dyke BP, Newman AK, Moraís CA, Burns JW, Eyer JC, Thorn BE. Heterogeneity of treatment effects in a randomized trial of literacy-adapted group cognitive-behavioral therapy, pain psychoeducation, and usual medical care for multiply disadvantaged patients with chronic pain. J Pain 2019;20:1236–48. Acreditamos que esse efeito inesperado pode ser atribuído ao esforço plurianual de nossa equipe para simplificar os materiais e o processo terapêutico de nossos pacientes de TCC, eliminando a necessidade de deveres de casa escritos e fornecendo suporte individual aprimorado dentro da estrutura do grupo para aqueles com níveis de alfabetização mais baixos. Assim, parece que aqueles com maior alfabetização e habilidades cognitivas foram capazes de pegar as informações da educação biopsicossocial sobre a dor e aplicá-las em suas vidas diárias, enquanto aqueles com menor alfabetização e função cognitiva se beneficiaram mais da estrutura e suporte fornecido pelo treinamento de habilidades específicas sem o fardo da lição de casa escrita. Esta interpretação tem algum suporte da análise qualitativa de entrevistas pós-tratamento em nosso estudo anterior,151Day MA, Thorn BE, Kapoor S. A qualitative analysis of a randomized controlled trial comparing a cognitive-behavioral treatment with education. J Pain 2011;12:941–52. em que alguns participantes da EDU disseram que eram capazes de “pegar as informações e executá-las”, enquanto alguns participantes da TCC comentaram que o treinamento e a prática específicos (por exemplo, estimulação comportamental) foram úteis para ajudá-los a se envolver em comportamentos de autogerenciamento da dor.
7. Direções e conclusões futuras
Os resultados da pesquisa relatados acima são uma promessa potencial para a implementação de tratamentos biopsicossociais em muitos ambientes de baixa renda e países em desenvolvimento com pacientes que antes eram considerados inadequados para uma abordagem orientada cognitivamente. Acredita-se que a TCC requer raciocínio abstrato, conforto com a leitura e a escrita e cumprimento do dever de casa escrito. É importante ressaltar que nossos resultados sugerem que aqueles com leitura e função cognitiva mais baixas se saíram melhor com a estrutura da TCC (simplificada), enquanto indivíduos com melhor funcionamento se beneficiaram com a EDU ou TCC simplificada. Nossas descobertas sugerem que a simplificação de nossas técnicas psicossociais atingiria uma faixa mais ampla de indivíduos do que nas nações tipicamente mais privilegiadas, altamente educadas ou ricas. Além disso, a estrutura e a orientação fornecidas pelo treinamento simplificado de habilidades em TCC parecem ser uma opção melhor do que EDU, quando o nível de escolaridade e a alfabetização são limitados. Uma advertência importante é que tanto a TCC quanto a EDU, conforme fornecidas em nosso estudo, dependeram fortemente de abordagens motivacionais por meio de uma forte aliança terapêutica e coerência de grupo para fornecer um ambiente de aprendizagem colaborativo e de aceitação. Essa ênfase, incluindo uma lógica de tratamento que seja compreensível e faz sentido, provavelmente instilou uma expectativa de resultado positivo. Além disso, ambos os tratamentos envolveram várias sessões (10) durante o mesmo número de semanas com tempo adequado fornecido para aprendizagem interativa e discussão (90 minutos). Os pacientes receberam livros e CDs de áudio adaptados culturalmente e adaptados à alfabetização para facilitar a compreensão.152UQ Researchers: Dr. Melissa Day. Univ. Queensl. Available at: https://resarchers.uq.edu.au/researcher/11740. Accessed July 2, 2020. E esforços semelhantes para adaptar e simplificar tratamentos relacionados (por exemplo, educação em neuropsicologia da dor) estão sendo testados no Nepal.153Sharma S, Jensen MP, Moseley GL, Abbott JH. Results of a feasibility randomised clinical trial on Pain Education for low back pain in Nepal: the Pain Education in Nepal-low back pain (PEN-LBP) feasibility trial. BMJ Open 2019;9:e026874.
Em conclusão, eu argumentaria que toda dor é mediada pelo cérebro e, portanto, toda dor é orgânica. Eu acho que é improvável que um biomarcador para dor objetiva seja encontrado, apesar da tenacidade do campo para identificar um154Davis KD, Flor H, Greely HT, Iannetti GD, MacKey S, Ploner M, Pustilnik A, Tracey I, Treede RD, Wager TD. Brain imaging tests for chronic pain: medical, legal and ethical issues and recommendations. Nat Rev Neurol 2017;13:624–38. porque tal pesquisa sugere que algumas dores são reais e outras não. Avaliar e tratar apenas um aspecto da dor (ou seja, dano ao tecido) provavelmente levou a danos iatrogênicos e muito sofrimento. Além disso, nossos pacientes (e a sociedade em geral) foram treinados para esperar que a dor possa ser erradicada por profissionais médicos. Os pacientes tiveram pouco acesso ao treinamento de autocuidado da dor, nem receberam informações relevantes, úteis (e fáceis de usar) sobre o cérebro – a sede dessa percepção que chamamos de dor. Esta revisão destacou algumas intervenções biopsicossociais que conceituam a dor usando um modelo cognitivo, oferecendo pesquisas exclusivas que avaliam o impacto de simplificar nossa mensagem e nossos tratamentos psicossociais. A colaboração interdisciplinar contínua em pesquisa e tratamento sempre será do melhor interesse de nossos pacientes.