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Cannabis Medicinal: limpando a fumaça – Parte 3

Cannabis Medicinal: limpando a fumaça – Parte 3

A Parte 1 e Parte 2 do artigo “Medical Marijuana: Clearing Away the Smoke” (dividido em 3 partes no blog), foi publicada dias atrás e resumiu resultados de estudos recentes sobre canabinoides, e mostrou os riscos e gestão do uso desses medicamentos. O tema desta terceira parte é a seleção de pacientes para terapia com canabinoides.

Nota do blog: Devido a extensão do artigo original, alguns trechos foram omitidos. O original em inglês pode ser acessado aqui.

Parte 3

SELEÇÃO DE PACIENTES PARA TERAPIA COM CANABINOIDE

O THC oral (por exemplo, dronabinol) é aprovado pela FDA como um agente de segunda linha para náuseas e vômitos associados à quimioterapia e estimulação do apetite. Dronabinol (e nabilona) têm alguma evidência de eficácia para dor neuropática crônica; extratos de Cannabis de plantas inteiras entregues por cápsula ou spray oral-mucosal foram aprovados na Europa para analgesia na dor neuropática e controle da espasticidade muscular dolorosa. A seleção de pacientes para esses agentes parece ser bastante direta e se concentra na resposta terapêutica aos tratamentos convencionais, consideração de possíveis efeitos psicotrópicos (por exemplo, efeitos de sedação se combinados com álcool) e efeitos cardiovasculares, risco de dependência e síndrome de abstinência e reconhecimento de que há uma base empírica estreita para a eficácia em comparação com os tratamentos padrão. Os pacientes devem ser informados sobre os efeitos adversos esperados. A farmacocinética dos canabinoides administrados por via oral parece diminuir a probabilidade de desvio ou abuso.

Por outro lado, a prescrição de Cannabis inalada para fins médicos é legal em algumas jurisdições dos EUA, e os consultores neurológicos, que provavelmente serão questionados sobre a conveniência de prescrever ou recomendar “maconha medicinal”, podem estar justificadamente incertos sobre como proceder. Não há declarações de consenso publicadas ou abordagens sistemáticas para identificar candidatos à “maconha medicinal” ou orientar o tratamento; embora algumas agências reguladoras, como o Conselho Médico e o Gabinete do Procurador Geral da Califórnia tenham proposto diretrizes (Tabela 11).

Tabela 1

Conselho Médico / Escritório do Procurador Geral da Califórnia Diretrizes para Cannabis Medicinal

Os médicos que recomendam a maconha medicinal precisam:

  1. Fazer um histórico e realizar um exame de boa fé do paciente;
  2. Desenvolver um plano de tratamento com objetivos;
  3. Fornecer consentimento informado, incluindo discussão de efeitos colaterais;
  4. Rever periodicamente a eficácia do tratamento;
  5. Obter consultas, conforme necessário; e
  6. Manter registros adequados que apoiem a decisão de recomendar o uso de maconha medicinal.

Deve-se notar que a evidência de eficácia é baseada principalmente em relativamente poucos estudos de curto prazo com amostras pequenas de condições de dor selecionadas, principalmente neuropáticas (ou seja, ensaios de Fase II/III). A “Cannabis medicinal”, agora disponível em dispensários em algumas jurisdições, não está sujeita a padronização governamental e seus constituintes e potência são, consequentemente, desconhecidos. Além disso, a potência média da maconha apreendida pelas autoridades federais e estaduais mais que dobrou nos últimos 15 anos para cerca de 6% de THC, bem mais de 20% das plantas confiscadas têm uma potência superior a 9% e alguns espécimes excedem 25% de THC.2

Assim, a Cannabis obtida de dispensários ou outras fontes pode ter potência muito superior à usada em ensaios clínicos descritos nesta revisão. Além disso, a Cannabis suscita preocupações entre reguladores, médicos e pacientes em relação a questões de uso indevido, abuso e outras responsabilidades. Com esses fatos em mente, uma estrutura potencialmente útil para avaliar a conveniência da maconha medicinal são as diretrizes divulgadas por sociedades profissionais de dor sobre a prescrição de terapia opioide de longo prazo para dor crônica não oncológica34. As orientações são enquadradas por várias questões. Uma questão diz respeito não apenas à legalidade da Cannabis, mas ao padrão de prática na comunidade do clínico, uma vez que a prescrição ou recomendação para o uso de Cannabis está fora da “prática convencional”. Tal como acontece com a prescrição de opiáceos, existem potenciais questões de responsabilidade legal.5

Uma segunda questão indaga se outros tratamentos oferecem uma relação risco-benefício mais favorável. A resposta depende de um diagnóstico diferencial cuidadoso, identificação de uma síndrome dolorosa potencialmente responsiva (ex.: opioides ou não esteroides e terapia cognitivo-comportamental ou de reabilitação ou tratamentos complementares).

Uma terceira questão é se há riscos médicos e psiquiátricos. Os riscos médicos de curto prazo da Cannabis são relativamente baixos em geral. Os riscos de hipotensão e taquicardia devem ser avaliados em pacientes com doenças cardiovasculares, uma vez que estes podem estar associados a um risco elevado de enfarte do miocárdio associado à Cannabis. Pacientes idosos com comprometimento neurocognitivo podem estar predispostos a efeitos adversos da Cannabis na memória e na concentração, enquanto que mesmo idosos intactos podem ser suscetíveis a sedação excessiva e quedas devido à ataxia. Os efeitos intoxicantes da Cannabis podem ser perturbadores. Uma história de ansiedade severa ou paranoia em exposição prévia à Cannabis deve ser procurada e seria uma contraindicação; uma vez que os pacientes com doença mental grave (transtorno bipolar ou esquizofrenia) podem ser particularmente vulneráveis a esses efeitos adversos, é improvável que sejam candidatos.

Além disso, deve haver avaliação do potencial de uso indevido, abuso ou dependência. Isso requer um exame cuidadoso de histórico de transtornos por uso de substâncias e doenças psiquiátricas, talvez complementado por consulta psiquiátrica formal. Questionários de triagem, como o Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP-R)6, foram validados em populações de clínicas de dor crônica para estratificar os pacientes em risco “menor” ou “maior” de futuros comportamentos aberrantes relacionados aos opioides e, adequadamente modificados, podem ser aplicáveis à avaliação dos riscos de uso indevido de Cannabis.

A maioria dos especialistas em dor considera a sobriedade a base do tratamento bem-sucedido da dor. O uso de Cannabis é prevalente em pacientes com dor crônica com prescrição de opioides e pode estar associado ao uso indevido de opioides atual ou futuro7. Pacientes rastreados “em risco” para uso aberrante de opioides ou histórico de Cannabis ou outros transtornos por uso de substâncias geralmente não seriam considerados elegíveis para Cannabis medicinal. Pode haver exceções. Por exemplo, há alguma evidência de que pacientes com remissão sustentada da dependência de álcool (ou seja, sóbrios por > 5 anos) não correm maior risco de desenvolver um novo problema de abuso de substâncias do que os controles não alcoólicos, de modo que essa população não seria necessariamente excluída automaticamente.8

Além disso, um estudo randomizado recente sugere que abordagens altamente estruturadas podem resultar em analgesia bem-sucedida e restauração da função sem uso aberrante de opioides em pacientes de “alto risco” prescritos com opioides para dor crônica9. Esses métodos, que envolvem um regime de testes sistemáticos de toxicologia da urina, uso de listas de verificação de conformidade para avaliar os “sinais de alerta” de não adesão ao programa (por exemplo, aumentos de dose não sancionados, uso de drogas ilícitas) e inscrição em um aconselhamento sobre uso indevido de substâncias10, pode ser adaptado para uso em candidatos de alto risco para maconha medicinal. Antes de embarcar em um teste de maconha medicinal em pacientes com histórico prévio de transtornos por uso de substâncias, seria prudente estabelecer uma rotina semelhante de testes toxicológicos de urina, listas de verificação de conformidade e inscrição em uma instalação formal de tratamento de abuso de substâncias, assim como é recomendado para um ensaio de analgésicos opioides.11

Finalmente, a dor crônica pode estar associada à depressão maior, o que complica o tratamento e que deve ser diagnosticado e tratado de forma independente para o sucesso do manejo da dor. Todos esses fatores sendo considerados, se for tomada a decisão de prosseguir, o clínico deve formular e documentar um plano de tratamento e a concordância do paciente em cumprir as diretrizes estabelecidas. O “ensaio” clínico implicaria estabelecer uma “dose” terapêutica, monitorar adequadamente os efeitos adversos e uso indevido e avaliar o resultado em termos de dor, humor e função. Com base na literatura de eficácia na dor neuropática, pode haver evidência de um efeito dentro de um mínimo de duas semanas. As taxas de resposta aumentaram, no entanto,12; pode-se selecionar uma duração mais longa em casos difíceis de tratar. Considerando todos esses fatores, deve-se então decidir com o paciente se o tratamento continuado é justificado. Um possível algoritmo para orientar a tomada de decisão do médico é apresentado na Fig. 113

Figura 1

Figura 1

Uma abordagem de árvore de decisão para médicos que podem estar pensando em recomendar Cannabis medicinal a um paciente.

Esta árvore de decisão sugere alguns pontos-chave que um médico pode precisar considerar ao fazer sua determinação. Nesse caso, presume-se que o paciente apresente dor neuropática persistente. Inicialmente, é necessário determinar se os sinais e sintomas do paciente são de fato consistentes com esse diagnóstico. Supondo que um paciente não responda favoravelmente ao tratamento padrão (por exemplo, antidepressivos, anticonvulsivantes etc.), ou não possa tolerá-los, e o paciente esteja disposto a considerar a Cannabis medicinal, o médico precisa determinar risco versus benefício. Entre essas considerações está se há um histórico de abuso de substâncias ou transtorno psiquiátrico grave que pode ser exacerbado pela Cannabis medicinal. Mesmo que existam tais riscos, isso não exclui necessariamente o uso de Cannabis medicinal; em vez disso, é necessária a coordenação com recursos apropriados para abuso de substâncias e psiquiátricos, e com base em tal consulta, uma relação risco-benefício pode ser determinada. Em pacientes em que a proporção parece favorável, o médico precisa discutir modos alternativos de administração de Cannabis que podem incluir sistemas orais, fumados ou vaporizados. Uma vez que os riscos e benefícios são avaliados e discutidos com o paciente, o tratamento com Cannabis pode começar com outros medicamentos psicotrópicos, com atenção aos efeitos colaterais e à eficácia. Além disso, é preciso estar atento ao potencial de uso indevido e desvio, o que pode desencadear uma decisão de descontinuação.

Chave

  1. Dor diária ou quase diária com características neuropáticas típicas há pelo menos 3 meses; afeta a qualidade de vida.
  2. Rx padrão = por exemplo, antidepressivos, anticonvulsivantes; opioides; anti-inflamatórios não esteroides.
  3. Por exemplo, pelo menos 30% de redução na intensidade da dor.
  4. Considere a experiência passada, possível história passada de efeitos colaterais; vontade de fumar.
  5. Determinar histórico de abuso de substâncias. Se sim, ou em “alto risco” aberrante para comportamento de drogas; prossiga com observação atenta; possivelmente coordenar com o programa de tratamento de abuso de substâncias.
  6. Eficácia = redução de pelo menos 30% na intensidade da dor.

CONCLUSÃO

Acumulam-se evidências de que os canabinoides podem ser medicamentos úteis para certas indicações. O controle de náuseas e vômitos e a promoção do ganho de peso na inanição crônica já são usos licenciados do THC oral (cápsulas de dronabinol). Pesquisas recentes indicam que a Cannabis também pode ser eficaz no tratamento de neuropatia periférica dolorosa e espasticidade muscular de condições como esclerose múltipla.14 Outras indicações foram propostas, mas não foram realizados ensaios clínicos adequados. À medida que esses potenciais terapêuticos forem confirmados, será útil que a maconha e seus constituintes possam ser prescritos, dispensados e regulados de maneira semelhante a outros medicamentos que tenham efeitos psicotrópicos e algum potencial de abuso. Dado que não sabemos exatamente quais canabinoides ou em quais combinações alcançam os melhores resultados, ensaios clínicos maiores e mais representativos do produto vegetal são necessários. Como os canabinoides são absorvidos de forma variável e, às vezes, incompletamente no intestino, e a biodisponibilidade é reduzida pelo extenso metabolismo de primeira passagem, esses ensaios devem incluir sistemas de entrega que incluam fumo, vaporização e spray de mucosa oral para alcançar níveis sanguíneos previsíveis e titulação apropriada.

A classificação da maconha como uma droga de Classe I, bem como a contínua controvérsia sobre se a Cannabis tem ou não valor medicinal15 são obstáculos ao progresso médico nesta área. Com base nas evidências atualmente disponíveis, a classificação do Anexo I não é sustentável; não é preciso que a Cannabis não tenha valor medicinal ou que faltem informações sobre segurança. É verdade que a Cannabis tem algum potencial de abuso, mas seu perfil se assemelha mais às drogas do Anexo III (onde a codeína e o dronabinol estão listados). Espera-se que o conflito contínuo entre evidência científica e ideologia política seja reconciliado de maneira judiciosa1617. Enquanto isso, a decisão de recomendar esse tratamento em jurisdições onde o uso de maconha medicinal já é permitido precisa se basear em uma avaliação cuidadosa que inclui o diagnóstico adequado de uma condição para a qual há evidências de que a maconha pode ser eficaz, juntamente com a consideração da resposta ao tratamento padrão. História prévia de abuso de substâncias, comorbidade psiquiátrica e outros fatores precisam ser pesados em uma análise de risco-benefício. Parte desta análise deve considerar que os potenciais danos a longo prazo dos canabinoides não são totalmente compreendidos: incluem abuso e síndrome de dependência, efeitos adversos psiquiátricos e médicos em populações vulneráveis e risco documentado para a segurança no trânsito quando combinados com álcool, e talvez sozinho.18 A longo prazo, à medida que novos estudos demonstram se a Cannabis é eficaz para várias indicações, isso deve levar ao desenvolvimento de novos moduladores do sistema endocanabinoide que podem ser prescritos e usados como medicamentos mais tradicionais.

Não perca a Parte 1 e Parte 2 publicadas recentemente.

Tradução livre de trechos do artigo “Medical Marijuana: Clearing Away the Smoke”, por Igor Grant, J. Hampton Atkinson, Ben Gouaux, Barth Wilsey; publicado pelo The Open Neurology Journal.

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