A necessidade de um novo modelo médico: um desafio para a biomedicina
Numa recente conferência sobre educação psiquiátrica, muitos psiquiatras pareciam estar dizendo à medicina: “Por favor, nos leve de volta e nunca mais nos desviaremos do “modelo médico”. Porque, como disse um psiquiatra crítico: “A psiquiatria se tornou uma miscelânea de opiniões não-científicas, filosofias e escolas de pensamento variadas, metáforas misturadas, difusão de papéis, propaganda e politização da ‘saúde mental’ e outros objetivos esotéricos”, em contraste, o resto da medicina parece limpo e arrumado. Tem uma base sólida nas ciências biológicas, recursos tecnológicos enormes no comando e um registro de realizações surpreendentes na elucidação de mecanismos de doenças e na criação de novos tratamentos. Parece que a psiquiatria faria bem em imitar as disciplinas médicas avançadas ao finalmente aceitar de uma vez por todas o modelo médico da doença.
Mas não aceito essa premissa. Em vez disso, afirmo que toda a medicina está em crise e, além disso, que a crise da medicina deriva da mesma falha básica da psiquiatria, a saber, a adesão a um modelo de doença não mais adequado às tarefas científicas e responsabilidades sociais de qualquer um, medicina ou psiquiatria. A importância de como os médicos conceituam a doença deriva de como tais conceitos determinam os limites apropriados da responsabilidade profissional e como eles influenciam as atitudes e o comportamento dos pacientes. A crise da psiquiatria gira em torno da questão de saber se as categorias de sofrimento humano com as quais ela está preocupada são apropriadamente consideradas “doenças” como atualmente conceituadas e se o exercício da autoridade tradicional do médico é apropriado para suas funções de ajuda. A crise da medicina decorre da inferência lógica de que, como a “doença” é definida em termos de parâmetros somáticos, os médicos não precisam se preocupar com questões psicossociais que estão fora da responsabilidade e da autoridade da medicina. Em recente seminário da Fundação Rockefeller sobre o conceito de saúde, uma autoridade pediu que a medicina “se concentrasse nas “doenças reais” e não se perdesse na vegetação psicossociológica. O médico não deve ser confrontado com problemas que surgiram da abdicação do teólogo e do filósofo. Outro participante pediu “um desemaranhamento dos elementos orgânicos da doença dos elementos psicossociais do mau funcionamento humano”, argumentando que a medicina deveria ficar com os primeiros apenas1.
AS DUAS POSIÇÕES
Os psiquiatras responderam à crise adotando duas posições ostensivamente opostas. Uma simplesmente excluiria a psiquiatria do campo da medicina, enquanto a outra iria aderir estritamente ao “modelo médico” e limitar o campo da psiquiatria a distúrbios comportamentais resultantes da disfunção cerebral. O primeiro é exemplificado nos escritos de Szasz e outros que defendem a posição de que “a doença mental é um mito”, uma vez que não se conforma com o conceito aceito de doença2. Os defensores dessa posição defendem a remoção das funções agora desempenhadas pela psiquiatria da jurisdição conceitual e profissional da medicina e sua realocação como uma nova disciplina baseada na ciência comportamental. Assim, a medicina seria responsável pelo tratamento e cura da doença, enquanto a nova disciplina se preocuparia com a reeducação de pessoas com “problemas de vida.” Implícita neste argumento está a premissa de que enquanto o modelo médico constitui um arcabouço sólido para compreender e tratar a doença, ele não é relevante para os problemas comportamentais e psicológicos classicamente considerados como domínio da psiquiatria. Desordens diretamente atribuíveis à desordem cerebral seriam atendidas por neurologistas, enquanto a psiquiatria como tal desapareceria como uma disciplina médica.
A postura contrastante de adesão estrita ao modelo médico é caracterizada na visão de Ludwig, imaginando o psiquiatra como médico3. De acordo com Ludwig, o modelo médico pressupõe “que o desvio suficiente do normal represente a doença, que a doença seja devida a causas naturais conhecidas ou desconhecidas e que a eliminação dessas causas resulte em cura ou melhora em pacientes individuais.” Embora reconheça que a maioria dos diagnósticos psiquiátricos tem um nível de confirmação menor do que a maioria dos diagnósticos médicos, ele acrescenta que eles não são “qualitativamente diferentes, desde que a doença mental emerja em grande parte da natureza e não de causas metapsicológicas, interpessoais ou sociais.” “Natural” é definido como “disfunções biológicas cerebrais, seja de natureza bioquímica ou neurofisiológica. Por outro lado, “distúrbios, tais como problemas do viver, reações de ajuste social, depressões existenciais, e várias condições de desvio social” seriam excluídos do conceito de doença mental porque esses transtornos surgem em indivíduos com funcionamento neurofisiológico presumivelmente intacto e são produzidos principalmente por variáveis psicossociais. Tais “distúrbios não psiquiátricos” não seriam propriamente a preocupação do médico psiquiatra e seriam mais apropriadamente tratados por profissionais não médicos.
Em suma, a psiquiatria luta para esclarecer seu status dentro da corrente principal da medicina, se é que de fato pertence à medicina. O critério pelo qual esta questão deve ser resolvida repousa sobre o grau em que o campo de atividade da psiquiatria é considerado congruente com o atual modelo médico de doença. Porém ainda mais crucial para esse problema é outro, o de saber se o modelo contemporâneo é, de fato, mais adequado para a medicina, muito menos para a psiquiatria. Porque se não for, então talvez a crise da psiquiatria seja parte e parcela de uma crise maior que tem suas raízes no próprio modelo. Se for esse o caso, seria imprudente que a psiquiatria abandone prematuramente seus modelos em favor de um que também possa ser defeituoso.
O MODELO BIOMÉDICO
O modelo de doença dominante hoje é biomédico, com a biologia molecular sendo sua disciplina científica básica. Ela pressupõe que a doença seja totalmente explicada por desvios da norma por parte de variáveis biológicas mensuráveis (somáticas). Não deixa espaço dentro de sua estrutura para as dimensões social, psicológica e comportamental da doença. O modelo biomédico não apenas exige que a doença seja tratada como uma entidade independente do comportamento social, mas também exige que as aberrações comportamentais sejam explicadas com base em processos somáticos (bioquímicos ou neurofisiológicos) desordenados. Assim, o modelo biomédico abrange tanto o reducionismo quanto a visão filosófica de que os fenômenos complexos são, em última análise, derivados de um único princípio primário, o dualismo mente-corpo, a doutrina que separa o mental do somático. Aqui o princípio primário reducionista é fisicalístico; isto é, assume que a linguagem da química e da física será suficiente para explicar os fenômenos biológicos. Do ponto de vista reducionista, as únicas ferramentas conceituais disponíveis para caracterizar e experimentais para estudar sistemas biológicos são de natureza física.
O modelo biomédico foi concebido por cientistas médicos para o estudo da doença. Como tal, foi um modelo científico; isto é, envolveu um conjunto compartilhado de suposições e regras de conduta baseadas no método científico e constituiu um modelo para a pesquisa. Nem todos os modelos são científicos. De fato, amplamente definido, um modelo nada mais é do que um sistema de crenças utilizado para explicar fenômenos naturais, para compreender o que é intrigante ou perturbador. Quanto mais socialmente disruptivo ou individualmente perturbador for o fenômeno, mais urgente é a necessidade de os humanos criarem sistemas explicativos. Tais esforços explanatórios constituem dispositivos para adaptação social. A doença por excelência exemplifica uma categoria de fenômenos naturais urgentemente necessitando de explicação4. Como Fabrega assinalou, “doença”, em seu sentido genérico, é um termo linguístico usado para se referir a uma certa classe de fenômenos a que os membros de todos os grupos sociais, em todos os momentos da história do homem, foram expostos. “Quando pessoas de várias convicções intelectuais e culturais usam termos análogos a ‘doença’, eles têm em mente, entre outras coisas, que os fenômenos em questão envolvem um desvio ou descontinuidade centrado-na-pessoa, prejudicial e indesejável… associado com prejuízo ou desconforto”5. Como a condição não é desejada, dá origem a uma necessidade de ações corretivas. Estas últimas envolvem crenças e explicações sobre a doença, bem como regras de conduta para racionalizar ações de tratamento. Estes constituem dispositivos socialmente adaptativos para resolver, tanto para o indivíduo quanto para a sociedade em que o doente vive, as crises e as incertezas que cercam a doença6.
Tais sistemas de crença culturalmente derivados sobre a doença também constituem modelos, mas não são modelos científicos. Estes podem ser referidos mais como modelos populares ou folclóricos. Enquanto esforços de adaptação social, eles contrastam com os modelos científicos, que são principalmente projetados para promover a investigação científica. O fato histórico que temos de enfrentar é que na moderna sociedade ocidental a biomedicina não apenas forneceu uma base para o estudo científico da doença, também tem se tornado a nossa própria perspectiva culturalmente específica sobre doença, isto é, nosso modelo folclórico. De fato, o modelo biomédico é agora o modelo de doença dominante no mundo ocidental.78
Em nossa cultura, as atitudes e os sistemas de crenças dos médicos são moldados por esse modelo muito antes de iniciarem sua formação profissional, o que, por sua vez, o reforça sem necessariamente esclarecer como seu uso para adaptação social contrasta com seu uso na pesquisa científica. O modelo biomédico tornou-se assim um imperativo cultural, suas limitações sendo facilmente ignoradas. Em resumo, agora adquiriu o status de dogma. Na ciência, um modelo é revisado ou abandonado quando não consegue contabilizar adequadamente todos os dados. Um dogma, por outro lado, exige que dados discrepantes sejam forçados a se adequar ao modelo ou serem excluídos. O dogma biomédico exige que toda doença, incluindo a doença “mental”, seja conceituada em termos de desarranjo dos mecanismos físicos subjacentes. Isso permite apenas duas alternativas onde o comportamento e a doença podem ser conciliados: a reducionista, que diz que todo fenômeno comportamental da doença deve ser conceituado em termos de princípios físico-químicos; e a excludente, que diz que o que não é capaz de ser assim explicado, deve ser excluído da categoria de doença. Os reducionistas admitem que alguns distúrbios no comportamento pertencem ao espectro da doença. Eles os categorizam como doenças mentais e designam a psiquiatria como a disciplina médica relevante. Os exclusionistas consideram a doença mental um mito e eliminariam a psiquiatria da medicina. Entre os médicos e psiquiatras de hoje, os reducionistas são os verdadeiros crentes, os exclusionistas são os apóstatas, enquanto ambos condenam como hereges aqueles que ousam questionar a verdade última do modelo biomédico e defendem um modelo mais útil.
ORIGENS HISTÓRICAS DO MODELO BIOMÉDICO REDUCIONISTA
Ao considerar os requisitos para um modelo médico científico mais inclusivo para o estudo da doença, uma perspectiva etnomédica é útil9. Em todas as sociedades, antigas e modernas, pré-letradas e literárias, os principais critérios para a identificação de doenças sempre foram de natureza comportamental, psicológica e social. Em termos clássicos, o início da doença é marcado por mudanças na aparência física que amedrontam, confundem ou metem medo, e por alterações no funcionamento, nos sentimentos, no desempenho, no comportamento ou nas relações que são experimentadas ou percebidas como ameaçadoras, prejudiciais, desagradáveis, desviantes, indesejáveis ou indesejadas. Relatados verbalmente ou demonstrados pelo sofredor ou por uma testemunha, estes constituem os dados primários sobre os quais se baseiam juízos de primeira ordem sobre se uma pessoa está ou não doente10. Para tais comportamentos perturbadores e relatos, todas as sociedades respondem tipicamente designando indivíduos e desenvolvendo instituições sociais cuja função primária é avaliar, interpretar e fornecer medidas corretivas (5, 6). A medicina como instituição e como disciplina e os médicos como profissionais evoluíram como uma forma de resposta a tais necessidades sociais. No curso da história, a medicina tornou-se científica na medida que médicos e outros cientistas desenvolveram uma taxonomia e aplicaram métodos científicos à compreensão, tratamento e prevenção de distúrbios que o público primeiramente havia designado como “doença” ou “enfermidade”.
Por que o modelo biomédico reducionista e dualista evoluiu no Ocidente? Rasmussen identifica uma fonte na concessão da ortodoxia cristã estabelecida ao permitir a dissecação do corpo humano fazem cinco séculos11. Tal concessão estava de acordo com a visão cristã do corpo como sendo um vaso fraco e imperfeito para a transferência da alma deste mundo para o próximo. Não é de surpreender que a permissão da Igreja para estudar o corpo humano incluísse uma interdição tácita contra a correspondente investigação científica da mente e do comportamento do homem. Pois, aos olhos da Igreja, estes tinham mais a ver com a religião e a alma e, portanto, apropriadamente permaneceram em seu domínio. Esse contrato pode ser considerado em grande parte responsável pela base anatômica e estrutural sobre a qual a medicina científica do Ocidente seria eventualmente construída. Pois, ao mesmo tempo, o princípio básico da ciência do dia, enunciado por Galileu, Newton e Descartes, era analítico, significando que as entidades a serem investigadas seriam vistas como cadeias ou unidades causais isoladas, do qual foi assumido que o todo poderia ser entendido, tanto material como conceitualmente, pela reconstituição das partes. Com o dualismo mente-corpo firmemente estabelecido sob o imprimatur da Igreja, a ciência clássica prontamente promoveu a noção do corpo como uma máquina, da doença como a consequência do colapso da máquina, e da tarefa do médico como reparação da máquina. Assim, a abordagem científica da doença começou enfocando de maneira fracionária e analítica nos processos biológicos (somáticos) e ignorando o comportamental e o psicossocial. Isso ocorreu mesmo quando, na prática, muitos médicos, pelo menos até o início do século XX, consideravam as emoções importantes para o desenvolvimento e o curso da doença. Na verdade, essa exclusão arbitrária é uma estratégia aceitável na pesquisa científica, especialmente quando os conceitos e métodos apropriados para as áreas excluídas ainda não estão disponíveis. Mas torna-se contraproducente quando tal estratégia se torna política e a área originalmente deixada de lado por razões práticas é permanentemente excluída, se não esquecida por completo. Quanto maior o sucesso da abordagem estreita, mais provável é que isso aconteça. A abordagem biomédica da doença foi bem-sucedida além de todas as expectativas, mas a um custo. Por servir como diretriz e justificativa para uma política de assistência médica, a biomedicina também contribuiu para uma série de problemas, que considerarei mais adiante.
LIMITAÇÕES DO MODELO BIOMÉDICO
Estamos agora diante da necessidade e do desafio de ampliar a abordagem da doença para incluir o psicossocial sem sacrificar as enormes vantagens da abordagem biomédica. Sobre a importância deste último todos concordam, o reducionista, o excludente e o herege. Em recente crítica à posição exclusionista, Kety colocou o contraste entre as duas de modo a ajudar a definir as questões12. “De acordo com o modelo médico, uma doença humana não se torna uma doença específica de uma só vez e não é equivalente a ela. O modelo médico de uma doença é um processo que passa do reconhecimento e paliação dos sintomas à caracterização de uma doença. Uma doença específica na qual a etiologia e a patogênese são conhecidas e o tratamento é racional e específico.” Assim, a taxonomia progride de sintomas, para grupos de sintomas, para síndromes e, finalmente, para doenças com patogênese e patologia específicas. Esta sequência descreve com precisão a aplicação bem-sucedida do método científico para a elucidação e a classificação em entidades discretas da doença em seu sentido genérico (5, 6). O mérito de tal abordagem não precisa de argumentos. O que requer escrutínio são as distorções introduzidas pela tendência reducionista de considerar a doença específica como sendo caracterizada de forma adequada, senão a melhor forma, em termos do menor componente isolável com implicações causais, por exemplo, a bioquímica; ou ainda mais crítico, é a alegação de que a designação “doença” não se aplica na ausência de perturbações no nível bioquímico.
Kety aborda esse problema comparando o diabetes mellitus e a esquizofrenia como paradigmas das doenças somáticas e mentais, apontando a adequação do modelo médico para ambas. “Ambos são aglomerados de sintomas ou síndromes, um descrito por anomalias somáticas e bioquímicas, o outro por psicológicas. Cada um pode ter muitas etiologias e mostra uma faixa de intensidade de severa e debilitante a latente ou limítrofe. Há também evidências de que influências genéticas e ambientais operam no desenvolvimento de ambos.” Nessa descrição, pelo menos em termos reducionistas, a caracterização científica da diabetes é a mais avançada na medida em que progrediu do quadro comportamental dos sintomas para o das anormalidades bioquímicas. Ultimamente, os reducionistas assumem que a esquizofrenia alcançará um grau similar de resolução. Ao desenvolver sua posição, Kety esclarece que ele não considera os fatores genéticos e processos biológicos na esquizofrenia, como se sabe hoje que existem (ou pode ser descoberto no futuro), como sendo as únicas influências importantes em sua etiologia. Ele insiste que igualmente importante é a elucidação de “como os fatores experienciais e suas interações com a vulnerabilidade biológica tornam possível ou previnem o desenvolvimento da esquizofrenia”. Mas se essa dica será suficiente para contrabalançar o reducionismo básico está longe de ser garantido.
OS REQUISITOS DE UM NOVO MODELO MÉDICO
Para explorar os requisitos de um modelo médico que explique a realidade da diabetes e da esquizofrenia como experiências humanas, bem como as abstrações da doença, vamos expandir a analogia de Kety supondo que uma anormalidade bioquímica específica capaz de ser influenciada farmacologicamente existe na esquizofrenia, assim como na diabetes. Obrigando-nos a pensar em pacientes com diabetes, uma “doença somática” e com esquizofrenia, uma “doença mental”, exatamente nos mesmos termos, veremos mais claramente como a inclusão de fatores somáticos e psicossociais é indispensável para ambas; ou mais detalhadamente, como a concentração na biomedicina e a exclusão da psicossocial distorce as perspectivas e até interfere no atendimento ao paciente.
- No modelo biomédico, a demonstração de um desvio bioquímico específico é geralmente considerada como um critério de diagnóstico específico para a doença. No entanto, em termos da experiência humana de doença, os documentos laboratoriais podem indicar, a priori, o potencial da doença e não a realidade dela no momento. A anormalidade pode estar presente, ainda que o paciente não esteja doente. Assim, a presença do defeito bioquímico da diabetes ou da esquizofrenia define, na melhor das hipóteses, uma condição necessária, mas não suficiente, para a ocorrência da experiência humana da doença, da enfermidade. Mais precisamente, o defeito bioquímico constitui apenas um fator entre muitos, cuja interação complexa pode, em última instância, culminar em doença ativa ou doença manifesta (70). Nem o defeito bioquímico pode ser responsabilizado por toda a doença, pois um entendimento completo requer conceitos adicionais e quadros de referência. Assim, embora o diagnóstico de diabetes seja primeiro sugerido por certas manifestações clínicas centrais, por exemplo, poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso, e é então confirmado pela documentação laboratorial da deficiência relativa de insulina, o como estas são experimentadas e relatadas por qualquer indivíduo, e como o afetam, requer consideração de fatores psicológicos, sociais e culturais, para não mencionar outros fatores biológicos concomitantes ou complicadores. A variabilidade na expressão clínica da diabetes, bem como da esquizofrenia, e na experiência individual e expressão dessas doenças, reflete tanto esses outros elementos quanto as variações quantitativas no defeito bioquímico específico.
- Estabelecer uma relação entre processos bioquímicos particulares e os dados clínicos da doença requer uma abordagem cientificamente racional dos dados comportamentais e psicossociais, pois são esses os termos em que a maioria dos fenômenos clínicos é relatada pelos pacientes. Sem isso, a confiabilidade das observações e a validade das correlações serão equivocadas. De pouco serve ser capaz de especificar um defeito bioquímico na esquizofrenia, quando não se sabe como relacioná-lo com expressões psicológicas e comportamentais particulares do distúrbio. O modelo biomédico não dá atenção suficiente a essa exigência. Em vez disso, incentiva a contornar a explicação verbal do paciente, colocando maior confiança nos procedimentos técnicos e nas medições laboratoriais.
Na verdade, a tarefa é consideravelmente mais complexa do que o modelo biomédico incentiva a pessoa a acreditar. Um exame das correlações entre dados clínicos e laboratoriais requer não apenas métodos confiáveis de coleta de dados clínicos, especificamente habilidades de entrevista de alto nível, mas também uma compreensão básica dos determinantes psicológicos, sociais e culturais que influenciam como os pacientes comunicam os sintomas da doença. Por exemplo, muitas expressões verbais derivam de experiências corporais no início da vida, resultando em um grau significativo de ambiguidade na linguagem usada pelos pacientes para relatar sintomas. Daí as mesmas palavras podem servir para expressar distúrbios psicológicos primários, bem como distúrbios corporais, os quais podem coexistir e se superpor de maneiras complexas. Assim, virtualmente cada um dos sintomas classicamente associados a diabetes pode também ser expressão ou reação ao sofrimento psíquico, assim como cetoacidose e hipoglicemia podem induzir manifestações psiquiátricas, incluindo algumas consideradas características da esquizofrenia. As habilidades mais essenciais do médico envolvem a capacidade de elucidar com precisão e depois analisar corretamente o relato verbal do paciente sobre sua experiência. O modelo biomédico ignora tanto o prazo exigido para alcançar a confiabilidade no processo de entrevista quanto a necessidade de analisar o significado do relato do paciente em termos psicológicos, sociais e culturais, bem como em termos anatômicos, fisiológicos ou bioquímicos.13
- Diabetes e esquizofrenia têm em comum o fato de que as condições de vida e de viver constituem variáveis significativas que influenciam o tempo de início relatado da doença manifesta, bem como das variações em seu curso. Em ambas as condições, isso resulta do fato de que as respostas psicofisiológicas à mudança de vida podem interagir com fatores somáticos existentes para alterar a suscetibilidade e, assim, influenciar o tempo de início, a gravidade e o curso de uma doença. Os estudos experimentais em animais documentam amplamente o papel da experiência de vida precoce, anterior e atual na alteração da suscetibilidade a uma ampla variedade de doenças, mesmo na presença de uma predisposição genética14. A demonstração de Cassel de taxas mais altas de má saúde entre as populações expostas à incongruência entre as demandas do sistema social em que vivem e trabalham e a cultura que trazem consigo fornece outra ilustração entre os seres humanos do papel das variáveis psicossociais na causação da doença15.
- Fatores psicológicos e sociais também são cruciais para determinar se e quando os pacientes com a anormalidade bioquímica do diabetes ou da esquizofrenia passam a se ver ou serem vistos pelos outros como doentes. Ainda outros fatores de natureza similar influenciam ou não quando qualquer indivíduo entra em um sistema de saúde e se torna um paciente. Assim, o defeito bioquímico pode determinar certas características da doença, mas não necessariamente o momento em que a pessoa fica doente ou aceita o papel de doente ou o status de um paciente.
- “Tratamento Racional” – (termo de Kety) direcionado apenas à anormalidade bioquímica não necessariamente restaura o paciente à saúde, mesmo em face de correção documentada ou de major alívio da anormalidade. Isso não é menos verdadeiro para diabetes do que será para a esquizofrenia quando um defeito bioquímico for estabelecido. Outros fatores podem se combinar para sustentar a paciência mesmo na face da recuperação bioquímica. Conspicuamente responsáveis por tais discrepâncias entre a correção das anomalias biológicas e o resultado do tratamento são variáveis psicológicas e sociais.
- Mesmo com a aplicação de terapias racionais, o comportamento do médico e a relação entre paciente e médico influenciam poderosamente o resultado terapêutico para melhor ou para pior, Estes constituem efeitos psicológicos que podem modificar diretamente a experiência da doença ou afetam indiretamente os processos bioquímicos subjacentes, os últimos por conta das interações entre reações psicofisiológicas e processos bioquímicos implicados na doença16. Assim, as necessidades de insulina de um paciente diabético podem flutuar significativamente dependendo de como o paciente percebe sua relação com seu médico. Além disso, a aplicação bem-sucedida das terapias convencionais é limitada pela capacidade do médico de influenciar e modificar o comportamento do paciente de acordo com as necessidades do paciente. Ao contrário do que os exclusionistas gostariam que acreditássemos, o papel do médico é, e sempre foi, muito mais o de educador e psicoterapeuta. Saber como induzir a paz de espírito no paciente e aumentar sua fé nos poderes de cura de seu médico requer conhecimento e habilidades psicológicas, e não apenas carisma. Estes também estão fora do quadro biomédico.
AS VANTAGENS DE UM MODELO BIOPSICOSOCIAL
Essa lista certamente não está completa, mas deve ser suficiente para documentar que o diabetes mellitus e a esquizofrenia como paradigmas de distúrbios “somáticos” e “mentais” são inteiramente análogos e, como Kyle argumenta, são adequadamente conceituados dentro da estrutura de um modelo médico de doença. Mas o modelo biomédico existente não é suficiente. Para fornecer uma base para compreender os determinantes da doença e chegar a tratamentos e padrões racionais de cuidados de saúde, um modelo médico também deve levar em conta o paciente, o contexto social em que vive e o sistema complementar planejado pela sociedade para lidar com os efeitos disruptivos da doença, isto é, o papel do médico e o sistema de saúde. Isso requer um modelo biopsicossocial. Seu escopo é determinado pela função histórica do médico em estabelecer se a pessoa que solicita ajuda está “doente” ou “bem”; e se doente, porque doente e de que maneira doente; e depois desenvolver um programa racional para tratar a doença e restaurar e manter a saúde. As fronteiras entre saúde e doença, entre estar bem e estar doente, estão longe de ser claras e nunca serão claras, pois são difundidas por considerações culturais, sociais e psicológicas. A visão biomédica tradicional, de que os índices biológicos são o critério final que define a doença, leva ao paradoxo atual de que algumas pessoas com achados laboratoriais positivos são informadas de que precisam de tratamento quando, na verdade, estão se sentindo bem, enquanto a outras que se sentem doentes lhes é assegurado que estão bem, ou seja, não têm “doença” (5, 6). Um modelo biopsicossocial que inclua o paciente, bem como a falta de tratamento, abrangeria ambas as circunstâncias. A tarefa do médico é explicar a disforia e a disfunção que levam os indivíduos a procurar ajuda médica, adotar o papel de doente e aceitar o status de paciente. Ele deve ponderar as contribuições relativas de fatores sociais e psicológicos, bem como de fatores biológicos implicados na disforia e disfunção do paciente, bem como em sua decisão de aceitar ou não aceitar ser paciente e com isso a responsabilidade de cooperar em seu cuidar da própria saúde.
Ao avaliar todos os fatores que contribuem para a doença e o declarar-se paciente, em vez de dar primazia aos fatores biológicos isoladamente, um modelo biopsicossocial possibilitaria explicar por que alguns indivíduos experimentam condições de “doença” que outros consideram meros “problemas do viver”, sejam reações emocionais às circunstâncias da vida ou a sintomas somatológicos. Pois, do ponto de vista do indivíduo, sua decisão sobre se ele tem um “problema de vida” ou está “doente” tem a ver com se ele aceita ou não o papel de doente e busca entrar no sistema de saúde, não com o que, de fato é responsável pela sua enfermidade. Certamente, algumas pessoas negam a realidade indesejável da doença, descartando-a como “um problema do viver”, sintomas que podem, na verdade, ser indicativos de um processo orgânico sério. É da responsabilidade do médico, não do paciente, estabelecer a natureza do problema e decidir se é ou não melhor administrado em uma estrutura médica. Claramente, a dicotomia entre “doença” e “problemas do viver” é de modo algum algo muito claramente definido, seja para paciente ou para médico.
QUANDO A DOR É UMA DOENÇA?
Para aumentar nossa compreensão de como é que “problemas de vida” são experimentados como doença por alguns e não por outros, pode ser útil considerar o luto como um paradigma de tal condição limítrofe. Embora o luto nunca tenha sido considerado em uma estrutura médica, um número significativo de pessoas em luto consulta os médicos por causa de sintomas perturbadores, que não necessariamente relacionam ao sofrimento. Quinze anos atrás, eu abordei esta questão em um artigo intitulado “O luto é uma doença? Um desafio para a pesquisa médica”17. Seu objetivo também era levantar questões sobre a adequação do modelo biomédico. Um título melhor poderia ter sido “Quando a tristeza é uma doença?”, tal como alguém poderia perguntar quando a esquizofrenia ou a diabetes são “uma doença”. Porque se existem algumas analogias óbvias entre tristeza e doença, há também algumas diferenças importantes. Mas essas mesmas contradições ajudam a esclarecer as dimensões psicossociais do modelo biopsicossocial. O luto claramente exemplifica uma situação na qual os fatores psicológicos são primários; nenhum defeito ou agente químico ou fisiológico preexistente precisa ser invocado. No entanto, como nas doenças clássicas, o luto comum constitui uma síndrome discreta com uma sintomatologia relativamente previsível que inclui, incidentalmente, tanto distúrbios físicos como psicológicos. Mostra a autonomia típica de uma doença; isto é, ele segue seu curso apesar dos esforços ou desejos do sofredor quanto a encerrar o processo. Um fator etiológico consistente pode ser identificado, ou seja, uma perda significativa. Por outro lado, nem o sofredor nem a sociedade jamais lidaram com o luto comum como uma doença, embora tais expressões como “doente de tristeza” indiquem alguma conexão na mente das pessoas. E, embora todo e qualquer processo faça provisões para o enlutado, em geral elas são consideradas mais como responsabilidade da religião do que da medicina. Em face disso, os argumentos contra a inclusão do luto em um modelo médico parecem ser os mais persuasivos. Num artigo de 1961, eu questionei isso comparando o luto a uma ferida. Ambas são respostas naturais ao trauma ambiental, uma psicológica, a outra física. Mas mesmo naquela época senti um vago desconforto de que essa analogia não chegasse a ser uma justificativa. Agora, 15 anos depois, uma melhor compreensão das origens culturais dos conceitos de doenças e sistemas de cuidados médicos esclarece a aparente inconsistência. O fator crítico subjacente à necessidade do homem de desenvolver modelos folclóricos de doença e de desenvolver adaptações sociais para lidar com as rupturas individuais e grupais causadas por doenças, sempre foi a ignorância da vítima sobre o que é responsável por sua disforia ou experiência perturbadora (5, 6). Nenhum pesar ou ferida se encaixa completamente nessa categoria. Em ambos os casos, as razões para a dor, o sofrimento e a incapacidade são muito claras. Feridas ou fraturas ocorridas em batalha ou por acidente em geral eram autotratadas ou ministradas com remédios populares ou por indivíduos que haviam adquirido certas habilidades técnicas em tais assuntos. A Cirurgia se desenvolveu a partir da necessidade de tratamento de feridas e tem raízes históricas diferentes da medicina, que sempre esteve mais próxima de origem da magia e da religião. Mais tarde, na história ocidental, a cirurgia e a medicina se fundiram como artes de cura. Mas desde os primeiros tempos havia pessoas que se comportavam como se estivessem sofrendo, mas pareciam não ter sofrido nenhuma perda; e outras que desenvolveram o que, para todo o mundo, pareciam feridas ou fraturas, mas não haviam sido submetidas a nenhum trauma conhecido. E houve pessoas que sofreram perdas cuja dor se desviava, de uma maneira ou de outra, daquilo que a cultura passara a aceitar como o curso normal; e outros cujas feridas demoraram para curar, infeccionar ou adoecer, embora a ferida aparentemente tivesse sarado. Então, como agora, dois elementos foram cruciais para definir o papel do paciente e do médico e, portanto, para determinar o que deveria ser considerado doença. Para o paciente, tem sido o fato de não saber por que ele se sente ou funciona mal ou o que fazer a respeito, juntamente com a crença ou o conhecimento que o curador ou médico sabe como e poderia proporcionar alívio. Para o médico, por sua vez, tem sido seu compromisso com seu papel profissional como curador. Destes desenvolveram-se conjuntos de expectativas que são reforçadas pela cultura, embora não sejam necessariamente as mesmas para o paciente e para o médico.
Um modelo biopsicossocial levaria todos esses fatores em consideração. Reconheceria o fato fundamental de que o paciente vem ao médico porque ele não sabe o que está errado ou, se o sabe, se sente incapaz de se ajudar. A unidade psicobiológica do homem exige que o médico aceite a responsabilidade de avaliar quaisquer problemas que o paciente apresente e recomende um curso de ação, incluindo o encaminhamento para outras profissões que o ajudem. Daí que o conhecimento e as habilidades profissionais básicas do médico devem abranger o social, o psicológico e o biológico, pois suas decisões e ações, em nome do paciente, envolvem os três. O paciente está sofrendo de luto normal ou melancolia? O cansaço e a fraqueza da mulher que perdeu recentemente seu marido são sintomas de conversão, reações psicofisiológicas, manifestações de um distúrbio somático ou uma combinação deles? O paciente que solicita a ajuda de um médico deve ter confiança de que o diploma de doutorado realmente tornou esse médico competente para fazer tais diferenciações.
UM DESAFIO PARA AMBAS, A MEDICINA E A PSIQUIATRIA
O desenvolvimento de um modelo médico biopsicossocial é colocado como um desafio para a medicina e a psiquiatria. Pois apesar dos enormes ganhos obtidos com a pesquisa biomédica, há um crescente desconforto entre o público, bem como entre os médicos, e especialmente entre a geração mais jovem, de que as necessidades de saúde não estão sendo atendidas e que a pesquisa biomédica não está tendo um impacto suficiente em termos humanos. Isso é geralmente atribuído a todas as deficiências óbvias dos sistemas de saúde existentes. Mas isso certamente não é uma explicação completa, pois muitos que têm acesso adequado aos serviços de saúde também se queixam de que os médicos não têm interesse e compreensão, estão preocupados com os procedimentos, e. são insensíveis aos problemas pessoais dos pacientes e suas famílias. Instituições médicas são vistas como frias e impessoais; quanto mais prestigiosas elas são como centros de pesquisa biomédica, mais comuns são as queixas18. O distúrbio da medicina deriva de uma crescente conscientização entre muitos médicos da contradição entre a excelência de sua formação biomédica, por um lado, e a fragilidade de suas qualificações em certos atributos essenciais para um bom atendimento ao paciente, por outro19. Muitos reconhecem que isso não pode ser melhorado trabalhando apenas no modelo biomédico.
O atual surto de interesse em cuidados primários e medicina de família reflete claramente o desencanto entre alguns médicos com uma abordagem da doença que negligencia o paciente. Eles estão agora mais prontos para um modelo médico que levaria em conta as questões psicossociais. Mesmo de dentro dos círculos acadêmicos estão surgindo alguns desafios para o dogmatismo biomédico (8, 15). Assim, Holman atribui diretamente ao reducionismo biomédico e ao domínio profissional de seus adeptos sobre o sistema de saúde, práticas indesejáveis como hospitalização desnecessária, uso excessivo de medicamentos, cirurgias excessivas e utilização inadequada de testes diagnósticos. Ele escreve: “Embora o reducionismo seja uma ferramenta poderosa para o entendimento, ele também cria um mal-entendido profundo quando aplicado imprudentemente. O reducionismo é particularmente prejudicial quando negligencia o impacto de circunstâncias não biológicas sobre os processos biológicos.” Fora isso, “Alguns resultados médicos são inadequados, não porque as intervenções técnicas apropriadas estão faltando, mas porque nosso pensamento conceitual é inadequado”20.
Quão irônico seria a psiquiatria insistir em subscrever um modelo médico que alguns pesquisadores em medicina já estão começando a questionar. Os psiquiatras, inconscientemente comprometidos com o modelo biomédico e divididos nos campos de reducionistas e exclusionistas hoje estão tão preocupados com sua própria identidade profissional e status em relação à medicina que muitos não estão conseguindo apreciar que a psiquiatria agora é a única disciplina clínica dentro da medicina preocupada principalmente com o estudo do homem e da condição humana. Embora as ciências comportamentais tenham feito algumas investigações limitadas nos programas de ensino das escolas médicas, é principalmente com os psiquiatras e, em menor escala, com os psicólogos clínicos, que recai a responsabilidade de desenvolver abordagens para a compreensão da saúde e da doença e do atendimento ao paciente não prontamente realizado dentro da estrutura mais restrita e com as técnicas especializadas da biomedicina tradicional. Efetivamente, o fato é que as principais formulações de conceitos mais integrados e holísticos de saúde e doença propostas nos últimos 30 anos não vieram de dentro do estabelecimento biomédico, mas de médicos que recorreram a conceitos e métodos originados dentro da psiquiatria, notadamente a abordagem psicodinâmica de Sigmund Freud e a psicanálise e a abordagem reação-a-vida-estresse de Adolf Meyer e a psicobiologia21. Na verdade, uma das contribuições mais duradouras de Freud e Meyer foi fornecer quadros de referência pelos quais processos psicológicos poderiam ser incluídos em um conceito de doença. A medicina psicossomática – o termo em si um vestígio de dualismo – tornou-se o meio pelo qual a lacuna entre as duas ideologias paralelas, mas independentes, da medicina, a biológica e a psicossocial, deveria ser preenchida. O seu progresso tem sido lento e hesitante, não só pelas complexidades extremas intrínsecas ao campo em si, mas também por pressões persistentes, tanto internas como externas, de acordo com metodologias científicas basicamente mecanicistas e reducionistas na concepção e inadequado para muitos dos problemas em estudo. No entanto, até agora, um corpo considerável de conhecimento, baseado em estudos clínicos e experimentais do homem e dos animais, acumulou-se. A maioria, no entanto, permanece desconhecida do público geral e da comunidade biomédica e é largamente ignorada na formação de médicos. O recente pronunciamento solene de um eminente líder biomédico22 de que “o conteúdo emocional da medicina orgânica [tem sido] exagerado” e “a medicina psicossomática está a caminho” só pode ser atribuído aos efeitos ofuscantes do dogmatismo.
O fato é que as faculdades de medicina têm constituído ambientes pouco receptivos e até hostis para os interessados em pesquisa e ensino psicossomático, e muitas vezes os periódicos médicos têm adotado um duplo padrão na aceitação de produtos que lidam com relacionamentos psicossomáticos.23 Além disso, grande parte do trabalho que documenta experimentalmente em animais a significância das circunstâncias da vida ou a mudança na alteração da suscetibilidade à doença foi feito por psicólogos experimentais e aparece em periódicos de psicologia raramente lidos por médicos ou cientistas biomédicos básicos24.
PERSPECTIVA GERAL DA TEORIA DOS SISTEMAS
A luta para reconciliar o psicossocial e o biológico na medicina teve seu paralelo na biologia, também dominada pela abordagem reducionista da biologia molecular. Entre os biólogos também surgiram defensores da necessidade de desenvolver explicações holísticas e reducionistas dos processos da vida, para responder ao “por quê? (Why?”), e ao “para quê?” (What for?), bem como ao “como” (How?)2526. Von Bertalanffy, argumentando a favor da necessidade de uma reorientação mais fundamental nas perspectivas científicas, a fim de abrir o caminho para abordagens holísticas mais acessíveis à investigação científica e à conceituação, desenvolveu a teoria geral dos sistemas27. Essa abordagem, ao tratar conjuntos de eventos relacionados coletivamente como sistemas que manifestam funções e propriedades no nível específico do todo, tornou possível o reconhecimento de isomorfias em diferentes níveis de organização, como moléculas, células, órgãos, o organismo, a pessoa, a família, a sociedade ou a biosfera. A partir dessas isomorfias podem ser desenvolvidas leis e princípios fundamentais que operam comumente em todos os níveis de organização, em comparação com as que são únicas para cada uma. Uma vez que a teoria dos sistemas admite que todos os níveis de organização estão ligados entre si em uma relação hierárquica, de modo que a mudança em um afeta a mudança nos outros, sua adoção como abordagem científica deve contribuir muito para mitigar a dicotomia holística-reducionista e melhorar a comunicação entre disciplinas científicas. Para a medicina, a teoria sistêmica fornece uma abordagem conceitual adequada não apenas para o conceito biopsicossocial proposto de doença, mas também para o estudo de doenças e cuidados médicos como processos inter-relacionados2829. Se e quando uma abordagem de sistemas gerais se tornar parte da educação científica e filosófica básica de futuros médicos e cientistas médicos, uma maior prontidão para abranger uma perspectiva biopsicossocial da doença pode ser antecipada.
BIOMEDICINA COMO CIÊNCIA E COMO DOGMA
Enquanto isso, o que está havendo e pode ser feito para neutralizar o dogmatismo da biomedicina e todas as consequências sociais e científicas indesejáveis que fluem daí? Como se pode estabelecer um balanceamento adequado entre as abordagens analítico-fracionária e de história natural, ambas tão integradas para o trabalho do médico e do cientista médico30? Como o clínico pode ser ajudado a entender até que ponto sua abordagem científica aos pacientes representa uma “ciência humana” distinta, na qual “confiamos nos poderes integradores do observador de um evento complexo não replicável e nos experimentos que são fornecidos pela história e pelos animais que vivem em ambientes ecológicos particulares”, como diz Margaret Mead31? A história da ascensão e queda de dogmas científicos ao longo da história pode dar algumas pistas. Certamente, o mero surgimento de novas descobertas e teorias raramente é suficiente para derrubar dogmas bem entrincheirados. O poder dos interesses investidos, sociais, políticos e econômicos, são impedimentos formidáveis a qualquer ataque efetivo ao dogmatismo biomédico. A prestação de serviços de saúde é uma indústria importante, considerando que mais de 8% do produto de nossa economia nacional é dedicado à saúde32. O enorme investimento existente e planejado em tecnologia diagnóstica e terapêutica por si só favorece abordagens para o estudo clínico e o cuidado de pacientes que enfatizam o impessoal e o mecânico33. Por exemplo, de 1967 a 1972, houve um aumento de 33% no número de exames laboratoriais realizados por internação hospitalar34. O planejamento de sistemas de atenção médica e seu financiamento é excessivamente influenciado pela disponibilidade e promessa de tecnologia, cuja aplicação e eficácia são frequentemente usadas como os critérios pelos quais as decisões são tomadas sobre o que constitui doença e quem se qualifica para assistência médica. A frustração daqueles que descobrem o que acreditam suas legítimas necessidades de saúde estarem inadequadamente satisfeitas por médicos demasiado orientados tecnologicamente, é geralmente interpretada erroneamente pelo establishment biomédico como indicando “expectativas irrealistas” por parte do público, em vez de ser reconhecido como refletindo uma discrepância genuína entre a doença como realmente vivenciada pelo paciente e como ela é conceituada no modo biomédico35. A profissionalização da biomedicina constitui uma outra barreira formidável (8, 715). A profissionalização gerou um sistema de castas entre os profissionais de saúde e uma ordem de status referente ao que constituem áreas apropriadas para preocupação e cuidado médico, com os distúrbios mais esotéricos no topo da lista. O domínio profissional “perpetuou as práticas prevalentes, desviou críticas e isolou a profissão de visões alternativas e relações sociais que iluminariam e melhorariam a assistência à saúde” (15, p. 21). Holman argumenta, não convincentemente, que “o establishment médico não está primariamente empenhado na busca desinteressada do conhecimento e na transferência desse conhecimento para a prática médica; em vez disso, uma parte significativa está engajada na defesa de interesses especiais, buscando e preservando o poder social”(15, p. 11).
Sob tais condições, é difícil ver como as reformas podem ser realizadas. Certamente, contribuir com outro ensaio crítico dificilmente provocará grandes mudanças de atitude. O problema não é novidade, pois os primeiros esforços para introduzir uma abordagem mais holística no currículo médico de graduação remontam ao programa de Adolph Meyer da Johns Hopkins, que foi iniciado antes de 192036. Na Rochester, um programa dirigido a estudantes de medicina e médicos durante e após o treinamento de residência e projetado para provocar conhecimentos psicossociais e habilidades apropriadas para seu trabalho futuro como clínicos ou professores, existe há 30 anos37. Embora seja difícil medir o resultado objetivamente, seu impacto, conforme indicado por um questionário sobre como os alunos e os formandos veem as questões envolvidas na doença e nos cuidados com o paciente, parece ter sido apreciável38. Em outras escolas, especialmente no período imediato da Segunda Guerra Mundial, esforços semelhantes foram lançados, e enquanto alguns floresceram brevemente, a maioria logo desapareceu sob a concorrência de carreiras biomédicas mais glamorosas e aceitáveis. Hoje, em muitas escolas de medicina, há um ressurgimento de interesse entre algumas faculdades, mas elas são poucas e não têm influência, prestígio, poder e acesso a financiamento de grupos de revisão por pares (peer review), o que vai junto com estar em conformidade com a estrutura biomédica vigente.
No entanto, hoje em dia, o interesse entre estudantes e jovens médicos é alto e, onde existem oportunidades de aprendizagem, eles rapidamente sobrecarregam os escassos recursos disponíveis. Parece que essa é a oportunidade, a geração mais jovem está muito pronta para aceitar a importância de aprender mais sobre as dimensões psicossociais da doença e do cuidado e a necessidade de que essa educação seja profundamente fundamentada em princípios científicos. Uma vez expostos a tal abordagem, a maioria reconhece quão efêmeros e substanciais são os apelos ao humanismo e à compaixão, quando não baseados em princípios racionais. Eles rejeitam como simplista a noção de que nas gerações passadas os médicos entendiam melhor seus pacientes, um mito que perdura há séculos39. Claramente, a lacuna a ser fechada é entre professores prontos para ensinar e alunos ansiosos por aprender. Mas nada mudará a menos ou até que aqueles que controlam os recursos tenham a sabedoria de se aventurar fora do caminho da dependência exclusiva da biomedicina como a única abordagem aos cuidados de saúde. O modelo biopsicossocial proposto fornece um modelo para a pesquisa, uma estrutura para o ensino e um design para a ação no mundo dos cuidados com a saúde. Se é útil ou não, é algo a ser visto. Mas a resposta não virá se condições não forem fornecidas para isso. Em uma sociedade livre, o resultado dependerá daqueles que têm a coragem de tentar novos caminhos e a sabedoria de fornecer o apoio necessário.
RESUMO
O modelo dominante de doença hoje é biomédico, e não deixa espaço dentro de seus limites para a dimensão social, psicológica e comportamental da doença. Propõe-se um modelo biopsicossocial que fornece um modelo para a pesquisa, uma estrutura para o ensino e um desenho para a ação no mundo real do cuidado à saúde.
Uma resposta
Olá,
Li o artigo sobre o modelo biopsicossocial. Excelente!
Tenho lido e estudado as abordagens biopsicossociais no “Manejo da Dor”, contudo, percebi que não está claro o conceito de “manejo da dor”, ou pelo menos para mim não está claro. Li diversos artigos e guidelines, mas tive a impressão que os autores usam termos como “gerenciamento/gestão/manejo/tratamento” da dor como sinônimos. Como eu estou fazendo uma revisão aprofundada sobre as abordagens biopsicossociais no manejo da dor, senti a necessidade, primeiramente, de esclarecer, de dar “sentido” ao “manejo da dor”. Poderia compartilhar, por gentileza, materiais (referências) sobre isso?
Cordialmente
Pâmela.