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Cannabis medicinal e a dor nas costas

Cannabis medicinal e a dor nas costas

Há duas semanas, eu pedi aos visitantes do blog interessados em Cannabis Medicinal que enviassem dúvidas sobre ela. Quase uma centena de dúvidas já foi registrada nas duas últimas semanas e agora, com o apoio de acadêmicos da Liga de Dor de Curitiba, começamos a respondê-las. Várias perguntas ciscam em torno de uma dúvida maior: o idoso é tão receptivo aos benefícios potenciais da Cannabis Medicinal quanto indivíduos em faixas etárias menores? Alguém que já recebe medicação há décadas pode melhorar da dor crônica nas costas graças à Cannabis Medicinal? A verdade é que pouco ou nada se sabe sobre isso, conforme indicado por uma revisão de 23 artigos. Por outro lado, essa revisão traz muitos esclarecimentos sobre a relação entre Cannabis medicinal e a dor lombar em geral e foi por isso que eu resolvi comentá-la aqui.

Nota do blog: devido a extensão do artigo original, alguns trechos foram omitidos. O original em inglês pode ser acessado aqui.

Autores: Helen Senderovich, Hayley Wagman, Dennis Zhang, Danusha Vinoraj e Sarah Waicus.

O objetivo desta revisão foi avaliar o papel e a eficácia da Cannabis e seus derivados no manejo da lombalgia e compilar dados globais relacionados ao papel da Cannabis no manejo da dor lombar em uma população envelhecida.

Três pesquisadores independentes revisaram 23 artigos selecionados. Grosso modo, eles concluíram que a Cannabis pode ser usada no manejo da lombalgia e sintomas comórbidos. Evidências contraditórias, todavia, foram observadas sobre o papel da Cannabis no manejo da ansiedade e insônia, as quais são comorbidades comuns à lombalgia. De todo modo, também foi admitido que faltam evidências sobre os benefícios da Cannabis em uma população idosa.

Objetivos

Esta revisão sistemática teve como objetivo fornecer uma compreensão abrangente do cenário atual da Cannabis, seu papel no gerenciamento da lombalgia e explorar os seguintes aspectos:

  1. O papel da Cannabis no manejo da lombalgia em populações idosas
  2. A diferença na estrutura, mecanismo de ação e eficácia do THC e CBD
  3. O impacto das vias de administração existentes na eficácia da Cannabis
  4. Os resultados da utilização da Cannabis e seus efeitos colaterais ao gerenciar a lombalgia

A revisão sistemática foi conduzida por 3 pesquisadores independentes utilizando PubMed, Ovid MEDLINE, Cochrane Central e Embase. Fontes adicionais não revisadas por pares foram pesquisadas, incluindo: Google Scholar, CareSearch Gray Literature e Gray Literature Report.

Evidências de suporte para o uso da Cannabis na lombalgia

A Cannabis medicinal foi sugerida para tratar a lombalgia agudamente. Uma revisão sistemática realizada por Deshpande et al.1 descobriu que a maioria dos pacientes com dor neuropática tratados com Cannabis medicinal teve uma diminuição clinicamente significativa da dor (> 2 pontos em uma escala de 10 pontos).

Outra revisão sistemática examinou uma forma diferente da Cannabis, como sprays oromucosos contendo THC, CBD, nabilona, Cannabis herbácea e dronabinol usados para tratar adultos, incluindo a população idosa com dor neuropática, sugerindo que todos os medicamentos à base de Cannabis agrupados reduziram a intensidade da dor, e melhoraram os distúrbios do sono e o sofrimento psicológico em comparação com placebo.2

Três dos quatro ECRs (ensaio clínico controlado randomizado) relataram propriedades benéficas da Cannabis e derivados da Cannabis na lombalgia.

Hoggart et al.3 analisou 380 pacientes com dor neuropática periférica administrando spray misto de THC/CBD oromucoso durante 38 semanas. Houve melhorias clinicamente relevantes de pelo menos 30% dos indivíduos ao longo do estudo de 38 semanas4. As doses médias variaram de 8,9 pulverizações a 14,2 pulverizações por dia5. Um ECR conduzido por Issa et al.6 examinou 30 indivíduos com dor crônica não oncológica, administrando 10 e 20 mg de dronabinol e revelou uma diminuição significativa na dor ( p < 0,05) em comparação com placebo.

O estudo de Turcotte et al.7 abordou o tratamento de 15 pacientes com 2 mg/dia de nabilona para dor neuropática e revelou que a nabilona teve uma interação significativa de grupo e tempo na diminuição da dor, medida pela Escala Visual Analógica (EVA) para dor ( p < 0,01) quando comparado ao placebo.

Uma meta-análise realizada por Busse et al.8 examinou a eficácia dos opioides em comparação com diferentes tratamentos, como anti-inflamatórios não esteroides e nabilona. Eles encontraram evidências sugerindo apenas uma diferença mínima entre a eficácia dos opioides e da nabilona para o alívio da dor (p = 0,77) quando medido usando o EVA para dor.9

Três estudos prospectivos de coorte examinaram diferentes formas da Cannabis e encontraram diferentes níveis de eficácia no alívio da dor.

Capano et al.10 analisou géis moles ricos em CBD e THC em 97 pacientes com dor crônica e descobriram que o CBD poderia reduzir significativamente ( p < 0,05) o uso de opioides e melhorar a dor crônica e a qualidade do sono.

Ware et al.11 verificou o perfil de segurança da Cannabis herbácea em comparação com grupos controles que não usaram Cannabis em 431 pacientes com dor crônica e concluíram que a Cannabis herbácea tinha um perfil de segurança razoável e maior alívio da dor em um intervalo de 1 ano.

Eisenberg et al.12 examinou o uso de THC com um dispositivo inalador em 8 pacientes com dor neuropática crônica e revelou uma redução significativa na intensidade da dor 20 min após a inalação ( p = 0,001), com retorno aos valores basais do indivíduo após 90 min.

Ao analisar exclusivamente populações geriátricas, um estudo retrospectivo realizado por Wendelmuth et al.13 avaliou especificamente populações de cuidados paliativos com dor crônica tratadas com dronabinol e revelou que 52,5% dos pacientes geriátricos obtiveram alívio da dor em uma faixa de 1,5 a 12,5 mg de THC por dia.

Outros transtornos de saúde mental comórbidos foram avaliados por Cameron et al.14 quando a nabilona foi administrada para dor crônica. Verificou-se que 4 mg/dia de nabilona, além do alívio da dor, também melhorou pesadelos, insônia e outros distúrbios de saúde mental.15

Várias formas e doses de Cannabis foram avaliadas em 4 relatos de casos diferentes que revelaram diferentes benefícios.

Russo et al.16 observou a dor neuropática crônica em 20 pacientes (10 tinham dor neuropática) com esclerose múltipla (EM) administrando nabiximol; revelou-se que 1 mês de 800 μL/dia de nabiximol reduziu com sucesso a classificação da dor e melhorou a qualidade de vida em todos os 10 indivíduos.

Cuñetti et al.17 analisou a dor crônica pós-transplante em 7 indivíduos que receberam 100 mg/dia de CBD e revelou que 6 de 7 pacientes tiveram uma resposta parcial positiva na melhora do controle da dor.18

Creme tópico foi avaliado em 3 pacientes com dor nociceptiva por Maida e Corban19 que revelaram analgesia clinicamente significativa ( p< 0,05) associado a 1 mL de creme canabinoide tópico, que reduziu a utilização de opioides em todos os 3 pacientes.

Uma forma oral alternativa em que 10-20 mg de CBD cozido em um produto alimentício foi avaliada em um paciente geriátrico de 87 anos com lombalgia crônica por Yeung et al.20; observou-se alívio da dor de 10/10 em uma escala de dor a 2/10 após 3 anos de tratamento consumindo produtos assados de CBD. Esses estudos fornecem evidências promissoras de que a dor crônica entre os idosos pode ser tratada com uma combinação de opioides de baixa dose e Cannabis, se não inteiramente com Cannabis.

Em geral, a Cannabis medicinal é relatada como a substância mais utilizada para a lombalgia em adultos, incluindo a população idosa21. Um estudo transversal examinou lombalgia crônica em 5.103 indivíduos e descobriu que 46% dos indivíduos usaram Cannabis recreativa para controle da dor.22

Um estudo transversal mais recente realizado por Bruce et al.23 analisou o uso da Cannabis medicinal no alívio da dor crônica em adultos, incluindo a população idosa e revelou que a Cannabis medicinal era eficaz e complementar aos analgésicos farmacológicos no controle da dor e no tratamento dos efeitos colaterais associados à dor crônica.

Evidências Opostas ao Uso da Cannabis na lombalgia

Ao analisar apenas os efeitos do THC, os efeitos colaterais negativos foram mais proeminentes do que os do tratamento com CBD. Uma revisão sistemática examinou o tratamento com nabilona para fibromialgia, incluindo lombalgia, encontrando resultados conflitantes24. Esta revisão crítica sugeriu que os estudos afirmavam superficialmente que a nabilona é um tratamento seguro. Houve alta prevalência de efeitos colaterais adversos como tontura, náusea, boca seca e sonolência não apenas relacionados à Cannabis, mas também a outras comorbidades existentes nos acometidos com fibromialgia. Como resultado, concluiu-se que a eficácia da nabilona não tinha valor em distúrbios complexos da dor.25

A via de administração parecia limitar a eficácia quando a Cannabis era inalada. Uma meta-análise examinou a Cannabis herbácea fumada como tratamento para a dor neuropática crônica e encontrou apenas alívio de curto prazo para 1 em cada 6 pacientes imunossuprimidos e não imunossuprimidos.26

A dor crônica induzida cirurgicamente revelou resultados conflitantes em relação à resposta à Cannabis. Um estudo retrospectivo realizado por Hickernell et al.27 examinou a eficácia do dronabinol na dor nociceptiva pós-cirúrgica para 80 pacientes que receberam 10 mg de dronabinol e revelou que havia menos necessidade de opioides no controle da dor. No entanto, este estudo não atingiu significância estatística para a eficácia do dronabinol no alívio da dor em comparação com os opioides. Ao contrário, Liu et al.28 analisou a resposta aos canabinoides da dor pós-cirúrgica e revelou que o uso de canabinoides estava associado a maiores escores de dor e pior qualidade do sono no pós-operatório imediato em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica lombar de grande porte.

Risco de viés

A ferramenta Cochrane Risk of Bias e as escalas de Jadad foram usadas para avaliar o risco de viés nos ECRs incluídos na revisão. Isso pode ter contribuído para imprecisões na avaliação da qualidade do estudo. Os dados agrupados dos 5 ECRs não puderam ser analisados estatisticamente devido ao pequeno tamanho da amostra. As discrepâncias entre o desenho do estudo e os pequenos tamanhos de amostra dificultam a geração de conclusões com certeza.

Com múltiplas formas e vias de administração para o tratamento da dor crônica com canabinoides, há preocupação com evidências insuficientes como resultado da inconsistência entre os estudos revisados e da falta de uma abordagem padronizada para avaliar os resultados.29

Em geral, a preferência pela Cannabis mantida pelos pacientes pode exceder sua eficácia clínica.

Discussão

Embora essa investigação forneça algumas evidências sobre a eficácia da Cannabis e seus derivados no tratamento da lombalgia e comorbidades, mais pesquisas são necessárias.

Apenas 5 pequenos ECRs (n = 214, 12, 17, 4, 2) relataram dados sobre a eficácia e segurança de canabinoides entre pacientes com mais de 65 anos, separadamente30. Parece haver maior benefício na utilização de derivados de THC para a supressão de dores agudas, crônicas e neuropáticas no tratamento de dores malignas e não malignas, enquanto os derivados de CBD podem ser mais adequados para sintomas comórbidos de ansiedade e insônia.31

Os efeitos psicoativos negativos do THC foram documentados em adultos mais velhos, onde a agitação, tontura e fadiga são aumentadas, limitando a utilização do THC para este grupo.32

A falta de investigação sobre esses benefícios no que se refere a uma população geriátrica torna difícil concluir se a Cannabis ou seus derivados podem beneficiar uma população idosa.

Comparado aos tratamentos convencionais, como farmacoterapia ou fisioterapia, um pequeno benefício analgésico com o uso de canabinoides seletivos foi observado em uma revisão dos ECRs atuais.33

O extrato da Cannabis é apontado como um possível tratamento na EM para o controle da dor e rigidez muscular34. Os achados estão de acordo com a literatura atual. Um ECR de 30 pacientes com 65 anos que foram tratados com Cannabis para lombalgia > 6 meses revelou uma redução significativa na intensidade da dor e uma melhora na qualidade de vida35. A Cannabis pode ser testada como terapia adjuvante para dor neuropática, onde houve falha de resposta às modalidades analgésicas padrão (ou seja, opioides, anticonvulsivantes e antidepressivos).36

Além disso, uma meta-análise recente realizada por Velayudhan et al.37 examinou 6.217 pacientes com 50 anos ou mais sobre a segurança e tolerabilidade da Cannabis e seus derivados. Descobriu-se que o THC estava associado a efeitos colaterais e que as combinações de THC e CBD eram menos toleráveis para pacientes com mais de 65 e 75 anos; no entanto, quando os resultados foram agrupados, concluiu-se, geralmente, que os medicamentos à base de Cannabis eram seguros para uso em indivíduos idosos.38

Limitações

Esta revisão revelou a falta de evidências disponíveis sobre o papel da Cannabis e seus derivados especialmente na população idosa. Os resultados descritos por alguns dos estudos não foram estatisticamente significativos. Os estudos revisados foram de curta duração e não houve abordagem padronizada; foram usadas dosagens variáveis da Cannabis e seus derivados, e notou-se a falta de relatórios apropriados de medidas de resultados. Apenas um punhado de estudos identificados ultrapassou 50 participantes. Esses pequenos tamanhos de amostra e curta duração do tratamento limitaram o poder estatístico dos estudos revisados e criaram dificuldades para tirar conclusões que pudessem ser generalizadas para a população geriátrica.  Indivíduos com mais de 65 anos foram tipicamente excluídos dos ECRs porque o dano de novas drogas normalmente supera o benefício. Assim, nenhum estudo explorou exclusivamente o uso da Cannabis e seus derivados na população geriátrica. Além disso, alguns estudos não se concentraram apenas na lombalgia. Distúrbios como fibromialgia e EM foram responsáveis pela lombalgia em alguns estudos. Isso limitou a capacidade de comparar a causa da lombalgia.

Direções futuras

Estudos futuros devem se concentrar na comparação de canabinoides com as técnicas de redução de dor padrão-ouro existentes, em vez de comparar com o placebo. As diferenças nos efeitos analgésicos entre vários métodos de administração de THC e CBD, juntamente com as proporções recomendadas, não são claras e continuam sendo uma prioridade de pesquisa. Estudos com foco no papel da Cannabis na redução da dor e da ansiedade são necessários, pois as evidências atuais são contraditórias. Mais estudos são necessários para determinar os benefícios do uso combinado de opioides e/ou outras drogas com canabinoides no tratamento e manejo da dor neuropática39. Pesquisas avaliando os efeitos dos canabinoides apenas em populações geriátricas, dada a completa ausência de estudos de alta qualidade, são necessárias.

Conclusão

Esta revisão examinou a eficácia de vários tipos de Cannabis para o manejo da lombalgia na população idosa. Em geral, a dor é um fenômeno multifacetado e subjetivo. Muitas vezes é difícil quantificar com questionários. Derivados de THC, como dronabinol e nabilona, revelaram mais efeitos colaterais devido às suas propriedades químicas psicoativas.

Tratamentos com níveis mais altos de CBD, como CBD e nabiximol, revelaram menos efeitos psicóticos negativos. Os efeitos colaterais negativos do CBD e do THC incluíram tontura, náusea, boca seca e má qualidade do sono. É necessária consideração especial em idosos devido à polifarmácia, propriedades farmacocinéticas mais lentas e comorbidades. No entanto, os benefícios podem superar os riscos quando os canabinoides e seus derivados são administrados especialmente em cuidados paliativos, onde os objetivos do cuidado são conforto, controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida restante.

Os canabinoides podem ser um tratamento eficaz e de baixo risco para pacientes com dor crônica. Os efeitos ansiolíticos dos canabinoides na população idosa são importantes, pois podem reduzir a necessidade de opioides e outros analgésicos farmacológicos. Rotas alternativas, além da inalação tradicional, mostraram sucesso, incluindo derivados orais de canabinoides, produtos de panificação, cremes tópicos, géis macios e sprays oromucosos.

Todas as formas de canabinoides mostraram redução considerável da dor em pacientes idosos. É importante ter várias vias de administração para alcançar uma redução clinicamente significativa da dor que pode ser útil na população idosa e em ambientes de cuidados paliativos.

Tradução livre de trechos de “The Effectiveness of Cannabis and Cannabis Derivatives in Treating Lower Back Pain in the Aged Population: A Systematic Review”. Helen Senderovich, Hayley Wagman, Dennis Zhang, Danusha Vinoraj e Sarah Waicus; publicado pelo Gerontology.

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