Dor Crônica & Covid Longa: parentes próximos?
Dor Crônica & Covid Longa: parentes próximos?

Uma ONG escocesa voltada para a assistência médica e social no seu site convida os visitantes a “Compartilhar experiências sobre dor crônica e Covid Longa.” O convite me pareceu emblemático. Há quase 10 mil km de distância parece haver gente que pensa, como eu, que a Covid Longa se assemelha extraordinariamente a uma dor crônica (entendida esta como doença em si mesma). Provar isso importa porque concederia à Covid Longa “legitimidade” diante da classe médica, principalmente na atenção primária. Legitimidade que hoje não está sendo reconhecida e é motivo para que os próprios “sequelados” estejam se organizando em redes sociais para serem ouvidos e atendidos. Nesse artigo, eu me proponho a provar pari passu a referida semelhança, baseado em dados de inúmeras pesquisas de boa qualidade.

“Se ele parece um pato, nada como um pato e grasna como um pato, ele é provavelmente um pato.”

Ditado popular

Autor: JULIO TRONCOSO

Covid Longa é a primeira doença reivindicada democraticamente por pacientes que se encontram por meio do Twitter e de outras mídias sociais. O que ela exatamente é – uma doença? Uma síndrome? – e se irá se desenvolver em uma condição específica de doença, crônica ou permanente, e/ou se metamorfosear numa doença crônica já existente (ex.: por enquanto, a síndrome da fadiga crônica surge como séria candidata) e/ou se a infecção persistente irá gerar uma nova doença autoimune… atualmente são questões em aberto.

Uma coisa é clara, todavia. A Covid Longa parece muito com uma doença crônica induzida por um vírus. Nesse artigo, eu tenciono provar essa tese comparando a Covid Longa (CL) com a Dor Crônica (DC), entendida esta como uma doença ou distúrbio. O cotejo irá se dar de 13 pontos de vista:

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(dano cerebral/disfunção nervosa/memória)

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(dano cardiológico)

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1. Definição

Três aspectos principais caracterizam uma doença: a presença de um comprometimento das funções normais; a presença de uma sintomatologia específica; e uma etiopatogenia distinta. (Etiopatogenia é o estudo das causas das doenças e dos mecanismos patogênicos que atuam sobre o organismo para provocarem essas doenças.)

A Dor Crônica e a Covid Longa preenchem os três requisitos.

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A nova categoria de CID-11 proposta para “Dor crônica” pela IASP define a dor crônica como dor persistente ou recorrente com duração superior a 3 meses. Para os leigos, uma definição esdrúxula, uma vez que nada diz sobre a etiologia da condição, dificultando a sua acepção seja como doença, síndrome ou mero sintoma. A razão vem a seguir: na nova proposta de classificação de dor crônica na CID-11, esta compreende 7 grupos de distúrbios: 1): (1) dor crônica primária, (2) dor crônica do câncer, (3) dor pós-traumática e pós-cirúrgica crônica, (4) dor neuropática crônica, (5) dor de cabeça crônica e dor orofacial, (6) dor visceral crônica e (7) dor musculoesquelética crônica. Essa classificação de dor crônica na CID-11 poderá entrar em vigência em 01/01/22.

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As definições de Covid-19 em si permanecem instáveis: a patologia foi inicialmente definida como uma condição respiratória, cardiovascular, endotelial ou sistêmica. Com o tempo, ela se revelou ainda mais multifacética. Por consequência, a etiologia de Covid Longa também não é precisa, apenas é claro que ela é múltipla.

A Covid Longa aponta para manifestações clínicas amplamente variáveis. Pode incorporar várias condições com diferentes etiologias e mais de um mecanismo, ainda que no mesmo paciente.

Da mesma forma que a dor crônica, a Covid longa é uma condição proposta para ser definida pela ultrapassagem de um limite tempo. No caso, se as sequelas persistem – ou acontecem – além de 12 semanas após o período típico de convalescença da Covid-19. Outros pesquisadores referem-se à Covid Longa como sintomas da Covid-19 que duram mais de 2 meses.

Um estudo prospectivo realizado em Wuhan, China, mostrou que de 1.733 pacientes que receberam alta, 63% disseram que ainda tinham fadiga ou fraqueza muscular seis meses depois, e cerca de um quarto relatou ansiedade ou depressão persistente, bem como dificuldade para dormir.

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2. Prevalência

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A variabilidade mundial na prevalência da dor crônica é enorme, indo de 8,7% em Cingapura a 48% no Reino Unido.

No Brasil, estudos sobre dor crônica, um deles numa unidade do SUS, mostram a prevalência variando de 30 a 50%.

Globalmente, estima-se que 25% dos adultos sofrem de dor e que outros 10% dos adultos são diagnosticados com dor crônica a cada ano.

Nos Estados Unidos, onde as estatísticas de saúde são confiáveis, um estudo recente do National Institutes of Health descobriu que mais de uma em cada três pessoas sentiu algum tipo de dor nos três meses anteriores. Destes, aproximadamente 50 milhões sofrem de dores crônicas ou intensas.3839

Prevalência por gênero? A dor crônica afeta 40% dos homens versus 60% das mulheres.4041424344

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Uma pesquisa de mais de 3.700 pessoas de 56 países que contraíram Covid-19 entre dezembro de 2019 e maio de 2020 mostrou que cerca de 65% dos entrevistados apresentaram sintomas por pelo menos 6 meses.

No Reino Unido, foi estimado que cerca de 1 em 5 pessoas apresentam sintomas de Covid Longa por 5 semanas ou mais, e cerca de 1 em 10 exibem sintomas por 12 semanas ou mais.

Na Suíça, num estudo de 437 indivíduos positivos para a Covid-19, após 6 meses, 26% não tinham retornado ao estado normal de saúde. Além disso, 23% entre os não hospitalizados e 39% entre os hospitalizados relataram não ter se recuperado totalmente.

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3. Diferenças de Gênero

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Atualmente, em países como Estados Unidos, Inglaterra, Suécia, Austrália e outros, não se discute que as mulheres prevaleçam na maioria das doenças crônicas – hipertensão, doenças renais, doenças autoimunes (ex.: artrite reumatoide), fibromialgia, ou enxaqueca, e especialmente transtornos mentais comuns: depressão, ansiedade, alterações psicológicas e queixas somáticas. Todas essas condições possuem implicações crônicas.

Dentre as 10 doenças autoimunes mais prevalentes, por exemplo, elas lideram em sete delas. E, também superam os homens em comorbidades (a presença de várias doenças crônicas ao mesmo tempo).

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No estudo suíço antes mencionado, em que após 6 meses, 26% dos ex-pacientes de Covid-19 não tinham retornado totalmente ao estado normal de saúde, 31% foram homens e 21%, mulheres.

Dados preliminares do aplicativo Covid Symptom Tracker, mostram que de fato as mulheres britânicas são ligeiramente mais propensas a sofrer efeitos a longo prazo após uma infecção por Covid.

Médicos em um hospital de Paris, baseados em ter visto uma média de 30 pacientes com sequelas todas as semanas, relataram que as mulheres superavam os homens em 4 para 1.

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4. Sintomas

No seu site, a American Chronic Pain Association lista 141 condições crônicas de natureza dolorosa. Para efeitos de comparação com a Síndrome da Covid Longa eu escolhi a fibromialgia. Ela é bastante prevalente e pode ser comparada, seja por comorbidade ou por semelhança sintomatológica, a um grupo de doenças caracterizadas por sensibilização central (central sensitivity syndromes CSSs), entre as quais a síndrome de fadiga crônica (Myalgic Encephalomyelitis, ME), a síndrome do intestino irritável (IBS), dor de cabeça crônica, distúrbios temporomandibulares (DTMs) e síndromes de dor pélvica.

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Os sintomas de fibromialgia mais conhecidos são dor, fadiga e problemas cognitivos e de sono. Fraqueza, Síndrome da Articulação Temporomandibular, hipervigilância, sistema digestivo e condições geniturinárias também são relatadas pelos pacientes.

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A Covid Longa pode incluir uma variedade de diferentes sinais e sintomas em todos os sistemas do corpo, incluindo, mas não se limitando a: pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal, reprodutivo, geniturinário, endócrino, renal, dermatológico, musculoesquelético, neurológico, neuropsiquiátrico, imunológico, oftálmico e audiológico.

Um estudo pesquisou mais de 3.700 pessoas de 56 países que contraíram Covid-19 entre dezembro de 2019 e maio de 2020. Cerca de 65% dos entrevistados apresentaram sintomas por pelo menos 6 meses. Eles mais frequentemente relataram fadiga, mal-estar pós-exercício e névoa cerebral, mas também destacaram sensações neurológicas, dores de cabeça, problemas de memória, dores musculares, insônia, palpitações cardíacas, falta de ar, tontura, problemas de equilíbrio e problemas de fala. Síndrome da Articulação Temporomandibular e problemas de sono, também são relativamente característicos.

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5. Recorrência

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Em 2019, um painel de cientistas convocado pela IASP propôs que a Dor Crônica fosse incluída na International Classification of Diseases (ICD-11), definida como “a dor que persiste ou recorre por mais de 3 meses”. Alguns pacientes, após se recuperarem de um episódio de dor lombar, terão uma recorrência em algum momento futuro. No entanto, um único episódio de recorrência não constitui a condição “lombalgia recorrente”, e sim, um certo número de recorrências dentro de um período de tempo definido.

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Alguns sequelados (long haulers) tiveram um ataque moderado do vírus, apenas para descobrir que sintomas debilitantes surgiram mais tarde. Outros tiveram casos graves que ainda não conseguem curar.45

A natureza da síndrome da Covid Longa é episódica e frequentemente imprevisível. Em cada 10 pacientes com Covid Longa quase 9 relatam recaídas ao longo de 7 meses, sendo a atividade física, estresse, exercícios e atividade mental os desencadeadores mais comuns de recaídas. A trajetória da Covid Longa é heterogênea, com muitos dos pacientes experimentando sintomas flutuantes contínuos após 6 meses.46

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6. Impacto Multi-Orgânico

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“A dor crônica afeta toda a pessoa”

A dor crônica pode vir em muitas formas diferentes e aparecer em todo o corpo:

  • Artrite ou dor nas articulações.
  • Dor nas costas.
  • Dor cancerosa perto de um tumor.
  • Dores de cabeça, incluindo enxaquecas.
  • Dor duradoura no tecido cicatricial.
  • Dor muscular por toda parte (como na fibromialgia).
  • Dor neurogênica, causada por danos aos nervos ou outras partes do sistema nervoso.

A dor crônica também está associada a outros transtornos não dolorosos per se, mas que contribuem a dores crônicas como as anteriores: ansiedade, depressão, fadiga ou sensação de cansaço excessivo, insônia ou dificuldade em adormecer e mudanças de humor.47

De fato, numa pesquisa qualitativa envolvendo pacientes com fibromialgia, a reclamação mais prevalente não foi a dor física em si, mas as consequências psicossociais, como angústia, solidão, perda de identidade e baixa qualidade de vida, seus principais problemas.

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“A dor crônica afeta toda a pessoa”. O mantra também se aplica à Covid Longa.

Danos causados pela Covid-19 e tratamentos relacionados prejudicam vários sistemas do corpo e podem ter efeitos fisiológicos, emocionais, e mentais de longa duração. Estes, por sua vez, podem provocar anormalidades metabólicas.

O estudo abrangendo 3.700 pessoas de 56 países, antes mencionado, mostrou que eles registraram 205 sintomas em 10 sistemas de órgãos e 66 sintomas rastreados ao longo de 7 meses. Em média, os entrevistados experimentaram sintomas de nove sistemas orgânicos diferentes.

Por que esses novos sintomas crônicos são tão variados? Uma hipótese é a de que a síndrome pós-aguda Covid-19 afeta o sistema nervoso autônomo, que regula as respostas involuntárias, como digestão e respiração. Como esse sistema atravessa tantos sistemas orgânicos, os sintomas são muito mais variados e disseminados.

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7. Impacto Neurológico (dano cerebral/disfunção nervosa/memória)

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A dor crônica é um componente frequente de muitos distúrbios neurológicos, afetando 20–40% dos pacientes com muitas doenças neurológicas primárias. Essas doenças resultam de uma ampla gama de fisiopatologias, incluindo lesão traumática do sistema nervoso central, neurodegeneração e neuroinflamação.

A dor originada no sistema nervoso central (SNC) ou periférico, frequentemente se torna centralizada por meio de respostas mal-adaptativas dentro do SNC que podem alterar profundamente os sistemas cerebrais e, assim, o comportamento (ex.: depressão). Assim sendo, ser considerada uma doença cerebral na qual alterações nas redes neurais afetam vários aspectos da função, estrutura e química do cérebro.

Exemplos de doenças neurológicas48 que têm a dor como processo coexistente ou comórbido:

  • Parkinson
  • Alzheimer
  • Esclerose Múltipla
  • Doença de Huntington
  • Neuropatia diabética
  • Lesão traumática no cérebro

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Que o SARS-CoV-2, o culpado da pandemia Covid-19, também esteja associado a sintomas neurológicos não é totalmente surpreendente, dadas algumas evidências de que seus parentes próximos, MERS-CoV e SARS-CoV-1, foram associados com sintomas neurológicos também.

Estudos de autópsia encontraram sinais claros de danos em dezenas de cérebros de pacientes com Covid-19, apesar de, às vezes, sequer haver traços do vírus. As maneiras em que o novo coronavírus afeta o cérebro podem ser indiretas – ex.: ingressando pelo nariz e se hospedando no tecido local – ou desconhecidas.

Num estudo prospectivo abrangendo 100 long haulers não hospitalizados, 85% relataram 4 ou mais sintomas neurológicos persistentes e debilitantes, entre eles: “névoa cerebral” (81%), dor de cabeça (68%), dormência/formigamento (60%), disgeusia (59%), anosmia (55%) e mialgias (55%), com apenas anosmia ser mais frequente. Além disso, 85% também experimentaram fadiga.  Aproximadamente metade dos pacientes no estudo teve um exame neurológico anormal, com anormalidades na memória de curto prazo e funções de atenção sendo proeminentes.49

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8. Impacto Cardiológico (dano cardiológico)

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A dor crônica de longo prazo pode produzir estresse e ansiedade severos, que por sua vez podem elevar a pressão arterial e a pulsação. Isso se deve “em parte a processos alterados nas vias da dor e na função cardiovascular que normalmente se sobrepõem”.

O ‘barorreflexo’, mecanismo homeostático que ajuda a manter a pressão arterial em níveis quase constantes, também está envolvido na experiência da dor. Com a dor crônica, os processos do barorreflexo são interrompidos e não fazem seu trabalho adequadamente, o que leva à hipertensão – o corpo está sobrecarregado e o fluxo sanguíneo funciona em horas extras. A anomalia pode causar ataque cardíaco, derrame, insuficiência cardíaca e angina, entre outros problemas.50

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Quase um quarto dos hospitalizados com Covid-19 foram diagnosticados com complicações cardiovasculares, que comprovadamente contribuem para cerca de 40% de todas as mortes relacionadas com Covid-19.

Mas dois estudos recentes sugerem que os danos ao coração entre as pessoas infectadas podem ser mais comuns. Autópsias feitas em 39 pacientes com Covid-19 identificaram infecções nos corações de pacientes que não tinham sido diagnosticados com problemas cardiovasculares enquanto estavam doentes.5152

Outro estudo do JAMA Cardiology usou ressonâncias magnéticas cardíacas em 100 pessoas que se recuperaram da Covid-19 nos últimos dois a três meses. Os pesquisadores encontraram anormalidades no coração de 78% dos pacientes recuperados e “inflamação contínua do miocárdio” em 60%. O mesmo estudo encontrou níveis elevados da enzima sanguínea troponina, um indicador de dano cardíaco, em 76% dos pacientes testados, embora a função cardíaca pareça estar geralmente preservada. A maioria dos pacientes do estudo não precisou de hospitalização.53

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9. Impacto Hepático (metabolismo)

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A obesidade – definida como um índice de massa corporal acima de 30 – é uma causa da síndrome metabólica, um grupo de condições associadas que incluem diabetes, doenças cardíacas, derrame e outras condições crônicas.

A relação, todavia, é de duas mãos. Estudos também mostraram que a obesidade e a dor estão interligadas e influenciam uma à outra ao longo de muito tempo.

Ou seja, enxaqueca, artrite e diferentes condições crônicas podem causar sintomas físicos e emocionais, os que por sua vez podem aumentar a sensibilidade à dor e causar inflamação, de maneira permanente.

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As complicações fisiológicas causadas pela síndrome metabólica e diabetes tipo 2 são um fator de risco para a Covid-19, e também favorecem o desenvolvimento de patologias associadas à Covid-19, independentemente da carga viral. Ao que parece, porém, esse efeito não se extingue com a infecção. Os que sobrevivem a ela estão predispostos a desenvolver complicações metabólicas durante a recuperação, sugerindo que essas infecções, e potencialmente seus tratamentos, podem causar danos colaterais de longa duração à saúde metabólica.

Evidências, por exemplo, mostram pessoas com dificuldades para controlar seus níveis de açúcar no sangue após desenvolverem diabetes como resultado da Covid. E há precedentes em pacientes recuperados de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), a família dos coronavírus. Um estudo abrangendo 25 deles mostrou mudanças na maneira em que o corpo passou a processar gorduras por pelo menos 12 anos. Especificamente, foram detectadas anormalidades metabólicas como hiperlipidemia e anormalidades cardiovasculares, bem como sinais de metabolismo anormal da glicose, como hiperinsulinemia, resistência à insulina, hiperglicemia, e diabetes tipo 1 ou 2.

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10. Impacto Musculoesquelético

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Na nova categoria proposta pela International Association for the Study of Pain (IASP) para a International  Classification of Diseases (IDC-11), a dor musculoesquelética crônica é definida como dor persistente ou recorrente que surge como parte de um processo de doença afetando diretamente ossos, músculos, ou tecidos moles relacionados.

Essa dor pode resultar indiretamente de:

  • Neuropatia periférica – danos ao sistema nervoso periférico, a vasta rede de comunicação que envia sinais entre o sistema nervoso central (o cérebro e a medula espinhal) e todas as outras partes do corpo. Essa rede engloba nervos motores, sensoriais e autonômicos. Os primeiros controlam o movimento de todos os músculos sob controle consciente, como os usados para caminhar, agarrar coisas ou falar. O dano ao nervo motor é mais comumente associado à fraqueza muscular. Outros sintomas incluem cãibras dolorosas, fasciculações (espasmos musculares não controlados visíveis sob a pele) e encolhimento muscular.
  • Deficiência de testosterona – comum em pacientes com dor crônica.  A falta desse hormônio pode causar redução da função sexual, afrontamentos, ganho de peso, perda de massa muscular e muito mais.54
  • Fadiga – costuma acompanhar a dor crônica. Até três em cada quatro pessoas com dor musculoesquelética crônica generalizada relatam fadiga; e até 94% das pessoas com síndromes de fadiga crônica relatam dores musculares.55

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Complicações relacionadas à Covid são depressão cardíaca, pulmonar ou renal, sono insatisfatório ou descondicionamento muscular.

Alguns long haulers relatam dores em um músculo ou grupo de músculos (mialgia), dores nas articulações e fadiga após se recuperarem do curso inicial do vírus. Dor muscular persistente e dor no peito estão sendo relatadas pelos que tiveram a Covid-19 leve ou moderada e hoje se sabe que estes não estão isentos de se transformar em long haulers.56

Uma pesquisa recente abrangendo 1500 long haulers, realizada pelo “Survivor Corps” em setembro de 2020, relacionou as dores musculares em segundo lugar, logo atrás da fadiga, num ranking de dores experimentadas dentre 98 possibilidades. Ela foi seguida por falta de ar e dificuldades de concentração.5758

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11. Impacto na Saúde Mental

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O estudo da relação entre dor crônica e psicopatologia é recente. Em 1992, uma pesquisa pioneira avaliou 200 pacientes com dor lombar crônica, descobrindo que 77% deles teriam preenchido os critérios de diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida e 59% demonstravam sintomas atuais, para pelo menos um diagnóstico psiquiátrico. Os mais comuns foram depressão grave, abuso de substâncias e transtornos de ansiedade. Além disso, 51% preenchiam os critérios para pelo menos um transtorno de personalidade.

Posteriormente, encontrou-se taxas comparativamente altas de psicopatologia em outros distúrbios de dor crônica, como distúrbio temporomandibular e distúrbios dos membros superiores, como a síndrome do túnel do carpo.59 Igualmente, em síndromes inespecíficas (como síndrome do intestino irritável, fibromialgia, cefaleia etc.), muito associadas com transtorno do pânico, depressão maior e transtorno de somatização.60

A relação entre ansiedade e depressão é a mais pesquisada. Pacientes com ansiedade ou transtornos depressivos apresentam mais sintomas físicos e, à medida que o número de sintomas físicos aumenta, aumenta também a probabilidade de ansiedade ou transtorno depressivo.

Na virada do século, um estudo da Organização Mundial da Saúde avaliou 5.438 pacientes de 15 locais de atenção primária e 14 países. Dos 22% dos pacientes que relataram dor persistente por mais de 6 meses, houve um aumento de 4 vezes na ansiedade associada ou transtornos depressivos.61

Há 15 anos, uma pesquisa da Pesquisa Mundial de Saúde abrangendo 245.404 participantes de 60 países demonstrou que a prevalência de depressão em entrevistados com doenças crônicas era major do que naqueles sem doenças crônicas.

Mais recentemente, em 2016, um estudo de autorrelatos feitos por 5.688 adultos com sintomas confirmou a associação: quando o número de doenças crônicas aumenta, também aumentam os sintomas depressivos. A prevalência de sintomas depressivos foi de 10,5% com zero condições crônicas, 14,4% com uma condição, 20,8% com duas condições, 30,1% com três condições, 37,3% com quatro condições e 58,3% com cinco condições.

Aproximadamente um terço a três quartos das pessoas com dor crônica experimentam depressão moderada a grave. A relação entre ambas as condições não foi esclarecida até a neurociência mostrar uma relação biunívoca entre elas. Dessa forma, a mera persistência da dor pode aumentar o estresse e consequentemente a depress5o, criando um ciclo vicioso difícil de quebrar.6263

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Para começar, a própria pandemia poderia ser considerada um evento traumático com efeito psicológico duradouro. Os resultados de uma pesquisa transversal italiana baseada na web mostrando uma porcentagem relativamente alta (29,5%) de pessoas com a síndrome de estresse pós-traumático (PTSS) relacionada à pandemia, sugerem isso.6465

Atualmente não há um único estudo de coorte sobre os sintomas da Covid Longa que exclua transtornos psiquiátricos.

Por exemplo, um estudo de coorte retrospectivo usando registros eletrônicos de saúde abrangendo 236.379 sobreviventes de Covid-19, revelou a incidência de 14 desfechos neurológicos e psiquiátricos nos 6 meses após um diagnóstico confirmado de Covid-19: hemorragia intracraniana; acidente vascular cerebral isquêmico; parkinsonismo; síndrome de Guillain-Barré; nervos, raízes nervosas e distúrbios do plexo; junção mioneural e doença muscular; encefalite; demência; transtornos psicóticos, de humor e de ansiedade (agrupados e separadamente); transtorno de uso de substância; e insônia.66

Há também efeitos cognitivos. Num estudo prospectivo abrangendo 100 pacientes com Covid Longa, estes tiveram pior desempenho em tarefas que exigiam atenção e memória de trabalho em comparação com uma população-controle demograficamente semelhante.67

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12. Comorbidades

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Um em cada três adultos vive com mais de uma condição crônica ou condições crônicas múltiplas (multiple chronic conditions, MCC).68

As estimativas de prevalência para comorbidades crônicas são heterogêneas. Há uma década, no Reino Unido elas variavam de 16% (17 condições crônicas consideradas) a 58% (114 doenças crônicas consideradas).69

Ao incluir 10 condições físicas crônicas, aproximadamente 25,5% da população dos Estados Unidos relatou ter MCC. A taxa de prevalência aumentou para 50% nos adultos de 45 a 65 anos e atingiu 81% nos com mais de 65 anos.70

A prevalência geral de multimorbidade foi alta em 7 países europeus, 1 latino-americano e 1 africano. Hipertensão, catarata e artrite foram as comorbidades mais prevalentes. Vários padrões foram identificados em vários países: “cardiorrespiratório” (angina, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica), “metabólico” (diabetes, obesidade e hipertensão) e “mental-articular” (artrite e depressão). Para adultos com mais de 50 anos, as taxas de MCC variam de 45% na China a 71% na Rússia.71

As comorbidades incluem alterações de humor (como depressão, ansiedade, distúrbios do sono, fadiga/falta de energia, alterações neuro-cognitivas e outros sintomas vagos, incluindo estados de dor difusa generalizada. A dor crônica e doenças neuropsiquiátricas, principalmente a depressão, são altamente comórbidas. De fato, em média até 50% dos pacientes com alguma forma de dor crônica apresentam sintomas de ansiedade e depressão, enquanto em alguns estudos o número excede 75%.72

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Num estudo prospectivo abrangendo 100 pacientes com Covid Longa, as comorbidades mais frequentes foram depressão/ansiedade (42%) e doenças autoimunes (16%).

A pesquisa mostra que alguns portadores de Covid Longa têm pelo menos uma comorbidade, como doença cardíaca ou diabetes tipo 2, mesmo que não estivessem gravemente doentes com Covid-19. Um pequeno estudo de outubro de 2020 publicado na Clinical Microbiology and Infection descobriu que 86 de 130 pessoas que desenvolveram Covid-19 não crítica experimentaram pelo menos um sintoma persistente dois meses após seus sintomas iniciais. Desses 86 long-haulers, 80 indivíduos tinham ao menos uma comorbidade.73

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13. Reconhecimento Médico

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O reconhecimento da dor crônica como uma entidade patológica por direito próprio permanece sob judice.74 A dor crônica ainda não é incluída na International Classification of Diseases (ICD-11), nem o seu diagnóstico e tratamento são típicos de uma especialidade médica específica. Apesar dos dados que mostram o peso da dor como doença, falta um reconhecimento final da natureza patológica dessa condição. (Ele poderia vir no próximo 01/01/22.)

Nenhuma especialidade médica responde, sozinha, pela dor crônica.

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A Covid Longa ainda sequer é entendida pelos médicos em geral, muito menos reconhecida como doença. Os cientistas recém começam a descobrir parcialmente a sua etiologia. Contudo, quando uma fadiga pós-viral não desaparece por três meses ou mais e tem um efeito significativo sobre o que você pode fazer – ex.: voltar ao trabalho ou à vida normal – o diagnóstico seria de encefalomielite miálgica (ME), também conhecida como síndrome de fadiga crônica (CFS), que é uma doença crônica, também parecida com a fibromialgia. Algo semelhante acontece com a Covid Longa. Há muita sobreposição entre essas duas condições.

Até agora nenhuma especialidade médica se apresentou para responder pela Covid Longa.

Um guia abrangente para a nova ciência do tratamento da dor lombar – Parte 2
Um guia abrangente para a nova ciência do tratamento da dor lombar – Parte 2

Qual o tipo de terapia física recomendada para a reabilitação da dor lombar, segundo o enfoque biopsicossocial? Existe uma melhor opção?

“Nós não paramos de nos exercitar porque envelhecemos – envelhecemos porque paramos de nos exercitar.”

Keneth Cooper

Autora: Julia Belluz
juliaoftorontojulia.belluz@voxmedia.com
Atualizado em 12/12/2017

Estamos aprendendo o quanto a dor lombar é mental e as abordagens mente-corpo podem ajudar

Então, onde a terapia física – geralmente uma combinação de exercícios guiados, mobilização, calor superficial ou frio, e conselhos de saúde – se encaixa na imagem do tratamento da dor nas costas?

Na leitura da evidência feita pela Agency for Health Core Research and Quality –  AHRQ – aquilo tudo não parecia funcionar melhor do que um simples conselho para permanecer ativo quando se tratava de reduzir a dor e melhorar a função. (Os pesquisadores com quem falei disseram que esta falta de efeito pode ser devido à variabilidade em abordagens e programas de fisioterapia e à dificuldade em chegar a conclusões claras sobre a variedade de programas oferecidos.)

Hoje em dia, no entanto, existem também vários tipos diferentes de terapias físicas que também integram psicoterapia ou terapia cognitivo-comportamental, muitas vezes chamada de reabilitação multidisciplinar.

A reabilitação multidisciplinar adota a visão “biopsicossociológica” da dor nas costas – de novo, que a dor surge da interação de fatores físicos, psicológicos e sociais. Naturalmente, pode ser difícil revelar se os distúrbios do humor, como a ansiedade ou a depressão, contribuem para a dor das pessoas, ou se eles surgem da dor, mas, de qualquer forma, o modelo biopsicossocial vê o físico como apenas uma parte da equação. Então, esses profissionais lidam com o que está acontecendo dentro da cabeça das pessoas como parte de sua terapia de dor nas costas – ajudando os pacientes a receberem tratamento para sua depressão ou ansiedade ou orientando-os através de terapia cognitivo-comportamental para melhorar suas habilidades de enfrentamento.

Talvez não surpreendentemente, a terapia multidisciplinar parece funcionar um pouco melhor do que a terapia física sozinha para dor nas costas crônica, tanto a curto como a longo prazo. Os pacientes que recebem esses tratamentos mais holísticos também são mais propensos a voltar ao trabalho.

A manipulação espinhal por quiropráticos funciona tanto quanto exercícios ou drogas encontradas nas gôndolas de farmácia – com algumas grandes ressalvas

As terapias passivas também podem desempenhar um papel para ajudar as pessoas a gerenciar a dor nas costas, embora não haja bala de prata entre elas, e seus efeitos também tendem a ser modestos e de curta duração. (Novamente, as abordagens ativas para gerenciar a dor nas costas devem ser sua primeira parada.) A base de pesquisa para essas terapias alternativas também é geralmente fraca: há muita variabilidade entre os estilos e os programas de práticas oferecidos, mesmo dentro de uma categoria de tratamento, como a massagem.  Fora isso, as pessoas que procuram essas terapias – acupuntura, massagem – provavelmente são mais positivas em relação a elas, o que pode prejudicar os resultados. Com isso dito, aqui está o que sabemos.

A manipulação espinhal, o ajuste no corpo que se dá quando você visita um quiroprático tradicional, está entre as abordagens mais populares para a dor nas costas. (No Brasil, a função dos quiropráticos – abundantes nos EUA e no Reino Unido – é até certo ponto encampada pelos fisioterapeutas). Os terapeutas colocam as mãos sobre o paciente e movem suas articulações para ou além do seu alcance de movimento – uma técnica que muitas vezes é acompanhada por um pop ou crack. Há algumas evidências de que a abordagem pode ajudar as pessoas com dor nas costas crônica – mas não mais do que analgésicos sem receita médica ou exercício, e você precisa tomar precauções ao procurar um quiroprático.

Primeiro, um rápido olhar para a evidência. Existem duas revisões Cochrane recentes sobre a manipulação da coluna na dor lombar: uma focada em pessoas com dor aguda (novamente, episódica / curta duração) e outra em dor crônica. A revisão de 2011 sobre a dor lombar crônica revelou que a manipulação espinhal teve pequenos efeitos a curto prazo na redução da dor e na melhoria do estado funcional do paciente – mas aproximadamente os mesmos que os de outras terapias comuns para dor lombar crônica, como o exercício. Essa revisão foi publicada em 2011. A UpToDate analisou os testes randomizados que surgiram desde então – e também descobriu que a manipulação da coluna trouxe benefícios modestos a curto prazo para pacientes com dor nas costas crônica.

A revisão Cochrane sobre dor aguda constatou que a manipulação da coluna não funcionou melhor do que o placebo. Então, as pessoas com um pequeno episódio de dor nas costas provavelmente não devem se preocupar em ver um quiroprático.

“Com base na evidência”, o professor-assistente da Universidade de Amsterdam, Sidney Rubinstein, autor principal nas revisões Cochrane, disse-me: “parece que [a manipulação da coluna vertebral] funciona tão bem quanto outras terapias conservadoras aceitas para dor lombar crônica, tais como medicamentos sem receita médica ou exercício, mas menos bem para pacientes com dor lombar aguda “.

Sendo um quiroprático ele próprio, Rubistein tinha algum conselho para dar aos pacientes: eles devem evitar terapeutas que rotineiramente fazem raios-X ou diagnósticos avançados para a dor lombar, porque isso não acrescenta nada ao quadro clínico, particularmente no caso de dor lombar não específica. Os pacientes também devem ter cuidado quando entram em programas de cuidados prolongados.

“Os pacientes que respondem ao atendimento quiroprático tradicionalmente respondem com bastante rapidez”, disse ele. “Meu conselho é que os pacientes que não responderam a um curto curso de cuidados quiropráticos ou manipulação devem considerar outro tipo de terapia”.

Embora os riscos de efeitos colaterais graves da manipulação da coluna na dor nas costas sejam raros – cerca de um em cada 10 milhões – os riscos associados à terapia quiroprática para dor no pescoço tendem a ser ligeiramente superiores: 1,46 por cada milhão de ajustes no pescoço.

O problema está na artéria vertebral, que viaja do pescoço para baixo através das vértebras. Manipular o pescoço pode colocar os pacientes em maior risco de problemas arteriais, incluindo acidente vascular cerebral ou dissecção da artéria vertebral, ou o rasgamento da artéria vertebral (embora Rubinstein tenha observado que as pessoas nos estágios iniciais de acidente vascular cerebral ou dissecção também podem procurar cuidar de seus sintomas, como a dor no pescoço, o que torna difícil desvendar o número de emergências de saúde provocadas pelos ajustes).

Os resultados da massagem para aliviar a dor lombar são mistos – mas esta também é bastante inofensiva

Em geral, os massoterapeutas trabalham manipulando os músculos e os tecidos moles das costas e do corpo. Existem muitos, muitos estilos diferentes de massagem: sueco, tecido profundo, esporte, soltura, tailandês, a lista não acaba. As massagens também variam em quanto a tempo de duração, quanta pressão é usada e quão frequentes são as sessões, o que dificulta a interpretação das evidências sobre a massagem.

Mas há boas notícias aqui: a massagem é bastante inofensiva, e os pesquisadores que estudam dor nas costas dizem que a abordagem faz sentido a partir de uma perspectiva de alívio da dor. Portanto, pode valer a pena tentar.

De acordo com a AHRQ, para a dor lombar subaguda (durando entre 7 e 12 semanas) e crônica, a massagem parece melhorar os sintomas e a função no curto prazo (ou seja, uma semana) – mas não há evidências de que isso leve a uma mudança de longo prazo. Na melhor das hipóteses, você obterá um pouco de alívio imediato, mas nada duradouro.

A revisão sistemática de Cochrane sobre massagem para dor lombar analisou 25 testes sobre massagem e, como a AHRQ, encontrou melhorias a curto prazo na dor e função tanto para a dor lombar subaguda quanto crônica, mas com uma base de evidências muito pouco homogênea.

Acupuntura parece ajudar também – mais ou menos – embora seja mais controversa

Uma das abordagens mais antigas para dor nas costas é a acupuntura, uma parte fundamental da medicina tradicional chinesa. O fundamento filosófico da acupuntura é que a doença ou a dor no corpo é o resultado de desequilíbrios entre as forças do corpo “yin e yang”. “A energia vital circula por todo o corpo ao longo dos chamados meridianos, que possuem características de Yin ou Yang, “explicam os autores Cochrane. O uso de agulhas para estimular as partes do corpo que estão localizadas nesses meridianos pode modular a dor ou reverter a doença, afirmam os profissionais.

Uma revisão Cochrane de 2005 analisou a evidência de acupuntura e dor lombar e chegou a algumas conclusões úteis: houve “provas insuficientes” para fazer recomendações sobre a acupuntura para a dor lombar aguda – por isso ela pode ou não ajudar as pessoas. Para a dor crônica, a acupuntura parecia oferecer mais alívio da dor em comparação com nenhum tratamento ou com acupuntura simulada (quando os praticantes usam agulhas que na verdade não penetram na pele). A agulha também melhorou a função no curto prazo quando comparada com nenhum tratamento no caso de sofredores de dor crônica. Contudo, a acupuntura não foi mais eficaz do que outros tratamentos.

A UpToDate analisou pesquisas mais recentes e observou que os estudos sobre dor aguda ainda eram limitados e que a evidência dos efeitos da acupuntura na dor crônica é algo conflitante. A revisão também observou que não estava claro se o benefício da acupuntura reside na agulha ou no efeito placebo.

O autor da revisão Cochrane, Andrea Furlan, apontou para um teste randomizado mais recente, que surgiu em 2009 após sua revisão ser publicada: este também descobriu que a acupuntura parecia reduzir a dor lombar crônica – mas não parecia importar onde as agulhas foram colocadas, levantando questões sobre a filosofia meridiana que orienta a prática.

Isto é o que torna a acupuntura controversa. A ciência sugere que ela poderia funcionar – mas a escassez das descobertas, combinada com a falta de base científica na filosofia da acupuntura, deixa espaço para a interpretação. E os pensadores e os céticos da medicina baseada em evidências veem os resultados dos estudos como sugerindo nada mais do que o potente efeito placebo da acupuntura.

Pesquisadores têm descoberto que quanto mais dramática for a intervenção médica, mais forte é o efeito placebo. Ter todo o corpo perfurado por agulhas é uma intervenção bastante dramática. Isso não quer dizer que você nunca possa executar um placebo duplo-cego – o padrão-ouro na pesquisa em saúde – na acupuntura, o qual envolveria ocultar dos profissionais e dos pacientes o tratamento que eles estão dando ou recebendo.

Precisamos tornar nossas escolhas padrão em relação ao tratamento da dor lombar mais amistosas (e saudáveis)

Há um adágio bastante simples ao qual os funcionários de saúde pública deveriam se apegar: facilitar para que as pessoas se mantenham saudáveis ​​e tornar difícil para elas se enfermarem.

Quando se trata de dor nas costas na América, porém, tornamos mais fácil para as pessoas ficarem doentes e difícil de se manterem saudáveis. Existe uma completa desconexão entre o que os provedores de seguros de saúde irão cobrir para as pessoas e o que realmente ajuda a dor nas costas. Ainda é muito mais fácil obter os opióides ou a cirurgia de costas pagos pelo seu provedor de seguros de saúde do que fazer uma massagem ou ter um programa de exercícios reembolsado.

Mais estados precisam se mover na direção de lugares como Oregon, onde os provedores de seguros de saúde estão fazendo com que as opções-padrão para pessoas com dor nas costas sejam mais saudáveis, expandindo o acesso e a cobertura para opções não relacionadas a drogas. Por exemplo, o Oregon Health Plan (a versão estadual do Medicaid, seguro de saúde financiado pelo governo federal para os pobres) garante que alternativas como a acupuntura e fisioterapia sejam abordadas. Também é ampliado o acesso ao tratamento para os fatores de saúde comportamental associados à dor nas costas (como depressão e ansiedade) ao pagar clínicas de cuidados primários adicionais para contratar especialistas em saúde comportamental e atender pacientes que talvez não tenham acesso a esses serviços. Finalmente, abriram-se clínicas de dor sem medicação, onde as pessoas com dor lombar podem obter uma variedade de tratamentos, além de ajudar a diminuir suas prescrições de opioides.

Amit Shah, o médico-chefe da CareOregon (uma das companhias de seguros que administram o Oregon Health Plan), disse que decidiram se mover nessa direção diante das evidências crescentes do dano causado pelos opiáceos. “A dor crônica nas costas é muito prevalente, e sabemos que algumas pessoas com dor lombar crônica usaram opiáceos para isso”, disse ele. “Há muita evidência e estudos sobre como os opioides não são necessariamente a abordagem mais efetiva, enquanto outras intervenções médicas são efetivas”.

Este conhecimento, juntamente com “a percepção contínua de que os pacientes merecem mais do que uma receita que não necessariamente funciona”, disse Shah, empurrou o Oregon a experimentar uma nova estrutura de benefícios que pode realmente ajudar as pessoas. “Estamos tentando expandir as opções em vez de limitar a escolha apenas aos opioides”.

Funcionários no Oregon ainda não determinaram o custo desse novo esquema, mas as receitas de opioides já estão baixas. Shah também disse que está confiante de que as medidas são obrigadas a reduzir a carga total de custos, uma vez que aliviar a dor pode ajudar as pessoas a voltar ao trabalho e reduzir o número de mortes de opiáceos.

Adendum: o guru da dor lombar mais famoso da América

Nenhum artigo sobre dor nas costas seria completo sem uma menção ao falecido John Sarno, um médico clínico de Nova Iorque, e provavelmente, o melhor guru da América. Ele acreditava que existe uma base emocional para toda dor nas costas crônica. Mais especificamente, ele pensou que o cérebro cria dor procurando nos distrair de experimentar emoções negativas. Podemos não querer aceitar as verdades desconfortáveis ​​de que estamos bravos com nossos filhos, ou que odiamos nosso trabalho, então, em vez de pensar nesses pensamentos, nos concentramos na dor.

Pesquisadores de dores nas costas e médicos geralmente ainda não acham as teorias de Sarno inteiramente convincentes, mas ele acertou em algumas coisas. Como mencionei, agora é a bola da vez ver a dor nas costas crônica como condição “biopsicossocial”, e a “sensitização central” também está ganhando força. Ambas as ideias sugerem que não é apenas o que está acontecendo no seu corpo que é importante para sua dor. Isso significa que ele (Sarno) também estava à frente de seu tempo quando se tratava de curar a dor nas costas. “O que [Sarno] recomendou como tratamento foi essencialmente a terapia comportamental cognitiva – eliminação do comportamento evitador do medo e do pensamento catastrófico – antes que alguém já tivesse ouvido falar sobre isso e,” disse Ramin, “é exatamente o que está sendo usado agora para tratar pacientes com sensibilização central.”

Leia também a Parte 1 deste artigo.